olgularla alerji

OLGULARLA ALERJİ
Solunum Yolu Alerjileri
Doç. Dr. Cengiz KIRMAZ
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
İmmünoloji BD. ve Erişkin Alerji Birimi
Manisa
Bu sunumda bir vaka nedeniyle özellikle alerjik rinit (AR), konjunktivit ve astımdan
bahsedilecektir.
Polikliniğimize başvuran 25 yaşında bayan hasta, 5 yıldır özellikle bahar aylarında
gözlerde yaşarma, kızarıklık, kaşıntı; burunda su gibi akıntı, ardı ardına hapşurma, burun
kaşıntısı şikayeti olduğunu belirtiyor. Bu yıl nisan ayında başlayan ve 2 aydır halen devam
eden öksürük ve hırıltılı solunum şikayetleri yanında aldığı nefesin kendine yetmediğini de
belirten hasta polikliniğimize başvurdu. Başlangıçta şikayetlerinin nisan ayı ortasında
başladığı ve mayıs ayının ortalarında son bulduğunu belirtiyor. Ancak son 1-2 yıldır
şikayetlerinin giderek arttığını ve semptomlarının haziran ayının sonuna kadar uzadığını
belirtiyor. 2 yıl önce özellikle burundaki şikayetlerinin ağır olması nedeniyle bir kulak burun
boğaz doktoru tarafından görülen hastaya “saman nezlesi” tanısı konulmuş. Bu sebeple antihistaminik tablet ve nazal topikal steroidli preparat verilmiş ve sezon boyunca kullanması
iletilmiş. Bu ilaçları birer kutu kullanan hastanın tedavisi kesildiğinde şikayetleri tekrar
başlamış. Daha sonra sezon sonunda şikayetleri kesilmiş. Ancak bu yıl öksürük ve hırıltılı
solunum gibi alt solunum yolu şikayetleri de eklenince hasta polikliniğimize başvurdu. Soy
geçmişi sorgulanan hastanın annesinde ve dayısında saman nezlesi benzeri şikayetler
olduğu ve bunlar için tıbbi tedavi aldıkları öğrenildi.
Yukarıda bahsi geçen hastaya “alerjik rinokonjunktivit” ve bununla komorbid görülen
“alerjik astma” ön tanısı konuldu. Hastanın yapılan fizik muayenesinde anterior rinoskopide
burun içi mukozanın ödemli ancak soluk olduğu, bunun yanında seröz bir akıntının olduğu
görüldüğü.
Konjunktivaları hiperemik
ve
sulu
akıntısı mevcuttu.
Solunum
sistemi
muayenesinde yer yer ronküsler mevcut olup, ekspiryum zamanının hafifçe uzadığı tespit
edildi. Bunun dışında diğer tüm fizik muayene bulguları normal olarak saptandı. Yapılan rutib
biyokimyasal tetkiklerde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmayan olgunun, alerji deri prick
testi sonucunda ot/hububat polenleri ile beraber zeytin ağacı polenine de alerjisi olduğu
görüldü. Solunum fonksiyon testlerinde vital kapasitenin (VC): %94, zorlu vital kapasitenin
(FVC): %90, 1. saniye zorlu ekspiratuvar volum (FEV1): %76, peak ekspiratuvar akım (PEF):
%72 olduğu görüldü. Bu sonuçlarla hastanın ön tanısı olan “alerjik rinokonjunktivit+alerjik
astma” doğrulanmış oldu. Tedavi açısından reversible astımı olduğu da saptandığı için
alerjen spesifik immünoterapi düşünüldü.
Yukarıdaki vakada da görüldüğü gibi genel olarak rinit, burun içi mukozanın iltihabi bir
rahatsızlığı olup çeşitli sebeplere bağlı olabilir. Enfeksiyöz, non-enfeksiyöz, alerjik ve nonalerjik rinit olarak incelenebilir. AR, en sık görülen tipi (%10-25) olup; diğer alerjik hastalıklar
gibi giderek artan sıklıkta karşımıza çıkmaktadır.
AR, klinik olarak mevsimsel (MAR), yıl boyu süren (perennial-PAR) ve yıl boyu
sürüp mevsimsel artışlar gösteren AR olarak 3 grupta incelenebilir. Bu sınıflamanın yanı
sıra günümüzde bulguların devamlılığı, ciddiyeti ve yaşam kalitesi parametrelerini baz alan
intermitan (aralıklı) veya Persistan (devamlı); hafif ya da orta/ağır sınıflamaları da
kullanılmaktadır.
AR,
burun
tıkanıklığı,
burun
akıntısı,
hapşurma,
burun kaşıntısı
semptomlarının en az ikisi veya daha fazlası ile karakterizedir. Semptomlar günde bir saatten
fazla sürmelidir. Hastalık daha başlangıçta konjunktivit ile ve daha sonraları da büyük oranda
astma ile komorbidite gösterebilir.
Hastalıktan sorumlu alerjenler; polenler, küf mantarı sporları, ev tozu akarları, havyan
kaynaklı proteinler ve hamam böceği çıkartılarıdır. Nadiren gıda alerjenleri de alerjik rinit gibi
solunum yolu alerjilerine neden olabilir.
AR’ te tanı, bu hastalığa ait özel bazı sorularla alınan ayrıntılı bir hastalık hikayesi;
burun, sinüsler, boğaz bölgesi ve akciğerlerin ayrıntılı muayenesi ile birlikte genel bir fizik
muayene ile beraber laboratuar testleri yardımı ile konulabilir. Hastadan şikayetler
öğrenilirken kapalı uçlu sorular (Burun tıkanıklığı var mı? Burunda su gibi akıntı var mı?
Burunda kaşıntı var mı? Hapşurma var mı? gibi) sorularak durum netleştirilebilir. Bunun
yanında hastada olabilecek göz, kulak, boğaz ve sinüslere ait bulgular sorulmalıdır. Üst
hava yolunun böylece sorgulanmasından sonra, alerjik astım için de büyük risk altında olan
bu hasta grubunda öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum, astım nöbeti gibi astmatik
bulguların da sorgulanması mutlaka gereklidir. Hastaların soygeçmişleri de yol gösterici
olabilir. Ailede başka bireylerde alerjinin var olup olmadığı mutlaka sorulmalıdır. AR’ li bir
hastanın ailesinde de genellikle alerjik hastalık (rinit, astma, atopik dermatit gibi) olabilir.
MAR’ li hastalarda burunda su gibi akıntı ve hapşurma en önde giden bulgulardır;
PAR’ te ise daha sıklıkla burun tıkanıklığı bulgusu görülür. Hastaların bulgularının oluşma
dönemleri de önemlidir. Polenler MAR’ in en önemli nedenidirler. Bu nedenle polen alerjisine
daha hastalık hikayesi alınırken tanı konulabilir. Ülkeden ülkeye, bitki örtüsü ve iklim
çeşitliliğine göre farklılıklar göstermekle birlikte çoğunlukla polenler kış haricinde diğer
mevsimlerde
MAR’
e
neden
olabilmektedir.
Ülkemizde
ağaç
polenleri
en
erken
polenizasyona ve bulgulara neden olan alerjenlerdir. Ağaç polenlerinin Şubat ayının
ortasından başlayıp Nisan ayı sonuna kadar polenizasyon yaptığı bilinmektedir. Çayır otu
polenleri ise Mayıs ayı ortasından Ağustos ayı başına kadar polenizasyon yaparlar. Son
baharda (Temmuz ayı ortalarından Ekim ayına kadar) ise yabani ot polenleri bulguların
oluşmasından sorumlu alerjenlerdir. Mantar sporları da önemli bir alerjik rinit etkeni olup yıl
boyu önemli alerjen kaynağı olabilirler. Ancak; daha çok Mayıs ve Ekim ayları arasında en
çok karşılaşılırlar.
Muayenede burunla birlikte diğer üst solunum yolu da dikkatlice gözden geçirilmelidir.
Baş boyun, göğüs ve komşu bölgelerin de muayenesi yapılmalıdır.
AR tanısı hikaye ve iyi bir muayene ardından yapılacak testlerle desteklenmelidir.
Bugün için birçok alerjen deri testlerinde uygulanmak üzere standardize edilmiş halde
hazırlanmıştır. Bu test materyalleri ile uygulanabilecek en kolay, en ucuz ve en güvenilir test
deri prick testidir. Testin duyarlılığı ve özgüllüğü oldukça yüksek olup kolayca tekrar
edilebilir olması en önemli avantajlarıdır. Hastalar en az 1 hafta-10 gün önce eğer alıyorlarsa
antihistaminik, antidepresan, grip ilaçları gibi tedavilerini kesmelidirler. Test esnasında pozitif
ve negatif kontrol mutlaka uygulanmalıdır. İntradermal testler nadiren gerekli olabilir. Bunlar
dışında kanda eozinofili ve total IgE araştırmaları çok sınırlı yararları olan testlerdir.
Hastalarda tarama testi olarak multi-RAST ya da phadiotop yöntemi denilen yöntemlerle sık
rastlanan alerjenlere özgül IgE antikorlarının araştırılması kullanılabilir. Deri prick testinden
korkan küçük çocuklar, antihistaminik tedavisini kesemeyen, birlikte lezyonlu deri hastalığı
olanlar veya dermografizmi olan hastalar için alerjene özgül IgE’ ler bir miktar kan alınarak
araştırılır. Bu amaçla ELISA, FAST ve RAST gibi testler kullanılır. Ancak bu testlerin
duyarlılığı deri testlerine göre daha azdır. Burun akıntısından alınan sürüntü materyalinin
eozinofili açısından incelenmesi de destekleyici olabilir. Non-spesifik ya da alerjenle
uygulanan nazal provakasyon testi (burun uyarı testi) de son derece duyarlı bir test olup;
hastalığın gidişini takip etmek amacıyla da kullanılabilir. Spesifik nazal alerjen provakasyon
testleri son derece kıymetlidir; ancak, pahalı ekipmanlar gerektirmesi ve zaman alması
açısından günümüzde halen daha çok araştırmalar için kullanılmaktadır ve rutin uygulaması
kısıtlıdır. Özellikle mesleksel rinitin tanısında da faydalı olabilir. Radyolojik incilemeler
nadiren gerekli olabilir. Bunlar dışında astım açısından solunum fonksiyon testi ve gerekli ise
akciğer provakasyon testleri uygulanabilir.