Slayt 1

advertisement
DİYABETİK HASTALARDA
RETİNOPATİYLE İLGİLİ FARKINDALIK

Çok merkezli







Pamukkale Üniversitesi Göz Hastalıkları Polikliniği
Pamukkale Üniversitesi Endokrinoloji Polikliniği
Denizli Devlet Hastanesi Endokrinoloji Polikliniği
Denizli Diyabet Cemiyeti
Aile hekimleri
Diyabetes mellitus tanısı almış hastalar
Anket
Türk Oftalmoloji Derneği, 44. Ulusal Oftalmoloji Kongresi, Eylül 2010



Şeker hastalığı ile ilgili eğitim
 1/3 (%31.1) diyabet ile ilgili eğitim Ø
Kontrol zamanı
 Yarıya yakını hekim önerisiyle
 ¼ ilaçlar bittiğinde
Şeker hastalığında göz muayenesi
 1/4 şikayet oldukça / Şeker yüksek seyrediyorsa
 Daha önce göz muayenesi olmamış 106 (%24.3)
Farkındalık eksikliği, erken tanı ve tedavinin
önünde önemli bir engeldir.
Türk Oftalmoloji Derneği, 44. Ulusal Oftalmoloji Kongresi, Eylül 2010
Çocuklarda önlenebilir körlük
nedenleri ve birinci basamağın
rolü
Yard. Doç. Dr. Ebru Nevin Çetin
Pamukkale Üniversitesi
Göz Hastalıkları AD
Denizli
Sağlıklı görsel gelişim

Postmenstrüel yaşı 32. haftadan büyük
bebeklerde ışık refleksi pozitifliği

Doğumdan birkaç gün sonra parlak ışığa
karşı göz kırpma refleksi

6 haftadan büyük bebeklerde anneyle göz
teması

3. aydan sonra renkli objelere odaklanma ve
takip
Sağlıklı görsel gelişim

İlk 3 yaşta gözün
gelişimi büyük oranda
tamamlanıyor

Tam (10/10) görmeye
ulaşma yaşı 3-6 yaş
(ZTB-Snellen)
Birinci basamakta göz muayenesi

Pupil alanında fundus reflesi (direkt oftalmoskop)
Tüm yenidoğanlara yapılmalı
Kırmızı retina reflesi
Karanlık oda
1m. mesafe
Birinci basamakta göz muayenesi

Ön segment değerlendirmesi (ışık kaynağı)

Lökokori (beyaz pupil)




Retinoblastom
Katarakt
Prematür retinopatisi
Toksokara granülomu
Birinci basamakta göz muayenesi

Kaba şaşılık muayenesi
(ışık kaynağı ile korneal refleye bakılır)
Birinci basamakta göz muayenesi

Kaba görme muayenesi - (ışık kaynağı, resim, oyuncak,
görme eşeli)
Bebekler iyi gören gözün kapatılmasına tepki gösterirler
Birinci basamakta göz muayenesi

Fundus değerlendirmesi
(direkt oftalmoskop)
 Optik sinir
 Makula
 Retinal vasküler yapı
Tarama Yöntemi





Işıkla göz inspeksiyonu
Pupiller kırmızı refle kontrolü
Göz hareketleri muayenesi
Fiksasyonun değerlendirilmesi (3. aydan
itibaren)
Görme keskinliği muayenesi (E eşeli, Allen
figürleri-3 yaşından itibaren)
Görme azlığını düşündüren bulgular





Nistagmus
Arayıcı göz hareketleri
Parlak ışığa kayıtsızlık
Tanıdık yüzlere ve objelere kayıtsızlık
Gözleri ovuşturmak (cisimlere ilgisizlikle
birlikte)
Çocukluk çağı körlükleri




1.4 milyon kör çocuk ( 1 milyon Asya, 300 bin
Afrika’da)
Her yıl 500 bin çocuk kör
0.3/1000 zengin ülkeler, 1.5/1000 fakir ülkelerdeki 015 yaş kör çocuk sayısı
Gelişmekte olan ülkelerde çocukların %60’ı görme
kaybının olduğu yıl içerisinde hayatını kaybediyor
(kafa travması, menejit, prematürite, kızamık,
kızamıkçık, genetik hastalıklar…)
Çocukluk çağı körlükleri

Erişkinlerden farklı






Beklenen kör yıllar daha uzun
Hastalıklar farklı, seyirleri farklı
Tedavileri özellikli, deneyimli ekip şart
Hastalık ne olursa olsun ambliyopi riski
Rehabilitasyon / özel eğitim/ erken görsel
stimulasyon (görme rezervine-yaşına bağlı)
Ailenin katılımı şart
Çocukluk çağı körlüklerinin %40’ı önlenebilir ya
da tedavi edilebilir
Çocuklarda körlük nedenleri





Katarakt
Glokom
Prematür retinopatisi
Kırma kusurları
Korneal skar
Pediyatrik katarakt








İnsidans 6/10 000
Çocuklarda az görme
nedenlerinin %10’u
İzole/sistemik tutulumun
parçası
Konjenital/akkiz
Kalıtımsal/sporadik
Unilateral/bilateral
Parsiyel/komplet
Stabil/progresif
Pediyatrik katarakt
Tarama:



Kırmızı retina reflesi testi
Karanlık oda, 1m. mesafe
Direk oftalmoskop
Pediyatrik katarakt



Optimal görsel gelişme için unilateral konjenital katarakt 6
haftadan önce, bilateral kojenital katarakt 10 haftadan önce
tanınmalı ve tedavi edilmelidir.
Tedavi: Katarakt operasyonu ve postoperatif görsel
rehabilitasyon
Katarakt ne kadar erken ortaya çıkarsa o kadar ambliyojenik
Primer konjenital glokom

İnsidans 1/2500-1/22000

Genellikle sporadik

Olguların %2-15’i körlükle sonuçlanıyor

Olguların en az %50’sinde görme 0.4 ve daha kötü

Olguların %25’ine doğumda, gerisine 1 yıl içinde
tanı koyulur

Doğumda tanı koyulanların prognozu kötü (en az
yarısı körlükle sonuçlanıyor)
Primer konjenital glokom

Gözde sulanma

Işık hassasiyeti

Blefarospazm

Korneal bulanıklık

Korneada genişleme



Yenidoğan kornea çapı
>11.5mm
1 yaş
>12.5mm
Her yaşta
>13mm patolojik
Primer konjenital glokom

Tedavi



Cerrahi (gonyotomi/trabekülotomi)
Medikal tedavi
Görsel rehabilitasyon
Prematür retinopatisi

Prematür bebekleri etkileyen vazoproliferatif
bir hastalık

Periferik retinada neovasküler odaklar ve
fibrovasküler proliferasyon

Hafif formları kendiliğinden gerileyebilir

Ağır formları retina dekolmanı ile sonuçlanır
Prematür retinopatisi-Risk faktörleri

Prematürite (25 haftadan önce doğanlarda 28
haftadan sonra doğanlara göre 20 kat fazla risk)

Düşük doğum ağırlığı

Uzamış oksijen desteği

Uzamış ventilasyon desteği

Sepsis

İntraventriküler kanama

Genetik (Norrie geni mutasyonu)
Prematür retinopatisi-Tarama

30 haftadan önce doğan veya doğum ağırlığı 1500
gramın altında olan tüm bebekler prematür retinopatisi
yönünden taranmalı

31 haftadan büyük, 1500-2000 gram arası doğan
bebekler, yenidoğan hekimi yüksek risk belirtiyorsa
taranmalı
(American Academy of Ophthalmology/Pediatrics)

Tarama için en uygun zaman 32-36. haftalar arası (veya
doğumdan 4 hafta sonra)
Prematür retinopatisi-Tedavi



Krioterapi
Laser fotokoagülasyon
Skleral çökertme - pars plana vitrektomi
Uzun dönem takip: Şaşılık, myopi, katarakt,
glokom sıklığı sağlıklı çocuklara göre daha
fazla
Çocuk gözünde kırıcılık

Bebekler ortalama 3D hipermetrop doğar→1 yaş 1D
hipermetropi

İlk 6 yıl gözde 5mm uzama olur, korneal ve lentiküler
kırıcılık azalır (emetropizasyon)

İmmatür göz, kırma kusurlarını azaltacak şekilde
gelişim gösterir

6-7 yaşlarından sonra aksiyel uzunlukta artışa bağlı
myopik şift olur, adölesanların %75’inde 15
yaşlarında kırma kusuru stabilize olur.
Kırma kusurları

Myopi (imaj retinanın önüne düşer)

Hipermetropi (imaj retinanın arkasına düşer)

Astigmatizma (imaj farklı meridyenlerde farklı
kırılarak düşer)
Kırma kusurları

Birinci basamağın rolü: Görme keskinliğinin
değerlendirilmesi (tarama)


4 yaş
Okul çağı (7 yaş)
Ambliyopi

Beyindeki görme yolları erken görsel uyarılara yanıt
olarak nöro-anatomik gelişim gösterir.

İnfant yada erken çocukluk döneminde şaşılık veya
bulanık retinal görüntü nedeni ile meydana gelen
anormal uyarı normal görsel gelişimi engeller.
Ambliyopi

Ambliyopi tek veya çift taraflı olarak görmenin
deprivasyonu nedeni ile görmenin azalması ve göz
muayenesinde herhangi bir patolojinin bulunmaması
olarak tarif edilmektedir.

Görsel gelişim hasarının düzeyi; etken görsel uyarının
şiddetine, anormal uyarıya maruz kalma yaşı ve süresine
ve bu sıradaki görsel olgunlaşma aşamasına bağlıdır.
Ambliyopi

Ambliyopi prevalansı %1-4 arasında bildirilmiştir.

Çocuk ve genç erişkinlerde görme kaybı nedenleri
arasında ilk sırada yer almaktadır.

Uzak görme eşelinde iki göz arasında iki veya daha
fazla sıra görme keskinliği farkı varlığında
ambliyopiden bahsedilir.
Ambliyopi nedenleri

Şaşılık (en sık )

Kırma kusurları

Görme uyaranı azlığı (deprivasyon)
Ambliyopi nedenleri

Şaşılığa bağlı ambliyopi:
Kayma her zaman tek gözdeyse kayan gözde
ambliyopi
Ambliyopi nedenleri

Kırma kusurlarına bağlı ambliyopi:
- Yüksek hipermetropi
- Yüksek miyopi (ender)
- Yüksek astigmatizma
- Anizometropi (İki gözün kırma kusurları arasında
fark olması)
Ambliyopi nedenleri

Deprivasyon ambliyopisi: Görme uyaranı
azlığı
- Katarakt
- Ptozis
- Kornea opasiteleri
- Kapama
Ambliyopi

6 yaşından sonra ambliyojenik etki beklenmez
Ambliyopi, ne kadar geç yaşta ortaya çıkarsa
tedaviye o kadar iyi cevap verir

Ne kadar erken tanınırsa o kadar etkin ve kısa

sürede tedavi

Ambliyojenik etkenin eliminasyonu (gözlük,
katarakt ameliyatı, vb.)

Sağlam gözün kapatılması en etkin yöntem
Örneklem
1430 Çocuk
%75.2
Birinci basamakta muayene edilen
1075 (+14)
Sevk edilen
158
%57.6
Göz hekimine gelen
91
24 Hasta
2 çocuk değerlendirilemedi
Berk AT ve ark. Dört yaş döneminde ambliyopi
tarama programı
65 Sağlam
Sensitivite
%95.8
PH’ler hastaların %95.8 ine tanı koyabilmişler
 Spesifisite
%60.0
PH’ler sağlamların %60’ına sağlam demişler
 Pozitif prediktif değer
%46.9
PH’lerin “hasta” dediklerinin %46.9’u hasta
 Negatif prediktif değer
%97.5
PH’lerin “sağlam” dediklerinin %97.5’i sağlam

Berk AT ve ark. Dört yaş döneminde ambliyopi tarama programı
Sonuç

Birinci basamakta göz muayenesi, çocukluk
çağı az görme ve körlük nedenleriyle
mücadelede önemli bir yere sahiptir.
TEŞEKKÜRLER
Körlük- Az görme

Az görme: İyi gören gözde görme
keskinliğinin 0.1-0.4 arasında olması ve/veya
görme alanının santral 20 derecenin altında
olması

Körlük: İyi gören gözde görme keskinliğinin
0.05’ten az olması ve/veya görme alanının
santral 10 derecenin altında olması
WHO International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of
Death (10th revision)
Download