PowerPoint Sunusu

BÖBREK
TAŞLARI
Taş oluşumundaki risk faktörleri
●
İdrar yolu enfeksiyonu - Böbrekteki yapısal bozukluklar
●
Böbrek hastalığı olanlar (renal tübüler asidoz, kistik böbrek hastalığı...)
●
Beslenme alışkanlıkları
●
Yetersiz sıvı alımı
●
Sıcak iklim kuşağında yaşamak
●
Hiperkalsiüri, sistinüri, hiperokzalüri, hiperürikozüri
●
Bazı ilaçlar (asetazolamide, anti viral ilaçlar....)
●
Bazı bağırsak hastalıkları (inflamatuar bağırsak hastalığı...)
Semptomları
Ağrı
İnfeksiyon
Hematüri
Ateş
Bulantı-kusma
Semptomları
Ağrı
kaliks veya renal pelviste yerleşmiş taşlar
tam olmayan obstrüksiyon yaparsa
böğür bölgesinde künt bir ağrıya
(böbrek kapsülünün gerilmesi nedeniyle)
tıkayıcı nitelikte ise
kolik tarzında ağrıya
(üreter ve toplayıcı sistemin gerilmesi ve hiperperistaltizm nedeniyle)
neden olur.
Enflmasyon,ödem,mukozal irritasyon gibi lokal olaylar da ağrının duyulmasında
etkilidir.
Semptomları
İnfeksiyon
Magnezyum amonyum fosfat(strüvit) taşları infeksiyon taşlarıdır.
(Bu taşlar sıklıkla Proteus,Pseudomonas,Providencia,Klebsiella ve
Stafilokok enfeksiyonları ile birliktedir)
Kalsiyum fosfat taşları da üriner infeksiyonla birlikte görülebilir.
Obstrüksiyon varlığında tüm taşlar infeksiyona sebep olurlar.
İnfeksiyonun gelişmesi duyulan ağrıda farklılıklara yol açar
-Üropatojen bakteriler
ürettikleri ekzotoksinler ve endotoksinler sayesinde
üreterin peristaltizmini değiştirir
-Lokal enflamasyon
kemoreseptör aktivasyonu sonucu ağrının değişmesine
ve yansımasına yol açar
Semptomları
Hematüri
Taşın pelvis ve kaliks mukozasını travmatize etmesi sonucu
Çoğunluğunda mikroskopik hematüriye rastlanır
Ateş
İdrar yollarında taş ile birlikte görülen ateş ÜROLOJİK ACİLLERDENDİR
ateş
taşikardi
hipotansiyon
ciltte
vazodilatasyon
Ürosepsisin klinik belirtilerinden olabilir
Hızlı bir şekilde dekompresyon gerekir
retrograd üreter kateteri yerleştirilmesi
antegrad perküten nefrostomi konulması
Semptomları
Bulantı-kusma
Otonom sinir sistemine
ve
Böbreklerle midenin çölyak gangliyon aracılığı ile olan
ortak innervasyonuna bağlı
Rekleks ileusa bağlı olan abdominal ditansiyonun da eşlik etmesi teşhisi
güçlendirir.
Fizik Muayene Bulguları
-Akut peritonit veya abdominal ağrısı olan hastaların aksine renal koliği olan
hastalar rahat edecekleri bir pozisyon bulamazlar.
-Karın bölgesi, özellikle böğürler dikkatlice muayene edilmelidir
Kostavertebral açı hassasiyeti akut tıkanıklıklarda görülse de uzun süreli
tıkanıklıklarda görülmeyebilir.
Hidronefroza bağlı olarak ele gelen bir kitle olarak böbrek hissedilebilir.
İnfeksiyonun peritonu irrite etmesi sonucu rebound fenomeni bulunabilir.
Abdominal distansiyon ve oskültasyonda barsak sesleri azalmış olabilir.
Radyoloji
Direk üriner sistem grafileri
Ultrasonografi
Bilgisayarlı tomografi
İntravenöz pyelografi
Nükleer radyoloji
Böbrek taşlarının %90ı radyoopaktır.
Nonopak taşlar IVP’de toplayıcı sistemde dolma defekti olarak gözenir.
Laboratuar Bulguları
İdrar tahlilinde; mikroskopik hematüri
Kan tahlilinde kalsiyum
kristalüri
fosfor
pH
ürik asit
kalsiyum
kreatinin
fosfor
üre
okzalat
protein
ürik asit
ALP
sitrat
Ayırıcı Tanı
Akut batına sebep olabilecek:
Akut apendisit
Ektopik gebelik
Over torsiyonu
İleus
Safra kesesi koliği
Akut renal arter embolisi
Abdominal aort anevrizması
Komplikasyonları
Hidronefroz
İnfeksiyon
Böbrek yetmezliği
Hipertansiyon
Ksantogranülomatoz Pyelonefrit
Skuamöz Hücreli Karsinom
Böbrek Taşlarının Tedavisi
Medikal Tedavi
Cerrahi Tedavi
Profilaktik Tedavi
Medikal Tedavi
parenteral Antispazmotikler/NSAİİ
Renal kolik tedavisi
Lomber bölgeye
sıcak uygulama
Morfin veya benzeri Narkotik Analjezikle
İdrar alkalinizasyonu
oral Sodyum bikarbonat / Potasyum sitrat
parenteral Sodyum bikarbonat/laktat
İdrar ürik asit düzeyinin azaltılması
Sistin taşlarında
Allopürinol (ksantin oksidaz inhibitörü)
D-penisilamin / N-asetilsistein solüsyonları
CERRAHİ TEDAVİ
AMAÇ
Tüm taşları almak
Anatomik bozuklukları düzeltmek
Üriner Enfeksiyonun eradikasyonu
Yeniden Taş oluşumunu Engellemek
Böbrek Dokusunun Korunması
Cerrahi veya Manüplatif Tedavi Endikasyonları
Tedaviye Dirençli Enfeksiyon
İlerleyici renal hasara yol açan obstrüksiyon
Şiddetli bulantı-kusma
Şiddetli ağrı
Yineleyen Gros Hematüri
Sosyal Nedenler
Cerrahi veya Manuplatif tedavi seçenekleri
Dışarıdan ses dalgaları ile taşın parçalanması (ESWL)
İdrar yolu ile yapılan kapalı taş ameliyatı (Üreteroskopi)
Ciltten açılan deliklerle yapılan kapalı taş ameliyatı (Perkütan
nefrolitotripsi)
Laporoskopik taş ameliyatları
Açık taş ameliyatları
Dışarıdan ses dalgaları ile taşın parçalanması (ESWL)
-Taş tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir.
-Litotriptör taş kırma makinesi adı verilen bir cihaz kullanılır.
-Vücut dışında üretilen ultrasonik dalgaların ya da şok dalgalarının cilt, deri,
dokular geçilerek taşa iletilmesi ve taş üzerinde meydana gelen titreşimler
sayesinde taşın parçalara ayrılmasını meydana getiren bir yöntemdir.
İdrar yolu ile yapılan kapalı taş ameliyatı (Üreteroskopi)
-İdrar kanalından üreteroskop adı verilen fiber optik bir enstrüman kullanılır.
-Üreteroskop ile önce mesaneye daha sonra da üretere ilerlenerek taş olan
bölgeye ulaşılır, taş görülür.
-Üreterokopi sayesinde taş ile direkt görsel temas kurulur ve taşı kırmak için
yapılan atışlar direkt taş üzerine yapılır
-Taşa ulaştıktan sonra taşın büyüklüğüne göre tedavi seçenekleri değerlendirilir.
Küçük taşlarda bir basket yardımıyla taş çekilerek alınabilir.
Daha büyük taşlarda taşın parçalara ayrılması gerekir. Bu amaçla pnömatik
litotriptör ya da holmiyum lazer litotriptörler kullanılır.
Ciltten açılan deliklerle yapılan kapalı taş ameliyatı (Perkütan
nefrolitotripsi)
-2 cm üzerindeki taşlarda ESWL’ nin ya da üreteroskopinin uygulanamayacağı düşünülüyor ise
kullanılması gereken tedavi seçeneğidir.
-Hasta genel anestezi ile uyutulduktan sonra böbrek içerisine önce ince bir iğne ile giriş yapılır. İstenilen
bölgeye ulaşıldıktan sonra bu iğnenin içerisinden bir rehber tel geçirilir. Rehber telin üzerinden önce daha
kalın iğneler daha sonra 1 cm’e kadar ulaşan kalınlıkta enstrümanlar yerleştirilerek oluşturulan bu pasajın
içerisinden böbreğe optik enstrümanlar iletilir.
-Nefroskop adı verilen optik enstrümanlar sayesinde böbrekteki taş çok rahatlıkla görüntülenir.
-Taşın kırılmasında kullanılan yöntem genellikle pnömatik litotripsidir.
-Taşların çok ufak parçalara bölünmesi yerine büyük parçalara ayrılması daha az sayıda parçanın dışarı
çıkarılmasına olanak verdiği için tercih edilmektedir.
-Perkütan nefrolitotomi ameliyatı sırasında böbrek içinde taş bulunur, parçalara ayrılır ve bu parçalar özel
enstrümanlar vasıtasıyla çıkarılır.
Açık taş ameliyatları
-Böbrek taşlarında açık cerrahi hemen hemen tamamen terk edilmiştir.
-Sadece büyük böbrek taşlarında perkütan nefrolitotomi operasyonu yeterli
olmayacak ise, PNL’ye ek olarak ESWL taş kırma gerekecek ve ikinci bir cerrahi
müdahale gibi şeyler düşünülüyorsa hastaya açık cerrahi önermektedir.
Açık ve Laparoskopik Taş Ameliyatları
Uygulanan cerrahi işlemler
Basit ve genişletilmiş piyelolitotomi
Piyelonefrolitotomi
Anatrofik nefrolitotomi
Üreterolitotomi
Radyal nefrolitotomi
Piyeloplasti
Parsiyel ve basit nefrektomi
Profilaktik Tedavi
Nonspesifik Tedavi
Spesifik Tedavi
Sıvı alımı
2.5-3 l/gün sıvı alınmalı
2-2.5 l/gün idrar çıkarılmalı
İdrar osmolaritesi<1.010 olmalı
Nötral içecekler içilmeli
Sirkadyen içme alışkanlığı edinilmeli
Dengeli beslenme
Sebze lifinden zengin
Alkalen potasyumdan zengin
Normal kalsiyum içeriği
Sınırlı sodyum klorür içeriği
Sınırlı hayvansal protein içeriği
Sınırlı şeker ve yağ içeriği
Sınırlı okzalat alımı
Risk faktörlerinin normalleştirilmesi
BKİ 18-25kg/m arasında olmalı
Stres sınırlanmalı
Yeterli fziksel aktivite
Aşırı sıvı kaybının dengelenmesi
-Altta yatan fizyokimyasal ve fizyolojik
bozuklukları düzeltmek
(hiperperatroid,gut,..)
Üreter Taşları
Genellikle 3 anatomik darlık bölgesinde yerleşir:
1-üretero-pelvik bileşke
2-üreterin iliak damarları çaprazladığı bölge
3-üretero-vezikal bileşke
Semptomları
Üst ve orta üreterdeki taşlar
ağrı flank bölgesinde olup sırta,kasığa ve yayılabilir
tam olmayan obstrüksiyona neden oluyorlarsa
daha çok ağrıya neden olurlar
tam obstrüksiyonda böbreğin kendi refleks
mekanizmaları devreye girer
piyelovenöz ve piyelolenfatik geri akım olur
ve ağrı azalır
bulantı-kusma da eşlik edebilir
Semptomları
Distal üreterdeki taşlar
erkeklerde skrotum cildine
kadınlarda major labyalara vuran ağrıya sebep olur
Bu yansıyan ağrı
genitofemoral sinirlerin
ilioinguinal ve genital dallarına bağlıdır
dizüri,pollaküri,urgency gibi
irritabl mesane semptomlarına yol açabilir
Tanı
DÜSG(direkt üriner sistem grafisi)
IVP(intravenöz pyelografi)
USG
üst üreter taşlarında
spiral CT
Tedavi
Sponton düşme oranları : boyutuna göre;
<4mm%90, 4-6mm%50, >6mm%20
Üst ve orta üreter taşları için; 1 cm den küçük taşlar için ESWL ilk seçenek olmalıdır.
Daha büyüklerde ise diğer faktörlerde düşünülerek
ESWL,PNL,URS veya Laparoskopik taş çıkarılması düşünülebilir
Distal üreter taşları için; ESWL nin de başarılarından bahsedilse de genel kabul URS nin
daha etkili olduğudur
Laparoskopik Cerrahi: Büyük boyutlu taşlarda,üreterin anatomik bozukluklarında,
endoskopik olarak lümenden ulaşılamayan taşlarda açık cerrahiden önce düşünülecek
yöntemdir
Mesane Taşları
Çoğunlukla erkekleri etkiler,
Risk faktörleri ; mesane çıkım obstruksiyonu (örn BPH),
nörojen mesane,
kronik bakteriüri,
yabancı cisimler,
mesane divertikülü
üst üriner sistem taşı
Sıklıkla hastanın işeme problemleri yaşamasıyla doktora başvurduğu anda
tesadüfen saptanır.
Tedavi
ESWL nin yeri oldukça sınırlıdır. Mesane içinde taş hareket edeceğinden ESWL de taşın
odaklanması güçleşir. Aynı zamanda birçok hastanın zaten mesane çıkım problemi
olduğu düşünülürse kırılan taşların düşürülmesinde de sorunlar yaşanacağı
unutulmamalıdır.
Endoskopik Sistolitotripsi: Çeşitli taş kırma cihazları ile mesane içine endoskopik olarak
girilerek yapılır.
Perkütan Sistolitotomi: üretrası dar olan veya darlık riski olanlarda, taş yükünün büyük
olduğu durumlarda uygulanabilir.
Açık Sistolitotomi: Tek başına uygulama alanı pek bulamasa da açık prostatektomi
endikasyonu alan hastalarda eşlik eden mesane taşlar eş seanslı olarak alınır.
http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAUGuidelines-Urolithiasis-2015-v2.pdf
Sayfa 19-komplikasyonlar
Sayfa 25-yerleşimlerine göre renal taşların tedavileri
Sayfa 30-yerleşimlerine göre üreter taşları tedavileri
Indication for active stone removal of renal stones [181]
• Stone growth;
• Stones in high-risk patients for stone formation;
• Obstruction caused by stones;
• Infection;
• Symptomatic stones (e.g., pain or haematuria);
• Stones > 15 mm;
• Stones < 15 mm if observation is not the option of choice.
• Patient preference;
• Comorbidity;
• Social situation of the patient (e.g., profession or travelling);
• Choice of treatment