Endoftalmi

Endoftalmi
Zübeyir Yozgat
Endoftalmi, sıklıkla bakteriyel, fungal yada parazitik mikroorganizmaların göz içi dokularına invazyonu sonucu gelişen enflamatuvar bir cevaptır. Nadiren aseptik de olabilir. Bu enflamatuar cevabın sklera, tenon kapsülü ve orbita yumuşak dokularına yayılmasına panoftalmi denir. Endoftalmi; travma, sistemik enfeksiyon ve oküler cerrahi
sonrası gelişebilen önemli bir komplikasyondur.
Endoftalmilerde Klinik Sınıflandırma:
A- Ekzojen Endoftalmi
1- Postoperatif endoftalmi
a- Akut postoperatif endoftalmi
b- Kronik postoperatif endoftalmi
c- Bleb ile ilişkili endoftalmi
2- Posttravmatik endoftalmi
DOI: 10.4328/DERMAN.4658
Received: 28.05.2016
Accepted: 30.05.2016
Published Online: 06.06.2016
Corresponding Author: Zübeyir Yozgat, Göz Hastalıkları, Afyon Kocatepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Afyonkarahisar, Türkiye.
2
58
Acil Göz Hastalıkları
B- Endojen endoftalmi
A- Ekzojen Endoftalmi
Ekzojen endoftalmi, postoperatif ve travma sonrası göze
invaze olan mikroorganizmaların oluşturduğu endoftalmilerdir. Ekzojen endoftalmilerin %70’ini postoperatif endoftalmiler oluşturmaktadır. Postoperatif endoftalmi en
sık 2-7 gün içerisinde ortaya çıkar.
Operasyon sonrası ilk 6 haftada oluşan endoftalmiler
akut postoperatif endoftalmi olarak adlandırılır. 6 hafta
sonra oluşanlar kronik postoperatif endoftalmi olarak adlandırılır.
Postoperatif endoftalmide enfeksiyonun en sık kaynağı,
kirpikler, konjonktiva, lakrimal kese gibi dokularda kolonize olmuş mikroorganizmalardır. Etken kliniğin seyrini etkilemektedir. Koagülaz pozitif stafilokoklar ve propionibacterium acnes gibi virulansı düşük mikroorganizmalar
daha geç başlayan hafif klinik semptomlarla seyrederken,
koagülaz negatif stafilokoklar ve gram negatif mikroorganizmaların etken olduğu durumlarda daha erken ve şiddetli bir tablo ile karşılaşılabilir. Postoperatif endoftalmide etken olarak Gram pozitif aerob bakteriler %90, Gram
negatif bakteriler %7, mantar turleri de %3 oranında tespit edilmislerdir. Postoperatif endoftalmide prognozda
önemli faktörlerden bazıları başlangıç zamanı ve kültürde üreyen mikroorganizmanın virulansıdır. Kültürde üreme olmayan vakalarda ve geç başlayan postoperatif endoftalmilerde sonuçlar daha iyidir. En kötü sonuçlar ise
Streptococcus türleriyle özellikle Streptococcus pneumoniae ile, Bacillus cinsi bakterilerle özellikle Bacillus cereus ve Gram negatif mikroorganizmalardan Pseudomonas
cinsi bakterilerle olmaktadır. Bazı vakalarda koagülaz negatif Staphylococcus’larla da ciddi görme kayıpları oluşabilmektedir. Akut postoperatif endoftalmide kültürde en
sık üreyen bakteri virulansı düşük olan S.epidermidis’tir.
Bunun yanı sıra S.aureus, Streptococcus türleri ve Gram
negatif çomaklar (Serratia, Proteus ve Pseudomonas türleri) kültürde üreyen diğer mikroorganizmalardır. Kronik
DERMAN
MEDICAL PUBLISHING
3
Acil Göz Hastalıkları
59
postoperatif endpftalmide kültürde en sık izole edilen
mikroorganizmalar S.epidermidis ve diğer koagülaz negatif Staphylococcus turleridir.
Glokom tedavisi için yapılmış bleb cerrahisi sonrasında da farklı spektrumda bakteriler tarafından endoftalmi oluşturulabilir. En sık etken streptekoklar ve gram negatif bakterilerdir. (özellikle H.influenza). Prognozu genellikle kötüdür.
Postoperatif endoftalmiden sonra ikinci en sık endoftalmi
nedeni posttravmatik endoftalmidir. Bulgular erken dönemde ortaya çıkar ancak travmaya bağlı enflmasyonla
maskelenir. Posttravmatik endoftalmide daha değişik patojenler etkendir ve sonuç görme keskinlikleri daha kötü
olma eğilimindedir. Staphylococcus epidermidis en sık
rastlanan etken iken, Bacillus cereus ise en agresif patojen olarak gösterilmiştir. Tüm vakaların %20’sinde bacillus cereus izole edilmiştir. Mantarların etken olduğu endoftalmiler travmadan aylar sonra dahi ortaya çıkabilir.
B- Endojen Endoftalmi
Endojen endoftalmi ekzojen endoftalmiye göre daha nadir görülür. İmmunsuprese bireylerde (kanser, aids, diyabetes mellitus, vb.) veya intravenöz ilaç kullananlarda görülür. Endojen endoftalmi, mikroorganizmanın vücuttaki
herhangi bir enfeksiyon bölgesinden veya kontamine olmuş kateter ve iğnelerden kan yoluyla göze gelmesiyle
gelişir. Endojen endoftalmide en sık etken mantarlardır.
Mantar etkenler içinde en sık candida albicans görülür.3
İkinci en sık etken aspergillus türleridir. Endojen endoftalmide en sık bakteriyel etkenler ise streptococcus, staflicoccus aureus ve bacillus cereustur.
Non enfeksiyoz endoftami, katarakt cerrahisi sonrası göziçinde kalan lens materyali veya yabancı maddelere karşı gelişen immün reaksiyon nedeniyle, vitrektomi ameliyatlarında kullanılan plazmin gibi toksik maddelere karşı,
operasyon sırasındaki iris travmasına bağlı, daha önceden var olan üveitin aktifleşmesiyle, sempatik oftalmi sonucunda gelişebilir.
4
60
Acil Göz Hastalıkları
Şikayetleri
- Göz kapaklarında ödem ve kızarıklık
- Gözde kızarıklık (kırmızı göz nedenlerinden biri)
- Gözde ağrı (Endoftalmi için spesifik bir semptomdur.
Başlangıçta künt ağrı vardır. Genellikle çok şiddetli ağrı
ile prezente olurlar, hastanın kliniğindeki şiddete bağlı
olarak hafif ağrı şeklinde de prezente olabilirler. İrisin inflamasyonlarında trigeminal sinirin duyu lifleri uyarılacağı
için hasta ağrıdan şikayetçidir. Ağrı şiddetinin hızla artışı
virülansı yüksek mikroorganizmayı düşündürür.)
- Görme kaybı (En sık ve en önemli belirtilerden biridir.
Şiddeti artan ağrı ile birlikte bulunması anlamını artırır.)
- Gözde pürülan akıntı
- Fotofobi (Işıktan rahatsız olma. Işıkla ağrı hissi artar.)
- Lakrimasyon (gözde yaşarma)
Muayene bulguları
- Görme keskinliğinde azalma
- Glokom (göz içi basıncının yükselmesine bağlı olarak göz
tonusunun yükselmesidir. Pratik olarak, özellikle acil şartlarda, her iki göz, göz kapalı iken parmaklarla palpe edilerek kontrol edilebilir. İleri endoftalmi olgularında siliyer
cisimin hasarına bağlı hipotoni görülebileceği akılda tutulmalıdır.)
- Kapaklarda ödem ve kızarıklık (Kapak cildinde gerginlik ve kızarıklık olması endoftalminin ağır seyredeceğini
gösterir.)
- Konjonktival hiperemi (Erken dönemde hiperemi, geç
dönemde kemozis görülür.)
- Konjonktival kemozis (konjonktival ödem)
- Korneal ödem ve bulanıklık (Endotel pompa mekanizmasının toksik ve enflamatuar nedenler ile bozulması ile ilişkilidir.)
- Korneal ülser (Endojen mantar endoftalmilerinde görülme ihtimali yüksektir.)
- Korneal opasite (Posttravmatik endoftalmilerde, göz içine mikroorganizma invazyonuna yol açan korneal veya
skleral yaralanmalar dikkatlice muayene edilmelidir. Per-
DERMAN
MEDICAL PUBLISHING
5
Acil Göz Hastalıkları
61
foran göz yaralanmalarında, onarım 24 saatten geç yapıldığında endoftalmi riskinde belirgin artış meydana gelir.)
- Hipopiyon ( İris ile ön kamara arasında inflamatuar hücrelerin veya püy materyalinin seviye verir şekilde birikmesine denir. Endoftalminin yerleşik hale geldiğinin göstergesidir ve tedaviye cevabı izlerken takip edilir.)
- Zayıflamış pupilla reaksiyonu (Pupilla genellikte miyotiktir. Işık refleksi zayıf alınır. Relatif afferent pupilla defekti olabilir. Pupilla enfeksiyöz membranlarla kaplı olabilir.)
- Fundus reflesinin alınamaması, kirli veya sarı refle alınması (Acil şartlarda direk oftalmoskopi ile bakılabilir.Endoftalminin yerleştiğini gösteren muayene bulgularından
biridir.)
Ayrıcı Tanı
• Üveit (Kırmızı göze neden olması, ağrı, görme kaybı, fotofobi ve hipopiyon gibi bulguların üveitte de görülebilmesi ayrıcı tanıda üveiti önemli kılar. Vitritis ve fundus
refle kaybının posterior üveitte de görülmesi yine akılda
tutulmalıdır. Hastanın anamnezi ve öyküsü önemlidir. Endoftalminin %70 sıklıkta postoperatif görüldüğü düşünüldüğünde hastada oküler cerrahi öyküsü olması önemlidir. Üveitin özellikle behçet hastalığı ve ankilozan spondilit gibi romatolojik sistemik hastalıklarla birlikteliği sorgulanmalıdır. Endoftalmi ile ayırıcı tanısında alınan kültür
örneklerin üveitte negatif olması önemlidir.)
• Toksik anterior segment sendromu (Cerrahi sonrası 12
– 48 saat içinde ani gelişen, ağrı ve bulanık görme ile ortaya çıkan bir sendromdur.)
• Oküler iskemik sendrom (Gözün arter kan akımının kronik olarak azalmasıyla ortaya çıkan görme kaybıyla sonuçlanan bir sendromdur. Kornea ödemi, iris atrofisi,
aközde flare gibi bulgulara neden olabilir.)
• Ön kamara hemorajisi
• Retina dekolmanı
6
62
Acil Göz Hastalıkları
Tanı
• Ultrasonografi (Endoftalmi şüphesi olan olgularda tanıyı onaylamak amacıyla, göz içi yabancı cisimi saptamada,
endoftalmi ciddiyetini belirlemede önemli bir tanı yöntemidir. Retina dekolmanı ayrıcı tanısında ve arka segmentin direk bakı ile aydınlanmadığı durumlarda endoftalminin ciddiyetini belirlemede kullanılır.)
• Cadwell, Waters, lateral grafiler (Perforan yaralanmalarda ve yabancı cisim şüphesi olan hastalarda eskisi kadar sık kullanılmasada halen önemini korumaktadır.)
• Bilgisayarlı tomografi (Radyodens yabancı cisimlerin
saptanmasında oldukça faydalıdır. 1 mm’den küçük yabancı cisimler dahi görüntülenebilir. Ayrıca sklera kalınlığındaki artış, vitreus opasifikasyonu saptanabilir.)
• Manyetik rezonans görüntüleme (Radyodens olmayan
(plastik, odun parçası, vb.) yabancı cisimlerin görüntülenmesinde bt’e daha üstündür. Metal yabancı cisim şüphesi olan hastalarda kontrendike olduğu akılda tutulmalıdır.)
• Elektrofizyolojik testler (Göz kliniğinde uygulanabilecek,
retinanın toksik etkilenme düzeyi hakkında bilgi veren ve
prognostik değer olan ileri tanı yöntemleridir.)
• Kültür (Eksternal doku sürüntülerinden mikrobiyolojik
çalışma yapılmalıdır. Göz içinden çıkan veya göze penetre
olan ve çıkarılan her yabancı cisim kültüre gönderilmelidir. Göz kliniğinde ileri tetkik aşamasında aköz ve vitreus
örnekleri alınarak kültür örnekleri alınmalıdır.)
Tedavi
• İntravitreal antibiyotik tedavisi
Vankomisin (1.0mg/0.1ml): Polipeptit yapılı bir antibiyotiktir. Direnç gelişimi son derece nadirdir. Gram (+) bakterilere etkinliği yüksektir.
Aminoglikozidler (gentamisin, 0.1 mg / 0.1 ml veya amikasin, 0.4 mg / 0.1 ml): Gram (-)’lere etkilidir.
Seftazidim (2.25mg/0.1ml): 3. kuşak sefalosporindir.
Gram (+) ve gram (-)’lere karşı etkilidir. Gram (-) etkinliği
aminoglikozidlerle eşdeğerdir.
Amfoterisin B (5 micrograms/0.1 mL): Fungisid etkilidir.
DERMAN
MEDICAL PUBLISHING
7
Acil Göz Hastalıkları
63
• Topikal antibiyotik tedavisi:
Gentamisin (15 mg/cc):2 saatte bir
Vankomisin (50 mg/cc):2 saatte bir
Kinolon grubu antibiyotik: Saatte bir
Gentamisin yerine Amikasin 20 mg/cc
Vankomisin yerine Cefazolin 50 mg/cc
Mantar endoftalmisi şüphesinde Amfoterisin B (0.5mg/
cc)
• Subkonjonktival enjeksiyon tedavisi
Vankomisin (25.0 mg / 0.5 ml)
Seftazidim (100 mg / 0.5 ml)
• Sistemik antibiyotik tedavisi
Vankomisin (İV 1 gr/ 12 saatte bir)
Gentamisin (4 mg/kg/gün) 2 veya 3 doza bölünerek
Seftazidim 2 g/8 saatte bir ,gentamisin yerine
Cefazolin 1.5 g/4 saatte bir,vankomisin yerine
• Oral antibiyotik tedavisi
Siprofloksasin (500mg/12 saatte bir)
• Steroid tedavisi
Topikal: %1’lik deksametazon saatte bir
Subkonjonktival deksametazon (6.0 mg)
Sistemik (özellikle 5-10.günler arası) prednizon (30 mg /
gün)
İntravitreal enjeksiyon deksametazon (400 mg - 0.1 mL)
• Cerrahi (Vitrektomi)
Ne zaman göz doktoruna sevk edilmeli
Endoftalmi nadir görülmesine rağmen gözün anatomik ve
fonksiyonel kaybıyla sonuçlanabilir. Endoftalmi tanısı konulan olgulara ACİL TEDAVİ BAŞLAMAK ÖNEM ARZETMEKTEDİR. Bu nedenle hastaların hastaneye geliş şikayetlerini ve muayene bulgularını dikkatle ele almalı ve Endoftalmi Şüphesi Olan Olgular Acil Olarak Göz Doktroruna Sevk Edilmelidir.
Kaynaklar
1. Kattan HM, Flynn HW, Pflugfelder S et al. Nosocomial endophthalmitis survey.
Ophthalmology 98: 227, 1991 Philadelphia, JB Lippincott,1995, pp 1-25
2. Olson JC, Flynn HW Jr, Forster RK et al. Results in the treatment of postoperati-
8
64
Acil Göz Hastalıkları
ve endophthalmitis. Ophthalmology 90:692-699,1983
3. Essman TF,Flynn HW Jr ,Smiddy WE,et aI:Treatment out-comes inb a 10-year
study of endogenous fungal endophthalmitis. Ophthalmic Surg Lasers 28:185194,1997
4. Abu el-Asrar Am, al-Amre SA, al-Mosallam AA, al-Obedian S. Post-traumatic
endophthalmitis:causative organisms and visual outcome. Eur J Ophthalmol 9:21
-31,1999.