Kardiyak Riskli Hastada Laparoskopik Kolesistektomi Sonras* Geli

Araş. Gör. Dr. Ahmet Gültekin
Yrd. Doç. Dr. Alkin Çolak
Olgu Sunumu
 63 yaşında erkek hasta, acil servise epigastrik ağrı ve
ateş ile başvurmuş.
 Hasta ileri tetkik amacıyla yatırıldı. Safra kesesinde
adenomyomatosis tanısı konan hastaya laparoskopik
kolesistektomi (LC) operasyonu planlanmış.
 Hastanın özgeçmişinde hipertansiyon ve atriyal
fibrilasyon varmış.
 Hastaya 3,10 ve 12 yıl önce geçirdiği anstabil angina
nedeniyle stent takılmış.
Olgu Sunumu
 İki yıl önce hastanın MI geçirmesi üzerine CABG
operasyonu geçirmiş.
 CABG öncesi yapılan koroner anjiyografi sonucu 3
damarda ciddi tıkanıklık tespit edilmiş.
 LC operasyonu planlandığında kullandığı ilaçları:
Bisoprolol, nicorandil, silazaprilin, aspirin, isosorbid
mononitrat, fluvastatin ve diltizem.
Olgu Sunumu
 Preoperatif EKG’de nonspesifik ST-T değişiklileri vardı
ve preop yapılan koroner anjiyografisinde hastanın
sirkumfleks arteri proksimalden distale kadar
tamamen tıkalı, stent bulunan LAD’de proksimal ve
orta kısımda %30 yaygın stenoz, hipoplastik sağ
koroner arterde %95 darlık mevcutmuş.
 Sol ventrikül fonksiyonu korunmuş hastanın EF’si %59
imiş. PAAC grafisi normalmiş.
Olgu Sunumu
 Preop AST: 48IU/L, ALT: 87IU/L, Hb: 13,2 g/dl, Htc:
%36,9 imiş. Diğer preoperatif laboratuvar değerleri
normal sınırlarda imiş.
 Hastaya premedikasyon amacıyla 0,2mg glikopirolat ve
1,5mg midazolam yapılmış.Hastaya önerilen koşu
testini reddetti.
 Operasyon boyunca hasta 5 leadli ekg ile ST segment
analizi, puls oksimetre, NIBP, end-tidal CO2, özefagal
sıcaklık, bispektral indeks ve sol radial artere
yerleştirilen katater ile takip edilmiş.
Olgu Sunumu
 Genel anestezi indüksiyonu 21mg etomidat ve 50mg
rokuronyum ile sorunsuz sağlanmış. Entübasyonla
birlikte hastaya 500 mcg alfentanil yapılmış.
 Anestezi idamesi 2 l/dk oksijen, 2 l/dk azot oksit ve
hemodinamik stabiliteyi sağlayacak konsantrasyonda
izofluran ile sağlanmış.
 Koroner vazodilatasyon için 0.5 mikrogram /
kg / dk’dan nitrogliserin (NTG) sürekli intravenöz
olarak uygulandı.
 Hasta yarı kapalı devre sistemi ile 700ml tidal volüm ve
12 frekansla havalandırıldı.
Olgu Sunumu
 Kan basıncı 130/80 mmHg ve nabız 80/dk idi ve stabil




seyretmiş. Ancak operasyon boyunca EKG’de atriyal
fibrilasyon mecutmuş.
Batında CO2 basıncı 13mmHg değeri ile sağlanmış.
İntraoperatif arteriyel kan gazı analizi pH = 7.37,
PaCO2 = 39.1 mmHg, PaO2 = 195 mmHg, HCO3-= 22
mEq / dl, Hb = 13.6 g / dl, Na = 135 mEq / dl, ve K + =
4.0 mEq / dl.
Operasyon 1 saat 5 dakika sürmüş ve sorunsuz geçmiş.
Ameliyat sırasında hastaya 520ml sıvı verilmiş ve 80ml
idrar çıkışı olmuş.
Olgu Sunumu
 Daha sonra ayılma odasına çıkarılmış. Ayılma
odasındaki ilk kan basıncı 130/80 mmHg ve 3 lead’li
EKG’de atriyal fibrilasyon mevcut ve nabzı 80/dk imiş.
 Ayılma odasında operasyona başlarken başlanan NTG
infüzyonuna devam edilmiş.
 Ayılma odasında geldikten kırk dakika sonra,
hastanın göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayeti başlamış.
 Vital bulgular, kan basıncı 75/40 mmHg, kalp hızı 120
atım / dk, ve O2 satürasyonu % 85 imiş.
Olgu Sunumu
 Çekilen EKG’de ST depresyonu mevcutmuş. Hemen NTG




durdurulmuş , entübe edilmiş ve 100 mikrogram fenilefrin
yapılmış.
EKG çekilmesi ardından kardiyak markerlar kontrol edilmiş ve
sol subklavian santral katater takılmış. CVP’si 5mmHg imiş.
Hemen kardiyolog ve göğüs cerrahı çağrılmış. Kısa bir süre sonra
asistoli gelişmiş.
CPR başlanarak 3dakika aralıklarla 1mg epinefrin ve 0,5mg
atropin uygulanmış. Aynı zamanda, 20 mikrogram / dak / kg
dopamin başlanmış.
CPR sırasında, taşınabilir bir transtorasik ekokardiyografi ile
inferior, lateral ve posterior duvarları ve ön duvar akinezi ve
hipokinezi izlenmiş.
Olgu Sunumu
 Tespit edilen sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu% 10 imiş.
 Hastaya intra-aortik balon pompası (İABP) yerleştirilmesi
için anjiyografi odasına nakledilmiş.
 İABP takılmış ancak hastanın durumu değişmemiş. Hemen
sonrasında, ECMO (Capiox Acil Bypass Sistemi Ⓡ, Terumo
Inc, Tokyo, Japonya), 2.8 ve 4 L / dk arasındaki debilerde
başlamış.
 Serum troponin-I değerleri 0.04mg/l den 3 saat sonra
12,52mg/l ye çıkmış. (normal aralık <0.05) EF %25 e
yükseldi.
 Hasta ne yazık ki ameliyattan 19 gün sonra ölmüş.
Tartışma
 Nonkardiyak perioperatif miyokard infarktüsü kısa ve
uzun vadede mortalite morbidite ile ilişkilidir.(4)
 Amerikan kardiyoloji derneği (AHA) kılavuzlarında
perioperatif kardiyak komplikasyonlar için riskli
hastalarda komorbid nedenler ve egzersiz toleransı
bakılmasını önerir. (5)
 Bu değerlendirmelere dayanarak, seçilmiş hastalarda
provokatif kalp testi yaptırılmalı ve gereğinde diğer
testlerde gerekebilir.
Tartışma
 Elektif LC planlanan bu vakanın öyküsünde 2yıl önce MI




nedeniyle geçirilen CABG operasyonu mevcuttur.
AHA uygulama kılavuzlarında intraperitoneal cerrahi
(elektif laparoskopik kolesistektomi) kardiyak risk
açısından orta riske sahiptir. (5)
Orta kardiyak riske sahip durumlar cerrahi işlemler içinde
%5den azdır.
Ancak laparoskopik cerrahi sırasında karın için basıncın
(IAP) 10mmHg üzerine çıkarılması hemodinamide önemli
değişikliklere neden olabilir. (6)
Bu değişiklikler kardiyak outputta azalma, arteriyel kan
basıncında artma ve sistemik-pulmoner vasküler dirençte
yükselme ile karekterizedir.
Tartışma
 Özellikle kardiyak outputta azalma IAP’nin artışı ile doğru
orantılıdır. (7)
 Anestezistler kalp hastaları için laparoskopik girişimlerde
ameliyat öncesi hemodinamik değişiklikler açısından risk
değerlendirmesi yapmalıdır.
 Daha önce CABG geçiren bir hasta için cerrahi
revaskülarizasyon varsa ve 5 yıl içinde geçici iskemi belirtisi
yoksa perioperatif kardiyak ölüm veya MI olasılığı son
derece düşüktür. (8)
 Hastamızda geçici iskemi bulgusu yoktu ve ejeksiyon
fraksiyonu 0,59 ile sol ventrikül fonsiyonu korunmuş olan
CABG’li hasta kardiyak açıdan düşük riske sahipti.
Tartışma
 Hastanın özgeçmişinde HT ve AF mevcutmuş. HT,
iskemik kalp hastalığı için önemli bir risk faktörüdür.
 HT sonucunda hastada artmış vasküler cevap, azalmış
intravasküler hacim ve abartılı pressor yanıt
mevcuttur.
 Ayrıca HT AF’nin etiyolojisinde ilişkili nedenlerden
biridir (10), HT miyokard oksijen ihtiyacını artırarak
iskemiye neden olabilir.
 Olgumuz hipertansiyon açısından intraoperatif ve
postoperatif olarak kontrol altında imiş ve
intraoperatif ve postoperatif EKG’de AF mevcutmuş.
Tartışma
 Preoperatif değerlendirmeler göz önüne alınarak,
hastanın fonksiyonel kapasitesi için yapmak
istediğimiz ve reddettiği koşu bandı testini
yapamadığımız için pişmanlık duyulmuş.
 Koşu bandı testi ile iskemi indüklenmesinde
ergometrik ölçümler ile yüksek risk (<5 metabolik
eşdeğerleri (MET) veya kalp hızı <100 / dk) ve düşük
risk (>7 metabolik eşdeğerleri veya kalp hızı >130/dk)
tanımlanabilir. (11)
Tartışma
 Gözden kaçan diğer bir nokta ise düşük kan basıncı ve




artan kalp ritmi sonrası fenilefrin kullanımı idi.
Fenilefrin selektif α1- agonist olup kardiyak outputu yeterli
olan yaygın periferik vazokonstriksiyon gerektiren
hastalarda ve koroner arter hastalarında kronotropik etkiye
ihtiyaç olmadan koroner perfüzyon basıncını artırmak için
kullanılır. (12)
Ancak hastanın EF’si hipokinezi ile azalmıştır.
Anestezistler, ilaç kullanmadan önce kardiyak outputu göz
önünde bulundurmalıdır.
Bu ve benzer vakalarda norepinefrinin fenilefrinden daha
uygun olabilir.
Tartışma
 En sık iskemik ataklar anestezi altında cerrahi işlemin
sonunda ortaya çıkma eğilimindedir. (13)
 Bu dönem sempatik sistem ve prokoagülan aktivite artışı ile
karakterizedir.
 Artmış sempatik aktivite kan basıncını, kalp hızını ve
kardiyak kontraktiliteyi artırır ve bunun sonunda artan
myokard oksijen ihtiyacı sonucu subendokardiyal iskemiye
bağlı miyokard enfarktüs gelişebilir.
 Buna ek olarak, postoperatif dönemde artan prokoagülan
ve sempatik aktivite sonucu koroner vazospazm, tromboz
ve ateromatöz plak rüptürü gelişebilir. (4)
Tartışma
 Ancak bu mekanizma çok mantıklı değil çünkü ST
depresyonu en yaygın EKG değişikliğidir ve postoperatif
dönemde akut koroner sendroma bağlı ST elevasyonu
nadirdir. (14)
 Ayrıca postoperatif MI operasyon sonrası üçüncü günde
zirve yapan geç bir komplikasyon olarak kabul edilmiştir ve
mortalitesi son derece yüksektir. (%30-70) (15)
 Bu vakada, cerrahi sonrası ayılma odasında postoperatif 40
dakika içinde göğüs ağrısı ve ST semptomları ile gelişen
postoperatif MI alışılmadık bir durumdur.
 Bu vaka bize postoperatif MI’ın cerrahi sonrası erken
dönemde gelişebileceğini gösterdi.
Tartışma
 Bu yüzden anestezistelerin koroner hastalığı ve kalp
sorunları olan hastaları ayılma odasında izlemesi gerekir.
 Anestezistler için yüksek riskli hastalarda dikkat etmesi
gereken diğer faktörler ise postoperatif ağrı ve stresse bağlı
olarak gelişebilecek olan taşikardi, hipertansiyon, artmış
kardiyak output ve sıvı yüklenmesine bağlı subendotelyal
iskemiye bağlı MI gelişebilir. (14)
 Bu olguda hasta kontrollü analjezi (PCA) LC için
hastanemizde rutin olarak uygulanan bir işlem değildi
ancak bu hastada yararlı olabilirdi.
Tartışma
 Bu vaka sol ventrikül fonksiyonu korunmuş
nonkardiyak cerrahi sonrası fatal akut postoperatif MI
olarak kabul edildi.
 Anestezistler kalp hastalarında cerrahi sonrası bu
nadir komplikasyonun farkında olmalıdır.
 Anestezistler preoperatif değerlendirme ile
gelişebilecek komplikasyonlar hakkında fikir edinmeli,
postoperatif hasta takibinde iskemik semptomlar
açısından ST depresyonu ve göğüs ağrısına dikkat
etmelidir.
Teşekkürler…