AKUT KORONER SENDROMLAR
advertisement
AKUT KORONER SENDROMLAR Prof. Dr. H. Yekta Gürlertop Kardiyoloji A.D. Miyokart Enfarktüs Tipleri • Tip 1: Primer miyokart enfarktüsü • Tip 2: Sunum / tüketim dengesizliğine bağlı sekonder miyokart enfarktüsü • Tip 3: Biyobelirteç değerleri olmadan ölümle sonuçlanan miyokart enfarktüsü • Tip 4a: Perkütan koroner girişim (PKG) ilişkili miyokart enfarktüsü • Tip 4b: Stent trombozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü • Tip 4c: PKG restenozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü • Tip 5: Koroner arter baypas greftleme (KABG) ile ilişkili miyokart enfarktüsü 2 EKG de STYMI Kriterleri • V2-3 derivasyonları dışında (V7-9 ve V4R dahil) • 1 mm (0,1 mV) ST segment yükselmesi • V2-3 derivasyonlarında • Erkeklerde 40 yaş üstü 2 mm (0.2 mV) ST segment yükselmesi • Erkeklerde 40 yaş altı 2,5 mm (0.25 mV) ST segment yükselmesi • Kadınlarda 1,5 mm (0,15mV) ST segment yükselmesi • Yeni veya muhtemelen yeni sol dal bloğu 3 EKG de Olası STYMI • V1-4 ST çökmesi (Posteriyor MI !!!) • AVR de ST yüksekliğinin eşlik ettiği yaygın ST çökmesi • Hiperakut T sivriliği İlave derivasyonların kaydı veya koroner görüntüleme gereklidir 4 Akut STYMI Hastasına Yaklaşım 5 Reperfüzyon Kime? (PKG) • ilk 12 saat içinde, Reperf süresi < 60/120 dk İlk 6 saat sonrası tercih edilmelidir ? • ilk 12 saat içinde, trombolitik kontrendike ( Sevk süresine bakılmaksızın) • 12-24 saat içinde olup iskemi semptomları devam edenler • Kardiyojenik şok ve akut ciddi KY tablosunda olanlar Reperfüzyon Kime? (Trombolitik) • ilk 12 saat içinde olanlar • PKG süresi > 60/120 dk 65 yaş altı, Anteriyor MI, ilk 120 dk içinde olup PKG süresi > 90 dk ? • Kardiyojenik şok ve akut ciddi KY tablosunda olanlar PKG planlanan Akut STYMI Hastaları 1. Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. 2. Antiagregan – 600 mg Klopidogrel (8 adet) – 180 mg Tikagrelor (2 adet ) – 60 mg Prasugrel (6 Adet, TIA ve inme hikayesi yok ise) 3. Antikoagülan – 70-100 Ünite/kg UFH – 0,5 mg/kg Enoxaparin İV – 0.75-mg/kg IV 1.75-mg/kg/h Bivaluridin Trombolitik planlanan Akut STYMI Hastaları 1. Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. 2. Antiagregan 3. – 300 mg Klopidogrel 75 yaş ↓olanlar (4 adet) – 75 mg Klopidogrel 75 yaş ↑olanlar (1 adet) Antikoagülan – Enoxaparin 75 yaş ↓olanlarda 30 mg Bolus u takiben 1mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) – Enoxaparin 75 yaş ↑ olanlarda 0,75mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) – 60 Ünite/kg UFH Bolus sonrası 12ünite/kg/St infüzyon – Fondaparinux 2,5 mg IV, sonrası 2,5 mg 2x1 SC Başarılı Reperfüzyonun Tespiti KLİNİK • EKG 60. yada 90. dk da ST yüksekliğini azalması • >%70 (Komplet Rezolüsyon) • % 30 – 40 (Parsiyel Rezolüsyon) • <% 30 ( Rezolüsyon Yok) • Ağrının azalması yada kaybolması • Reperfüzyon aritmileri • Erken enzim peak ANJİYOGRAFİK 10 Başarılı Reperfüzyonun Tespiti KLİNİK • EKG 60. yada 90. dk da ST yüksekliğini azalması • >%70 (Komplet Rezolüsyon) • % 30 – 40 (Parsiyel Rezolüsyon) • <% 30 ( Rezolüsyon Yok) • Ağrının azalması yada kaybolması • Reperfüzyon aritmileri • Erken enzim peak ANJİYOGRAFİK 11 AT Trombolitiklerin Kontrendikasyonları • Mutlak • • • • • • • Geçirilmiş intrakranial kanama Bilinen yapısal serebrovasküler lezyon ( AV Malformasyon) Primer yada metastatik malign intrakranial neoplazi Son 3 ay içindeki iskemik inme ( İlk 3 saat hariç) Aort diseksiyonu şüphesi Son 3 ayda ciddi kafa travması Aktif kanama yada kanama diyatezi (Mens hariç) • Rölatif • • • • • • • • • • • • Kronik, ciddi, kötü kontrollü hipertansiyon Başvuruda ciddi, kontrolsüz hipertansiyon ( SKB> 180 mmHg ve/veya DKB>110 mmHg) 3 aydan daha eski iskemik inme hikayesi, Demans, bilinen intrakranial patoloji ( Kontrendikasyonlara girmeyen) Travmatik veya uzamış (10 dk dan uzun) CPR Son 3 hafta içinde major cerrahi Son 2- 4 hafta içinde internal kanama Komprese edilemeyen vasküler girişim Gebelik Aktif peptik ülser Antikoagülan kullanımı ( Yüksek INR, yüksek kanama riski) Streprokinaz ve APSAC kullanımını için, bu ilaçların 5 günden daha öncede uygulanmış olması yada bu ajanlara karşı allerjik reaksiyon hikayesi 12 Beta Blokerler • Dirençli Angina, Aritmi ve HT varlığında IV uygulanır • Metoprolol 5 mg 15 dk aralar ile 3 kez • Nabız 50/dk, TA 100 mmHg ın altına inmemeli 13 AT Beta Blokerler • Kalp yetersizliği belirtileri olanlar • Düşük debi bulguları olanlar • Kardiyojenik şok riski artmış olanlar • 70 yaş üstü • Sistolik TA < 120 mmHg • Başvuru kalp hızı > 110/ dk • Reperfüzyon yapılamayanlar ERTELENMELİDİR 14 AT Beta Blokerler • Kontrendikasyon olmayan tüm hastalara verilir. • • • • Metoprolol Karvedilol Bisoprolol Atenolol • HT , dirençli angina ve aritmisi olmayanlarda oral tercih edilir. 15 Reperfüzyon Planlanmayan Akut STYMI Hastaları 1. Enterik Kaplı olmayan 300 mg ASA çiğnetilir. 2. Antiagregan 3. – 300 mg Klopidogrel (4 Adet) – 90 mg Tikagrelor (2 Adet) Antikoagülan – Enoxaparin 75 yaş ↓olanlarda 30 mg Bolus 1mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) – Enoxaparin 75 yaş ↑ olanlarda 0,75mg/kg 2x1 SC (max 100 mg) – Fondaparinux 2,5 mg IV, sonrası 2,5 mg 2x1 SC – 60 Ünite/kg UFH sonrası 12ünite/kg/st infüzyon Akut STY MI Komplikasyonları • Kardiyojenik Şok • Aritmiler • Ventriküler Septal Rüptür • Sağ ventrikül enfarktüsü • Serbest Duvar Rüptürü • Perikardit • Sol ventrikül Anevrizması • Kalp Yetersizliği • Tromboemboli • Mitral Yetersizlik 17
