logo - TKHK

Ek 1 –Hasta Bilgi Formu
[logo]
Toplum Ruh Sağlığı Merkezi
Hasta Bilgi Formu
Görüşmeci: ………………………………………..………………………………………..
Tarih: ………………………………….…
Kimlik Bilgileri
Ad Soyad: ………………………………………..………………………………………..
Cinsiyet:
Kadın
Erkek
Doğum tarihi: ………………………
Doğum yeri: ……………………………
İletişim Bilgileri
Telefon No. Ev: ………………………………….. Cep: ……………………… Yakını: …………………………………
Adres:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Sosyodemografik Bilgiler
Eğitim durumu:
(Son mezun olduğu okul, eğitimini yarım bıraktıysa sebebi, sene kaybı olup olmadığı vb.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medeni Durum: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Çocuk sayısı: …………………….. Kardeş sayısı: ……………………
Kaçıncı çocuk: ……………………..
Mesleki durum:
(Daha önce yaptığı işler ve süresi, şimdiki işi, daha önce aldığı meslek eğitimleri vb.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sosyal güvencesi: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Gelir durumu:
(Geliri, hastalığı nedeniyle aldığı yardımlar, aileden aldığı destek vb.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Barınma:
(Nerede, kimlerle yaşadığı, barınma ihtiyacı olup olmadığını vb. belirtiniz)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ailesinde psikiyatrik hastalık:
Yok
Var
(Ailede psikiyatrik hastalık varsa, yakınlık derecesi, tanısı, tedavisi, hastalığın seyri vb.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Madde kullanımı öyküsü:
(Sigara, alkol, esrar ve diğer maddelerin kullanımını belirtiniz)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hastalık öyküsü
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Ek 1 –Hasta Bilgi Formu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanı: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mizaç bozukluğu ise hastalık tipi: ……………………………………………………………………………………………………
Atak sayısı: …………………………Mani: ………………………………….Depresyon: …………………………..
Mevsimsel özellik:
Yok
Var
(Belirtiniz: ………………………………………………………….)
Ataklar arası düzelme (en az 2 ay):
Yok
Var
Psikotik özellik:
Yok Var
(Belirtiniz: ……………………………………..…………………….)
İntihar girişimi:
Yok
Var/Sayısı:
……………………..…………………………………………………...
EKT uygulaması:
Yok
Genel Sağlık Durumu
Var/Sayısı:
………………………………..…………………………………………
(İlaç tedavisine etki edecek, işlevselliğini kısıtlayacak herhangi bir kronik, kalıtsal, fiziksel özrü ya da hastalığı var mı?)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kilo: ……………..…………………
Boy: ……………..………………………
BMI: ……………..
Metabolik Sendrom açısından değerlendirmem
Bel çevresi (cm): .…………………………………………… Arteriyel kan basıncı (mm Hg): .……………………………..
HDL (mg/dl):
Trigliserid (mg/dl): .……………………………………………….
.………………………………………………….
Açlık kan şekeri (mg/dl): .……………………………….. Metabolik Sendrom:
Yok
Var
Hastanın İşlevsellik Durumu
GAF skor : ……………..………………………………
İGD 1-7: ……………..………………………………
İlaç Tedavileri
Önceki ilaç tedavileri ve yanıtları
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kullanılan ilaçlar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
Ek 1 –Hasta Bilgi Formu
İlaç yan etkileri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3