Sağlık Kuruluşu: Düşme-Çarpma-Y aralanma Biyolojik Etkene

T.C.
EK-1
SAĞLIK BAKANLIĞI
BURSA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
KAZA-OLAY BİLDİRİM FORMU
Tarih: / /
Sağlık Kuruluşu:
İl-İlçe :
Tel. :
Görevi:
Kaza Geçiren Personelin Adı Soyadı:
Doğum Tarihi: / /
T.C. Kimlik No:
Cinsiyet: E □ K □
Medeni Hali: Evli □ Bekar □
İş Kazasının Tarihi-Saati: / /
Kaza Anında Yaptığı İş:
Tanıklar (eğer varsa; açık isimleri, görev/unvanları, iletişim bilgileri):
Olayın Meydana Geldiği Yer (Poliklinik, lab, büro vb):
OLAYIN KONUSU
Düşme-Çarpma-Y aralanma
Kimyasal Maddeye Maruz Kalma
Ofis Kazaları
Yangın/Yanık
Diğer (Belirtiniz):
Yetkisi Olmadan Çalışmak
□ Biyolojik Etkene Maruz Kalma
□ Kesici-Delici Alet Yaralanmaları*
□ Elektrik Kazaları
□ Trafik/Ulaşım Kazaları
□ Patlama
KAZANIN OLASI NEDENLERİ
□
□
□
□
□
□
Ekipman Kullanım Hatası
Y orgunluk/Uykusuzluk
□ Kullanılan Cihazın Hatalı/Arızalı
Olması
□ Talimatlara Uymamak
□ Moral Bozukluğu/Korku/Dalgınlık
Yetersiz Uyarı/Alarm Sistemi
Uygun Olmayan Hava Şartlan
Emniyetsiz Davranış
Yetersiz Aydınlatma
Kötü Hava Koşullan (Rüzgar vb.)
Gürültü
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Disiplinsiz/ Ciddiyetsiz Çalışma
Yangın Tehlikesi
Düzensiz Ortam
Yetersiz İkaz Levhası
Diğer (belirtiniz):
□
□
□
□
□
Emniyetsiz İstifleme
Kapatılmamış Boşluklar
Kaygan Zemin
Elektrik Sistemlerinde Arıza
Ekipman Kullanım Hatası
Kişisel Koruyucu Donanım(KKD)
Kullanmamak
KKD Eksikliği/ Uygunsuzluğu
Yanlış Kaldırma
Uygun Olmayan Hız
Patlama/Parlama Tehlikesi
Dökülme/ Saçılma
□
□
□
□
□
□
□
KAZA SONUCU YAPILAN İŞLEMLER
Yapılan Müdahale/İşlem/Tedavi:
Personel herhangi bir zaman ve işgücü kaybı olmaksızın işe
döndü
Kaza Sonucu Ölüm
Birim Amirinin Adı Soyadı ve imzası
□Personel ……….gün rapor
aldı
Diğer (Belirtiniz)
□
Tarih: / /