tot operasyonu bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

TOT OPERASYONU BĠLGĠLENDĠRME VE
RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.128
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
YAPILACAK ĠġLEM:
İdrar tutma mekanizmanızdaki bir bozukluk nedeniyle karın içi basıncın arttığı durumlarda (öksürme, hapşırma, gülme) idrar
kaçırmaktasınız. Bu durumun sizin günlük yaşantınızı etkilediği düşünüldüğü için size ameliyat önerilmektedir. Ameliyat sonrası
başarıdan kasıt idrar kaçırmanın engellenmesidir. Uzun dönemde %90’ın üzerinde başarılıdır.
Nasıl Yapılır?:
Ameliyat önceden planlanmış olarak genel veya spinal anestezi altında yapılır. İdrar kesenize bir sonda takılır. Vajinal bir kesi ile
üretra bulunur ve hazırlanan doğal ya da sentetik bir bant üretrayı destekleyecek şekilde yerleştirilir. Bu bantın iki ucu karın ön
duvarından (PVT, TVT) veya kasık (TOT) bölgesinden çıkarılır ve fazlalık uçları dışarıda kalmayacak şekilde kesilir. Daha sonra
sistoskopi denilen ışıklı bir aletle idrar keseniz kontrol edilir herhangi bir yaralanmanın olmadığından emin olunduktan sonra
vajendeki kesi yeri kapatılır. Kanama kontrolü amacıyla vajene steril pedler yerleştirilir. Ameliyattan bir gün sonra bu pedler
çıkarılır. Ameliyatın 1-2. günü sonda da çıkarılır. Alternatif olarak karın ön duvarından yapılan bir insizyonla bu desteğin sağlandığı
pubovajinal sling ameliyatları ve laparoskopik yöntemler de mevcuttur.
Operasyon ekibimizde bulunan uzman doktorlar veya uzman doktor gözetiminde uygun kıdemdeki asistanlar tarafından ekip
olarak hastanemiz ameliyathanesinde yapılmaktadır. Operasyon süresi hastanın durumuna ve operasyonun gidişatına göre değişiklik
gösterebilmektedir.
Operasyon sırasında veya sonrasında hastanın durumuna göre ağrı kesici, antibiyotik, kanama durdurucu, kan sulandırıcı, mide
koruyucu, bulantı giderici vb. gibi ilaçlar kullanılabilmektedir. Ek olarak gerekli durumlarda konsulte edilen ilgili bölümlerce
önerilen çeşitli ilaçlar kullanılabilmektedir.
Operasyon sonrasında hastanın uyması gereken kurallar, kullanılması gereken ilaçlar ve yaşam tarzı önerileri hasta taburcu
olurken anlatılacaktır.
ĠġLEME AĠT KOMPLĠKASYONLAR:
1.
Anesteziye Ait Komplikasyonlar
Anestezi ve içerdiği riskler hakkında bilgi edinmek için ‘’ anestezi hakkında’’ bilgilendirme sayfalarına bakınız. Eğer herhangi bir
endişeniz varsa konu hakkında anestezistiniz ile konuşabilirsiniz. Bilgilendirme sayfası size verilmemişse lütfen bir tane isteyiniz.
2.
Bir Ameliyatın Genel Riskleri
aAkciğerlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi
gerekebilir.
bBacaklardaki pıhtılaşmalar ( derin ven trombozu) ağrı ve şişmeye neden olabilir. Nadiren bu pıhtıları bir kısmı yerinden
kopup akciğere gider ve ölümcül olabilir.
cKalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelişebilir.
dİşlem nedeniyle ölüm olabilir.
eCerrahiden sonra barsak hareketleri yavaşlayabilir veya tamamen durabilir(<% 1). Bu barsakta sıvı birikimi sonucu şişkinlik
ve kusmaya neden olabilir. Tedavi gerektirebilir.
fKilo fazlası olan kişilerde yara ve göğüs enfeksiyonları, kalp akciğer komplikasyonları ve trombüs açısından risk artmıştır.
gSigara içicilerinde yara ve göğüs enfeksiyonları, kalp akciğer komplikasyonları ve trombüs açısından risk artmıştır.
3.
Bu Ameliyatın Riskleri
Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
TOT OPERASYONU BĠLGĠLENDĠRME VE
RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.128
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
1-Operasyon sırasında vücudunuza verilen pozisyona bağlı olarak operasyondan sonra sırt ve bacak ağrıları olabilir.
2-Ameliyat bölgesinden %5-10 hafif kanama olabilir.
3-Mesane travması %4-7 geçekleşebilir. Bu durumda sondanın daha uzun kalması veya ek cerrahi gerekebilir. Bazı durumlarda bu
askı ameliyatının daha sonraki bir tarihe ertelenmesi gerekebilir.
4-Vajendeki dikişler nadir olarak %2’ nin altında açılabilir.
5- % 5’ in altında yara yeri enfeksiyonu gelişebilir. Tedavisi antibiyotiklerdir.
6-Konulan banta bağlı %1-5 enfeksiyon gelişebilir. Tedavisi bantın çıkarılmasıdır.
7-Konulan banta bağlı %15-25 idrar yapma zorluğu veya kaçırma olabilir. Öncelikle tedavisi ilaçlardır ancak nadiren bantın
çıkarılması gerekebilir.
8-Konulan banta bağlı %2-6 üretranın erozyonu (aşınması) gelişebilir. Tedavisi bantın çıkarılmasıdır.
9-Ameliyat sonrası cinsel ilişki sırasında ağrı olabilir.
TEDAVĠNĠN REDDEDĠLMESĠ DURUMUNDA OLUġABĠLECEK DURUMLAR:
Girişim yapılmazsa günlük yaşantınızı idrar bezleri veya pedler ile devam ettirmek zorunda kalabilirsiniz.
GĠRĠġĠMDEN ÖNCE HASTANIN DĠKKAT ETMESĠ GEREKEN HUSUSLAR:
Ameliyat olacağınız geceden itibaren hiçbir şey yememeli ve içmemelisiniz. Aspirin, coraspin ve türevleri gibi kan sulandırıcı
ilaçları 1 hafta önceden kesmelisiniz.
GĠRĠġĠMDEN SONRA HASTANIN DĠKKAT ETMESĠ GEREKEN HUSUSLAR:
Ameliyatın 1. gününde aksi söylenmedikçe mutlaka yürümelisiniz. Size önerildiği sürece antibiyotiğinizi kullanınız. 6 hafta cinsel
ilişkiye girmemelisiniz. Altıncı haftadaki kontrol sonrası size bununla ilgili bilgi verilecektir. Size önerilen ilaç ve diyete uymalı ve
düzenli poliklinik kontrollerine önerilen zamanlarda gelmelisiniz.
ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 15 dakika.
KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
TOT OPERASYONU BĠLGĠLENDĠRME VE
RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.128
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikayetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne,geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.
* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu onay formunu
imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz.
Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: