HASTA YAKINLARI ĠÇĠN BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)

YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ HASTALARI/
HASTA YAKINLARI ĠÇĠN
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.53
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
Hasta ………………………………………………………. ’nın müdavim doktoru / doktorları ………………………………..
………………………………….. tarafından hastaya önerilen, halen uygulanan veya uygulanacak olan tedaviler ve hastalığın
ciddiyeti, iyileşme ihtimalleri ile halen mevcut olan veya seyri sırasında ortaya çıkması muhtemel çeşitli şok, solunum güçlüğü,
koma (şuur kaybı), kan basıncı bozuklukları, akciğer, kalp, böbrek, beyin, karaciğer, ve diğer organ yetersizlikleri konusunda
bilgilendirildi.
Ayrıca bu gibi durumlarda uygulanan / uygulanacak olan,
Nefes borusuna tüp yerleştirilmesi
Suni solunum
Suni böbrek
Suni kalp
Trakeostomi açılması
PEG (Perkutan Endoskopik Gastrostomi) açılması
Kan ve Kan ürünlerinin transfüzyonu
Suni karaciğer makinelerini ve bu işlemler sırasında veya yoğun bakım sürecinde anestezi uygulaması ve/veya sakinleştirici
ilaç verilmesi gerekebilir. İlave olarak bu makinelerin veya uygulanan tıbbi ve cerrahi tedavinin gidişini izlemeye yarayan çeşitli:
Toplardamar kateterizasyonları
Atardamar kateterizasyonları
İdrar yolu kateterizasyonları
Mide tüpleri
Akciğer ve karına konulan boşaltma tüpleri
Beyine veya omuriliğe yerleştirilmesi gereken ölçüm ve boşaltma sistemleri
Laboratuar ölçüm metodları
Tetkik ve tedavi amaçlı kan örneği alma
Hastaya kan ve kan ürünleri verme gibi uygulamaların etkinliği, komplikasyonları ve tedavi açısından önemleri hakkında
yeterli açıklamalar yapılmıştır. Nefes borusunun müdahale ile açılması, mideye karından tüp takılması, ameliyat gibi uygulamalar
gerekirse acil durumlar hariç olarak ayrıca bilgilendirileceği anlatılmıştır. Ayrıca hastayı tetkik için ambulans ile başka birime
nakledilebileceği bildirilmiştir.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ HASTALARI/
HASTA YAKINLARI ĠÇĠN
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.53
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düştüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / Ġletişim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: