PowerPoint Sunusu - 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi

TRAVMA VE BAĞIMLILIK
53. ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ
BURSA / MERİNOS AKKM
05.10.2017
DR. ADNAN ÇOBAN
BAĞIMLILIK NEDİR?
Bir çok etkene bağlı olarak beyinde oluşan
kimyasal dengesizlikler, benliğe yönelik negatif
inanışlar, olumsuz kişilik özellikleri ve
bozulmuş dürtü kontrolünün sebep olduğu bir
nesneye, kişiye, olguya ya da davranışa karşı
önlenemez bir istek, arzu ve tutku duyma
halidir.
• DSM V Madde ile İlgili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları
• İlk defa bağımlılıkla ilgili davranışlar da tanı kriterlerine girmiş
oldu. (Davranışsal Bağımlılıklar kavramı)
• Bağımlılık Davranışı (=Addictive behavior), bir kişinin herhangi
bir etkinlik, madde, nesne veya davranışa hayatının diğer
faaliyetlerini dışlayacak ya da kendisine ve başkalarına fiziksel,
zihinsel veya sosyal olarak zarar verecek şekilde bağımlı olması
halidir.
• Bu meyanda madde kötüye kullanımı ile seyreden kompulsif
davranışlara ek olarak madde kötüye kullanımı ile
seyretmeyen kompulsif davranışlar da (patolojik kumar
alışkanlığı, alışveriş, yeme, seks, iş, spor, oyun, internet,
sosyal medya gibi) bağımlılık sınıflandırmasında yerini almıştır.
• Bağımlılıkla travma arasındaki
ilişkiyi üç ana başlıkta toplamak
mümkündür:
–Etiyolojik Etkileşim
–Klinik Etkileşim
–Tedavi Etkileşimi
Araştırmalar mekanizması tam olarak ortaya
konamasa da travma ile bağımlılık arasında güçlü bir
nedensellik ilişkisi olduğunu ortaya koyuyor.
• TSSB’li bireylerin %34’ü bir veya birden çok madde
kullanım hikayesine sahiptir.
• Madde kötüye kullanımı olanların üçte ikisi
geçmişlerinde bir travma yaşamışlar, bunların yarısı
TSSB kriterlerini karşılamıştır.
• Bağımlılıkta TSSB ko-morbidite oranı %45 civarındadır.
• TSSB’li kadınların %28’i erkeklerin de %52’si alkol
bağımlılığı kriterlerini dolduruyor. (1995, Kessler)
• TSSB’li kadınların %27’si erkeklerin de %35’i madde
kötüye kullanım kriterlerini dolduruyor. (1995, Kessler)
• Cinsel istismar veya tecavüze uğrayanlarda alkol ve
madde bağımlılığı riski 3 kat fazladır.
Bu konudaki en çarpıcı sonuçları ACE Çalışması vermiştir.
BAĞIMLILIK TİPİ
ACE SKORU
BAĞIMLILIK RİSK ORANI
SİGARA
6 VE ÜZERİ OLANLAR
%250 (2.5 KAT)
ALKOLİZM
4 VE ÜZERİ
%500 (5 KAT)
EROİN GİBİ ENJEKTE
EDİLEBİLEN MADDELER
4 VE ÜZERİ
%4600 (46 KAT)
Advers Childhood Experiences (Olumsuz Çocukluk Yaşantıları) ACE Ölçeği kullanılmıştır.
5 kişisel (fiziksel, sözel, cinsel istismar, fiziksel ve duygusal ihmal) ve 5 aile üyeleri ile ilgili
(Bağımlılığı olan ebeveyn, aile içi şiddete tanıklık etmek, aile üyelerinden birinin hapiste
olması, ruhsal bozukluğu olan aile üyesi, ayrılma / boşanma, ölüm ya da terk etme)
travmaya bakılmıştır.
(Felitti et al. 1998)
Travma direkt veya indirekt mekanizmalarla bağımlılığın önemli bir sebebi olarak karşımıza
çıkıyor. Bu etkileşimi de nöroendokrin, nörokimyasal ve nöroanatomik değişikler üzerinden
gerçekleştiriyor. (Jonathan et al. 2011)
TSSB sonrası bağımlılık gelişimi üzerine en yaygın
teori self-medication teorisidir.
Çocukluk çağında yaşanan travmaların oluşturduğu
travmatik zeminde yaşanan yeni travmalar TSSB
riskini artırıyor. TSSB’de yaşanan anksiyete,
uykusuzluk, irritabilite, ajitasyon, suçluluk, utanç,
konsantrasyon zayıflığı, kabuslar, demoralizasyon,
flashback’ler, disosiyatif epizotlar, self-mutilasyon,
anerji şikayetleri büyük bir stres reaksiyonuna sebep
oluyor. Bununla başa çıkmakta zorlanan kişi zaman
içerisinde alkol ve maddeyle rahatlama yolunu
keşfediyor ve bağımlılık süreci bu şekilde başlamış
oluyor.
Ancak travmanın TSSB geliştirmeksizin de bağımlılık
etkeni olabileceği araştırılan bir konu.
• TSSB klinik gidişatı da olumsuz yönde
etkileyebiliyor.
• TSSB tedaviyi bırakma, relaps, başa çıkma
zorluklarıyla yakın ilişkili bulunmuştur. (Flanagan
2016)
• TSSB olan madde bağımlılığı hastalarının travma
ile ilgili konulara cevaben ortaya koydukları
aşerme reaksiyonu sadece TSSB olanlara nazaran
daha yüksek bulunmuştur. (Quimette 2010)
Bağımlılık yaşantıları birer travmaya dönüşebiliyor.
•
•
•
•
Her bağımlılık kendi yaşam örüntüsünü oluşturur. O
yüzden bağımlılık esnasında madde sebebiyle ortaya
çıkan kontrolsüz yaşantılar bağımlılık belleği adını
verdiğimiz kayıtları oluşturur. (Hase 2008)
Bağımlılıkla ilişkili olumsuz yaşantılar birer travmatik anı
gibi etki edebiliyor.
Sonuçta etiyolojide TSSB varsa klinik daha da
şiddetleniyor, yoksa da bağımlılığa bağlı bir stres
bozukluğu oluşabiliyor.
TSSB bağımlılıkta bir etiyolojik unsur bağımlılık da
TSSB’de bir etiyolojik unsur olarak karşımıza çıkıyor.
Travmatik olabilen bağımlılık yaşantıları:
Aşerme reaksiyonları
Yoksunluk yaşantıları
Relapslar
Hastane yatışları ve o esnada yaşananlar
Maddeye bağlı intoksikasyon durumları
Maddeye bağlı tıbbî durumlar
Bağımlılıkla ilişkili adlî olaylar (maddeyle yakalanmak
gibi)
– İlk kullanımda yaşanan korku, panik, derealizasyon,
depersonalizasyon tablosu
–
–
–
–
–
–
–
• Bağımlılık davranışının tetikleyicileri;
Maddeyi çağrıştıran her türlü konu
Madde içilen kişiler, mekanlar
Torbacılar
Maddenin akla gelmesi
Kumarda eline para ya da kredi kartı geçmesi
Oyun siteleri
Bağımlılığa sevk eden hüzün, sıkıntı, korku gibi
duygular, çarpıntı, gerginlik gibi duyumlar
• Bağımlılık materyalinin akla gelmesi vs.
•
•
•
•
•
•
•
• Aşerme reaksiyonu yüksek CRH seviyesiyle
ilişkili bulunmuştur. TSSB’nin bu mekanizma
üzerinden aşerme reaksiyonlarını
şiddetlendirdiği düşünülür.
• Aşerme reaksiyonlarını sadece yaşamak değil
hatırlamak bile kişide kontrolü zor bir
kullanma arzusuna sebep olabiliyor.
(Norman et al. 2012)
• Yoksunluk yaşantıları bir beklenti anksiyetesine
sebep olabiliyor, bu yüzden kişi aynı şeyi bir daha
yaşarım korkusuyla maddeden uzaklaşamıyor ve
almaya devam ediyor.
• Yoksunluk da yüksek CRH seviyesiyle ilişkili
bulunmuştur. Yüksek CRH aşırı uyarılmışlık ve
şiddetli bir yoksunluk reaksiyonuna sebep oluyor,
o da maddeye yönelterek relapsları tetikliyor.
(Norman et al. 2012)
• Bağımlılık sürecinde yaşanan güçlü ve olumlu
görünen deneyimler pozitif duygulanım
yaratabiliyor. Pozitif duygulanım yaratsa da bu
anları da travma gibi değerlendiriyoruz. Buna
Pozitif Disfonksiyonal Anılar ya da Sahte Mutluluk
Anıları diyoruz.
• Örneğin esrar içtiğinde kendini güçlü hissetmesi,
ekstazi aldığında enerjik olması, sigara içtiğinde
keyiflenmesi gibi yaşantıları tekrar yaşama isteği
oluşuyor. Ayrıca bu ruh halini kaybetme korkusu da
ekleniyor ve maddeyi bırakma arzusu engelleniyor.
(Knipe 2010)
• Bağımlılık tedavisinde en önemli sorun
relapstır.
• Alkol, nikotin, madde bağımlılığında bir yıl içinde relaps
oranı %85’dir. (Markus 2015)
• Aşırı arzu duyulması, maddeyle ilgili ruminatif düşünceler,
şiddetli aşermeler, olumsuz duygulanımlar birbiriyle
ilişkilidirler ve relaps ihtimalini artırır.
• Şiddetli aşermeler hem tedaviden kesilmenin hem de
relapsların önemli bir ön belirleyicisidir.
• Kişinin maddeye yönelik önyargıları (ottur günahı yoktur) ve
bırakamayacağı şeklinde olumsuz düşüncelere sahip olması
da relaps ihtimalini artırıyor.
• Maddeyle elde edildiği düşünülen kazanımların (!)
kaybedileceği korkusu da önemli bir relaps etkenidir.
• Bağımlılığa travma perspektifinden yaklaşım son
yıllarda hem etiyoloji ve klinikte hem de
tedavide etkisini hissettirmeye başladı.
• Bağımlılık süreçlerinde travmanın bağımlılığı
bağımlılığın da travmayı şiddetlendirdiği bir kısır
döngü (bağımlılık döngüsü) oluşur.
• Genel tedavi yaklaşımları bu kısır döngüden
ziyade bağımlılığın fiziksel ve ruhsal belirtileri yani
sonuçları üzerine yoğunlaşmaktadır. Bu
yaklaşımda maalesef %85 gibi yüksek relaps oranı
görülmektedir.
• Halbuki bağımlılık döngüsünün bileşenlerinden biri
olan TSSB’nin tedavisinde travma odaklı terapilerin
etkinliği kanıtlanmıştır ve oldukça yüksek başarı oranı
söz konusudur.
• TAU’ya travma-odaklı terapilerin eklenmesinin
bağımlılık döngüsünün ortadan kaldırılmasında etkili
olduğu düşünülmektedir.
• Araştırmalar TAU’ya eklenen travma odaklı terapilerin
(PE, Travma Odaklı BDT, EMDR) sadece travmaya
bağlı semptomları değil bağımlılığa bağlı semptomları
da azaltmada etkili olduğunu ortaya koymuştur.
(Norman et al. 2012, Berenz 2013)
• Prolonged Exposure, Travma Odaklı İmajinal Exposure
gibi yaklaşımlar en azından TSSB semptomlarını
azaltmada etkili bulunmuştur. (Mills 2012, Coffey 2006)
• Genel tedavi yaklaşımlarına (TAU) ilave EMDR terapisi,
sadece TAU’ya nazaran madde bağımlılığı ve ko-morbid
TSSB olanlarda TSSB semptomlarını azaltmaktadır.
• Bunu hem TSSB semptomlarını hem de bu semptomları
regüle etmek için girişilen madde kullanım davranışını
(addictive behavior) azaltarak göstermektedir ki bunun
madde ile ilgili semptomları da azalttığı gösterilmiştir.
(Jacobsen 2001, Abel 2010, Rojimans 2012)
• Gerek travma-odaklı terapilerin özellikle EMDR’nin
etkinliği üzerine daha yoğun araştırmalara ihtiyaç
vardır. Ancak şimdiye kadar elde edilmiş veriler ümit
vaat etmektedir.
• Bağımlılıkla travma arasında yüksek bir
nedensellik ilişkisi vardır.
• TSSB’nin varlığı kliniği şiddetlendirmektedir.
• Bağımlılık bizatihi TSSB etkeni olabilmektedir.
• Genel tedavi yaklaşımlarına travma-odaklı
terapilerin eklenmesi en azından travmatik etkiyi
hafifleterek tedaviye büyük katkı sağlamaktadır.
• Travma-odaklı terapiler bağımlılıkta sadece
TSSB’de değil bağımlılık semptomlarının
hafifletilmesinde de etkili olabilmektedir.
AF-EMDR PROTOKOLLERİ
– De-TUR Protokolü (Popky 2005-2010)
(Desensitization of triggers and urge reprocessing)
– CravEx Protokolü (Hase 2010) (Craving
Extinguished Approach)
– LoPA (Knipe 2010)
– FSAP (Miller 2010)