73_74 Literaturden secmeler - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi

Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Göğüs Cerrahisi literatüründen seçmeler
Zeki Günlüoğlu, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Ann Thorac Surg 2008;86:1727
Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:781
Akciğer rezeksiyonu geçirecek hastalarda, 2. kuşak sefalosporin profilaksisi ile yara enfeksiyonu ampiyem sıklığının azaldığı bilinmektedir. Ancak, %30 civarında
mortalitesi bulunan ameliyat sonrası pnömoni ile yine de
sık karşılaşılmakta (%25), en sık etken olarak da pnömokok ve H. influenza görülmektedir. Bu nedenle, akciğer
rezeksiyonu yapılacak hastalarda antibiyotik profilaksisinin değiştirilmesinin gerekip gerekmediği araştırılmış. Bir
süre boyunca profilakside tüm hastalara 2. kuşak sefalosporin, sonraki dönemde de amoksisilin-klavulanat kullanılmış. Sonuçta, yara enfeksiyonu veya ampiyem sıklığında artma olmaksızın, ameliyat sonrası pnömoni sıklığında
%45 azalma tespit edilmiş. Pnömoni sıklığındaki azalma,
yoğun bakımda kalış süresi, mortalite ve re-entübasyon
sıklıklarında ve genel antibiyotik kullanımında da azalmayla sonuçlanmış. Çalışmanın bir başka ilginç bulgusu, ameliyat edilen hastalarda ameliyat sırasında alınan
bronşiyal aspiratlarda saptanan bakteriyel kolonizasyon
sıklığının yüksek oluşu. Bu hastalarda, kısa süreli uygun
antibiyotiğin ameliyat sonrası pnömoni sıklığını azaltmada
etkin olduğu saptanmış.
Bu çalışmada, tanısız pulmoner lezyon ya da infiltrasyonlarda, klinik ve görüntüleme yöntemlerine göre
düşünülen tanının doğruluğu ve cerrahi biyopsi gereğideğeri araştırılmış. Diffüz akciğer hastalığı, primer
ve sekonder malignite, infeksiyon ve diğer hastalıklar
gruplarında, cerrahi öncesi tanılar ile cerrahi tanılar
ayrı ayrı karşılaştırılmış. Hastaların %42’sinde, cerrahi
öncesi tanıdan farklı bir tanıya ulaşılmış. Cerrahi öncesi
tanının doğruluğu, diffüz akciğer hastalığı olanlarda
biraz daha yüksek bulunmuş; en düşük düzeyde doğruluk ise malignite grubunda bulunmuş. Bu sonuçlardan
hareketle, görüntüleme yöntemlerinin sınırlılıklara sahip
olduğu, atipik klinik-görüntüleme yöntemi bulgusu bulunan hastalarda, klinik-görüntüleme yöntemi tanılarının
klinisyen ve radyologa bağımlı olduğu, %40 yanlış tanı
olasılığı bulunduğu vurgulanmış. Çalışmanın sınırlılıkları, sadece cerrahiye verilmiş olan hastalar dahil
olduğundan, takip edilen hastalardaki cerrahi dışı tanı
doğruluğunun bilinmemesi ve diffüz akciğer hastalığı
tanısı için patolojik tanının altın standart kabul edilmesi
gibi görünmektedir.
Ann Thorac Surg 2008;86:2008
Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1228
Erken evre akciğer kanserinde VATS ile torakotomi yoluyla
yapılan rezeksiyon yaklaşımlarını doğrudan karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Bu gözden geçirme
çalışmasında, 1992 ile 2007 yılları arasında, akciğer kanserinde VATS ve torakotomik yaklaşımla rezeksiyon üzerine yayımlanmış randomize kontrollü çalışma, gözlem
çalışması ve olgu çalışmaları şeklindeki toplam 39 uygun
makale incelenmiş. Çalışmalarda, evre 1 ile ilgili olan veriler aranmış. Toplamda 3256 torakotomi ve 3114 VATS ile
akciğer rezeksiyonu yapılan hasta grupları oluşmuş. Hasta
karakteristikleri ve tümör değişkenleri açısından aralarında
fark bulunmayan bu iki gruptan VATS yapılanlarda morbiditede %31’e karşı %16 ile azalma, tüp torakostomi ve yatış
sürelerinde de istatistiksel olarak anlamlı azalma olduğu
saptanmış. Ayrıca, dördüncü yılda, VATS yapılanlarda
sağkalım %17 daha iyi bulunmuş. Bu farkın nedeni muhtemelen torakotominin daha immünsupressif olmasıdır.
Çalışmanın en önemli kısıtlılıkları, incelemeye sadece bir
randomize çalışmanın dahil edilebilmesi, ayrıca hastalıksız
sağkalımın bildirilmemiş olması gibi görünmektedir.
Başka primerlerden kaynaklanan akciğer metastazları için
metastazektomi sıklıkla uygulansa da, meme kanseri için
pulmoner metastazektominin rolü açık değildir. Bu hastalarda küratif rezeksiyon için kanıt düzeyi düşüktür. Bu çalışmada, metastazektomi ile iyi sağkalım elde edilmesi muhtemel hasta grubu ortaya çıkarılmaya çalışılmış. İspatlanmış
pulmoner parenkim metastazı bulunan 47 meme kanseri
olgusunda cerrahinin sonuçları analiz edilmiş. Hastaların
27’sinde komplet rezeksiyon yapılabilmiş. Genel beş yıllık
sağkalım süresi %36 olup, bu süre, östrojen reseptörü pozitif
olanlarda %76, negatif olanlarda %12 bulunmuş (p=0.002).
Östrojen reseptör pozitifliği sağkalımı etkileyen tek prognostik faktör olarak bulunmuş. Bu çalışmada, önceki çalışmalara göre saptanan daha iyi sağkalım kısmen, tüm hastalarda
hormon reseptörlerinin araştırılmış ve buna göre adjuvan
tedavi verilmiş olması ile açıklanabilir. Komplet rezeksiyon
yapılan seçilmiş hastalarda, modern kemoterapi ile elde edilen sağkalım oranı sağlanabilir. Bu nedenle, kemoterapiye
yanıtsız hastalarda cerrahi düşünülebilir. Takip süresinin
kısalığı, çalışmanın kısıtlılığı olarak görünmektedir.
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2009;17(1):73-74
73
Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1349
Sleeve rezeksiyon aslında solunum rezervleri sınırlı hastalarda pnömonektomiye alternatif olarak ortaya çıkmışsa da
akciğer kanserli hastalarda sleeve rezeksiyon yapılanlarla
pnömonektomi yapılan arasında sağkalım farkı bulunmadığından solunum rezervleri iyi olan hastalarda da sleeve
rezeksiyon yapılmaya başlanmıştır. Ancak endikasyonlar
tartışmalıdır. Akciğer kanser cerrahisinde bronkoplastik
işlem yapılma sıklığı %3-19 olarak bildirilmektedir. Bu
farkın nedeni, teknik zorluk ve hala bazı cerrahlarca lokal
rekürrensten korkulması. Bu çalışmada, akciğer kanseri
nedeniyle sleeve rezeksiyon yapılan hastalarda cerrahinin
sonuçları, rezeksiyonun genişliğine göre analiz edilmiş.
Yirmi yıllık süreçte yapılan sleeve rezeksiyonun diğer
rezeksiyonlara oranı %8.7. Hastaların büyük kısmı T1-2 ve
N0-1. Uzun dönem sağkalımı sadece N evresi etkilemiş.
Uzamış hava kaçağı görülme oranı %20, anastomotik
komplikasyon oranı sadece %3, mortalite ise %1.4 ve
lokal rekürrens oranı %12.9 bulunmuş. Beş yılda toplam
76 hasta ölmüş olup bunların 49’unda kanser rekürrensi saptanmış. Görüldüğü gibi mortalite oranı, standart
lobektomi yapılanlardaki orandan farksız. Lokal rekürrens
oranı kabul edilebilir düzeyde, anastomotik komplikasyonlar da genellikle agresif yaklaşım gerekmeden tedavi
edilebiliyor. Bu nedenle, sleeve rezeksiyon akciğer kanseri
hastaların tedavilerinde tercih edilebilir. Bu çalışmanın
bir limitasyonu, rezeksiyon genişliğine (sleeve lobektomi,
sleeve segmentektomi, sleeve lobektomi+segmentektomi)
göre oluşturulan gruplarda, sonuç çıkarmak için yeterli
hasta sayısının bulunmaması.
J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1357
İdiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) ve akciğer kanseri
birlikte bulunabilir ve bu hastalarda akciğer rezeksiyonu
katastrofik olabilir. Ameliyat sonrası dönemde İPF atağı,
74
%80-100 ölümcüldür. Bu çalışmada, İPF komorbiditesinin, akciğer kanseri nedeniyle yapılan akciğer rezeksiyonunun cerrahi sonuçları üzerindeki etkisi araştırılmış.
Toplam 56 hastalık bu çalışmada, rezeksiyon büyüklüğüne, solunum rezervlerine göre karar verilmiş. İdiyopatik
pulmoner fibrozis atağı gelişenlere pulse steroid tedavisi
verilmiş. Atak gelişen hasta oranı %7.1 olup, bu hastaların
hepsi, kaybedilmiş. Atak gelişen hastalarla gelişmeyenler
arasında, ameliyat öncesi dönemde ayırt ettirici bir parametre farkı saptanmamış ancak, wedge rezeksiyon yapılan
hiçbir hastada atak gelişmemiş. Aynı dönemde, İPF’li
olmayan akciğer kanseri hastalarının cerrahi sonrası mortalitesi 1.9 iken, İPF’li hastalarda bu oran %7.1 olup bu
fark anlamlı bulunmuş (Risk katsayısı = 4.036). Ayrıca,
İPF’lilerde, ameliyat sonrası dönemde, beklenenden daha
büyük oranda solunum fonksiyonu bozulması tespit edilmiş. Beş yıllık sağkalım ise, evre 1 olan hastalarda, İPF’li
olmayan hastalara göre daha kötü iken, diğer evrelerde
farksız bulunmuş. Ayrıca İPF’lilerde kanser rekürrens
oranı da daha yüksek bulunmuş. Literatürde de rekürrens
ve ikinci primer gelişme ihtimalinin, İPF’li hastalarda
yüksek olduğu bildirilmiş. Bu nedenle yakın takip önemli. Ancak, rekürrens ve ikinci primer gelişimi, ayrıca İPF
gidişi nedeniyle uzun dönem sonuçlar kötü bildirilmiş.
Ancak bu kötü gidiş, cerrahiye bağlı değil. Akciğer kanseri ve İPF birlikteliği bulunan tedavi edilmeyen hastaların
sağkalımlarının iyi olup olmadığı da bilinmemektedir.
Bu hastalarda, cerrahdan sonra akut atak mortalitesinin
yüksek olduğu ancak bu ihtimali önceden belirlemenin
mümkün olmadığı, uzun dönem sağkalım sonuçlarının,
İPF’siz akciğer kanseri hastalarına göre biraz kötü olsa da
erken evrede cerrahinin etkin olduğu sonucuna ulaşılmış.
Çalışmanın önemli bir limitasyonu, akut atakta sadece
steroid kullanılıp, immünosupressif ajanların kullanılmamış olması.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2009;17(1):73-74