Single Lead VDD Kal›c› Kalp Pillerinde Egzersiz

ISSN 1300-526X
Göztepe T›p Dergisi 16: 237-240, 2001
KL‹N‹K ARAfiTIRMA
Kardiyoloji
Single Lead VDD Kal›c› Kalp Pillerinde Egzersiz Atrial
Sensing ve Pacing Güvenilirli¤i
Rüstem fi‹fi‹K (*), fieyhmus AKALPO⁄LU (*), Mehtap TINAZLI (*), Hilmi Ç‹FTÇ‹ (**),
Bülent ERALP (*), Ertu¤rul AYDIN (***)
ÖZET
SUMMARY
Atrioventriküler (AV) blo¤u bulunan normal sinüs fonksiyonlu
hastalarda en fizyolojik pace modu VDD’dir. Bu modda AV
senkronizasyon, atrial sensing kalitesine ve efor esna-s›ndaki
P dalgas› amplitüdündeki de¤iflikliklere veya P dalga tetiklemesinde de¤iflikliklere neden olan günlük hayat aktivi-telerine ba¤l›d›r. ‹lk önce standart çift bölmeli pacemaker’da
gözlenen P dalga amplitüdündeki düflme single-lead VDD sistemlerinde de desteklenir gözükmektedir. Bu tip pacemaker’lerin istirahat halindeki güvenilirlikleri iyi dökümente
edilmesine ra¤men, egzersiz esnas›ndaki davran›fllar› iyi
belirlenememifltir. Bu ça›flman›n amac›, standardize efor
esnas›nda atrial sensörün kalitesini ölçmekti. Atrial sensörün
kalitesi senkronize AV olaylar›n yüzdesi olarak ifade edildi.
Di¤er bir amac› da ayn› efor esnas›nda P dalga ampitüdündeki de¤ifl-melerin efor esnas›nda P dalga ampitüdündeki
de¤iflmelerin izlenmesiydi.
Reliability of Single-Lead VDD Atrial Sensing and Pacing
During Exercize
VDD is the most physiological pacing mode in patients with
atrioventricular (AV) block. In this mode, AV syncbrony
depends on the quality of atrial sensing and variations in P
wave amplitude during effort or during daily life activities
that may alter the tracking of the P wave. This decrease in P
wave amplitude, first observed with standard dual chamber
pacemakers, appears to be confirmed with single-lead VDD
systems. While the reliability of this type of pacemaker has
been well documented at rest, behavior during exercise has
been less fully characterized. The purpose of this study was to
measure, during standardized effort, the quality of atrial sensing as expressed by the percentage of synchronized AV event,
and to evaluate the evolution of P wave amplitude during that
same effort.
Anahtar kelimeler: Pacemeker VDD, atrial sensing, efor
testi, AV senkronizasyon
Key words: Pacemaker VDD, atrial sensing, treadmill test,
AV synchrony
Kal›c› pacemaker’lar kalbin ileti sistemi hastal›klar›n›n
neden oldu¤u semptomatik bradikardinin önlenmesinde
yahut tedavisinde kullan›l›rlar (5). Atrium sistolünün hemodinamik öneminin anlafl›lmas› ve eksersizde debi art›fl›ndan sorumlu primer mekanizmalar›n kalp h›z› art›fl›
oldu¤unun gösterilmesiyle birlikte kardiyak pacemaker’lar›n yaklafl›k yar›m yüzy›ll›k evrimsel sürecinde en
önemli geliflme, h›z adaptasyonlu ve atrioventriküler
senkronizasyonu sa¤lamaya yönelik çal›flmalar ile elde
edilmifltir (6). H›z yan›tl› ventriküler pacing sistemleri
(VVIR) ile yap›lan klinik de¤erlendirmelerde egsersizde h›z art›fl› ile birlikte kalp debisinde ve egsersiz tolerans›nda art›fl oldu¤u gösterilmifltir (7). Ancak, AV
senkronizasyonun sa¤lanamay›fl› ve pacemaker sendromunun s›kça gösterilmesi bu sistemin dezavantajlar›d›r.
AV senkronizasyonu sa¤layan (VAT, VDD, DDD) pa-
cing sistemlerinde hem atrial aktiviteye ba¤›ml› ventriküler h›z yan›t›, hem de kalp debisi üzerine atrium katk›s›
sa¤layarak daha iyi hemodinamik yan›t ve pacemaker
sendromuna karfl› daha iyi koruma elde edilmifltir (8).
Normal sinüs fonksiyonlu atrioventriküler bloklu hastalarda tek lead’l› VDD pacemakerler en fizyolojik pacing modudur. Bu modu atrioventriküler senkronizasyon atriyal sensing kalitesine ve efor esnas›nda P dalgas› ampütüdündeki de¤iflikliklere ba¤l›d›r.
Bu çal›flmam›z›n amac›, standardize edilmifl efor esnas›nda, atrial sensing ve P dalga amplitüdlerini ölçerek
efor esnas›nda tek lead’l› VDD pacemakerlerin atrioventriküler senkronizasyonu sa¤lamadaki güvenilirli¤ini araflt›rmakt›.
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Uz. Dr.*; Klinik fiefi Doç. Dr.**; Asist. Dr.***
237
Göztepe T›p Dergisi 16: 237-240, 2001
MATERYAL ve METOD
Tablo 2. AV senkronizasyon da¤›l›m›.
1.00
1.00
1.00
1.00
0.96
1.00
0.99±0.02
0.98±0.02
0.98±0.03
0.97±0.04
0.92±0.05
0.99±0.01
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
‹stirahat
Amplitüdü
Stage II
Amplitüdü
Stage IV
Amplitüdü
Grafik 1. Egzersiz esnas›nda P dalga amplitüdü da¤›l›m grafi¤i.
Tablo 1. Egzersiz esnas›nda P dalga amplitüdü.
Minimum
Maksimum
Ort.±SS
0.40
0.20
0.20
0.20
0.20
0.30
2.70
2.20
2.80
1.40
2.50
2.80
0.99±0.64
0.78±0.49
0.87±0.62
0.62±0.47
1.13±1.06
1.03±0.64
0.96
0.94
0.92
AVS Dinlenme
S4AVS
S3AVS
0.88
S2AVS
0.90
S1AVS
Pacemaker egzersiz öncesi esnas›ndaki P dalga amplitüdü ortalama 0.99±0.64 idi. Eksersiz süresi ortalama
4.9±2.5 dakikayd›. Bu da her hasta için standardize süre
olan en az 3.66 en çok 6.05 dakikaya uygundu. Ortalama maksimal kalp at›m h›z›nda 131±24.8 at›m/dakika
süresine ulafl›ld›. Tüm bunlar›n neticesinde, istirahat esnas›nda tek Leadli VDD Pacemaker’da gözlenen güvenilirlik eksersiz esnas›nda da gözlendi. Gerçekten de,
20 hastan›n 20’sinde istirahat halinde % 99± % 1.18
0.98
AVSBafllangݍ
Hasta bilgileri Tablo 1 ve Tablo 2’de sunuldu. Hasta
grubumuzun yafl ortalamas› 64.1±14.5 idi. Cinsiyetlere
göre da¤›l›mlar› ise 9 (% 45)’u erkek, 11 (% 55)’i kad›n
fleklinde idi.
238
0.90
0.89
0.90
0.90
0.85
0.95
AVS bafllangݍ
S1 AVS
S2 AVS
S3 AVS
S4 AVS
AVS dinlenme
1.00
BULGULAR
‹stirahat amplitüdü
Stage I amplitüdü
Stage II amplitüdü
Stage III amplitüdü
Stage IV amplitüdü
Dinlenme an›nda amplitüdü
Ort.±SS
3
Telemetrik ölçümler Vitatron, medtronic ve sorin miniswing
pacemaker temsilcileri taraf›ndan otomatik olarak yap›ld›.
Bafllang›ç olarak T’ye uyan zamanlarda telemetre ile ölçülen
de¤erler EKG üzerine kopyaland›. Daha sonra dizi dizi ölçümler kay›t edildi. Her P dalgas›n›n ampilitude tan›mland›.
Maksimum
2
Egzersiz esnas›nda sense kusurlar› önlemek için k›sa AV delay (120 ms), maksimal kalp h›z› elde etmek için tracking rate
yafla ba¤l› maksimal h›z›n üzerinde ve maksimal atrial sensitivite 0.1 mV olarak yeniden programland›. Histerezis kapal›
tutuldu. Egzersiz boyunca ve egzersiz sonras› dinlenme an›n›n
ilk 5 dakikas›nda EKG’ler sürekli kaydedildi. Her bir kay›t
taraf›m›zdan ad›m ad›m çok dikkatli incelendi. Programc›lar
pulse jeneratörde dikkatli tutularak P dalgalar›n›n telemeter
ölçümleri efl zamanl› yap›ld›.
Minimum
1
Kas›m 1997 ile A¤ustos 2000 tarihleri aras›nda SSK Göztepe
E¤itim Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i’nde single lead VDD
kal›c› kalp pili tak›lm›fl olan hastalardan, kalp yetersizli¤i,
kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› gibi çal›flmay› etkileyebilecek hastal›¤› olmayan 11’i kad›n, 9’u erkek 20 hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n yafl ortalamalar› 64.10±11.48 idi.
Hastalar›n 5’inde Medtronic prodigy 8168, 9’unda Vitatron
saphir 620, 2’sinde Vitatron saphir 640, 4’ünde sorin miniswing model kal›c› kalp pili vard›. Hastalara uygulanacak
prosedür aç›kland› ve izinleri al›narak çal›flmaya kat›ld›lar.
Egzersiz testi olarak hastalarda Bruce protokolü uyguland›.
Grafik 2. AV senkronizasyon da¤›l›m› grafi¤i.
üzerinde AV senkronizasyonu gözlenirken, egzersiz
esnas›nda % 98.3±% 3 hasta da bu senkronizasyon
gözlendi.
Tüm hastalar›n % 99±% 1.2’sinden fazlas›nda uygun
(düzenli) atrial tracking (at›m) ulafl›ld›¤› zaman dinlenme esnas›nda da ayn› gözlemler yap›ld›. Egzersizin her
evresinin ayr›nt›l› analiz edilmesi, bu tip Pacemaker’lar›n net davran›fllar›n› tan›mlamaya imkan verdi. AV
senkronizasyon istirahat esnas›nda % 99.35±% 22 idi.
R. fiiflik ve ark., Single Lead VDD Kal›c› Kalp Pillerinde Egzersiz Atrial Sensing ve Pacing Güvenilirli¤i
Bu mükemmel performans, egzersizin ilk 1. dakikas›nda da sebat eder görüldü. ‹lk üç evrede, atrial duyarl›l›k % 98.3±% 3 oran›nda sebat etti. Dördüncü evre esnas›nda, önemsiz olmas›na ra¤men farkedilir % 92±%
4.96 düflüfl ölçüldü. Fakat iyileflme esnas›nda atrial hassasiyet yaklafl›k % 100’e geri döndü.
Tüm bu sonuçlar tatmin edici görünmesine ra¤men 4.
evre esnas›nda ölçülen genifl standart sapma, baz› olgularda AV senkronizas-yonu optimalden daha düflük,
hatta kabul edilemez oldu¤unu gösterdi. ‹yileflme esnas›nda, ortalama amplitüde artt› ve egzersiz öncesi
de¤ere yaklaflt›. Homojen olmayan sonuçlar›n nedeni
artm›fl inter ve intra kiflisel varyasyonlard›. Sekiz hastada amplitüdde bir düflme gözlendi; 4 hastada yükselme
gözlenirken, 8 hastada önemli bir de¤ifliklik gözlenmedi. Söylenmifl olan intra-bireysel varyasyonlar aç›kt›.
TARTIfiMA
Bu çal›flmadaki egzersiz öncesi ölçülen P dalga amplitüdleri, hastaneden ç›kar›lmadan önce hastalar üzerine
yap›lan di¤er çal›flmalarda karfl›laflt›r›labilir özellikteydi
(4,9,10). Böylece, yaklafl›k % 100 oran›nda egzersiz esnas›nda ölçülen atrial hassasiyet yeterli gözükmekteydi.
Bu sonuçlar di¤erleri taraf›ndan rapor edilen sonuçlara
benzer nitelikteydi (3,4). Fakat, bu destekleyici rakamlar, geçici AV senkron kayb›n›n belirsizli¤ini gözlemektedir. Bu olaylar›n aç›klamas› 2 flekilde yap›lmaktad›r. Birincisi, pacemaker’lar sense bozuklar›n› alg›layabilmek için önceden programland›lar. E¤er oran cevap
veya oran yumuflatma fonksiyon program› aç›k b›rak›lm›fl olsayd› alg›layabilme yetene¤i gözden kaç›r›lm›fl
olurdu. Tüm egzersiz boyunca EKG trasesinin sürekli
kayd›, sadece her evrenin sonunda yap›lan kayda göre
daha düzenlidir. ‹kincisi tüm egzersiz süresi boyunca
veriler bir havuzda analiz edilmek yerine senkron AV
olaylar›n yüzdesi egzersizin her evresi için ayr› ayr›
hesapland›. Bu ifllemden amaç; AV sekrondaki transient
kay›plar›n belirlenmesindeki de¤iflikliklerin optimizasyonuydu.
Bizde bu çal›flmam›zda di¤er çal›flmalar›n da rapor etti¤i P dalga amplitüdündeki azalmalar› tespit ettik. Bu
azalmay› izah edecek fizyopatolojik olaylar flöyle s›ralanabilir (1,2,11):
1. Venöz dönüfl ve atrial volümdeki art›fl; atrial duvar
ve elektrod aras›nda büyük mesafeye neden olur.
2. Bu art›fl ayr›ca; dalga önü oryantasyonunda lead ak-
sine göre de¤iflikli¤e neden olur.
3. Ayr›ca; otonomik tonda,
4. Atrial depolarizasyon sinyal frekans›nda de¤iflikli¤e
neden olur.
P dalga amplitüdündeki bu düflme tüm olgularda gözlenmedi, hatta egzersiz esnas›nda dalgalanmalar ve
hatta artma görüldü. Artm›fl intra-bireysel varyasyonlar
kaydedildi. Baz› zamanlarda sadece postür de¤iflikli¤i
ile görüldü (12). Bu tür atrial sensing kay›plar› atrial
sensitiviteyi maksimuma ayarlanarak düzeltilebilir (13).
Langfend ve ark. ve Baute ve ar., P dalga histogramlar›n›n kullan›m›n›n optimize program için gerekli oldu¤unu ileri sürmekte ve yüksek sensitivite ayarlar›n›
tavsiye etmektedirler. ‹mplantasyon esnas›ndaki atrial
sinyallerin ölçümü günlük hayattaki kay›t de¤erlerini
tam do¤ru olarak yans›tmamaktad›r. Tek P dalga ölçümü üzerine dayand›r›lan % 100 güvenlik s›n›rl› programlar yeterli de¤ildir ve olgular›n % 45’inde güvenilirdir.
Bizim serimizdeki gibi, ço¤u yazarlar, büyük alanl›
QRS komplekslerinden veya miyopotansiyellerde interferans gözlemlenmedi (10,14-16). Tahmin edilmeyen atrial sinyalin oluflumu, minimal hassasiyet kayb› ile yüksek atrial sensitivite programlar›na zorlamad›r. Hiçbir
pre veya intra operatif test hastan›n kusursuz A.V
resenkronizasyondan fayda görüp görmeyece¤ini tahmin ettirmez. Atrial sensing kayb› tahmin edilemez ve
efor esnas›nda devaml› olarak oluflmaz.
Sonuç olarak; çal›flmam›zda egzersiz kademelerinde
bafllang›ç de¤erlerine göre P dalga amplitüdü ve AV
senkronizasyonunun azalmalar› saptand›. Bu de¤iflmeler kabul edilebilir de¤erlerde idi ve single lead
VDD pacemakerlerin egzersizde güvenilirliklerini gösteriyordu.
KAYNAKLAR
1. Frohling G, Schwerdt H, Schieffer H, et al: Atrial signal variations and pacemaker malsensing during exercise: A studuy in the time
and frequency domain. J Am Coll Cardiol 11:806-813, 1988.
2. Ansani L, Percoco GF, Guardigli G, et al: Longterm reliability
of single lead atrial synhronous pacing systems using closely spaced
atrial dipoles: Five-year experine. PACE 17:1865-1869, 1994.
3. Gessman L, White M, Ghaly N, et al: U.S. experience with the
AddVent VDD ® pacing system. AddVent Phase I Investigators.
PACE 19:1764-1767, 1996.
4. Lau CP, Tai YT, Leung SK, et al: Long-term stability of P wave
sensing in single lead VDDR pacing: Clinical versus subclinical atrial
undersensing. PACE 17:1849-1853, 1994.
5. Stangl K: Antibradycardia pacemaker therapy: rational choice of
239
Göztepe T›p Dergisi 16: 237-240, 2001
system in relation to hemodynamic and prognostic aspects. Herz
16(3):138-48, 1991.
6. Richards AF, Donaldson RM: Rate responsive pacing. Clin Prog
Pacing Electrophysiol 1:12, 1983.
7. Kelman GR: Applied cardiovascular physiology London, Butterworth p.170, 1987.
8. Frank G, Tyers O, Brownlee RR: Power pulse generators, electrodes and longevity progr. Cardiovasc Dis 23:421, 1981.
9. Varriale P, Chyssos BE: Atrial sensing performance of the singlelead VDD pacemaker during exercise. J Am Cardiol 22:1854-1857,
1993.
10. Voigtlander T, Nowak B, Treese N, et al: Atrial sensing by a
new VDD pacemaker. Z Kardial 84:459-467, 1995.
11. Hindman MC, Wager GS, Jaro M, et al: The clinical significance of bundle brach block complication acute mycardial infarktion.
Indications for temporary and percement pacemaker inserttion. Circulation 58:689, 1978.
240
12. Toivonen L, Lommi J: Dependence of atrial sensing function on
posture in a single-lead atrial trigered ventricular (VDD) pacemaker.
PACE 19:303-313, 1996.
13. Boutle W, Nijman I: The P wave amplitude during exercise in
single-lead VDD pacemaker: Consideration to maintain atrial tracking. In M Santini (ed): Progress in Clinical Pacing. Armonk, NY,
Italy, Futura Publishing p:205-212, 1996.
14. Papouchado M, Boreham PA, Ferro A, et al: Successful longterm atrial traching in the Unity single-lead VDD® pacing system. In
A Oto (ed): Europace 95, 7th European Sysposium on Cardiac Pacing. Bologna, Italy, Monduzzi Editore p.571-575, 1995.
15. Papouuchado M, Crick JC: Evolution of atrial signals from a
single lead VDD pacemaker. AddVent European Multicentre Study
Group. Pace 19:1772-1776, 1996.
16. Varriale P, Pilla AG, Tekriwal M: Single-lead VDD pacing system. PACE 13:757-766, 1990.