DENIZ YAMAC [Uyumluluk Modu]

KANSERLİ
HASTALARDA DESTEK
BAKIM
Dr Deniz Yamaç
Dispne
Solunum sıkıntısı veya zorlu soluk alma,
yaygın hastalıkta yarıya yakın hastada,
son altı haftada ise %70 oranında gözlenir
gözlenir..
Çok sayıda fizyolojik etken ile, psikolojik,
sosyal ve çevresel etkenler rol alabilir
alabilir..
Özellikle son dönemde anksiyete tablonun
daha dramatik olmasına neden olabilir.
olabilir.
Nedenler
Ø Hava yolu
l
l
Trakeada: Larinks, tiroid, mediastinal, bronş
içindeki tümörler, trakeaösofageal fistül
Küçük hava yollarında: Tümör, kronik bronşit,
akut enfeksiyonlar, bronkospazm
Ø Akciğer
l
l
l
l
obstrüksiyonu
dokusu kaybı
Cerrahi: Lobektomi, pnömonektomi
Tümör: atelektazi, lenfanjit, yaygın metastaz
Fibrozis: Altta yatan hastalık, RT, KT
Plevral efüzyon, enfeksiyon, kanama, pulmoner
emboli.
Nedenler
Ø Yetersiz
l
l
l
solunum hareketi
Göğüs duvarı güçsüzlüğü veya ağrısı, motor
yetersizlik,
Göğüs duvarında tümör invazyonu,
Diyaframın itilmesi: Asit, hepatomegali, frenik
sinir hasarı
Ø Kardiyovasküler
etken
Vena kava süperior sendromu,
l Kardiyomiyopati, konjestif kalp yetmezliği,
l Perikardiyal sıvı,
l Şok, sepsis, kanama.
Ø Diğer: Anemi, anksiyete, ateş, metabolik asidoz
l
Değerlendirme
Nedeni saptarken,
l Öykü alma
l Fizik muayene
l Daha önceki akciğer hastalığı ile ilgili bilgi
önemlidir.
Akciğer grafisi, plevral eff., kardiomegali,
lenfanjitik tutulumu saptamamızı sağlar.
Hastalık evresine göre ve tedavi kararımızı
etkileyecekse daha ileri incelemelere geçilir.
Tedavi
Genel yaklaşım
Ø Son dönem hastasında sakin ve güven verici
tarzda kouşarak solunum sıkıntısının nedeni
açıklanır ve tedavi edilebileceği ve yardımcı
olunacağı, boğularak ölmeyecekleri söylenir.
Ø En rahat ettikleri pozisyonda tutulur.
Ø Sık olarak taze hava alması sağlanır (Hava
vererek veya pencere açılarak).
Ø Psikolojik destek verilir,
Ø Solunum kontrol egzersizleri yaptırılabilir,
Tedavi
Etyolojiye bağlı yaklaşım,
Obstrüksiyon varsa eksternal RT, KT, endoskopik lazer.
Efüzyon varsa drenaj ve sklerozan madde
Ø
Ø
Ø
Ø
Oksijen tedavisi
KOAH ve PaO2<55mmHg ise oksijen tedavisinin
mortaliteyi azaltan ve yaşam kalitesini artıran etkisi var.
Dispne aralıklı ise ataklarda ve egzersiz öncesinde
verilmelidir.
Hipoksiye alışmış karbon dioksit düzeyleri yüksek kronik
akciğer hastalığı olan hastalarda fazla oksijen verilmemeli.
Evde tedavi için taşınabilir konsantratör uygundur.
Tedavi
Ø Narkotikler
l
l
l
l
Ciltaltına uygulanan morfinin solunum baskılaması
yapmadan dispneyi azalttığı gösterilmiştir.
Hastanın kullandığı dozun %50 fazlası
uygulanabilir
Morfin 55-10 mg SC ile başlayıp PO X 6 devam
edilebilir.
Etkinlik ve yan etkiler dikkate alınarak titre edilir.
Ø Anksiyolitikler
l
l
Diazepam 2 mg X 3
Lorazepam 0,50,5-1 mg X 3
Tedavi
Ø
Bronkodilatatörler
l
l
l
Ø
Kortikosteroidler
l
l
Ø
Salbutamol inhaler veya nebül olarak 2.52.5-5 mg X 4,
İpratropium inhaler veya nebül olarak 250250-500 µgr X 4
Aminofilin, teofilin PO
Tremor, taşikardi, başağrısı gibi yan etkiler görülebilir.
Prednizolon 4040-60 mg/g PO
Deksametazon 88-12 mg/g PO
Etkili bronkodilatatör oldukları gibi akciğer metastazı varsa
ayrıca yararlı olurlar.
Mukolitikler
l
Balgam retansiyonu dispneyi artıracağı için nemli hava
uygulaması ile birlikte yararlı olur.
Öksürük
Nedenler
Hava yolu uyarılması
Akciğer patolojileri
Sigara dumanı,
endobronşiyal tümör,
bronşa bası,
aspirasyon,
enfeksiyon,
ACE inhibitörü,
astım,
balgam artışı ve retansiyonu,
enfeksiyon,
infiltrasyon,
pnömonit,
pulmoner fibrozis,
KOAH,
plevral veya
perikardiyal
efüzyon
Tedavi
Ø
Ø
Genel yaklaşımlar
Havadaki iritanların önlenmesi,
havanın nemlendirilmesi,
dehidrasyonun önlenmesi,
öksürüğün en az olduğu pozisyonun korunması.
İlaç tedavisi
Prodüktif öksürük varsa protussif tedavi
buhar, mentol uygulama,
mukolitikler,
bronkodilatörler,
antibiyotikler,
antikolinerjikler
Tedavi
Ø
Sürekli ve kuru öksürüğü olan hastalarda
antitussif tedavi
Ağızdan verilebilecek ilaçlar tercih edilebilir
- Kodein 88-20 mg 44--6 saatte,
- Hidrokodon 55-10 mg 44--6 saatte,
- Morfindir 2,52,5-5 mg 44--6 saatte.
- Hidromorfon antitussif etkisi en fazla ancak
farmakokinetik olarak tedaviye uygun değil.
Nebül tarzında lokal anestezikler (Lidokain ve
bupivakain) ve bronkospazm varsa bronkodilatörler
Stomatit--Mukozit
Stomatit
Ø Ağız
içinde inflamasyon, ülserasyon,
enfeksiyon gelişimidir.
Ø Esas yakınma ağrıdır. Ağrı nedeniyle yemek
yiyememe, sıvı alamama ve ağızdan alınan
ilaçları yutamama gibi nedenlerle sorun
yaşanır.
Ø Özellikle immünsüprese hastalarda stomatit
sistemik enfeksiyonlar için bir odak olabilir.
Nedenleri ve hazırlayıcı etkenler
Ø
Kemoterapi ile doğrudan mukoza hasarı, nötropenik
mukozit, nötropenik sepsis.
Ø Radyoterapi ile mukoza hasarı, kserostomi (Ağız
içindeki alkali tükrüğün azalması)
Ø Kötü ağız hijyeni sonucu gingivit, dişlerdeki
bozukluklar, kötü oturan yapma dişler
Ø Enfeksiyonlar (fungal, viral, aftöz ülserler)
Ø Beslenme bozukluğu sonucu atrofik mukoza
Ø İlaçlar (steroidler, antibiyotiklerantibiyotikler- fungal
enfeksiyona yatkınlık yaratarak)
Sonuçları
Ø Ağrı
Ø Tat
almanın bozulması
Ø Ağız kokusu
Ø Yetersiz beslenme sonucunda bitkinlik
Ø Dehidrasyon,
Ø Ağızdan ilaçların alınamaması
Ø Sistemik enfeksiyonlara yatkınlık
Ø Kanamalara yatkınlık
Ø Depresyon
Değerlendirme
(NCI Tedaviye bağlı stomatit)
Ø
KT
0 Sorun yok
1 Ağrısız ülserler, eritem veya lezyonsuz ağızda hafif
burukluk, ağrı var
2 Ağrılı eritem, ödem veya ülserler ancak oral alım iyi
3 Ağrılı eritem, ödem veya ülserler ancak damardan sıvı
desteği gerekiyor.
4 Ciddi ülserasyon veya damardan veya enteral
beslenme gerektiren durum var
Önlemler
Ø Tedavi
öncesi diş kontrolü
Ø Tedavi sırasında düzenli günlük kontrol
Ø Düzenli olarak serum fizyolojik veya iyotlu
gargara
Ø Yumuşak fırça ile yemeklerden sonra düzenli
diş fırçalama
Ø Vazelinle dudak bakımı
Ø Sert ve sıcak yiyeceklerden korunma
Ø Benzidamin (solüsyon ve spray)
Önlemler
(ESMO)
Ø Kriyoterapi
30 dakikalık uygulama 55-FU bolus tedavisi için
Ø Düşük enerjili (Low-level) laser tedavisi
Baş--boyun bölgesine eş zamanlı KTBaş
KT-RT ile
Ø Keratinocyte growth factorfactor-1 (palifermin)
40 µ/kg/gün 3 kez bolus 5-FU/FA için
60 µ/kg/gün 3 kez yüksek doz KT alanlarda
Ø Benzidamin
Başboyun bölgesi RT ‘si sırasında
Tedavi
Ağrı için
Ø Lokal anestezikler
l
l
Ø
Lidokain %2 15 ml 33-4 saatte bir
Benzokain %20 1010-15 ml 4 saatte bir
Topikal analjezikler
l
l
Benzidamin sol,
Difenhidramin sol
Ø Örtücü
l
ajanlar
Sukralfat, 1 gr tab 10 ml de eritilip 4 saatte bir
Ø Morfin
Tedavi
Enfeksiyon için etken biliniyorsa
Ø Bakteriyel (Kültür sonuçlarına göre AB)
Ø Mantar (Nistatin, ketokonazol, flukonazol)
Ø Herpetik (Povidon(Povidon-iodin gargara + Asiklovir)
Ø Aftöz ülserler (topikal tetrasiklin, topikal
steroid--orabase, steroidle gargara)
steroid
Kusma
Ø İleri
evre kanserli hastaların çoğunda görülen
özellikle de kemoterapi veya radyoterapi
alıyorlarsa ortaya çıkan bulantıyı izleyen
rahatsızlık hissi….
Ø Ortaya çıkardığı sonuçlarla daha önemli
sorunlara yol açar….
Ø Dehidrasyon, metabolik alkaloz ve hipokalemi,
üremi, hiperkalsemi gibi metabolik sorunlara,
Mallory Wiess yırtıkları ve kaburga kırıkları
gibi fiziksel sorunlara, depresyon gibi
psikolojik sorunlara yol açar.
Nedenler
Ø Periferik
l
l
l
afferent yollayolla-Gastro intestinal
Tedavi (KT,RT)
Obstrüksiyon (Gastrik, barsak, biliyer)
İrritasyon (Ösofajit, kronik öksürük, gastrit)
Ø Kemoreseptör
l
l
l
triger zon yoluyla
Metabolik (Hiperkalsemi, hiponatremi, böbrek
veya karaciğer yetmezliği)
Sepsis
İlaçlar ( KT, narkotikler, digoksin, antibiyotikler)
Nedenler
Ø Vestibüler
l
l
KT-sisplatin,
KTİnvazyon
Ø Kortikal
l
l
l
l
fonksiyon bozukluğu
merkezler
Psikolojik nedenler, anksiyete
Görüntü, koku, tat
Şartlanmış kusma
Kafa içi basıncı artışı
Kemoterapiye bağlı bulantı/kusma
Ø Akut- Kemoterapiden
sonraki 24 saat içinde
ortaya çıkar
Ø Geç- Kemoterapiden 24 saat sonra başlar
Ø Şartlanmış- Kemoterapiden günler saatler önce
ortaya çıkar
Tedavi
Ø Nedene
yönelik tedavi yapılır.
Ör. Gastrit, ösofajit varsa tedavisi
Ø Genel önlemler alınır.
l
l
l
l
l
Kokudan uzakta yemek yemek,
Vestibüler fonksiyonu uyarmamak için istirahat,
Yemek öncesi hafif egzersiz,
Yemeği yavaş ve az yemek,
Yumuşak ve sulu yemekleri tercih etmek gibi.
Ø Psikolojik nedenlere
yönelik tedavi verilir.
Ø Bulantı gidericiler kullanılır.
Tedavi
Bulantı gidericilerin kullanımı
l Etkilenen bölgeye ve reseptöre göre ilaç
seçimi
l Bulantı başlamadan kullanım
l Yeterli dozda ve uygun zaman aralıklarında
l Gerekirse kombinasyon şeklinde
l Gerekirse damar yolundan
Reseptörler
Beyin bulantı merkezi
Asetilkolin
Histamin
Serotonin
Nörokinin 1
Kemoreseptör triger zon
Dopamin
Serotonin
Periferik afferent / Gİ
sistem
Serotonin
Antiemetik sınıfı
Örnek
Antikolinerjik
Antihistaminik
Serotonin antagonisti
Nörokinin 1 antagonisti
Sedatifler
Hyozin hidrobromid
Siklizin
Levomepromazin
Aprepitant
Lorazepam
Phenotiyazin
Ortopromid
Butirofenon
Serotonin antagonisti
Proklorperazin/klorpromazin
Metoklopramid
Haloperidol
Ondansetron
Serotonin antagonisti
Ondansetron/Tropisetron
Granisetron/palonosetron
Ortopromid
Metoklopramid
Prokinetik
Vestibüler organ
Asetilkolin
Histamin
Antikolinerjik
Antihistaminik
Hyozin hidrobromid
Siklizin
ESMO kılavuzu
İlaçların bulantı etkisi
İlaçların bulantı etkisi
İlaçların bulantı etkisi
İlaçların bulantı etkisi
Tedavi
Ø
Ø
Ø
Tedavi kemoterapiden 3030-60 dak önce verilmeli.
Hastanın bulantı kusması varsa damar yolu ile
verilmeli
Çok günlü KT’lerde
l
l
Ø
KT günlerinde
Geç kusmada 2 gün süreyle (Palonosetronla faz II çalışma
var)
Refrakter/dirençli kusma
l
l
Aprepitant kullanılmadıysa kullan
Dopamin antagonisti ekle
• Klorpromazin, metoklopromid, kortizon
Ø
Beklenti kusması
l
l
Lorazepam veya benzeri
Davranış tedavisi
Teşekkürler