gata eğitim hastanesi çocuk sağlığı ve hastalıkları
advertisement
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) ARAŞT IRMA GATA EĞİTİM HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİNDE YATAK KULLANIM UYGUNLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Yrd.Doç.Dr. Abdulkadir TEKE*, Doç.Dr. Cesim DEMİR*, Doç.Dr. Mustafa ÖZER**, Yrd.Doç.Dr. Muharrem UÇAR***, Prof.Dr. Erdal GÖKÇAY**** * GATA Sağlık Hizmetleri Yönetimi BD, Ankara ** GATA Askeri Sağlık Hizmetleri AD, Ankara *** GATA Tıp Tarihi ve Deontoloji AD, Ankara **** GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Ankara Gönderildiği Tarih: 9 Haziran 2005, Kabul Tarihi: 15 Temmuz 2005. ÖZET Bu çalışmanın amacı, Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA) Eğitim Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Servisinde yatak kullanım uygunluğunu değerlendirmektir. Bu amaçla, 01 Ocak-31 Mart 2002 döneminde, genel pediyatri servisinde yatarak tedavi gören ve taburcu olan 525 hastadan örneklem olarak 175 hastanın dosyası seçilmiştir. Her bir hastanın dosyası incelenerek hastaneye yatışları ve hastanede kaldıkları her bir günü (909 gün), Pediyatrik Uygunluk Değerlendirme Protokolü kullanılarak değerlendirilmiştir. Verilerin analizinde Ki-kare testi kullanıldı. Elde edilen sonuçlara göre, 172 hastanın (%98.3) hastaneye yatışının ve 806 hasta gününün (%88.7) tıbbi olarak uygun (gerekli) olduğu belirlenmiştir. Hastanın yatak kullanım uygunluğunu etkileyen; yaş, cinsiyet, geldiği yer ve geliş biçimi gibi faktörler değerlendirilmiştir. Değerlendirme sonucunda, 2 yaş üstü ve Ankara dışından gelen hastaların daha uygun olmayan hasta gününe sahip olduğu görülmüştür. Acil servis yoluyla gelen hastaların uygun olmayan hasta günü oranının daha düşük olduğu görülmüştür. Sağlık bakım sisteminin geliştirilmesi için uygun olmayan yatak kullanımını etkileyen faktörlerin ve bunların nedenlerinin belirlenmesi gerekmektedir. Bu amaçla bu alanda yapılması gereken çalışmalar teşvik edilerek uygun yatak kullanımı için politikalar belirlenmelidir. Sorumlu Yazar (Corresponding Author): Abdulkadir TEKE, GATA Sağlık Hizmetleri Yönetimi BD, 06018-Etlik/Ankara Tel :0.312.3046008 E-posta: [email protected] Anahtar Kelimeler: Gereksiz Kullanım İncelemesi, PAEP. 238 Kullanım, TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) ABSTRACT THE EVALUATION OF THE APPROPRIATENESS OF BED USE IN DEPARTMENT OF GENERAL PEDIATRICS IN GÜLHANE MILITARY MEDICAL ACADEMY TRAINNING HOSPITAL The purpose of the article is to evaluate the appropriateness of bed use in Department of Pediatrics in Gülhane Military Medical Academy, in Ankara, Turkey. The records of 175 patients, were selected randomly out of 525 patients hospitalized in the period between January 01-March 31 2001. The hospital files of these patients were retrospectively reviewed and evaluated according to the Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol (PAEP) which have criteria specific to children for admissions and days of stay. A total of 175 patient admission and 909 patient days were evaluated. It was determined that medically appropriate admission rate was 98.3 %and appropriate patient day rate was 88.7%. The influence of factors which can affect the appropriateness of bed use such as the age and gender of the patients, the region where the patients live, and the admission route to the hospital was investigated. While the children older than 2, and the patients from outside Ankara had higher inappropriate rate of patient days, the children admitted through the emergency service had less inappropriate rate of patient days. The factors affecting hospital bed use should be clarified and the reasons for inappropriate bed use in hospitals should be identified in order to improve the health care systems. The researchs to identify the extent of inappropriate bed use should be encouraged to draw policy conclusions to reduce the inappropriate bed use. Keywords : Inappropriate bed use, Utilization Review, Patient day, PAEP. GİRİŞ Maliyetlerinin hızla artması karşısında hastaneler, başta sigorta şirketleri ya da sosyal güvenlik kuruluşları gibi ödeme yapanların ve işverenlerin baskısıyla maliyetleri düşürme, verimliliği artırma, gereksiz kullanımı azaltma ve birbirleriyle rekabete girmeye zorlanmışlardır (1,2,3). Tüm gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de sağlık sektörüne ayrılan kaynakların yaklaşık yarısı hastanelerde harcanmakta ve bu harcamaların %70-80’lik kısmında hekimler etkili olmaktadırlar (4,5). Dolayısıyla tıbbi hizmetlerin uluslararası kabul görmüş kriterlere göre değerlendirilmesi, gereksiz kullanım (uygun olmayan kullanım) söz konusu ise bunun nedenlerinin ortaya konularak çözüm getirilmesi, sağlık kaynaklarının daha etkin ve verimli kullanılması açısından kaçınılmaz olacaktır (5). Uygunluk tanımı ülkeden ülkeye ve sağlık sisteminin kendi dinamiklerine göre değişiklik gösterebilir. Genel olarak iki farklı türde uygunluk vardır. Hizmetin uygunluğu ve bakımın verildiği yerin uygunluğu. Semptomlar, fiziksel bulgular ve tanısal test sonuçlarına göre belirli bir hastanın verilecek hizmetten yarar göreceği bekleniyorsa hizmet 239 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) yönünden uygunluk sağlanmış olacaktır (6). Bakımın verildiği yerin (sağlık kuruluşunun) uygunluğu, hastanın klinik özelliklerinin ve bakımı için gerekli hizmetlerin, bakımın verildiği yere uyup uymadığı ile belirlenir (6,7). Bakım yerinin uygunluğu denilince, hem verilen hizmetlerin uygun olduğu, hem de bu hizmetlerin teknik olarak doğru bir şekilde ve doğru bir sağlık kuruluşunda sunulduğu varsayılmaktadır. Hastanın gereksinim duyduğu hizmetler alternatif yerlerde (ayaktan tedavi kuruluşları gibi) mevcut olmayabilir. Bu yüzden, bakım sağlanan yerin uygunluğu, alternatif ve daha ucuz bakım yerinin varlığına da bağlıdır (6). Uygun olmayan hastane kullanımı, hastanın tıbbi yönden gereksinimine uygun olmayan kullanımdır. İki tip uygun olmayan kullanım vardır: Fazla kullanım (overutilization) ve yetersiz kullanım (underutilization). Fazla kullanım, hastaya yararı olmayan (hastanın eve gidecek kadar iyileşmesinden sonra, hastanede fazladan yattığı günler gibi) ya da yatarak değil de ayaktan ve maliyeti daha düşük bir sağlık kuruluşunda verilebilecek olan bakımdır. Yetersiz kullanım ise, hastanın tıbbi gereksinimini karşılamada tür, süre, yer ya da yoğunluk açısından yeterli 240 olmayan bakımdır. Örneğin, yatarak bakıma gereksinimi devam eden bir hastanın taburcu edilmesi, komplikasyon riski dolayısıyla hastanede yatarak tedavi görmesi gereken hastanın ayakta takip işlemlerinin yapılması vb. gibi. Hastanın hastaneye gereksiz yatış ve hastanede gereksiz kalış nedenleri genel olarak üç grupta toplanabilir (5,8,9,10): • Hekim ya da hastaneden kaynaklanan nedenler, • Hasta ya da ailesinden kaynaklanan nedenler, • Çevresel nedenler. Bu çalışmanın amacı, Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA) Eğitim Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Servisinde yatarak tedavi gören hastaların yatak kullanım uygunluğunu değerlendirmektir. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmada, hastanın hastaneye yatışının ve hastanede kaldığı her bir günün uygunluğunun değerlendirilmesinde, geçerliliği ve güvenirliği kanıtlanmış olan ve literatürde yaygın olarak kullanılan Pediyatrik Uygunluk Değerlendirme Protokolü (Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol - PAEP) kullanılmıştır (11, 12, 13, 14). TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) PAEP, yetişkin hastaların hastane kullanım uygunluğunu değerlendirmek için oluşturulan kriterlerden uyarlanmıştır. Yetişkin hastalar için geliştirilen kriterlerin Türkiye’de geçerlik ve güvenirliği test edilmiş ve uygulanabilirliği kanıtlanmıştır (15). Sosyal kriterleri içermeyen PAEP, tanıdan bağımsız tıbbi kriterlerden oluşmuştur. PAEP’in orijinal metni elde edilerek bir genel pediyatrist ile birlikte Türkçe’ye çevrilmiştir. Daha sonra bu çeviri, çocuk cerrahi uzmanları ve yüksek hemşireler tarafından kontrol edilmiştir. Böylece kontrolü yapılan kriterlere, çocuk kliniğindeki hekimlerin katıldığı toplantıda bir kez daha kontrolü yapılarak son şekli verilmiştir. Yatış uygunluğunun değerlendirilmesinde kullanılan kriterler 21 adet olup, hastalık şiddeti kriterleri ve hizmet yoğunluğu kriterleri olmak üzere iki başlık altında toplanmıştır. Hastanın durumu bu kriterlerden en az birini bile karşıladığında yatışın uygun olduğuna karar verilmektedir. Hastanın her bir gününün uygunluğunun değerlendirilmesinde kullanılan kriterler ise toplam 28 adet olup, tıbbi hizmetler, hemşirelik /yaşam destek hizmetleri ve hastanın klinik durumu olmak üzere üç başlık altında toplanmıştır. İncelenen her bir gün için ayrı ayrı olarak hastanın o günkü bilgileri bu kriterlerden en az birisini bile karşılıyorsa, o gün için kalışın uygun olduğuna karar verilmektedir (11, 12, 15). hasta Çalışma kapsamına, yoğunluğunun en fazla olduğu 01 Ocak-31 Mart 2001 döneminde, genel pediyatri servisinde yatarak tedavi gören ve taburcu olan 525 hastadan örneklem olarak hesaplanan 175 hastanın dosyası dahil edilmiştir. Tespit edilen örneklem büyüklüğünün elde edilebilmesi amacıyla, yatan hasta listesinden süt çocukları ve büyük çocuklar sıralanmış, rastgele bir başlangıç noktasından itibaren her üç hastada bir olmak üzere hasta dosyaları seçilmiştir. 7 hastanın dosyası serviste ya da ilgili hekimde olduğu için arşivde bulunamamış, dolayısıyla sıra numarası bir artırılarak örneklem dosyaları belirlenmiştir. Dosyalar iki ayrı hekim tarafından, geri kalanı da farklı bir hekim tarafından incelenmiştir. Hastaneye yatış uygunluklarının değerlendirilmesinde, hastanın ilk günkü kayıtlarından yararlanılmıştır. Hastanın hastanede kaldığı her bir günün değerlendirilmesinde ise, incelemenin yapıldığı gün ve ondan önceki günlerdeki kayıtlarından yararlanılmıştır. 241 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) BULGULAR 175 Genel pediyatri hastasının tıbbi kayıtlarının, hastaneye yatış uygunluğu ve hastanede kalış uygunluğu açısından incelenmesi sonucunda elde edilen bulgular Şekil 1’de verilmiştir. Buna göre hastaların %98.3’ünün (172 hasta) yatışı tıbbi açıdan uygun olarak bulunurken, %1.7’sinin (3 hasta) yatışı gereksiz olarak bulunmuştur. 175 hastaya ait toplam 909 hasta gününün %88.7’si (806 gün) uygun olarak bulunmuş, %11.3’ü (103 gün) ise gereksiz olarak bulunmuştur. Hastaneye yatışı tıbbi açıdan uygun olan 172 hastaya ait toplam 895 hasta gününün %90.1’i (806 gün) uygun olarak bulunurken, %9.9’u (89 gün) ise gereksiz olarak bulunmuştur. Şekil 1. Hastaların Hastaneye Yatış ve Hastanede Kalış (Hasta Günü) Uygunluğu 175 (%100) İncelenen Hasta Dosyası (OYS*=5.18) 172 (%98.3) Gerekli Yatış (OYS=5.19) 806 (%90.1) 89 (%9.9) Gerekli Gereksiz Hasta Günü Hasta Günü * OYS: Ortalama Yatış Süresi 242 3 (%1.7) Gereksiz Yatış (OYS=4.67) 0 (%0.0) Gerekli Hasta Günü 14 (%100.0) Gereksiz Hasta Günü TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) Hastaneye yatış uygunluğu açısından gruplar arası yapılan karşılaştırmalarda elde edilen sonuçlar Tablo 1’de verilmiştir. Tablo 1. Hastaların Hastaneye Yatış Uygunluğu Yönünden Yattığı Ay, Servis, Cinsiyet, Yaş, Geldiği Yer ve Geliş Biçimine Göre Değerlendirilmesi DEĞİŞKENLER UYGUN UYGUN DEĞİL TOPLAM n % n % n Ay Ocak 66 67.1 2 2.9 68 Şubat 58 100.0 0 0.0 58 Mart 48 98.0 1 2.0 49 Servis Süt Çocuğu 94 97.9 2 2.1 96 Büyük Çocuk 78 98.7 1 1.3 79 Cinsiyet Erkek 99 98.0 2 2.0 101 Kız 73 98.6 1 1.4 74 Yaş <2 94 97.9 2 2.1 96 >2 78 98.7 1 1.3 79 Geldiği Yer Ankara İçi 134 98.5 2 1.5 136 Ankara Dışı 38 97.4 1 2.6 39 Geliş Biçimi Acil Servisten 64 100.0 0 0.0 64 Poliklinikten 108 97.3 3 2.7 111 TOPLAM 172 98.3 3 1.7 175 Aylar açısından yapılan değerlendirmede gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (x2=1.650, p=0.438). Ayrıca, servisler, cinsiyet, yaş, hastanın geldiği yer ve geliş biçimine göre yatış uygunluğu açısından gruplar arasında anlamlı fark Yattığı P 0.438 0.573 0.615 0.573 0.533 0.253 bulunmamıştır (Fisher’in Tek yönlü Kesin Ki Kare Testine göre p>0.05). Hastanede kalış (hasta günü) uygunluğu açısından gruplar arası yapılan karşılaştırmalarda elde edilen sonuçlar Tablo 2’de verilmiştir. 243 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) Tablo 2. Yatan Hastaların Hastanede Kalış Uygunluğu Yönünden Yattığı Ay, Yattığı Servis, Cinsiyet, Yaş, Geldiği Yer ve Geliş Biçimine Göre Değerlendirilmesi DEĞİŞKENLER UYGUN UYGUN DEĞİL TOPLAM N % n % n 299 91.4 28 8.6 327 p* Ay Ocak Şubat 280 89.2 34 10.8 314 Mart 227 84.7 41 15.3 268 Süt Çocuğu 477 91.4 45 8.6 522 Büyük Çocuk 329 85.0 58 15.0 387 Erkek 479 87.2 70 12.8 549 Kız 327 90.8 33 9.2 360 ≤2 477 91.4 45 8.6 522 >2 329 85.0 58 15.0 387 Ankara İçi 592 90.0 66 10.0 658 Ankara Dışı 214 85.3 37 14.7 251 Acil Servisten 270 94.1 17 5.9 287 Poliklinikten 536 86.2 86 13.8 622 ≤ 2 gün 57 86.4 9 13.6 66 3-4 gün 166 85.6 28 14.4 194 0.034 Servis 0.002 Cinsiyet 0.058 Yaş 0.002 Geldiği Yer 0.032 Geliş Biçimi 0.001 Yatış Süresi 5-6 gün 191 88.0 26 12.0 217 ≥ 7 gün 392 90.7 40 9.3 432 TOPLAM 806 88.7 103 11.3 909 * X2 testi ile analiz edilmiştir. 244 0.246 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) Aylar açısından yapılan değerlendirmede gruplar arasında anlamlı fark bulunmuştur (x2=6.772, p=0.034). Buna göre en uygun kalışlar Ocak ayında gerçekleşmiştir (%91.4). Servisler açısından da anlamlı fark bulunmuştur (x2=8.965, p=0.002). Buna göre süt çocuklarında uygun yatış oranı (%91.4), büyük çocuklardan (%85.0) daha yüksektir. Cinsiyetler arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (x2=2.779, p=0.058). Yaş grupları arasında ise anlamlı bir fark bulunmuştur (x2=8.965, p=0.002). Buna göre 2 yaş ve daha küçük yaştaki hastalarda uygun yatış oranı (%91.4) daha fazladır. Ankara içinden gelen hastalar ile Ankara dışından gelen hastalar arasında kalış uygunluğu açısından anlamlı bir fark bulunmuştur (x2=4.013, p=0.032). Ankara içinden gelen hastaların kalış uygunluğu daha yüksek (%90) olarak bulunmuştur. Geliş biçimi açısından da gruplar arasında anlamlı fark bulunmuştur (x2=12.208, p=0.001). Buna göre GATA Acil Servis kanalıyla gelenlerin uygun kalış oranı (%94.1), sevkli ya da doğrudan polikliniğe başvurarak yatırılanlara göre (%86.2) daha yüksektir. Yatış sürelerine göre gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (x2=4.144, p=0.246). Hastanın tıbbi kriterler açısından hastaneye uygun yatışına ve hastanede uygun kalışına neden olan kriterler ve bunların karşılanma durumları Tablo 3 ve Tablo 4’de verilmiştir. Kriterlerin karşılanma yüzdelerinin toplamı %100’den fazladır. Bunun nedeni, hastanın durumunun yatış ve kalış için birden fazla kriteri karşılıyor olmasıdır. Buna göre hasta yatışına neden olan en önemli ilk beş kriter, bronşiyal astma ya da croup (%14.82), intra-venöz ilaç ve/veya sıvı replasmanı (%13.37), hasta tarafından uygulanamayan terapötik rejim (%4.57), davranışın ya da herhangi bir sistemin monitorize edilerek incelenmesi (%4.17) ve ciddi elektrolit / asit-baz dengesizliğidir (%4.13). Hasta kalışına neden olan en önemli ilk üç kriter ise, parenteral tedavi gerekliliği (%20.26), solunum sistemi bakımı gerekliliği (%12.76) ve bizzat hekim tarafından günde en az üç kez yakın tıbbi takip ve gözlem (%4.71) gerekliliğidir. 245 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) Tablo 3. Yatış Değerlendirme Kriterleri ve Karşılanma Durumları NO KRİTERLER A. Hastalık Şiddeti Kriterleri Ani gelişen bilinçsizlik ve oryantasyon bozukluğu (koma ya da 1 cevapsızlık), Akut veya ilerleyici duyusal, motor, dolaşım veya solunum 2 bozukluğu (hareketi, beslenmeyi, nefes almayı, idrar çıkarmayı vb. engelleyen), Akut gelişen görme / işitme kaybı, 3 Vücudun bir bölgesinde aniden gelişen hareket kaybı, 4 Sürekli ateş ( oral 37.80C < , rektal 38.30C< ve 10 günden 5 fazla), Aktif kanama, 6 Yara yerinin açılması ya da eviserasyon, 7 Ciddi elektrolit / asit-baz dengesizliği ( Na<123 / >156, K<2.5 / 8 >5.6, CO2<20 / 36> mEq / L, Arterial pH<7.3 / >7.45) , Hemotokrit <%30, 9 Anormal nabız: • 6 ay-2 yaş (2 yaştan 1 gün eksik), 80-100 /min; 10 • 2-6 yaş, 70-200 / dk; • 7-11 yaş, 60-180 / dk; • >12 yaş, 50-140 / dk. Anormal kan basıncı; • 6 ay-2 yaş (2 yaştan 1 gün eksik), 70-100 / 40-85mm Hg; 11 • 2-6 yaş, 75-125 / 40-90 mm Hg; • 7-11 yaş, 80-130 / 45-90mm Hg; • >12 yaş, 90-200 / 60-120mm Hg. 12 Ayakta yapılamayan lomber ponksiyon gereksinimi, Aşağıdaki durumların yönetiminde (acil oda dahil): a.Nöbetler b. Kardiyak aritmi 13 c.Bronşiyal astma veya krup d. Dehidratasyon e.Enkopresis f. Diğer psikolojik problem Özel pediyatrik problemler a.Çocuk istismarı 14 b. Hasta tarafından uygulanamayan terapötik rejim c.Davranışın ya da herhangi bir sistemin monitorize edilerek incelenmesi (kalori alımı dahil) 246 SAYI % 8 0.29 37 1.34 14 57 75 0.51 2.07 2.72 0 0 114 0.00 0.00 4.13 21 0.76 2 0.07 5 0.18 45 1.63 73 17 409 26 0 0 2.65 0.62 14.82 0.94 0.00 0.00 0 126 0.00 4.57 115 4.17 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) Tablo 3 (Devamı). Yatış Değerlendirme Kriterleri ve Karşılanma Durumları NO KRİTERLER SAYI B. Hizmet Yoğunluğu Kriterleri 24 saat içerisinde yapılması planlanan cerrahi ya da özel işlem, 0 1 a.Genel ya da bölgesel anestezi altında veya, 12 b. Sadece hastane olanaklarıyla mümkün olan, Bir yoğun bakım ünitesinde tedavi gerekliliği, 8 2 Her 2 saatte ya da daha sık vital bulgu izlenimi (Telemetri, 3 kardiyak monitarizasyonu içerebilir), 11 IV ilaç ve/veya sıvı replasmanı (tüp beslenmesini içermeyen), 369 4 Toksik yan etkileri bulunan kemoterapötik ajanların izlenmesi, 0 5 IM antibiyotik kullanımı (her 8 saatte), 0 6 Aralıklı veya sürekli respiratör gerekliliği (en az her 8 saatte), 0 7 Tablo 4. Kalış Değerlendirme Kriterleri ve Karşılanma Durumları NO KRİTERLER A. Tıbbi Hizmetler Cerrahi işlemin uygulandığı gün, 1 2 Cerrahi işlem öncesi konsultasyon ya da değerlendirme gerektiren cerrahi işlemlerden önceki gün preoperatif (1. Gün), Kardiak kateterizasyon yapıldığı gün, 3 Angiografinin yapıldığı gün, 4 İç organlara biopsi yapıldığı gün, 5 Torakosentez ya da parasentez yapıldığı gün, 6 7 Invasif M.S.S.’e yönelik tanısal işlemler (Lomber ponksiyon, sisternal ve ventriküler (tap), pnömoensefalograf) günü, Gastrointestinal endoskopi yapıldığı gün, 8 9 Sıkı diyet kontrolü gerektiren herhangi bir test uygulamasındaki diyet süresi kadar, 10 11 12 % 0.00 0.44 0.29 0.40 13.37 0.00 0.00 0.00 SAYI % 0 0.00 1 14 0 0 1 0.04 0.51 0.00 0.00 0.04 7 0 0.25 0.00 25 Doğrudan tıbbi gözetim altında sık doz ayarlamaları gerektiren yeni veya deneysel tedavi uygulamaları, 12 Bizzat hekim tarafından günde en az 3 kez yakın tıbbi takip ve gözlemler, mutlaka belgelenmelidir, 130 Yukarıdaki 1,3,4,5,6,7 numaralı herhangi bir işlemden sonraki 5 gün, 0.91 0.44 4.71 0.18 247 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) Tablo 4 (Devamı). Kalış Değerlendirme Kriterleri ve Karşılanma Durumları NO KRİTERLER SAYI B. Hemşirelik / Yaşam Destek Hizmetleri 1 Solunum sistemi bakımı: Aralıklarla ya da devamlı solunum cihazı kullanımı veya günde en az 3 kez inhalasyon tedavisi (göğüsün fiziksel tedavisi, aralıklı pozitif basınçlı solunum dahil), oksijenle 352 birlikte isoetharine hydrochloride (Bronkosal), hood, oksijen çadırı, Parenteral tedavi: Aralıklı veya devamlı damar içi herhangi bir destek tedavi uygulaması ( içeriğinde elektrolitler, protein veya ilaçlar bulunan), Vital bulguların en az 4 saat süreyle en az 30 dakikada bir 3 sıklıkla takibi, Kas içi ve/veya deri altına günde en az 2 kez enjeksiyon 4 uygulaması, Hastanın aldığının ve çıkardığının takibi, 5 Büyük cerrahi yaranın bakımı ve drenajı (akciğer tüpleri, T 6 tüpleri, hemovaks, penros dren), Kırıklar, çıkıklar ya da konjenital sakatlıklar için traksiyon 7 Doktorun direktifleri doğrultusunda günde en az üç kez hemşire tarafından yakın tıbbi takibi (kardiyorespiratuvar monitor dahil), 8 rutin dışı istenen vital bulgu takibi C. Hastanın Klinik Durumu İncelenen günden önceki son 24 saat içinde idrar yapamama veya bağırsakları çalıştıramama ( nörolojik probleme 1 bağlanamayan – genellikle postoperatif bir problem), İncelenen günden önceki son 48 saat içinde kan kaybına bağlı 2 transfüzyon, İncelenen günden önceki son 48 saat içinde ventriküler 3 fibrilasyon veya akut iskeminin elektrokardiyografik bulgusunun varlığı, İncelenen günden önceki son 48 saat içinde eğer hasta ateşten başka bir nedenden dolayı yatırılmışsa en az 38.30C rektal 4 ateşi (en az 37.80C oral) ateşi olması, İncelenen günden önceki son 48 saat içinde koma: En az 1 5 saat süreyle cevapsızlık, İncelenen günden önceki son 48 saat içinde alkol 6 yoksunluğuna bağlı olmayan akut konfüzyonel durum, 2 7 8 248 % 12.76 559 20.26 36 1.31 1 0.04 27 0.98 0 0 0.00 0.00 7 0.25 0 0.00 1 0.04 2 0.07 29 1.05 0 0.00 0 0.00 İncelenen günden önceki son 48 saat içinde şikayet ve bulgulara neden olan akut hematolojik bozukluklar ( aşikar nötropeni, anemi, 0 trombositopeni, lökositoz, eritrositoz veya trombositoz), 0.00 İncelenen günden önceki son 48 saat içinde ilerleyici akut nörolojik bozukluklar. 6 0.22 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) TARTIŞMA Yapılan değerlendirme sonucunda hastaların %98.3’ünün (172 hasta) yatışı tıbbi açıdan uygun olarak bulunurken, %1.7’sinin (3 hasta) yatışı gereksiz olarak bulunmuştur. 175 hastaya ait toplam 909 hasta gününün %88.7’si (806 gün) uygun olarak bulunmuş, %11.3’ü (103 gün) ise gereksiz olarak bulunmuştur. Hastaneye yatışı tıbbi açıdan uygun olan 172 hastaya ait toplam 895 hasta gününün %90.1’i (806 gün) uygun olarak bulunurken, %9.9’u (89 gün) ise gereksiz olarak bulunmuştur. Hastanelerin gereksiz kullanımının belirlenmesi amacıyla, bugüne kadar objektif kriterlerin kullanıldığı bir çok araştırma yapılmış ve değişik sonuçlar elde edilmiştir. Araştırmada bulduğumuz gereksiz yatış ve gereksiz kalış oranları, yapılan birçok araştırmada elde edilen sonuçlardan daha iyi durumdadır. Formby ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmada gereksiz yatış oranı %13, gereksiz kalış (hasta günü) oranı ise %10 olarak bulunmuştur (13). Saleta ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmada da gereksiz yatış oranı %19.5, gereksiz kalış oranı ise %24 olarak bulunmuştur (14). Araştırmada, kalış uygunluğu açısından cinsiyetler arasında fark bulunmamıştır. Kemper ve arkadaşları da aynı sonucu elde etmişlerdir (16). Araştırmada belirlediğimiz yaş grupları servislere göre yapıldığından, iki grupta da anlamlı fark bulunmuştur. Yaşı küçük olan süt çocuklarında uygun kalış oranı daha fazladır. Bu sonuç, Gloor ve arkadaşlarının bulduğu sonuçla paraleldir (12). Gloor ve arkadaşları tarafından Kanada’da bir çocuk hastanesinde yapılan araştırmada 852 hastanın kayıtları incelenmiş ve gereksiz kalış oranı %24 olarak bulunurken, küçük yaştaki hastalarda uygun yatış oranı daha yüksek olarak bulunmuştur. Kemper ve arkadaşları da benzer sonuç elde etmişlerdir (16). Araştırmada, beklenildiği gibi Ankara içinden gelen hastalar ile Ankara dışından gelen hastalar arasında kalış uygunluğu açısından anlamlı bir fark bulunmuştur. Araştırmada, geliş biçimine göre hastalar arasında fark bulunmuştur. Beklendiği gibi acil servis kanalıyla yatırılan hastaların kalışları, tıbbi yönden daha uygun gerçekleşmiştir. Yatış süresi uzadıkça gereksiz kalış oranı daha da düşmektedir. Ancak 249 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Kemper ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada da yatış süresinin uzamasıyla gereksiz kalışların düştüğü görülmüş, ancak gruplar arasında anlamlı fark bulunmuştur. Gloor ve arkadaşları ise tam tersi bir sonuç elde etmişlerdir. Buna göre, yatış süresi uzadıkça gereksiz kalış oranını daha yüksek olarak bulmuşlar ve gruplar arasında anlamlı fark elde etmişlerdir. Yapılan incelemede, gereksiz kalışların yatış süresinin özellikle sonunda, kısmen de başında yoğunlaştığı belirlenmiştir. Bunun nedenleri arasında, Ankara dışından gelen hastaların rolü büyüktür. Ankara dışından gelen hastaların barınma problemi olması nedeniyle, birkaç gün sonra başlanabilecek bir tıbbi işlem için erken yatırıldıkları, ayrıca artık yatmalarını gerektirecek bir neden kalmadığı halde taburcu edildiğinde hasta garnizonu terk edeceği ve bir problem çıktığında hemen geri gelemeyeceği göz önüne alınarak, tıbbi endişelerin tamamen giderilebilmesi için geç taburcu edildikleri gözlemlenmiştir. Bunda hasta ve ailesi için alternatiflerin bulunmaması önemli rol oynamaktadır. Dolayısıyla gereksiz 250 kalışlar, hastanın hastaneye yatırıldığı ilk günlerde ve taburcu olmaya yakın son günlerde yoğunlaşmaktadır. Araştırmada kullanılan Pediyatrik Uygunluk Değerlendirme Protokolünde yer alan kriterlerin, bir hastanın hastaneye tıbbi yönden (uygun) yatırılması ve hastanede kalmaya devam etmesi açısından yeterli olduğu görülmüştür. Böylece PAEP’in, kullanım değerlendirme çalışmaları için yararlı bir araç olduğu sonucuna varılmıştır. Hekimlerin yatış ve taburcu işlemleri ile ilgili verdikleri kararların, göz ardı edilemeyecek bir ekonomik boyutu vardır. Fakat daha da önemlisi, verilen karar insan sağlığı ile doğrudan ilgilidir. Bu önemli ilişki, aynı hastalık ve benzer özelliklere sahip hastalar için geliştirilen tedavi planlarında bile varyasyonlara neden olmaktadır. Dolayısıyla tıbbi endişelerin giderilmesi için makul bir oranda gereksiz yatışın ve kalışın kabul edilebilir olması gerekir. Bu çalışmada elde edilen sonuçların da kabul edilebilir sınırlar içerisinde olduğu değerlendirilmektedir. Nitekim bulunan gereksiz yatış ve gereksiz kalış oranlarının, tartışma TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) bölümünde verilen literatür bulgularıyla karşılaştırıldığında da oldukça iyi düzeyde olduğu görülmektedir. KAYNAKLAR 1. Ravid, M. Hospital Utilization in Cardiovascular Disease. Israel Journal of Medical Science, 1989; 25 (7): 362-363. 2. Restuccia JD, Payne SMC, Tracey LV. A Framework for the Definition and Measurement of Underutilization. Medical Care Review, 46 (3), 1989, pp. 255270. 3. Rishpon S, Lubacsh S, Epstein LM. Reliability of a Method of Determining the Necessity for Hospitalization Days in Israel. Medical Care, 24 (3), March 1986, pp. 279-282. 4. Evans JH, Hwang Y. Cost Reduction and Process Reengineering in Hospitals. Journal of Cost Management, 11 (3), May/June 1997, pp. 20. 5. Restuccia JD, Payne SMC, Lenhart G, Constantine, HP, Fulton JP. Assessing the Appropriateness of Hospital Utilization to Improve Efficiency and Competitive Position. Health Care Management Review, 12 (3), 1987, pp. 17-27. 6. Feldstein PJ, Wickizer TM, Wheeler JRC. The Effects of Utilization Review Programs on Health Care Use and Expenditures. The New England Journal of Medicine, 318 (20), May 1988, pp. 1310-1314. 7. Black N. Why We Need Qualitative Research? Journal of Epidemiology in Community Health, 48, 1994, 425-426. 8. McCormick E, Tan JKH, Sheps S. Utilization Care Plans and Effective Patient Data Management. Hospital and Health services Administration, 38 (1), Spring 1993, pp.81-99. 9. Mozes B. Unnecessary Hospitalization Days. Israel Journal of Medical Science, 25 (7), July 1989, pp. 360-361. 10. Payne SMC, Ash A, Restuccia JD. The Role of Feedback in Reducing Medically Unnecersary Hospital Use. Medical Care, 1991; 29 (8): As91-As106. 11. Kreger BE, Restuccia JD. Assessing the Need to Hospitalize Children: Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol. Pediatrics, 84 (2), August 1989, p.242-247. 251 TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2005: 4 (5) 12. Gloor JE, Kisson N, Joubert GI. Appropriateness of Hospitalization in a Canadian Pediatric Hospital. Pediatrics, 91 (1), January 1993, p.70-74. 13. Formby DJ, McMullin ND, Danagher K, Oldham DR. The Appropriateness Evaluation Protocol: Application in an Australian Children’s Hospital. Australian Clinical Review, 11 (4), 1991, p. 123-131. 14. Saleta CJL, Rodryiguez SA, Aboal SA. Pediatric Version of the Adequacy Evaluation Protocol: Application of the Four Diagnostic Related Groups Most Frequently Used in a Pediatric Hospital at La Coru-na. The 252 Review of Espanol Salud Publica, 71 (3), 1997, p. 249-255. 15. Kaya S, Erdem Y, Doğrusöz S, Halıcı N. Reliability of a hospital utilization review method in Turkey. InternationalJournal for Quality in Health Care 1998;10:53-8. 16. Kemper KJ. Medically Inappropriate Hospital Use in a Pediatric Population. The New England Journal Of Medicine, 318 (16), 1988, p.1033-1037.
