064-70 gıguscerrahisianestezisi

Göğüs Cerrahisi Anestezisi Uygulanan
40 Yaş ve Üstü Erkeklerdeki Kardiyak
Morbiditede Risk Faktörleri, Kardiyak
Enzimler ve EKG’nin Rolü Nedir?#
Hilal GÜNAL SAZAK*, Ali ALAGÖZ*, Ergül ULUÇİNAR*, Eser ŞAVKILIOĞLU*, Nihal AKAR BAYRAM**
* Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği,
** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, ANKARA
#
Bu çalışma, 40. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi (1-5 Aralık 2004 Antalya)’nde poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Amaç: Göğüs cerrahisi planlanan 40 yaş ve üstü erkek olgularda; preoperatif kardiyak risk faktörleri, kardiyak enzimler ve
elektrokardiyografi (EKG)’nin kardiyak morbiditedeki rolünü belirlemektir.
Gereç ve Yöntem: Bu prospektif çalışma etik kurul izniyle, elektif göğüs cerrahisi planlanan, 40 yaş ve üstü, 40 erkek olguda gerçekleştirildi. Preoperatif kardiyak risk faktörlerinden en az birini taşıyan olgular çalışmaya alındı. Tüm olgularda
standart anestezi uygulandı. Kan basıncı, kalp atım hızı, EKG ve periferik oksijen satürasyonu monitörize edildi. Preoperatif, postoperatif 24. ve 48. saatlerde EKG çekildi; troponin I, CK-MB ve kreatinin fosfokinaz (CPK) düzeyleri kaydedildi. İntraoperatif hemodinamik düzensizlikler ile postoperatif EKG, troponin I, CK-MB ve CPK değişiklikleri belirlendi.
Sonuçlar: Olguların genel yaş ortalaması 57.1 ± 8.5 yıl idi. Postoperatif ilk iki günde toplam yedi olguda EKG değişikliği saptandı. Bu olguların üçünde hem postoperatif 24., hem de 48. saatte EKG değişikliği vardı. Postoperatif EKG değişikliği olan yedi olgudan dördünde preoperatif kardiyak risk faktörü birden fazlaydı. İntraoperatif hemodinamik düzensizlik gözlenen 20 olgudan 19’unda pulmoner rezeksiyon uygulanmıştı. Postoperatif EKG değişikliği olan olguların ortalama
operasyon süreleri (227.1 ± 43.7 dakika) diğerlerine (189.9 ± 51.6 dakika) göre daha uzundu (p< 0.05). Postoperatif anlamlı EKG değişikliği olan olgularda postoperatif CPK düzeyi artışı istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.05).
Yorum: Özellikle pulmoner rezeksiyon yapılan, 40 yaş ve üstü erkek olgularda mevcut preoperatif risk faktörleri kadar,
kardiyak enzimleri değerlendirmek ve postoperatif EKG izlemlerinin de kardiyak morbiditeyi azaltması açısından önemli
olduğunu düşünüyoruz.
ANAHTAR KELİMELER: Kardiyak risk faktörleri, nonkardiyak cerrahi, kardiyak enzimler, kardiyak morbidite
Geliş tarihi: 7 Mayıs 2007
Düzeltme sonrası kabul tarihi: 11 Haziran 2007
SUMMARY
WHAT IS THE ROLE OF RISK FACTORS, CARDIAC ENZYMES AND ECG ON CARDIAC MORBIDITY IN
MALES OLDER THAN 40, UNDERGOING THORACIC ANESTHESIA?
Aim: To evaluate the role of preoperative cardiac risk factors, cardiac enzymes and ECG on cardiac morbidity in males,
older than 40, who planned to have thoracic surgery.
Material and Methods: With the consent of ethical committee, this prospective study was performed on forty males,
older than 40, who scheduled for elective thoracic surgery. The cases with at least one of the preoperative cardiac risk
factors were included. Standard anesthesia was achieved for all of the cases. Blood pressure, heart rate, ECG and SpO2
were monitored. ECG, troponin I, CK-MB and CPK levels were recorded in preoperative and postoperative (in 24. / 48.
64
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 64-70
Göğüs Cerrahisi Anestezisi Uygulanan 40 Yaş ve Üstü Erkeklerdeki Kardiyak Morbiditede Risk Faktörleri,
Kardiyak Enzimler ve EKG’nin Rolü Nedir?
hours) periods. Intraoperative haemodynamic deteriorations and postoperative changes in ECG, troponin I, CK-MB and
CPK levels were determined.
Results: Overall mean age of the cases was 57.1 ± 8.5 years. Totally seven cases had changes in ECG in the first or second days of their operations. Three of them had ECG changes in both days. Four of seven cases with postoperative ECG
changes had multiple preoperative cardiac risk factors. Nineteen of 20 cases with intraoperative haemodynamic deteriorations had been underwent pulmonary resection. Mean operation length of the cases with postoperative ECG changes (227.1 ± 43.7 minute) was longer than the others (189.9 ± 51.6 minute) (p< 0.05). Postoperative changes in CPK
levels were statistically significant in the cases with postoperative ECG changes (p< 0.05).
Conclusion: We think that it is important as preoperative risk factors as cardiac enzymes and postoperative ECG records
to decrease cardiac morbidity in males, older than 40, especially undergoing pulmonary resection.
KEY WORDS: Cardiac risk factors, noncardiac surgery, cardiac enzymes, cardiac morbidity
Received: May 7, 2007
GİRİŞ
Perioperatif kardiyak morbidite (PKM); intraoperatif ve hastane içi postoperatif dönemde miyokardiyal infarktüs (Mİ), “unstable angina”, konjestif kalp
yetmezliği (KKY) veya ciddi disritmi gelişimi olarak
tanımlanır. PKM, anestezi ve cerrahi sonrası ölüm
nedenlerinin başında gelmektedir. Ancak karakteristiklerinin çoğu bilinmemektedir (1). Perioperatif
Mİ, nonkardiyak cerrahi uygulanan sağlıklı olgularda %1’den düşük seyretmekteyken, kalp hastalığı
veya kardiyak risk faktörü olanlarda %3-17 düzeylerindedir. Bu oran minör cerrahilerde daha düşük
iken, majör cerrahilerde artış göstermektedir (2).
Bu çalışmanın amacı; göğüs cerrahisi planlanan 40
yaş ve üstü erkek olgularda preoperatif risk faktörleri,
kardiyak enzimler ve elektrokardiyografi (EKG)’nin
kardiyak morbiditedeki rolünü belirlemektir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışma etik kurul izniyle, elektif göğüs cerrahisi
planlanan, 40 yaş ve üstü, 40 erkek olguda gerçekleştirildi. Sigara (en az bir paket 20 yıldır), hipertansiyon, aterosklerotik kalp hastalığı (ASKH), anjina pektoris, diabetes mellitus (DM), hiperlipidemi,
KKY ve periferik damar hastalığı (PDH) gibi preoperatif kardiyak risk faktörlerinden en az birini taşıyan
olgular çalışmaya alındı.
Tüm olgularda standart genel anestezi (izofluranla
inhalasyon anestezisi) uygulandı. Kan basıncı, kalp
atım hızı, EKG ve periferik oksijen satürasyonu
(SpO2) monitörize edildi. Tek akciğer ventilasyonu
endikasyonu olan olgular endobronşiyal çift lümenli tüple entübe edildi. Hastanemizde göğüs
cerrahisi olguları operasyon sonrası uyandıktan
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 64-70
Accepted after revision: June 11, 2007
sonra rutin olarak cerrahi yoğun bakım ünitesi
(CYBÜ)’ne alınıp, monitörize edilmekte ve medikal
tedavileri yapılmaktadır. Burada SpO2 %90’dan
yüksek olacak şekilde nazal oksijen almaktadırlar.
İlk 24 saat CYBÜ’de izlendikten sonra servise nakledilmektedir. Preoperatif, postoperatif 24. ve 48. saatlerde EKG çekildi, troponin I, CK-MB ve kreatinin
fosfokinaz (CPK) düzeylerine bakıldı.
Operasyon tipi, süresi, geçirilmiş perkütan translüminal koroner anjiyografi (PTKA) ve by-pass, kullanılmakta olan ilaçlar (aspirin, nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri, beta adrenerjik blokerler, digoksin,
lipid düşürücüler, diüretikler gibi ilaçlardan en az
biri) ve diğer kardiyak risk faktörleri kaydedildi. İntraoperatif hemodinamik değişiklikler (hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi ve aritmiler gibi) not edildi. Postoperatif iskemik EKG değişikliği (ST depresyonu, ST elevasyonu, T negatifliği), klinik olarak troponin I, CK-MB ve CPK düzeylerindeki anlamlı artışlar kardiyoloji uzmanı ile konsülte edilerek kaydedildi. Postoperatif dönemde iskemik EKG değişikliği olan ve olmayan olgular diğer tüm parametreler yönünden karşılaştırıldı.
İstatistiksel analizde; “Mann-Whitney”, “Fisher” ve kikare testleri kullanıldı; p< 0.05 anlamlı kabul edildi.
SONUÇLAR
Olguların yaşları 40 ile 75 arasında değişmekte
olup, 17 olguya sağ, 23 olguya sol torakotomi uygulandı. Olguların tanımlayıcı özellikleri Tablo 1’de
görülmektedir.
Postoperatif ilk iki günde toplam yedi olguda anlamlı EKG değişikliği saptandı. Postoperatif 24. saatte dört, 48. saatte ise altı olguda EKG değişikliği
65
Günal Sazak H, Alagöz A, Uluçinar E, Şavkılıoğlu E, Akar Bayram N.
Tablo 1. Olguların tanımlayıcı özellikleri
(ortalama ± standart sapma veya olgu sayısı).
Yaş (yıl)
57.1 ± 8.5
Vücut ağırlığı (kg)
75.3 ± 10.3
Preoperatif PR aralığı (sn)
0.147 ± 0.01
Preoperaif QTc aralığı (sn)
0.413 ± 0.02
Operasyon süresi (dk)
198.4 ± 50.9
Operasyon (n)
40
Wedge rezeksiyon
13
Lobektomi
13
Pnömonektomi
7
Kistotomi
2
Dekortikasyon
4
Diyafragma plikasyonu
1
Postoperatif EKG değişikliği olan olguların ortalama operasyon süreleri (227.1 ± 43.7 dakika) diğerlerine (189.9 ± 51.6 dakika) göre istatistiksel olarak
anlamlı şekilde daha uzundu (p< 0.05). Postoperatif anlamlı EKG değişikliği olan olguların hepsinde
postoperatif 24. saatteki ve yedi olgunun altısında
postoperatif 48. saatteki CPK düzeyi artışı istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.05). Postoperatif dönemde iskemik EKG değişikliği olan ve olmayan olguların diğer tüm parametreler yönünden karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik
gözlenmedi (p> 0.05). Hiçbir olguda troponin I
değişikliğine rastlanmadı ve CK-MB ve CPK değişiklikleri klinik olarak anlamlı değildi.
TARTIŞMA
gözlendi. Olguların üçünde hem postoperatif 24.,
hem de 48. saatte EKG değişikliği vardı. Olguların
postoperatif EKG değişikliğine göre dağılımı Tablo
2 ve Tablo 3’te görülmektedir. Çalışmamızda postoperatif EKG değişikliği olan yedi olgudan dördünde preoperatif kardiyak risk faktörü birden fazlaydı. İntraoperatif hemodinamik değişiklik gözlenen toplam 20 olgudan 19’unda pulmoner rezeksiyon uygulanmıştı.
Sprung ve arkadaşları, yaptıkları bir çalışmada
1990-2000 yılları arasında, nonkardiyak cerrahi
için anestezi uygulanan olgulardaki genel perioperatif kardiyak arrest sıklığını 4.3/10.000 bulmuştur.
Daha sonra bu insidans düşmekle birlikte, arrest
sonrası hayatta kalma anlamlı olarak değişmemiştir.
Bu çalışmada, primer olarak anesteziye bağlanan
kardiyak arrest insidansının yaklaşık 0.5/10.000;
anesteziye bağlı gelişen arrestin neden olduğu ölümün ise yaklaşık 1/100.000 olduğu tahmin edilmektedir (3).
Tablo 2. Olguların preoperatif kardiyak risk faktörlerinin postoperatif EKG değişikliğine
göre dağılımı (olgu sayısı).
EKG değişimi olan
(n= 7)
EKG değişimi olmayan
(n= 33)
Toplam
(n= 40)
Sigara öyküsü
5
28
33
İlaç* kullanımı
4
18
22
Hiperlipidemi
1
4
5
Hipertansiyon
4
7
11
ASKH
3
7
10
KKY
0
1
1
DM
1
8
9
PDH
0
1
1
Anjina pektoris
0
1
1
PTKA
0
1
1
By-pass
1
0
1
*Aspirin, nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri, beta adrenerjik blokerler, digoksin, lipid düşürücüler, diüretikler gibi ilaçlardan en az biri.
ASKH: Aterosklerotik kalp hastalığı, KKY: Konjestif kalp yetmezliği, DM: Diabetes mellitus, PDH: Periferik damar hastalığı, PTKA: Perkütan translüminal koroner anjiyografi, EKG: Elektrokardiyografi.
66
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 64-70
Göğüs Cerrahisi Anestezisi Uygulanan 40 Yaş ve Üstü Erkeklerdeki Kardiyak Morbiditede Risk Faktörleri,
Kardiyak Enzimler ve EKG’nin Rolü Nedir?
Tablo 3. Olguların postoperatif EKG değişikliğine göre dağılımı (ortalama ± standart sapma veya olgu sayısı).
EKG değişimi olan
(n= 7)
EKG değişimi olmayan
(n= 33)
Toplam
(n= 40)
227.1 ± 43.7*
189.9 ± 51.6
196.4 ± 51.8
Pulmoner rezeksiyon
7
26
33
İntraop. hemodinamik değişim
5
15
20
Postop. 24. saat CK-MB değişimi
0
1
1
Postop. 48. saat CK-MB değişimi
0
0
0
Postop. 24. saat CPK değişimi
7*
22
29
Postop. 48. saat CPK değişimi
6*
24
30
Operasyon süresi (dakika)
*p< 0.05
CPK: Kreatinin fosfokinaz, EKG: Elektrokardiyografi
Genel popülasyonda nonkardiyak cerrahi sonrası
Mİ insidansı %0.0-0.7 olarak bildirilmektedir (1).
Ashton ve arkadaşları, elektif nonkardiyak cerrahi
uygulanan, 40 yaş üstü erkeklerde genel perioperatif infarktüs insidansını %1.8; koroner arter hastalığı (KAH) olan erkeklerde ise %4.1 bulmuşlardır
(2). KAH olan veya olmayan, 40 yaş üstü olgularda
kardiyak ölüm oranı %1.9 olarak rapor edilmiştir
(4). İleri yaş, hem artmış koroner hastalık olasılığı,
hem de yaşlanmanın miyokarda etkileri nedeniyle
özel bir risk kabul edilir. Kardiyak miyositler yaşla
azalır. Yaşlılarda intraoperatif ve perioperatif Mİ daha yüksek mortaliteye sahiptir. Premenapozal kadınlar daha düşük KAH insidansına sahiptir. Genellikle erkeklere göre kadınlarda KAH 10 yıl veya daha sonra meydana gelir (5). Biz de çalışmamızı 40
yaş ve üstü erkek olgularda gerçekleştirdik.
Nonkardiyak cerrahi geçiren olgular için kardiyak
risk önemini korumaktadır. Bilinen KAH olan olgularda toraks, abdomen, damarlar, baş veya boyunu
içeren nonkardiyak cerrahiler yüksek kardiyak riskle
karakterizedir. Bu olgular daha yüksek Mİ ve perioperatif ölüm riskine sahiptir (6). Göğüs cerrahisi
planlanan olgular, perioperatif kardiyak komplikasyonlar açısından iki veya üç kat fazla riske sahiptir
(1). Geniş çaplı çalışmalar, PKM’nin majör torasik,
abdominal veya vasküler cerrahi geçiren olgularda
yoğunlaştığını göstermektedir (1,5).
Nonkardiyak cerrahiler için cerrahi-spesifik kardiyak risk; düşük, orta ve yüksek şeklindedir. Majör
vasküler ve acil girişimler yüksek riskli olarak görülmektedir. İntratorasik, intraperitoneal, baş-boyun
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 64-70
cerrahisi ve ortopedik girişimler orta riskli cerrahilerdir. Düşük riskli girişimler endoskobik, yüzeyel
girişimler, katarakt ve meme cerrahisidir (7). Orta
risk grubunda morbidite ve mortalite cerrahi bölgesine ve girişimin büyüklüğüne göre değişkendir
(5). Üç saatten uzun süren girişimlerde artmış PKM
eşlik eder. Bunlar genellikle büyük hemodinamik
değişikliklerle seyreden majör cerrahi girişimlerdir
(1). Olgularımız elektif göğüs cerrahisi uygulanan
olgulardı. Çalışmamızda ortalama operasyon süresi üç saatten uzundu. Postoperatif EKG değişikliği
olan olgularımızın ortalama operasyon süreleri, diğerlerine göre daha uzundu.
KAH veya KAH riski olan olgularda postoperatif
EKG’de ST değişikliğinin %38 olduğu; bunların
%85’inin ise sessiz olduğu bulunmuştur (1). Çalışmamızda postoperatif EKG değişikliği olan yedi olgudan dördünde preoperatif kardiyak risk faktörü
birden fazlaydı. Bizim olgularımızda anlamlı EKG
değişikliği %17.5 oranındaydı. Bu oranın daha düşük oluşunu yaş limitini 40 olarak almamıza bağlayabiliriz. Tüm sonuçlarımız birlikte değerlendirildiğinde Mİ geçiren olguya rastlanmadı.
Elektif operasyonlara göre acil cerrahi girişimlerde,
kardiyak komplikasyonların iki-beş kat daha sık olduğu bildirilmektedir. (1,5). Bizim olgularımız elektif
cerrahi planlanan olgulardı.
Kardiyak açıdan yüksek riskli, nonkardiyak cerrahi
uygulanan olguların perioperatif değerlendirme ve
hazırlığının başarıyla yapılması ekip çalışması gerektirir. Cerrah, anestezist, konsültanlar ve olgunun
primer doktoru arasında iletişim şarttır. Kardiyovas-
67
Günal Sazak H, Alagöz A, Uluçinar E, Şavkılıoğlu E, Akar Bayram N.
küler konsültan tarafından verilen bilgi; cerrah,
anestezist ve postoperatif bakımdan sorumlu olanlar tarafından paylaşılarak perioperatif bakım planında değerlendirilmelidir (5). Cerrahi planlanan
yüksek riskli olguların preoperatif değerlendirmesi,
perioperatif yönetim için çok önemlidir (8). Olgularımız sigara, hipertansiyon, ASKH, anjina pektoris, DM, hiperlipidemi, KKY ve PDH gibi preoperatif kardiyak risk faktörlerinden en az birini taşımaktaydı. Preoperatif olarak bu risk faktörleri dikkate
alınarak ve ayrıca kardiyolog tarafından da değerlendirilip hazırlandılar.
Preoperatif hipertansif olgular, normotansiflere göre, intraoperatif dönemde hipotansiyon gelişmesine daha yatkındır. İntraoperatif iskemi, postoperatif kardiyak morbidite ile ilgilidir. Preoperatif olarak
kan basıncının kontrolü perioperatif iskemi olasılığını azaltır (5). Olgularımızın %27.5’i hipertansifti,
bunların %36.6’sında EKG değişikliği gözlendi.
Preoperatif kan basıncı kontrollerine rağmen, cerrahi yapılan hipertansif olguların %25’inde perioperatif hipertansiyon veya hipotansiyon gelişir.
Perioperatif hipertansiyonun, preoperatif belirleyicileri; mevcut hipertansiyon olması ve cerrahinin tipidir. Hipertansif olaylar sıklıkla karotid cerrahisi,
abdominal aortik cerrahi, periferal vasküler girişimler, intraperitoneal veya intratorasik cerrahiler sırasında gelişir. Perioperatif hipotansiyon, miyokardiyal iskemiye neden olabilir ve postoperatif kardiyak
morbiditeyi önceden belirleyebilir. Perioperatif hipotansiyonun nedenleri sıklıkla intravasküler volüm
kaybı veya aşırı vazodilatasyondur. Anestezik ajanlara bağlı da hipotansiyon oluşabilir (9). Olgularımızın %12.5’inde intraoperatif hipertansiyon ve
%12.5’inde de hipotansiyon olmuştu.
Periferal vasküler hastalık, yüksek KAH insidansı olması ve kladikasyo nedeniyle kısıtlanmış aktivite
KAH’ı maskelediği için risk faktörüdür (5). KKY, nonkardiyak cerrahi sırasında artmış riskle karakterizedir
(4,5). Sadece birer olgumuzda PDH ve KKY vardı.
Sigara içmek, artmış perioperatif morbidite nedeni
olmaya devam etmektedir. Majör kardiyovasküler
etkiler; nikotin nedeniyle miyokardiyal oksijen tüketimini artıran ve karboksihemoglobin nedeniyle
oksijen sunumunu azaltan “pressör” yanıttır (10).
Sigara, miyokardiyal oksijen sunumu ve gereksinimi üzerine akut ve kronik etkilere sahiptir. Oksijen
sunumu üzerine akut etki; artmış koroner vasküler
68
direnç ve artmış karboksihemoglobin düzeylerini
kapsar. Kronik etkiler; vazokonstrüksiyon, artmış
trombosit agregasyonu ve hızlanmış aterosklerozdur (1). Olgularımızın %82.5’i; postoperatif EKG değişikliği gözlenenlerin %71.4’ü sigara kullanıyordu.
Postoperatif kardiyak komplikasyonlar açısından
kalp hastalığı olan olgular daha yüksek risk altındadır (4,11). Kalp hastalığı olan, nonkardiyak operasyon planlanan, özellikle yaşlı olgular; anjina, geçirilmiş Mİ, iskemik EKG bulguları olanlar perioperatif Mİ ve kardiyak ölüm için artmış risk altındadır
(11). Olgularımızda %25 oranında ASKH vardı.
Postoperatif iskemik EKG değişikliği gözlediklerimizin %42.8’inde ASKH mevcuttu. Çalışma grubumuz içinde geçirilmiş Mİ’li olgu yoktu.
Bütün anestezik teknik ve ajanlar, perioperatif planda düşünülmesi gereken kardiyak etkilere sahiptir.
Miyokardı en iyi koruyan bir anestezik teknik yoktur (5,7). İntraoperatif anestezik seçiminin prognozu etkilemediği ileri sürülmektedir (1).
İntraoperatif hipotansiyon ve taşikardinin PKM açısından belirleyici olduğu belirtilmektedir (1). Olgularımızın yarısında intraoperatif dönemde hemodinamik değişiklikler gözlendi. Bu olguların %95’ine
pulmoner rezeksiyon uygulanmıştı. Postoperatif
EKG değişikliği gözlenenlerin %71.4’ünde intraoperatif hemodinamik değişiklikler görülmüştü.
Göğüs cerrahisi sonrası atriyal aritmiler yaygındır.
Nonkardiyak göğüs cerrahisi sonrası geçici ventriküler taşikardi insidansının %15 olduğu, ancak kötü
prognozla ilgili olmadığı ileri sürülmektedir (12). Biz
olgularımızda postoperatif aritmiye rastlamadık.
Postoperatif miyokardiyal iskeminin intraoperatif
ve preoperatif iskemiden daha sık olduğu, bu postoperatif atağın genellikle sessiz olup cerrahiden ≥ 7
gün sonra da olabileceği ve kronik yüksek kalp
atım hızının eşlik edebileceği ileri sürülmektedir
(1). Mangano ve arkadaşları, nonkardiyak cerrahi
uygulanan, KAH veya KAH riski olan erkek olgularda yaptıkları çalışmanın sonucunda postoperatif
döneme dikkat çekmişlerdir. Bu olgularda cerrahiden sonraki ilk 48 saat süresince gelişen miyokardiyal iskemi, morbid iskemik olay riskinde dokuz kat
artışla ilgili bulunmuştur. Postoperatif iskeminin
önlenmesinin PKM’yi azaltacağı ileri sürülmüştür
(13). Bizim olgularımızın %17.5’inde postoperatif
ilk 48 saatte iskemik EKG değişikliği vardı.
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 64-70
Göğüs Cerrahisi Anestezisi Uygulanan 40 Yaş ve Üstü Erkeklerdeki Kardiyak Morbiditede Risk Faktörleri,
Kardiyak Enzimler ve EKG’nin Rolü Nedir?
Göğüs cerrahisinden sonra gelişen postoperatif Mİ
tanısı koymak zordur; bu konu fazla çalışılmamıştır.
Mevcut literatür sonuçlarına göre sıklığı %0.7-2
arasındadır (14). Nonkardiyak cerrahi geçiren hastalar için postoperatif Mİ ciddi bir klinik problemdir. Postoperatif Mİ ve perioperative kardiyak morbidite için risk faktörlerini tanımlamaya çalışan pek
çok çalışma mevcuttur (1,15). Badner ve arkadaşları, 50 yaş ve üstünde, iskemik kalp hastalığı olan
nonkardiyak cerrahi yapılan olgularda %5.6 insidansında postoperatif Mİ gözlemişlerdir. Bu olgularda göğüs ağrısı nadir olup, enzim ve EKG değişiklikleri izlenmiştir. Postoperatif Mİ’nin sıklıkla cerrahiden sonraki ilk gece olduğu belirtilmiştir (15).
Çalışmamızda postoperatif kardiyak izlem ilk iki
gün yapıldı. Hiçbir olgumuzda göğüs ağrısı olmadı
ve postoperatif Mİ düşündüren enzim veya EKG
bulgusu yoktu.
sı, troponin I ile tespit edilebilen, perioperatif kardiyak “injury” sık görülmektedir. Özellikle postoperatif ilk üç günde, MI izleminde, seri troponin I ölçümleri yüksek tanısal değere sahiptir (18-20). Postoperatif iskemik EKG değişikliği olan olgularımızın
hepsinde ilk iki günkü seri ölçümlerde CPK artışı olmasına rağmen, hiçbirinde CK-MB ve troponin I
düzeylerinde artış gözlenmedi.
Sonuç olarak, özellikle pulmoner rezeksiyon yapılan, 40 yaş ve üstü erkek olgularda mevcut preoperatif risk faktörleri kadar, rutin olarak kardiyak enzimleri değerlendirmek ve postoperatif EKG izlemlerinin de kardiyak morbiditeyi azaltması açısından
önemli olduğu kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72:153-84.
Mİ veya KKY gibi kardiyak komplikasyonlar, postoperatif ölümlerin en yaygın sebebidir (6). Çalışmamızın sonunda Mİ, KKY veya eksitusa rastlanmadı.
Bu durumu, kliniğimizde olguların gerek preoperatif değerlendirme, gerekse intraoperatif ve postoperatif izlemlerinin titizlikle yapılmasına bağlıyoruz.
2. Ashton CM, Petersen NJ, Wray NP, et al. The incidence of
perioperative myocardial infarction in men undergoing
noncardiac surgery. Ann Intern Med 1993;118:504-10.
QT intervalinin uzaması konjenital veya edinilmiş
olabilir ve malign ventriküler aritmilerin habercisidir. Schouten ve arkadaşları, QTc intervali uzamasının (QTc > 440 ms) kalp üzerindeki otonom sinir
sistemi dengesinin bozulmasının bir göstergesi olduğunu ve ventriküler fibrilasyon eşiğini düşürdüğünü bildirmişlerdir (16). Olgularımızın preoperatif QTc ve PR intervalleri normal sınırlardaydı. Ayrıca postoperatif birinci ve ikinci günde de bu değerler normaldi.
4. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845-50.
Son zamanlarda Mİ için kullanılan tanısal kriterler;
göğüs ağrısı, EKG değişikliği ve serum kardiyak
proteinlerinde artıştan çok, sadece serum kardiyak
proteinlerinde artışa doğru değişme eğilimindedir.
Lim ve arkadaşları, göğüs cerrahisinden sonra, serum troponin düzeyi artmış olan olguların
%36’sında göğüs ağrısı veya iskemik EKG değişikliği bulunmamıştır. Göğüs cerrahisinden sonra normal olarak, serumda troponin tespit edilemez. Pulmoner rezeksiyon sonrası serum troponin düzeyinde artış bulunan olgular, erken mortalite yönünden
yüksek risk altındadır (14).
Kardiyak troponin miyokard hasarını göstermede
kreatinin kinazdan daha sensitif ve spesifik bir biyokimyasal değerdir (17). Nonkardiyak cerrahi sonra-
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 64-70
3. Sprung J, Warner ME, Contreras MG, et al. Predictors of
survival following cardiac arrest in patients undergoing
noncardiac surgery. A study of 518.294 patients at a tertiary referral center. Anesthesiology 2003;99:259-69.
5. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, et al. Guidelines
for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: Report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice
guidelines (committee on perioperative cardiovascular
evaluation for noncardiac surgery). Circulation
1996;93:1278-317.
6. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, et al. Cardiac risk of noncardiac surgery: Influence of coronary disease and type of
surgery in 3368 operations. Circulation 1997;96:1882-7.
7. Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task force on practice guidelines for
perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac
surgery. Anesth Analg 1996;82:854-60.
8. Mangano DT. Preoperative risk assessment: Many studies, few solutions: Is a cardiac risk assessment paradigm
possible? Anesthesiology 1995;83:897-901.
9. Weitz HH. Perioperative cardiac complications. Med Clin
North Am 2001;85:1171-89.
10. Pearce AC, Jones RM. Smoking and anesthesia: Preoperative abstinence and perioperative morbidity. Anesthesiology 1984;61:576-84.
11. Shah KB, Kleinman BS, Rao TLK, et al. Angina and other
risk factors in patients with cardiac diseases undergoing
noncardiac operations. Anesth Analg 1990;70:240-7.
69
Günal Sazak H, Alagöz A, Uluçinar E, Şavkılıoğlu E, Akar Bayram N.
12. Amar D, Zhang H, Roistacher N. The incidence and outcome of ventricular arrhythmias after noncardiac thoracic surgery. Anesth Analg 2002;95:537-43.
13. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac
morbidity and mortality in men undergoing noncardiac
surgery. N Engl J Med 1990;323:1781-8.
14. Lim E, Choy LL, Flaks L, et al. Detected troponin elevation is associated with high early mortality after lung resection for cancer. J Cardiothorac Surg 2006;1:37-42.
19. Barbagallo M, Casati A, Spadini E, et al. Early increases
in cardiac troponin levels after major vascular surgery is
associated with an increased frequency of delayed cardiac complications. J Clin Anesth 2006;18:280-5.
20. Metzler H, Gries M, Rehak P, et al. Perioperative myocardial cell injury: The role of troponins. Br J Anaesth
1997;78:386-90.
Yazışma Adresi
15. Badner NH, Knill RL, Brown JE, et al. Myocardial infarction
after noncardiac surgery. Anesthesiology 1998; 88:572-8.
Hilal GÜNAL SAZAK
16. Schouten EG, Dekker JM, Meppelink P, et al. QT interval
prolongation predicts cardiovascular mortality in an apparently healthy population. Circulation 1991;84:1516-23.
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
17. Sezer H, Kuzgun A, Öztürk C ve ark. Koroner arter bypass cerrahisinde troponin değerleri. Türk Göğüs Kalp
Damar Cerrahisi Dergisi 2004;12:164-8.
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
18. Martinez EA, Nass CM, Jermyn RM, et al. Intermittent
cardiac troponin-I screening is an effective means of surveillance for a perioperative myocardial infarction. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:577-82.
e-mail: [email protected]
70
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Keçiören/ANKARA
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 64-70