dmh tedavisinde genel prensibler
advertisement
Olgularla İntoksikasyon Tipi Doğumsal Metabolik Hastalıklar Prof. Dr Gülden Gökçay İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Beslenme ve Metabolizma BD Amaç İntoksikasyon grubu hastalıkların özellikleri Ortak bulgular Hasta örnekleri ile Klinik bulgular Laboratuar Doğumsal Metabolizma Hastalıkları Ara metabolizma bozuklukları İntoksikasyon Enerji eksikliği Kompleks moleküllerin biyosentez ve yıkım bozuklukları Nörotransmitter bozuklukları ve ilişkili hastalıklar Doğumsal Metabolizma Hastalıkları Ara metabolizma bozuklukları Amino asit metabolizması Organik asidüriler Amonyak detoksifikasyonu Yağ asidi ve ketogenez Karbonhidrat metabolizması ve transport Mitokondriyal hastalıklar Kobalamin ve folat metabolizması Amino asit transport Peptid metabolizması Bakır, demir, çinko transport ve kullanım Nörotransmitter bozuklukları ve ilişkili hastalıklar Glisin ve serin metabolizması Pterin ve biyojenik aminler metabolizması Gama-aminobütirat metabolizması B6 vitamini metabolizması Kreatin metabolizması Diğer nörometabolik hastalıklar Kompleks moleküllerin sentez ve yıkım bozuklukları Lizozomal depo hastalıkları Peroksizomal hastalıklar Pürin ve pirimidin metabolizması Konjenital glikozilasyon bozuklukları Lipoprotein metabolizması Safra asidi ve bilirubin metabolizması, kalıtsal kolestaz ve porfiriyalar İzoprenoid ve sterol metabolizması İntoksikasyon Tablosu: Klinik Bulgular Embriyo fetal dönem etkilenmez Başlangıçta semptomsuz dönem Katabolik süreç / stres / alınan gıda ile aktivasyon Akut: Kusma, koma, Kc yetm., tromboembolik kompl. Kronik: Büyüme – gelişme geriliği, lens ektopisi, kardiyomyopati Lab: Asidoz, ketozis, hiperamonyemi, hipoglisemi İntoksikasyon Tablosu 1. Aminoasit metabolizması bozuklukları (PKU, MSUD, homosistinüri, tirozinemi) 2. Organik asidemiler (metilmalonik, propiyonik, izovalerik asidemi) 3. Üre döngüsü bozuklukları 4. Şeker intoleransları (galaktozemi, herediter fruktoz intoleransı) 5. Metal intoksikasyonları (hemokromatozis, Wilson) 6. Porfiriyalar Vaka 1 38 haftalık, 3100 g, sezaryen ile doğum 1. haftada sarılık, hastaneye başvuru Hiperbilirubinemi + sepsis 7 günü yoğun bakımda 10 gün yatış Fototerapi + antibiyotik tedavisi 19 günlük Sağlık Bakanlığı “Fenilketonüri Tarama Testi” kontrolü için “İTF Çocuk Beslenme Metabolizma”ya yönlendiriyor Vaka 1 Sarılık, hepatosplenomegali Transaminaz yüksekliği, direkt hiperbilirubinemi, pıhtılaşma zamanı uzaması “Metabolik Hastalık” şüphesi, ACİL YATIŞ Bilateral katarakt İdrarda redüktan madde: +++ Monosakkarid TLC: Galaktozüri GALT tarama testi: Beutler patolojik Anne sütü kesilerek laktoz/galaktoz içermeyen formüla başlanıyor Glikoz-6P Vaka 1 + UDP-Galaktoz Glikoz-1P Kesin tanı “Enzim Analizi” veya GALT “Moleküler Tanı” TANI: Klasik Galaktozemi Homozigot Q188R/Q188R UDP-Glikoz + Galaktoz-1P GALK Glikokonjugatlar Galaktoz mutasyonu Galaktitol 9. ay poliklinik kontrolünde Büyüme gelişmesi normal Galaktozu kısıtlı beslenme eğitimi Laktoz Galaktonat Akçaağaç şurubu idrarı hastalığı “MSUD” Yaşamın ilk günleri semptomsuz 4-5. günlerde beslenme güçlüğü Ağırlaşarak komaya giriş Opistotonus ile birlikte generalize hipertonik epizotlar, yumruk sıkma pedal çevirme “Pastırma çemeni” kokusu DNPH testi pozitif (ketoasitlerin varlığı) Tanı: Amino asit kromatografisinde valin, lösin, izolösin artışı Vaka 2 3 günlük kız bebek Hastanede normal spontan doğum, asfiksi öyküsü yok, emme iyi, 2. gün taburcu 3. gün emmeme, kusma, uyuklama hali, solunum sıkıntısı Fizik muayene: Hipotoni, myokloniler, ensefalopati ÖN TANI: Sepsis Lab: Metabolik asidoz (pH<7.3), artmış anyon açığı, ketonüri, hiperamonyemi, nötropeni, trombositopeni, hipoglisemi Vaka 2 Nörolojik distres, intoksikasyon tipi tablo Kantitatif amino asit analizi: Glisin artışı İdrarda organik asit analizi : Propiyonik asit metabolitleri Plazma asil karnitin analizi: C3 karnitin (propionilkarnitin) artışı Enzim analizi/moleküler tanı: Fibroblast, koriyon villus Tanı: Propiyonik asidemi Organik Asidemiler Yaşamın 1-4. günlerinde beslenme güçlüğü Saatler günler içinde koma Dehidrate, asidotik, hipotermik hasta Gövdede hipotoni, ekstremitelerde hipertoni, yüksek amplitüdlü tremor Hiperamonyemi, anyon açığında artış Özel koku (terli ayak!) Nötropeni, trombositopeni (sepsis ayırıcı tanısı!) Tanı: İdrarda organik asit analizi (GCMS), asil karnitinler (tandem MS) Vaka 3 7 aylık erkek hasta Başvuru: Kusma, ateş, ishal, bilinç değişikliği Koreoatetoz, distoni, spastisite, makrosefali Atak sonrasında kalıcı nörolojik bulgu Kazanılan fonksiyonların kaybı Lab: Ketoasidoz, hipoglisemi, hiperamonyemi, hepatosellüler disfonksiyon ÖN TANI: Reye Sendromu Tanı: Glutarik Asidüri Tip I Mitokondrial glutaryl-CoA dehidrogenaz eksikliği Tanısal yaklaşım: İdrarda organik asit analizi Kesin tanı: Fibroblastta enzim analizi /moleküler tanı Vaka 4 G1P1, NSD, 3200 g Anne baba 1. kuzen 2. gün: Fizik muayene normal, emmesi iyi, taburcu 3. gün: Emmede azalma, kusma, letarji bölge hastanesine başvuru, sepsis şüphesi ile antibiyotik tedavisi 4. gün: Konvülsiyonlar 5. gün: Solunum depresyonu, apneler, koma Vaka 4. Sepsis ön tanısıyla planlanan tetkikler Tam kan sayımı: Özellik yok Akut faz reaktanları: CRP normal Kan gazları: pH: 7.45 pCO2: 7.0 BE: -5.0 Elektrolitler: Özellik yok Kan şekeri: 120 mg/dl Üre: 2 mg/dl Kc enzimleri: AST 150 U/L, ALT 180 U/L Tam idrar: Özellik yok, keton ve redüktan madde (-) Kültürlerde üreme yok Vaka 4. Laboratuar Laktat: 3 mmol/L (<2.2) Amonyak: 803 mol/L (<120) Plazma kantitatif aminoasitler Sitrüllin: 2069 mol/L (10-60) , Glutamin: 2709 mol/L (205-756) Arginin: 27.8 mol/L(30-170) İdrarda organik asit analizi: Normal TANI: Üre döngüsü bozukluğu Sitrüllinemi : Argininosüksinat sentaz eksikliği Üre Döngüsü Bozuklukları Doğumdan sonra semptomsuz dönem Beslenme sorunu, bilinç değişikliği Kısa süreli hipertonik dönem Bunu hipotonik koma izler Hiperamonyemi, respiratuar alkaloz Ayırıcı tanı “Organik asidemilerle yapılmalı” Vaka 5 13.07.1991, NSD, postnatal sorunsuz, erkek 6 yaşında görmede güçlük şikayeti Göz muay: Bilateral lens subluksasyonu 1 yaş küçük kız kardeşinde benzer bulgu Hafif-orta psikomotor gelişim geriliği, marfanoid vücut yapısı, yüksek damak Kan homosistein, metiyonin düzeyi yüksekliği ile “Homosistinüri” ön tanısı Vaka 5 WISC-R : 01.09. 2003 (12 yaş, 1 ay, 18 gün) Sözel IQ: 44, performans IQ: 48, total IQ: 44 Bilateral lens operasyonu Kesin tanı: Sistatyonin beta sentaz eksikliği (enzim analizi) Tedavi: Özel diyet, B6, B12, folat vitamini, antiagregan tedavi, betain İzlem: 04.01.2012, 20 yaş 6 ay, aktif şikayeti yok Lise 1’e kadar eğitim almış, sınıfta kalınca terk Diyete uyumda ciddi sorunlar var, kaçak yapıyor, özel ürün kullanmak istemiyor Homosistinüri (Sistatyonin b-sentaz eksikliği) • Marfanoid görünüm, arknodaktili • Mental retardasyon • Konvülsiyon • Lens ektopisi • Tromboembolik olay • Osteoporoz • Skolyoz, iskelet deformitesi • • Tanı : Kanda homosistin, homosistein , homosistinüri, Kesin tanı: Enzim analizi Metionin Folik asit B12 vitamini Homosistein B6 vitamini Sistein
