türk epilepsi ile savaş derneği 2003

İNME
Ölüm nedenleri içinde 3. sırada
Engellilik bakımından 1. sırada
% 85-90 iskemik %15-10 hemorajik
Ortalama insidens
Buna göre ülkemizde
200 /100.000
140.000 /yıl strok
125.000 iskemik
15.000 hemorajik
İSKEMİK İNME - ETYOLOJİ
% 20 kardiyoembolik
% 20 aterosklerotik
aterotrombotik
aterotromboembolik
hipoperfüzyon
% 25 lakuner
% 5 diğer nedenler
diseksiyon,vaskülit,
koagülopati gibi
% 30 nedeni ?
İNME ve SİSTEMİK HASTALIKLAR
Patogenez
Kanın fiziksel, kimyasal, hücresel yapısı üzerine
etki
Viskosite artışı
Koagulapati
Trombosit aktivitesi ve sayısı üzerine etki
Vasküler yapı üzerine etki
Endotel disfonksiyonu
Vaskülopati
Diseksiyon gelişimine yatkınlık
İNME ve SİSTEMİK HASTALIKLAR
Patogenez
Kalp üzerine etki
Kalp duvarına etki
Kalp kapaklarına etki
Kalp ritminde düzensizlik
İNME ve SİSTEMİK HASTALIKLAR
Patogenez
Patogenezde etkili temel olaylar
Hipoksi / reoksijenasyon
Enflamatuar /proenflamatuar maddelerin artışı
Fibrinojen, FVII, FVIII, FXII artışı
Trombosit aktivitesinde artış
Endojen / eksojen toksik maddeler
İlaçlar
İNME ve SİSTEMİK HASTALIKLAR
Patogenez
Sistemik hastalığın doğrudan etkisi
kalp-vasküler yapı-koagulasyon üzerine etki
Sistemik hastalığın dolaylı yolla etkisi
Birlikte olan diğer hastalıklar
Otoimmun hast.
Hareket kısıtlılığı yaratarak etki
Enfeksiyon-venöz tromboz artışı
Akciğer fonksiyonlarında kısıtlılık
Hipoksi
İNME ve SİSTEMİK HASTALIKLAR
Hipertansiyon
Diyabet
Kalp hastalıkları
Hematolojik hastalıklar
İSKEMİK İNME - ETYOLOJİ
KARDİYOEMBOLİ NEDENLERİ – RİSKİ YÜKSEK OLANLAR
Atriyal fibrilasyon (tüm nedenlerin %50 si )
Mitral stenoz
Mekanik kapak protezi
Yakın zamanda MI
Sol ventrikül trombozu
Atriyal miksoma
Dilate kardiyomiyopati
Endokardit (enfekte-marantik)
DIABETES AS A DETERMİNANT OF HIGH-GRADE
CAROTİD ARTERY STENOSIS :
EVALUATION OF 1058 CASES BY DOPPLER SONOGRAPHY
Goksan B, Erkol G, Bozluolcay M, Ince B.
J Stroke Cerebrovasc Dis. 2001
> %70 stenozlu 89 olgu ( % 8,5 )
Anlamlı risk faktörleri ;
Diyabet
İskemik kalp hastalığı
Erkek cinsiyet
Yaş
İNME ve SİSTEMİK HASTALIKLAR
Hematolojik hastalıklar
Aktive protein C rezistansı – Faktör V Leiden
Protein C-S ve antitrombin III noksanlığı
Fibrinolisis resistansı
Trombosit fonksiyon bozuklukları
Eritrositlerle ilgili bozukluklr
Homosisteinemi –vaskülopati+
Antifosfolipid antikor sendromu (aCL ant.,LA, anti B2 GPI ant)
İNME ve SİSTEMİK HASTALIKLAR
Oksijenlenmeyi bozan akciğer hastalıkları
Kronik böbrek hastalığı (kalp tutulumu-fosfat +)
Endokrin hastalıkları (hipertiroidi)
Kanser (koagulasyon+ilaçlar+radyoterapi)
Obesite
Bel çevresi : erkek >102 cm, kadın >88 cm
VKİ >30
Kronik hastalıklar (65 y sonrası >%80 )
İNME ve SİSTEMİK HASTALIKLAR
Akut enfeksiyonlar
Kronik enfeksiyonlar
Periodontitis en sık enf.
Otoimmun / enflamatuar hastalıklar
(Psoriasis,ülserativ kolit, romatoid artrit, SLE,
Crohn hast., atopy)
Ostrojen bulunan ilaçlar önemli
(Trombosit aktivite artışı, koagulabilite artışı, damarlar
üzerine olumsuz etki)
İNME - ÇEVRE – ZAMAN İLİŞKİSİ
İnme riski artıyor ;
Hava kirliliği (solunum yolu-hipoksi)
Mevsim etkisi (sonbahar-kış)
Ayların etkisi (Ekim)
Günlerin etkisi (Pazartesi)
Saatlerin etkisi (İskemik inmede; uykunun sonuyanıklığın ilk saatleri)
İNME VE NÖROLOJİK HASTALIKLAR
Mültipl skleroz
Kas hastalıkları
Nöromüsküler ileti hastalıkları
Alzheimer hastalığı (hemorajik inme)
Parkinson hastalığı ?
Epilepsi- Antiepileptik ilaçlar
Karpal tünel sendromu
İNME VE NÖROLOJİK HASTALIKLAR
Mültipl skleroz
Ataklarla seyreden formda iskemik inme daha sık
Progressif formda derin ven trombozu daha sık
İmmobilite, enfeksiyonlar (enfekte endokardit önemli), ilaçlar
Venöz sistemin etkilenmesi daha sık
İskemik kalp hast. Ritm bozukluğu (AF) görülme oranları
düşük (aerobik kapasite düşüklüğü)
İNME VE NÖROLOJİK HASTALIKLAR
Kas hastalıkları ve nöromüsküler ileti hastalıkları
Kalp kası ve kalp ileti sisteminin etkilenmesi
Akciğer kapasitesinde azalma-hipoksik durum
Eşlik eden otoimmun hastalık varlığı
Parkinson hastalığı
İnme ile ilişkisinde karşıt görüşler var
Parkinson hastalarında Risk faktörleri düşük oranda
İlaçların lipid profili ve şeker met. üzerinde olumlu etkisi+
İNME VE NÖROLOJİK HASTALIKLAR
Demans (Alzheimer hastalığı)
Hemorajik inme oranı yüksek
( Amiloid anjiyopati, lökoaraiosis, mikro kanamalar)
AF demans için risk faktörü, demanslı hastalarda AF sık
Demanslı hastalarda iskemik inmede trombolitik tedavi
kanama riski yüksek
İNME VE NÖROLOJİK HASTALIKLAR
Epilepsi
İntima-mediya kalınlığı sık (İlaçların kullanım süresi önemli+)
İlaçların (CBA;PHT;VA;PB) homosistein artışı ve
Lipid profili üzerine olumsuz etki özelliği olması
60 yaş sonrası başlayan epilepsi iskemik inme habercisi
Karpal tünel sendromu
Kronik enflamasyon + intima-mediya kalınlaşması +
İNME VE NÖROLOJİK HASTALIKLAR
Migren
Obstrüktif uyku apne sendromu ( OUAS )
İNME-MİGREN
Migren toplumda görülme sıklığı ;
Kadınlarda %20
Erkeklerde %10
Migrenlerin %20 kadarı auralı migren atağı
İNME-MİGREN
45 yaş altı kadınlarda iskemik inme riskinde
artış oranları ;
Aurasız migren
3 ?
Auralı migren
6
Migren + sigara 10
Migren + oral k. 14
Erkeklerde ve 45 yaş üzeri kadınlarda risk ?
İNME-MİGREN
Auralı migren hastalarında;
Kardiyo-vasküler risk faktörleri yüksek sıklıkta
-HT,DM,Kolesterol ve lipid yüksekliği
Kardiyo-vasküler hastalık görülmesi sık
-Koroner arter hast.,periferik arter hast.
İNME-MİGREN
Migrenli hastalarda MR görüntülemede,
Derin ak madde lezyonları 3 kat fazla
Vertebro-basiler sistem kanlanma alanlarında
daha yüksek oranda
İlaç aşırı kullanım başağrısında
Serebral kan akımı değişiklikleri
F.K.Savrun,B.Goksan ve ark. Funct Neurol 2008
Ergotamin+ Analjezik+ Kontrol
n=23 y.or=42
n=23 y.or=41
n=15 y.or=41
ort.hız cm/sn
ort.hız cm/sn
ort.hız cm/sn
Basiler a.
49 *
40
40
Orta s.a.
63
53
56
Ön s.a.
57
51
53
İNME-MİGREN
Migren atağı sırasında ;
Perivasküler inflamasyon-vasodilatasyon
K , vasoaktif peptidler ,
Sitokinler , Nitrik oksid
Kalsiyum , glutamat
İNME-MİGREN
Kortikal yayılan depresyon
-(depolarizasyon-eksitasyon dalgası ardından
kortikal elektriksel depresyon)
-vasküler enflamasyon-vasodilatasyon
-Kan akımında azalma
-Kan viskositesinde artış
-Trombosit ve ak yuvarların endotele yapışması
-Damar içi pıhtılaşma
-İskemi
İNME-MİGREN
Arteriyopati- intima ve mediya hiperpilazisi
Emboli –patent foramen ovale-kapak prolapsusu
Arteriyel diseksiyon
--x--
15-50 Yaş Arası İskemik İnmeli Hastalarda
MİGREN Sıklığı
Dr. Yasin Abanoz Dr. Baki Göksan
202 iskemik inmeli hasta
Migren n=61 (% 30,2)
250 kontrol
Migren n=42 (% 16,8)
15-50 Yaş Arası İskemik İnmeli Hastalarda
MİGREN Sıklığı
Dr. Yasin Abanoz Dr. Baki Göksan
Hasta
Kontrol
n = 202
n = 250
Auralı Migren
37 (%18,3)
11 (%4,4)
Aurasız Migren
24 (%11,9)
32 (%12,8)
Migren Alt Tipleri
15-50 Yaş Arası İskemik İnmeli Hastalarda
MİGREN Sıklığı
Dr. Yasin Abanoz Dr. Baki Göksan
MA+
Kadın hasta
n=120
31 (% 25.8)
Kadın kontrol
n= 149
9 (% 6)
15-50 Yaş Arası İskemik İnmeli Hastalarda
MİGREN Sıklığı
Dr. Yasin Abanoz Dr. Baki Göksan
Migren-diseksiyon ilişkisi ;
Diseksiyon +
n=19
Migren +
n=8 (%42)
Diseksiyon n=183
n=53 (%29)
15-50 Yaş Arası İskemik İnmeli Hastalarda
MİGREN Sıklığı
Dr. Yasin Abanoz Dr. Baki Göksan
Migren-iskemik inme-lokalizasyon ;
Migren +
n=61
Anteriyor dol.
Posteriyor dol.
n=31 (% 51)
n=30 (% 49)
Migren n=141
n=76 (%54)
n=65 (%46)
İNME VE OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMU
Yetişkin nüfusta OUAS diabet ve astımdan daha
sık karşılaşılan sağlık problemi
OSAS – GÖRÜLME SIKLIĞI
(30-60 yaş)
25
20
15
AHİ>5
10
AHİ>5+klinik
5
0
kadın
erkek
OUAS- SİSTEMİK ETKİ
Hemodinamik ve homeostatik etkilenme,
Endotel başta olmak üzere KVS ve
diğer sistemleri olumsuz etkilemesi veya
var olan patolojik süreçlerin hızlanması söz
konusu
Gün içi aşırı uykululuk sonucu yaşam kalitesinin
daha fazla bozulması
İSKEMİK İNME - OUAS
OUAS :
GİA ve İskemik inme olgularında %60-80
İlaç tedavisinin etkinliğini azaltır
Rehabilitasyonun etkinliğini azaltır
Hastanede kalma süresini uzatır
Prognozu kötüleştirir
Tekrarlama riskini arttırır
Hemorajik inmede daha yüksek oranda OSAS +
gösteren çalışma var
OUAS – İSKEMİK İNME
( trombotik etki - 1)
Aterojenik etki
Endotel fonksiyon bozukluğu
Hipoksi-hiperoksi-enflamasyon
Hipertansiyon
Hiperglisemi-hiperlipidemi
Homosistein seviyesinde artma
OUAS- SİSTEMİK ETKİ
Hipoksi-reoksijenasyon sonucu gelişen oksidatif
süreçler
- Reaktif oksijen radikalleri
Sistemik enflamasyonla ilişkili aktif maddelerin
artışı
- CRP, TNF-alfa, IL-6
Kan basıncı değişiklikleri
OUAS - İSKEMİK İNME
(trombotik etki - 2)
Fibrinolitik aktivite azalır
Fibrinojen artar
Trombosit aktivitesi artar
Sempatik aktivite+ , tekrarlayan hipoksi
Kan viskositesi artar
İdrar çıkışında artış , terleme
Yapışma molekülleri artar
IL- 8 , CD40L , P-selektin
OUAS – İSKEMİK İNME
( tromboembolik etki)
Apneden çıkışta uyanma reaksiyonu;
Sempatik aktivite artar
Kalp ritmi artar
Kalp atım hacmi artar
Kan basıncı yükselir
Tekrarlayan bu süreçler sonucu ,
Aterom plak rüptüründe kolaylaşma
OUAS – İSKEMİK İNME
(hemodinamik etki )
Apne sırasında ; Beyin kan akımı azalır,
Kan basıncında düşme
Kalp atım hacmında azalma
Kafa içi basıncında artma
Serebral vasküler reaktivitede azalma
OUAS – İSKEMİK İNME
( Kardiyoembolik etki)
Atriyal fibrilasyon (4 kat haha sık)
PFO sağ sol geçişin apne sırasında
kolaylaşması (paradoksal kardiyoemboli)
OUAS- İSKEMİK İNME
(risk faktörlerine etki)
Kan basıncı artışı
Şeker metabolizmasında bozulma
İnsülin direnci +
Kilo artışı
Leptin direnci + , nöropeptit-Y artışı
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUĞU
KAROTİS ATEROSKLEROTİK HASTALIĞI
D.Kaynak,B.Göksan,H.Kaynak,N.Değirmenci,S.Dağlıoğlu
European Journal of Neurology 2003 CME article
Uykuda solunum bozukluğu olan
114 erkek hasta
PSG ve ekstrakraniyal Doppler bulguları
karşılaştırıldı
İNTİMAL
KALINLAŞMA (ort.mm)
PLAK
OLUŞUMU
AHI < 5
n = 37
1.37
(11) % 27
6< AHI < 29
n = 41
1.78
(24) % 58
AHI > 30
n = 36
1.91
(32) % 88
OUAS – İSKEMİK İNME İÇİN
RİSK FAKTÖRÜ
SONUÇ :
Karotis arter hastalığı AHI ile pozitif
korelasyon göstermektedir
OUAS aterosklerozda bağımsız bir risk
faktörüdür
OUAS - KAROTİS ATEROSKLEROTİK HASTALIĞI
İNTİMAL
KALINLAŞMA (ort.mm)
PLAK
OLUŞUMU
AHI < 5
n = 37
1.37
(11) % 27
6< AHI < 29
n = 41
1.78
(24) % 58
AHI > 30
n = 36
1.91
(32) % 88
İSKEMİK İNME - ETYOLOJİ
KARDİYOEMBOLİ NEDENLERİ - RİSKİ DÜŞÜK OLANLAR
Mitral kapak prolapsusu
Mitral kapak anular kalsifikasyonu
PFO
Atriyal septal anevrizma / defekt
Kalsifiye olmuş aort stenozu
Mitral kapakta “strand”
DIABETES AS A DETERMİNANT OF HIGH-GRADE
CAROTİD ARTERY STENOSIS :
EVALUATION OF 1058 CASES BY DOPPLER SONOGRAPHY
Goksan B, Erkol G, Bozluolcay M, Ince B.
J Stroke Cerebrovasc Dis. 2001 Nov-Dec;10(6):252-6
89 hasta > %70 stenoz
Anlamlı risk faktörleri ;
Diyabet
İskemik kalp hastalığı
Erkek cinsiyet
Yaş
Muhtemel ilaç aşırı kullanım başağrısında
Serebral kan akımı değişiklikleri
F.K.Savrun,B.Goksan ve ark.Funct Neurol 2008
Muhtemel ilaç aşırı kullanım başağrısı olan
1. Grup ergotamin kullanan
(n=23)
2. Grup basit analjezik kullanan (n=23)
Tümü kadın olgular
Transkranyal Doppler incelemesi yapıldı
Basiler arter-ön ve orta serebral arterde
ortalama kan akım hızlarına bakıldı
Gruplar arası ve kontrol grubu (n=15) ile
karşılaştırma yapıldı
1985y.Cerrahpaşa Nöroloji Kl.radyoloji Lab
Yapılan perkütan karotis anjiyografisi ;
İNME-MİGREN
Kortikal yayılan depresyon (eksitasyon dalgası)
-oligemi-vasodilatasyon
-vasküler inflamasyon-direnç artışı
-Kan akımında azalma
-Kan viskositesinde artış
-Trombosit ve ak yuvarların endotele yapışması
-Damar içi pıhtılaşma
-İskemi