internal Torasik Arter Greft Disseksiyonu Olgusu

.
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:299-301
. .
.
OLGU BILDIRILERI
Kendiliğinden İyileşen internal Torasik Arter
Greft Disseksiyonu Olgusu
Dr. Hasan KARABULUT, Dr. Fevzi TORAMAN, Dr. Sinan DAGDELEN*, Dr. Vedat BAYER**,
Doç. Dr. Cem ALHAN
Hastanesi Kalp ve Damar C erra/ı isi Departmanı *Koşuyolu Kalp ve Araştırma Hastanesi
**VKV Amerikan Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Departmam
Acıbadem
ÖZET
iki damar koroner arter lıastaltğı olup, oorta-koroner
baypas greft operasyonu yapılan (LAD-sol internal manı­
marian arter . Cx. OM i-sol radio/ arter) 59 yaşındaki kadın lıastamn ameliyat tariitinden 1 ay sonra yapılan koroner anjiografisinde sol internal mamnıcırian arterin disseke olduğu ancak akı nım deveını ettiği görüldü. Klinik olarak asemptomatik olan lıasta coımıadin, tiklodipin ve nitrat tedavisi ile takip edildi. Operasyondan 8 ay sonra yapılan ikinci koroner anjiografisinde disseke olan segmentili tamamiyle düzeldiği görüldü. Türk Kardiyol Dem Arş
2002; 30: 299-301
Analı/ar kelime/er: Koroner arter cerrahisi, internal
mammarian arter, disseksiyon.
Koroner arter cerrahisinde sol internal torasik arter
(LİMA) u zun döne m sonuçlarının mükemmel olması
nedeniyle vazgeçilmez bir grefttir. intimal disseksiyon g ibi LİMA'nın hazırl anı ş ı sırasında meydana gelebilecek bir kamplikasyon bu gref tin ku llanımın ı sı­
n ırlayabi li r (1). Biz burada kendiliğinden iyileşen bir
LİMA olgusu bildiriyoruz.
sinde LİMA'nın orta kısma yakın çok kısa bir segmentinde
disscksiyon old u ğu ancak akım ın devam ettiği LAD'yi doldurduğu görü ldü (Şekil 1). Şek i l 1'de LİMA'nın LAD
anastomozunda darlık g ibi gözlenen görüntü gerçekte Lİ­
MA d istal anastomoz bölgesinde o frame'de yeterli opak
olmad ı ğından yanıltıc ı o l maktadır. Opak maddenin yeterli
o lduğ u fraıne'de ise disseksiyonun bir kısm ı stcrnum teli
arkasında kalarak iy i görünmemektc ancak anastomoz sahas ı çok net bir şekilele gözl e n ınektedir (Şek il 2). Cx. OM
1'e konulan sol radial arterin tamam iyle açık olduğu görüldü. Koroner anjiografi so nra s ında hasta merkezİnıize müracaat etti. Disseke segmcntte troınb u s oluş u mun u engellenıeye yönelik counıad in 5mg. (INR 2. 5 olacak şekilde) ve
tiklodipin ile medikal tak ip kararı alınan hastanııı ilk 3 ay
15 günde bir, sonras ınd a da ayda bir ekokard iografi ilc
ventrikül duvar hareketleri takip ed ildi . 8. ay sonunda yapılan ekokardiografide antero-latcral hipokinezinin düzclnıesi üzerine yeniden kontrol anjiografi kararı alındı. Anjiografide LİMA'daki intimal d isscksiyonu n tamamen düze l diği ve LA D'y i çok iyi şek ilde doldurduğu görüldü ( Şe­
kil 3-4).
Şek il 1'de disseksiyonun net şeki l de görü l düğü pozisyon
sol anterior obi ik, Şeki l 3 ve 4'de disseksiyonun düzeldiği­
ni gösterir pozisyon ise sağ anterior oblikt ir. Bunun nedeni
koroner anjiografilcrin farklı hastaneler ve farklı kardiyologlarca çekilmesi ve sadece o pozisyondaki görüntülcrin
kardiyologlarca yeterli bu l un m as ı dır.
OLGU
59 yaşıııda ka rarsız angina tanımlayan hastanın yapılan
koroner anjiografisinde iki damar hastalığ ı teşhis edildi.
Bir gün sonra yap ıl an aorta-korone r baypas operasyonunda LAD-LİMA , Cx. OM 1- sol radial arter anastomozları
yapıldı. LİMA 2 mm çapında o larak saplanıp, hazırlan ış ı
s ıras ınd a herhangi bir kamplikasyon gözlenmedi. Akımı
ku ll a nılmak için yeterli olarak görüldü. Hasta kardiopulınoncr baypas'tan rahat ola rak ç ıktı. Yoğu n bakımda 20 saat kalan hasta 5. g ünde komplikasyonsuz ve yakınmas ı z
olarak taburcu edildi. Operasyondan bir ay sonra göğüs
ağrıs ı ş ikayet l eri ile başka bir hastanenin aci l birimine müracaat eden hasta yat ırıldı. Herhangi bir EKG değişikliği
olmayan h asta nı n enzim değerl erind e de an l amlı bir yükselme saptanm adı. Nitrat tedavi si ile sem ptomları kaybolan hastanın ya pıl an ckokardiografisinde antero-lateral hipokinezi görüldü. Daha sonra yapılan koroner anj iografiAlındığı tarih: ı 1 Haziran 200 ı, revizyon 1 1 Aral ık 200 ı
Yazışma adresi: Dr. Hasan Karabulut, Ac ıba dem Hastanesi Kalp
Damar Cerrahisi Departmanı , Tekin so k. no: 8 Acıbadem 81020
Tlf.: (02 16) 544 4124- 544 4418
E-posta: hasankarabuluı@ıurk.net
TARTIŞMA
inte rnal toras ik arterin hazırlanışı s ı rasında meydana
gelen intim al di sseksiyon çok ciddi bir komplikasyondur. Di sseks iyon sonrasında LİMA kan ak ımı tamamen kesi lebildiği gibi bazen de ak ı mda bir azalm a olarak görül ebilir k i bu da çoğunluk l a spazm o larak değerlendiri lebilir. LİMA'da meydana gelen intiınal disseks iyon farkedilirs e kesinlik le ku ll anılma­
malıdır (1 >. Ancak d isseksi yon un çok küçük olup kan
akımında değiş iklik m eydana get irmed iği durum la r-
da disseksiyon farkedilmeyebilir bu da e rken döne mde hastada ciddi komplikasyonl ara neden o lab ilir (2). Eğer hasta hayatta kal ı rsa ve LİMA'da sını rlı
bir kan akım ı m evcut o lu p angina pe ktoris bu lguları
bulunuyarsa LİMA'daki disseke segmente veya nat iv koroner artere p e rkütan girişim yapı labil ir (3).
Türk Kardiyol Dem
Arş
2002:30:299-301
Şekil 1. Postoperalif ( 1. ay) sol internal torasik arte r anj iografisi:
sol antcrior oblik pozisyonda internal torasik arterdeki intimal
d isseksiyon.
/ima : sol ililerna/torasik arter. dis.: disseksiyon. /ad: sol amerior
dessandan arter
Şekil 3. Postoperalif (8. ay) sol inte rnal torasik arter anjiografis i
(proksimal): sağ ante rior oblik pozisyonda internal torasik arterde
tamamen düzelen d isseksiyon.
/ima, prof.:.: sol internaltorasik arter pro/.:simali.
lima, dıi.s.
ladl
Şekil
2. Postope rat ir ( 1. ay) sağ anterior obi ik pozi syonda li malad anastomozu net şeki lde görülmekte ol up,d isseksiyonun birkıs­
mı tel arkasında gi zl ennıek tedir.
/ima: sol ililema/ torasik arter, d is.: disseksiyon , /ad: sol anterior
dessand(llt arter
Ancak hastada klinik be lirti yok ise konservatif bir
tedav i de yeterli olabilir (4). B iz im olgumu zda da
hasta klinik olarak stabil o ldu ğu iç in invazif g iriş im
d ü ş ünm ey i p h astay ı tı b bi tedav iy le takip edilmesi
kararı Mochızuki ve arkadaşlarının (S) benzer bir olgusunun kl inik gidişi nede niyledir. N ite kim operasyondan 8 ay sonraki koroner arter anjiografisinde de
300
Şek il 4. Pos toperalif (8. ay) sol inte rnal torasik arter anj iogra ris i(distal): sağ anterior obi ik pozisyonda internal torasik a rterde tamame n düzelen disseksiyon.
Lima, dis.: sol ililema/torasik arter distali, !ad: sol a111erior dessandan arter.
intima l di sseksiyonun tamamiyle d üze ldiği n i gözlemledik. Di ğer arterierin intima l di sseks i yo nl a rın ­
daki iy ileşme ve LİMA'da görülebilen "string sign"
lezyonl arında düzelme literatürde daha önce bildirilmişti r (6,7). Bizim konservatif tedaviyi te rci h e tme-
H. Karabulut ı•e ark.: Kendiliğinden iyileşen imernal Torasik Arter Greft Disseksiyonu Olgusu
mizin temel no ktala rınd a n bir di ğeri c an lı bir greft
olan LİMA'n ın kendi ni iy ileştirebilme yeteneğ i olmuş tur.
Sonuç olarak LİMA'daki intimal disseksiyonun kendin i i y ileştireb i rmes i biz im o lgumuzcia gerçekleşm i ş
olsa bile ko nservatif tedavi belirli koş ull arda uygula nm a lı d ır. Hastanın semptomatik o l d u ğu d uruml arda invazif giriş i m l er veya cerrahi tedav i terc ih edil melidi r.
KAYNAKLAR
ı. G reen GE: Use of internal thoracic artery for coronary
grafting. Circulatio n 1989;79: 30-3
2. Dougenis D, Robinson M C, Pat h MR, Brown AH:
Acute dissection of the internal mammary artey: a fata l
complication of coronary artery bypass grafting. J Cardiovasc Surg (Toı·i no) 1990;3 1: 589-9 1
3. C row ley ST , Bies RD, M orrison DA: Percutaneous
transluminal ang ioplasty of internal mamnıary arteries in
patients wit h rest ang ina. Cathet Cardiovasc Diagn
1995;34: 3 13-7
4. Frohwein S, Ververis J J , Mars ha ll JJ: Subclavian artery dissection during diagnostic cardiac catheterization:
the role of conservative managcment. Catlıet Cardiovasc
Diagn 1995;34: 3 13-7
S. Mochizuki Y, Okam ura Y, Iida H, Mor i H, Shimada
K: Healing of the intimal dissection of the internal thoracic artery graft. Ann Thorac Surg 1999;67: 54 1-3
6. Kitamura S, Kawachi K, Seki T , Sawabata N, Motita R, Kawa ta T: Angiographic deınons tration of no-f\ow
anatemical patency of interna l thorac ic-coronary ancry
bypass grafts. Ann Thorac Surg 1992;53: 156-9
7. Shammas R L, Mehta PM, Jolly SR, Lust RM, Zeri
R, Spence P A: Rcversibility of the "string sign" of the lcft
internal mammary artery graft. Cathet Cardiovasc Diagn
1993;30: 236-9