ÖNKOL ÇİFT KIRIĞI ARİF
AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Doğum Tarihi:
DOKÜMAN KODU: HD.RB.21
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:1
Cinsiyet: □ K □ E
Baba Adı:
Sayın hasta / vekili / kanuni temsilcisi;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi, yada teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek
zararları hakkında bilgi sahibi olmak, ve tüm bunları yada bir kısmını reddetmek yada kabul etme veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında
durdurmak hakkına sahipsiniz.
Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sağlığınız ile ilgili
konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmek ve bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi
bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır. Arzu ettiğiniz taktirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir
yakınınıza verilebilir.
Bu form sizi ön kol çift kemik kırığı sonrası açık redüksiyon internal fiksasyon tedavisinin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında
bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm
tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
Ortopedi hekimleri tarafından ön kol çift kemik kırığı için kullanılan değişik teknikler mevcuttur. açık redüksiyon internal fiksasyon bu konuda
kullanılan tekniklerden biridir.
Amaç; Bu uygulamanın amaçları temel olarak;
1- Radius ve ulna kırığını anatomik olarak onarmak ve erken hareket başlamaktır.
Uygulama yöntemi; genel anestezi altında turnike uygulamasını takiben kırıklar üzerinden girilerek katlar geçilir ve kırıklara ulaşılır. Takiben kırık
uçları redükte edilerek plak ve vidalarla fikse edilir. Yıkamayı takiben dren denen kan toplamaya yarayan hortumlar konabilir ve yaralar kapatılır.
Her uygulama işleminde olduğu gibi açık redüksiyon internal fiksasyon riskleri vardır ve sizin bu riskleri anlamanız önemlidir. Bireylerin bir
müdahaleyi kabul etmeleri o işlemin yarar-zarar dengesine bağlıdır. Aşağıda sayılacak komplikasyonlar hastaların çoğunluğunda gözlenmemekle
beraber bu olası komplikasyonları hekiminizle tartışmalı ve açık redüksiyon internal fiksasyon tüm olası sonuçlarını kavradığınızdan emin
olmalısınız.
İşlem Sırasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Dokularda delinme ya da zedelenme
2. Çevre sinir ve damar yapılarında yaralanma ve buna bağlı geçici veya kalıcı fonksiyon bozuklukları
3. Kemikte redüksiyon sırasında kırık oluşması
4.
İşlem Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Kolda damar problemlerine bağlı kalıcı veya geçici şişlik
2. Kaynama gecikmesi
3. Kaynamama
4.
Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar:
1. Kırıkların tedavisi yapılmadığında sürekli ağrılı kol ve eli kullanamama
2. Uzun süre hareketsizliğe bağlı eklemlerde kireçlenme
3. Mevcut kırığa bağlı sürekli ağrı
4. Şekil bozukluğu
5. Kolun rotasyon hareketlerinde kısıtlılık
1.
Ben..............................................................................., hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle başvuru sebebim
olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçlara varmak ve
uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere, GÖLHİSAR DEVLET HASTANESİ, HEMŞİRE, EBE ve DİĞER SAĞLIK TEKNİSYENLERİNİ ve
UZMAN DOKTORLARI ile birlikte ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ UZMANINI yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.
2.
Doktorlarım bana, sağlık durumumla ilgili bilgi vermiş olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak bunun ne olduğu,
sebepleri, rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek tedavi işlemleri
sırasında olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az yada çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, beni ve rızam olup olmadığını sormuşlardır. Ben
tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu sonuçların olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
3.
İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi
uygulayıcılarınca, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve disiplinlerce
değişik işlemler yapılabileceğini biliyorum, idrak rıza ve talep ediyorum.
ÖNKOL ÇİFT KIRIĞI ARİF
AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU:AH.RB.21
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:2
4.
Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teşhis yada ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi halinde
tamamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini yada hiç
uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
5.
Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, hastane ve doktorlar tarafından bu başvuruda
bulunmama sebep olan halen mevcut, veya şu an farkında olduğum yada olmadığım her türlü hastalık yada patolojik durumum/hastamızın
durumu için tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce var olmayan yeni ve teşhis
yada tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları biliyorum, idrakindeyim, kabul
ediyorum.
6.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. Tıbbi cihazların
tatbik edilebileceğini: röntgen, radyoizotop/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu uygulamaların kemik iliği
baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik yada
uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde
kullanılmalarını onaylıyorum.
7.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, yada dokunun, yada görüntülerinin yada
bunlardan üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok
edilmesine, yada üretilmesine- itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak –yetki ve onay veriyorum.
8.
Hastalığım hakkında bana bizzat doktorlar tarafından bilgi verildi. Sayılan muhtemel komplikasyonlar (problemler) için tekrar ameliyat veya
ameliyatlar gerekebileceğini biliyorum, doktorlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlattı, idrak ettim, kabul ediyorum. Bunlar dışında başka
merak ettiğim her konuda soru sorarak bilgi aldım.
9.
Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek bana izah edildi.
Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma ve
değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların
risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak
uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu
imzalamak suretiyle onay veriyorum.
Bu belgede yer alan bilgiler doğrultusunda açık redüksiyon internal fiksasyon Hakkında yeterince bilgilendirildim. İşbu onam formunu içeriği
hakkında aydınlandıktan sonra, özgür irademle imzalamak suretiyle hekimim ………………………………. ve ekibinin yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında
cerrahi veya invaziv girişimin üzerimde / temsilcisi olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “ 2 sayfadan oluşan bu onamı okudum , anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.
derece kanuni mirasçılar Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □
Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi:
NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir.
Diğeri hasta dosyasına konulur.
Bir nüshasını teslim aldım.
Hasta adı soyadı:
İmza:
Download

HD.RB.21 ÖNKOL ÇİFT KIRIĞI ARİF AMELİYATI AYDINLATILMIŞ