GİRİŞ ve AMAÇ
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ LABORATUVARI Klinik şefi ve Tez Danışmanı : Dr. Deniz Özcan MESANENİN ÜROTELYAL TÜMÖRLERİNDE COX-2 EKSPRESYONUNUN ÖNEMİ UZMANLIK TEZİ Dr. Zafer EROL İstanbul-2006 1 TEŞEKKÜR PATOLOJİ UZMANLIK EĞİTİMİM SIRASINDA BİLGİ VE DENEYİMLERİNİ AKTARAN, BANA HER KONUDA DESTEK VEREN, TEZİMİN HAZIRLANMASINA BÜYÜK KATKILARI OLAN KLİNİK ŞEFİMİZ UZM. DR. DENİZ ÖZCAN’A, BAŞASİSTANIMIZ UZM. DR. FERİHA CİNHÜSEYİNOĞLU’NA, DEĞERLİ BİLGİLERİNDEN FAYDALANDIĞIM PATOLOJİ KLİNİĞİMİZ DOKTORLARINA, BİRLİKTE ÇALIŞMAKTAN MUTLULUK DUYDUĞUM ASİSTAN DOKTOR ARKADAŞLARIMA, ÖZVERİLİ ÇALIŞMASINDAN DOLAYI LABORATUAR ÇALIŞANLARIMIZA, TEZİMİN İSTATİSTİKSEL HESAPLAMALARINDAKİ YARDIMLARINDAN DOLAYI PROF. DR. AHMET DİRİCAN’A, HASTANEMİZ BAŞHEKİMİ UZM. DR. M. HAYRİ ÖZGÜZEL’E , BENDEN SEVGİLERİNİ VE DESTEKLERİNİ HİÇBİR ZAMAN ESİRGEMEYEN VE DAİMA YANIMDA OLAN AİLEME EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNUYORUM. DR. ZAFER EROL 2 İÇİNDEKİLER ÖZET.......................................................................................... 1 GİRİŞ VE AMAÇ.........................................................................2 GENEL BİLGİLER.....................................................................4 MATERYAL METOD..............................................................31 BULGULAR...............................................................................33 TARTIŞMA...............................................................................39 SONUÇLAR...............................................................................45 RESİMLER................................................................................46 KAYNAKLAR...........................................................................54 3 ÖZET AMAÇ: Çalışmamızın amacı, COX-2 ekspresyonunu mesanenin ürotelyal karsinomlarında ve düşük malignite potansiyelli papiller tümörlerinde immunohistokimyasal olarak araştırmak, elde ettiğimiz sonuçları klinik ve histopatolojik değişkenlerle karşılaştırmaktır. MATERYAL METHOD : S.B.Okmeydanı E.A.H. Patoloji Bölümü’ne 2002-2005 yılları arasında gelen 40 adet radikal sistektomi piyesi ve 6 adet transüretral rezeksiyon biyopsisi çalışma grubumuzu oluşturmuştur.Orijinal patoloji raporlarından elde edilen klinik ve histopatolojik bilgiler, hematoksilen+eosin(H.E.) boyalı lamlarının tekrar değerlendirilmesiyle elde edilen histopatolojik verilerle biraraya getirilerek olgulara WHO 2004 ürotelyal tümör sınıflamasına (23) göre tekrar değerlendirildi. Uygun olan bloklar immunhistokimyasal çalışma için seçildi. BULGULAR: COX-2 immunreaktivitesi tüm olguların %84,7’sinde (39/46) saptandı.Çalışmamızda immunboyanma hücrelerin sitoplazmasında ve nükleer membranında tespit edilmiş olup , iltihap hücreleri ve düz kas hücrelerinde değişen şiddet ve oranlarda boyanma saptandı.Boyanma yüksek grade’li hastaların % %80,6’sında (25/31),düşük grade’li hastaların %88,8inde( 8/9),düşük malignite potansiyelli tümörlerin %100’ünde (6/6) saptanmıştır. Ortalama immunreaktif skor 4.36±3.61 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda klinikopatolojik değişkenlerden yaş, cinsiyet, histolojik grade, büyüme patterni, invazyon derinliği, tümör çapı, tümör kalınlığı, lenfatik invazyon, vasküler invazyon, perinöral invazyon, multisentrisite ve in situ karsinom varlığı ile COX-2 ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. SONUÇLAR : Mesanede ürotelyal karsinom (özellikle kas invazyonu bulunan) displazi ve karsinoma in situ lezyonları sıklıkla COX-2 eksprese eder .Bu mesanede COX-2 ekspresyonu ile ürotelyal karsinom gelişimi arasında bir bağlantı oluşturabilir. Bugün elde edilen sonuçlar COX-2’nin mesane kanseri gelişiminde ve progresyonunda rol oynadığını destekler görünümdedir.COX-2 inhibitörleri mesanede kanser gelişiminin önlenmesi ve tedavidesinde araştırılmalıdır.Yapılacak çalışmalarla COX-2 ekspresyonunu prognostik bir faktör olarak tanımlamalıdır. 4 GİRİŞ ve AMAÇ Mesane kanseri ülkemizde ve dünyada sık görülen malignitelerden biridir. Birleşik Devletlerde, her yıl yaklaşık 52.000’nin üzerinde yeni mesane tümörü vakası görülmekte ve yılda yaklaşık 11.000’nin üzerinde hasta mesane tümörü nedeniyle ölmektedir. Mesane kanseri erkeklerde kadınlara oranla 3 katdan daha fazla görülmektedir(1,2,3). Erkeklerde prostat, akciğer ve kolorektal kanserlerden sonra %6.2 ile en sık görülen 4. kanserdir. Kadınlarda %2.5 ile tüm kanser olgularında 8.sırada görülen kanserdir. Mesane kanseri çocukluk dahil her yaşta görülebilir. Bununla birlikte genellikle orta ve ileri yaşın hastalığıdır. Mesane kanserinin insidansı bölgesel ve ulusal farklılıklar gösterir (4,5). Mesane karsinomları üriner sistemin en sık izlenen tümörleridir: Mesanenin primer tümörlerinin %90’nını ürotelyal karsinomlar oluşturur(6,7). Bu kanserler biyolojik davranışı neredeyse benign sayılabilecek düşük gradeli papiller oluşumlardan, yüksek malignite gösteren anaplastik karsinomlara kadar uzanan geniş bir spektrum oluştururlar. Siklooksijenaz (COX) enzimini inhibe etme özelliği taşıyan NSAİİ(non-steroidal anti inflamatuvar ilaçlar)’ın epidemiyolojik çalışmalarda ve hayvan deneylerinde kolon karsinomu riskini azalttığı anlaşılmıştır (8,9,10,11,12).Yine epidemiyolojik çalışmalarda aspirin ve diğer NSAİİ’ın düzenli kullanımının gastrointestinal kanserlerin riskini azalttığı görülmüştür(13). Siklooksijenazlar,arasidonik asidin prostoglandinlere ve diğer eikosanoidlere dönüşümünü katalizleyen enzimdir(2,7,14). Araşidonik asit metabolitleri (hidroksieikosatetraenoik asitler, prostoglandinler, tromboksanlar ve lökotrienler gibi) hücresel adhezyon değişiklikleri, büyüme, farklılaşma, apopitoz direnci, immunsüpresyon ve tümör anjiogenezi gibi durumlarda rol oynar(14,15,16,17). Siklooksijenazın 3 izoformu vardır. COX-1 izoformu çoğu hücrede bulunur ve birçok fizyolojik süreçde düzenleyici role sahiptir.COX-2 ise inflamasyonda ve hücresel proliferasyonda artan; tümör promotorlarını, büyüme faktörlerini,sitokinleri indükleyen formdur. Son zamanlarda üçüncü izoformu olan COX-3 bulunmuştur, özellikle santral sinir sisteminde asetaminofen etkisi ile yükselmektedir(2). COX-2’nin mesanenin invaziv ve non-invaziv ürotelyal tümörlerinde yüksek oranda 5 eksprese edildiği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.(9,11,13,15,16,18,19,20). COX-2’nin son zamanlarda kolon, meme, akciğer, mide, pankreas, özofagus, baş-boyun, karaciğer tümörleri gibi tümörlerde yüksek eksprese edildiği gösterilmiştir (14,8,16,18,11,12,19). Bu çalışmadaki amacımız, COX-2 ekspresyonunu mesanenin ürotelyal karsinomlarında ve düşük malignite potansiyelli papiller tümörlerinde immunohistokimyasal olarak araştırmak, elde ettiğimiz sonuçları karşılaştırmaktır. 6 klinik ve histopatolojik değişkenlerle GENEL BİLGİLER EMBRİYOLOJİ Mesane ve üretra epiteli ürogenital sinusün endoderminden köken alır. Lamina propria, muskularis propria ve adventisya splenik mezenşimden gelişir. Erken embriyolojik gelişme sırasında, mezonefrik kanalın kaudal kısmı trigon mukozasının şekillenmesine katkıda bulunur, fakat sonunda yerini endoderm alır. Renal pelvis ve üreterler mezodermden köken alırlar(1,21). ANATOMİ Mesane boşken ters çevrilmiş dört kenarlı bir piramid gibidir; dolu iken yuvarlak bir yapıya sahiptir. Mesane, kadında uterus ve vajinanın önünde, erkekte prostatın süperiorunda vesikula seminalislerin anterosüperiorunda bulunur. Süperior yüzey pelvik parietal peritonla örtülüdür. Posterior yüzey taban olarak da bilinir, inferior ve posterior yüzlere sahiptir. Trigon mesanenin tabanında olup,mesane boynu ile devamlılık göstererek üretraya açılır. Mesanenin üretraya açıldığı yere ostium üretra internum denir.Mesane boynu erkeklerde rektum, kadınlarda vajina üzerindedir. Mesanenin posterior anatomik komşulukları klinik olarak çok önemlidir. Çünkü posterior duvardan kaynaklanan tümörler,invazyonla bitişik yumuşak dokuya ve komşu organlara yayılabilirler(1,7,21). Mesaneye ana kan akımı internal iliak arterlerin dalları ile gelir. Bunlardan arteria vesikalis süperior mesanenenin üst ve ön kısmını ;arteria vesikalis inferior ise mesane tabanını besler. Mesanenenin venöz drenajı internal iliak vene olur. Mesanenin lenfatik drenajı ise başlıca eksternal ve internal iliak nodlara ,mesane boynu bölgesi ise kommon, eksternal ve ya internal iliak nodlara olur(1,7,21). Mesane sempatik ve parasempatik sinirlere sahiptir.Sempatik sinirlerini T11-L2 segmentlerinden; parasempatikleri ise S2-4 seviyesinden alır ve bunlar inferior hipogastrik pleksusa gelirler(21). 7 HİSTOLOJİ Mesane duvarı dört tabakadan oluşmaktadır. a) epitel (ürotelyum), b) lamina propria, c) muskularis propria ve d) adventisya.Yerleşim yerine bağlı olarak bu tabakalar perivesikal yağ dokusu ile çevrili olabilir. Ürotelyumun kalınlığı ve epitelyal hücrelerin şekilleri mesanenin doluluğuna bağlı olarak değişebilir. Boş bir mesanede epitelyum yedi hücre tabakalı olabilir. Ürotelyum; bazal, intermediate ve yüzeyel olmak üzere 3 tabakadan oluşur. En derindeki (bazal) hücreler küboidal ya da kolumnar şekillidir. Bunun üzerindeki intermediate tabakadaki hücreler daha çok polihedraldir. Yüzeydeki hücreler bunlar sıklıkla umbrella hücreleri diye de adlandırılır; geniş veya ovoid, yuvarlak nükleuslu, eosinofilik sitoplazmalı olup bazılarında iki nükleuslu bulunabilir (1,7,21,22). İnce bir bazal membran ürotelyumu altındaki lamina propriadan ayırır. Lamina propria zengin vasküler ağa sahip, lenfatik kanallar, sinir sonlanmaları ve elastik fiberler içeren bağ dokudan oluşur. Lamina propriada yağ dokusuna rastlanabilir(1). Lamina proprianın kalınlığı mesanenin boş ve dolu oluşuna göre değişir, fakat genellikle boyun ve trigon kısmı daha incedir. Süperfisial lamina propriada düz kas demetleri bulunabilir bunları muskularis mukozadan ayırmak gerekir. Süperfisial kas demetleri muskularis mukozanın kas demetleri ile karıştırılmamalıdır, çünkü bu tümör stage ve tedavisi için hatalı sonuçlara neden olabilir(1,21). Muskularis propria internal ve eksternal longitudinal tabakalar ile daha belirgin sirküler orta kas tabakasından oluşmuştur. Muskularis propria mesane boynunda erkekte prostatın fibromuskuler dokusuyla; kadında ise üretra duvarının kas demetleri şeklinde devam eder. En dış tabaka adventisyadır.Mesanenin yalnızca üst yüzeyi pelvik peritonun serozası ile kaplıdır(1). 8 TABLO 1 : MESANE TÜMÖRLERİNİN HİSTOLOJİK SINIFLANDIRILMASI WHO 2004 Ürotelyal Tümörler İnfiltratif ürotelyal karsinom Skuamöz differansiyasyonlu Glandüler differansiyasyonlu Trofoblastik differansiyasyonlu Nested Mikrokistik Mikropapiller Lenfoepitelyoma benzeri Lenfoma benzeri Plazmositoid Sarkomatoid Dev hücreli İndifferansiye Non-invaziv ürotelyal karsinom Ürotelyal karsinoma in-situ Non-invaziv papiller ürotelyal karsinom,yüksek grade Non-invaziv papiller ürotelyal karsinom,düşük grade Non-invaziv papiller ürotelyal neoplazi,düşük malignite potansiyelli Ürotelyal papillom İnverted ürotelyal papillom Skuamöz Neoplaziler Skuamöz hücreli karsinom Verrüköz karsinom Skuamöz hücreli papillom 9 Glandüler Neoplaziler Adenokarsinom Enterik Müsinöz Taşlı yüzük hücreli Berrak hücreli Villöz adenom Nöroendokrin Tümörler Küçük hücreli karsinom Karsinoid Paraganglioma Melanositik Tümörler Malign Melanom Nevüs Mezenkimal Tümörler Rabdomyosarkom Leiyomyosarkom Anjiosarkom Osteosarkom Malign fibröz histiositom Leiyomyom Hemanjiom Diğerleri Hematopoetik ve Lenfoid Tümörler Lenfoma Plazmositom Diğerleri Skene’nin karsinomu,Cowper ve Littre bezleri Metastatik tümörler 10 ETYOLOJİ Mesane kanserinin insidansı bölgesel ve ulusal farklılıklar gösterir. Bu yüzden mesane kanseri gelişiminde sosyal, çevresel, mesleki ve beslenme alışkanlıklarının rolü olduğu düşünülmektedir(4,5). 1895 yılında Rehn tarafından boya endüstrisinde çalışanlar arasında mesane kanser insidansının yükseldiğini gösterilmiştir.Bu boyaların içerdiği anilin dışında, 2-naftilamin, 4aminobifenil, 4-nitrobifenil 4-4 diaminobifenil 2-amino-1-naftol ve bazı yanıcı gazların karsinojen oldukları gösterilmiştir.(1,4). Bu karsinojenlere boya endüstrisi dışında deri, ilaç, kauçuk, matbaa, tekstil endüstrisinde çalışanlar maruz kalabilir. Sigara içenlerde içmeyenlere göre mesane kanseri görülme riski dört kat artmıştır. Risk içilen sigaranın sayısı, içilen süre ve dumanının inhalasyon miktarıyla koreledir. Risk her iki cinsiyet için saptanmıştır. Bazı çalışmalarda aynı süre ve yoğunlukta sigara içen kadınlarda erkeklere oranla riskin daha yüksek olduğu gösterilmiştir(4,23). Sigara içme ile kanser gelişme riskinin arttığı bilinmekle birlikte puro ve pipo içenlerde bu konu açık değildir. Sigarada bulunan ve karsinojen olarak şüphenilen maddeler 2-naftilamin, 4-aminobifenil, nitrozaminler ve triptofan metabolitleridir(1,4).Uzun süredir çevresel karsinojenlerin mesane karsinomu geliştirme risklerinin değişkenlik gösterdiği bilinmektedir (mesleki maruziyet ya da sigara içimi). Çalışmalar bu çevresel etkenlerin sadece tespit edilmesine değil, bu ajanların hangi mekanizmalarla karsinojen hale geldiğine, mesaneye nasıl ulaştıklarını ve insanların bunları nasıl aktive ya da detoksifiye ettiğine odaklanmıştır. 4-aminobifenil üzerinde daha çok odaklanılmıştır, çünkü bu madde birçok sanayi kimyasalında ve sigara dumanında bulunmaktadır. Bu maddenin asetilasyonu, detoksifikasyonu başlattığı için, sülfometazin ya da kafein gibi 4-aminobifenile benzer bir yolla metabolize olan substratların asetilasyon oranlarının ölçümü de riskle koreledir(4). Kahve ve çay tüketimi bazı çalışmalarda mesane kanseri oluşumundan sorumlu tutulmuştur (1,4,24). Sakkarin gibi yapay tatlandırıcıların kullanımı ile mesane kanseri riskinde artış arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir (1,4). Mesleki ve çevresel faktörler mesane kanseri gelişiminde önemli olmasına rağmen mesane tümörlerinin büyük bir kısmı sigara içmeyenler ve mesleki maruziyet dışındakilerde görülür. Bu bulgular belki de diyet gibi diğer faktörlerin mesane kanseri gelişimiyle ilgili 11 olabileceğini akla getirmektedir. Armstrong ve Doll yüksek yağlı diyetin mesane kanseri ile yüksek ilişkili insidansını göstermişler ve Japon populasyonunda düşük mesane kanser insidansı yağdan fakir diyete bağlı olabileceğini bildirmişlerdir(1). Kalıcı katater ya da taş varlığında, kronik sistitin mesane skuamöz hücre karsinomunda artışla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Sistitle indüklenmiş mesane kanserleri ana etken ne olursa olsun çoğunlukla uzun süreli ciddi enfeksiyonlarla ilişkilidir. Karsinojenez mekanizmaları henüz tam olarak anlaşılamamıştır, fakat mesanede nitrit ve o-nitroso bileşiklerinin oluşumuyla ilişkili olabilir ki bu bileşikler normal üriner komponentlerinin parazitik ya da mikrobial metabolizması sonucunda oluşmaktadır. Human papilloma virüsün (HPV) mesane kanserindeki rolü pek çok çalışma grubunca incelenmiş ve çok çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Araştırmalar HPV DNA’sı ile kontamine mesane kanseri olgularının %2 ile %35 arasında değiştiğini göstermektedir. Mukozanın uzamış lokal irritasyonu mesane kanseri nedenlerinden düşünülmesi gereken diğer bir faktördür. Hastalarda bulunan mesane divertikül, taş, ekstrofi ve şistosoma hematotobium sistiti mesane kanseri gelişiminde rol oynayabilir(1,4,23) Fenasetin (anilin boyalarına kimyasal yapı açısından benzerlik gösterir) analjezik preparatlarından çok miktarda tüketmek 5-10 yıllık bir periyod içinde 5-15 kg renal pelvis ve mesane ürotelyal karsinomları ile ilişkilendirilmiştir(4).Gene siklofosfomid tedavisi almış hastalarda mesane kanseri riski yaklaşık 9 kat artmasına karşın olgu-kontrollü epidemiyolojik çalışmalarda formal olarak bir ilişki gösterilememiştir. Bu tümörlerin çoğu tanı anında müsküler tabakaya infiltre olmuş yüksek-gradeli tümörler olup, olgular sporadik ürotelyal karsinomlu hastalara göre daha genç bir yaş ortalamasına sahiptir ve her iki cinsiyet içinde dağılımları eşittir. Siklofosfamidin üriner bir metaboliti olan akrolein hem hemorajik sistitten hem de mesane kanserinden sorumlu tutulmaktadır (1,4,23). 12 TABLO 2: WHO (2004)/ISUP KONSENSUS SINIFLAMASI Normal Hiperplazi Düz (“flat”) Papiller Atipili düz lezyonlar Reaktif (enflamatuar atipi) Anlamı bilinmeyen atipi Displazi (Düşük dereceli intraepitelyal neoplazi) Karsinoma in situ (Yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi) Papiller neoplaziler Papillom İnverted papillom Düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazi Düşük dereceli papiller ürotelyal karsinom Yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinom İnvaziv neoplaziler Lamina propria invazyonu Muskularis propria(detrüsör kas) invazyonu 13 HİPERPLAZİ Düz ve papiller hiperplazi olarak ikiye ayrılır. DÜZ (FLAT) HİPERPLAZİ :. Flat ürotelyal hiperplazi histolojik olarak ürotelyumun yedi hücre tabakasından daha fazla sayıda olmasıyla tanımlanmıştır. Pratikte ürotelyal hücreleri saymak kolay değildir. Çünkü hücreler düzgün sırada dizilmemişlerdir ve tanjansiyel kesitler hücre tabaka sayısını yükseltmiş gösterebilir. Flat ürotelyal hiperplazi sitolojik atipi olmaksızın belirgin kalınlaşmış mukozadan meydana gelir. PAPİLLER HİPERPLAZİ : Son zamanlarda yapılan bir çalışmada, papiller ürotelyal hiperplazinin düşük dereceli papiller ürotelyal neoplazmların prekürsör lezyonu olduğu ileri sürülmüştür. Hücre sayısına bakılmadan mikropapiller yapıların gelişimine bakılır. Ürotelyumda atipi olmaksızın ondülan veya papiller büyüme vardır(25). ATİPİLİ DÜZ(FLAT) LEZYONLAR REAKTİF ATİPİ : Ürotelyumda kronik ya da akut inflamasyonda var olan nükleer anormalliklerdir. Genişlemiş, belirgin santral nükleollü, vesiküler bir nükleus vardır. Mitotik figürler bulunabilir. Bu lezyonlar neoplaziyi düşünülmemelidir. ANLAMI BİLİNMEYEN ATİPİ : Reaktif atipi ve displazi arasındaki lezyonlardır. İnflamasyonun şiddeti ile orantılı olmayan daha büyük derecede pleomorfizm ve hiperkromatizm olabilir. Bu hastalar yakın takibe alınmalı ve inflamasyon sonrası yeniden değerlendirilmelidirler. DİSPLAZİ : Karsinoma insitu tanısı için yetmeyen sitolojik ve yapısal değişiklikler bulunur 14 KARSİNOMA İN SİTU : Karsinoma in situ, birçok vakada invaziv kanserin prekürsörü olduğu bilinen ürotelyumun flat bir lezyonudur. Epitel kalınlığının tamamını ya da bir kısmını tutan, büyük irregüler, hiperkromatik nukleuslu hücrelerle karakterizedir. Mitozlar atipik olup genellikle ürotelyumun üst tabakalarında görülür. Ürotelyumda intersellüler kohezyonun kaybından dolayı denudasyon olabilir.(23,26) Karsinoma in situ, orta derecede displazi ya da atipi diye tanı verilerek gereğinden az tanımlanır. Bu sıklıkla patologun (a)sitolojik atipinin epitelin tüm kalınlığında olmasının gerekmediğini bilmemesinden kaynaklanır. Karsinoma in situ hücreleri epitelin içinde dağılmış halde bulunabilir, pagetoid yayılım izlenebilir veya denude epitelde izole hücreler halinde olabilir. Yüksek nükleo sitoplazmik oranın görülmesi gerekli değildir(b), umbrella hücreleri var olabilir(c), sitolojik özellikler ve sitolojik atipinin derecesi geniş spektrum gösterir(1). Karsinoma in situ asemptomatik olabilir ya da polakiüri, urgency ve disüri gibi şiddetli semptomlar oluştubilir. Karsinoma in situ da idrar sitolojisi tanı koymada duyarlı bir yöntemdir (4). Sistoskopide mukoza inflame eritamatöz ,kadifemsi bir görünüşe sahiptir. Karsinoma in situda genellikle mikroskopik hematüri vardır, makroskopik hematüri genellikle tümör ile ilişkilidir(1). KİS’nun çeşitli morfolojik varyantları tanımlanmıştır; 1. Büyük hücreli KİS, pleomorfik 2. Büyük hücreli KİS, non-pleomorfik 3. Küçük hücreli KİS 4. Clinging KİS 5. Ürotelyumun kanserizasyonu - Undermining (lepidic) büyüme - Pagetoid KİS PAPİLLER NEOPLAZİLER ÜROTELYAL PAPİLLOM Morfolojik olarak normal kalınlıkta ve sitolojide ürotelyum ile döşeli, santral fibrovasküler kor içeren eksofitik papiller büyümelerdir. Rekkürensleri nadirdir(1). 15 İNVERTED ÜROTELYAL PAPİLLOM Klinik ve patolojik olarak ürotelyal karsinom ile karışabilen, ürotelyal traktın herhangi bir yerinde bulunabilen nadir lezyonlardır. Erkeklerde daha sıktır ve bu lezyonların çoğu mesanede görülür(27). Hastalar genellikle hematüri ile başvurular. Sistoskopide lezyonlar polipoid, sesil ya da pedünküle olabilir. Lamina propriada transisyonel epitel kordonları ve yuvaları vardır. Ürotelyal hücreler normal görünümdedir, birkaç mitoz içerebilir. Bunlar endofitik kitleler oluştururlar. Basit eksizyonları tedavi için yeterlidir(1,7). DÜŞÜK MALİGNİTE POTANSİYELLİ PAPİLLER ÜROTELYAL NEOPLAZİ Eksofitik ürotelyal papilloma benzeyen fakat ürotelyumun kalınlığı ile karakterize papiller ürotelyal tümördür. Sitolojik atipi minimaldir ya da yoktur. Polarite korunmuştur. Mitoz nadirdir ve genellikle basal tabakada sınırlıdır. Bu neoplazi tipik bazal palizadlanma gösterir ve düşük MIB-1 proliferasyon indeksine sahiptir(28). Bu hastalar yeni mesane tümörü gelişimi (rekkürens) açısından risk altındadır. Sonraki lezyon ürotelyal karsinom olduğundan hastalar yakın takibe alınmak zorundadır(1,7,23). DÜŞÜK DERECELİ İNVAZYON GÖSTERMEYEN PAPİLLER ÜROTELYAL KARSİNOM Düşük dereceli papiller ürotelyal karsinomlar (DDPÜK) genel olarak düzenli bir görünüme sahip olup, kolay tanınabilen yapısal ve sitolojik farklılaşmalar gösterirler. DDPÜK’larda gözlenen sitolojik atipi bulguları polaritede düzensizlik, nükleer boyut ve şekil farklılıkları, kromatin patterninde düzensizlik şeklindedir. Bu atipik değişiklikler minimal düzeydedir. Mitoz nadir olup herhangi bir seviyede görülebilmekle birlikte genellikle alt yarıda lokalizedir(1,7,23). YÜKSEK DERECELİ İNVAZYON GÖSTERMEYEN PAPİLLER ÜROTELYAL KARSİNOM Küçük büyütmede tanınabilen, belirgin yapısal ve sitolojik anormalliklerle karakterli tümörlerdir. Hücresel pleomorfizm orta derecede veya şiddetli olabilir. Kromatin kabalaşması ve nükleol belirginliği izlenir. Tipik ve atipik mitozlar ürotelyumun her seviyesinde sıklıkla izlenir. Bunlar sıklıkla invaziv hastalığın başlangıcı ile ilişkilidir ve komşu mukozada belirgin karsinoma in situ görülebilir. Farklı derecede alanları içeren tümörlerde derecelendirme en yüksek dereceli alana göre yapılmalıdır.(1,7,23). 16 İNVAZİV NEOPLAZİLER LAMİNA PROPRİA İNVAZYONU: Lamina propria invazyonu, belirgin retraksiyon artefaktı eşliğinde lamina propriada ürotelyal nestler, kümeler veya tek tek hücrelerin bulunmasıyla karakterizedir. Orta veya belirgin yoğun amfofilik sitoplazmalı, büyük hiperkromatik nukleuslu hücrelerin oluşturduğu infiltratif koheziv adalar izlenir. Büyük yuvalanmaların etrafında palizatlaşan nükleuslar görülebilir. Nükleus genellikle pleomorfik olup angulasyonlar içeren irregüler kontürlere sahiptir. Nükleoller oldukça değişken görünümde ve sayıda olup, bazı hücreler tek veya çok sayıda küçük nükleol içerirken, diğerleri büyük ve eosinofilik nükleolus içerir. Bizar ve mültinükleer tümör hücreleri içeren belirgin pleomorfizm alanları gözlenebilir. Mitotik figürler yaygındır ve anormal mitozlar görülebilir. İnvaziv yuvalar genelde desmoplastik stromal reaksiyon oluşturabilir ve malign iğsi komponet izlenimi oluşturabilir. Bu özellik psödosarkomatoz stromal reaksiyon olarak bilinir. Karsinom hücrelerinin çevresinde retraksiyon artefaktları sıklıkla bulunur ve vasküler invazyonla karışabilir.(29) İnvaziv tümörler; non-invaziv lezyonların gradelemesinde kullanılan şemadaki gibi düşük ve yüksek gradeli anologları gibi gradelendirilmelidir. MUSKULARİS PROPRİA (DETRUSOR KAS) İNVAZYONU Transüretral rezeksiyonda; muskularis propria invazyonunun muskularis mukoza invazyonundan ayrımı bazen zor olmaktadır. Muskularis propria invazyonu değerlendirmesi çok önemlidir (pTa/pT1 - pT2). Eğer biyopsilerde muskularis propria varsa ve de tümör kasa invaze ise bu bazen lamina proprianın belirgin muskularis mukoza fasikülleri (daha sık kadınlarda) ile karıştırılabilir. Muskularis propria invazyonunda tümör kalın düz kas demetlerindedir. Kas invazyonu belirlemede zorlanılırsa trikrom boyası kullanılabilir. Genellikle kas invazyonu bulunduğunda tümör hücreleri kas demetlerini oymuş görünümde olup sıklıkla desmoplastik cevap bulunur. 17 TABLO 3 : ÜROTELYAL PAPİLLER LEZYONLARDA HİSTOLOJİK ÖZELLİKLER Papillom Düşük malignite Papiller karsinom, düşük grade potansiyelli Papiller karsinom, yüksek grade papiller tümör Yapısal Papiller yapı Hücre İnce Normal organizasyonu İnce, sıklıkla İnce, birleşik, dallanmalar İnce, birleşik, birleşmiş oluşturan dallanmalar Polarite kaybı yok; Sıklıkla düzenli; minimal oluşturan Sıklıkla düzensiz; herhangi bir kalabalıklaşma ve polaritenin polarite kaybı var; kalınlıkta; kohesiv minimal kaybı; herhangi bir herhangi bir kalınlıkta; kohesiv kalınlıkta; sıklıkla diskohesiv. Sitolojik Nükleus boyutu normal Üniform Genişlemiş ve değişik Genişlemiş ve Nükleus şekli normal genişlemiş olabilir uzamış, oval- boyutlarda Yuvarlak-oval; hafif derecede değişik boyutlarda Orta-belirgin yuvarlak, şekil ve kontur değişiklikleri pleomorfizm Kendi içinde ve hücreler Orta veya belirgin arasında hafif değişiklikler hiperkromazi Belirgin değil Multiple uniform Nükleer ince ince kromatin Nükleolus yok Yok, belirgin değil belirgin nükleolus Mitoz yok nadir, bazalde Nadir, herhangi bir seviyede görülebilir Genellikle sık, herhangi bir Şemsiye var var genellikle var seviyede olmayabilir hücreleri SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM Mesanenin skuamöz hücreli karsinomunun prevalansı değişiklik göstermektedir. Tüm mesane kanserlerinin yaklaşık %3-7’sini oluşturmaktadır. Bu tanı sadece yaygın 18 keratinizasyon gösteren tümörler için kullanılmalıdır. Bunun dışında kalan olgular için “skuamöz diferansiyasyon gösteren ürotelyal karsinom” tanımlaması daha doğrudur. Bu tümörlerden bazıları kronik sistite bağlı skuamöz metaplazi zemininden gelişir. Ayrıca ekstrofi, mesane fonksiyon kaybı, kronik inflamasyon, taşlar, kronik katater kullanımı, uzun süreli siklofosfamid kullanımı gibi durumlarda görülebildiği rapor edilmiştir. Diğer iyi bilinen ilişkili olduğu durum Mısır, Sudan gibi ülkelerde görülen endemik şistosomiazisdir. Bu tür kanserler ürotelyal karsinoma yakalanmış kişilere oranla ortalama 10 ila 20 yaş daha genç kimselerde görülmektedir. S.haematobium enfeksiyonuna bağlı kanserler ekzofitik, nodüler ve dallanan lezyonlar olup genellikle iyi differansiyedirler. Lenf nodu ve uzak metastaz oranları (%8-10) daha düşüktür(4,30). Skuamöz hücreli karsinomlar ülsere olma eğilimindedirler ve tanı anında infiltrasyon vardır. Verrüköz varyant dışında, mesane skuamöz karsinomlarının büyük kısmı tanı konduğunda orta veya az diferansiye karakterde, derin invazyon gösteren tümörlerdir. (1,3,7) Sistektomide bu tümörler sıklıkla ülseratif ve çoğunlukla trigonda ve lateral duvarda bulunur. Prognozu kötüdür. ADENOKARSİNOM Mesane malignitelerinin yaklaşık %2.5’unu oluşturan bu tümörler tümüyle glanduler elemanlardan oluşur. Diğer varyantlar gibi ürotelyal karsinomun diferansiyasyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir. Mesane ekstrofisine eşlik eden karsinomların %90’nını oluşturur. Adenokarsinomlar trigon ve arka duvar başta olmak üzere mesane yüzeyinin herhangi bir bölgesinden gelişebilir. Klasik ürotelyal karsinomlardan en önemli farkları yaklaşık 2/3’sinin tek kitle şeklinde olmasıdır. Makroskopik görünümleri papiller, nodüler, düz-ülseratif olabilir. Mikroskopik olarak önemli bir kısmı kolonik tip bez epitelinden meydana gelir ve yaygın ekstraselüler musin varlığı dikkati çeker. Komşu epitelde sistitis sistika veya glandularis ya da glanduler metaplazi tarzında değişiklikler sık gözlenir. Nadiren villöz adenom eşlik edebilir. Tanı konduğunda büyük kısmı ileri evre tümörler olduğundan klinik seyir ağırdır, ancak prognozları klasik ürotelyal karsinomlardan farklı değildir(1,7,31). KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOM Mesanenin küçük hücreli karsinomu tüm mesane tümörleri içinde %0.35-0.70 oranında görülür. Histolojik olarak akciğerin küçük hücreli karsinomunu andırır. Küçük hücreli karsinomlar pür; in situ veya invaziv ürotelyal karsinom, adenokarsinom, skuamöz 19 hücreli karsinom ya da sarkomatoid karsinomla birlikte görülebilir. Mikroskopik olarak, solid büyüme patterni gösteren, hiperkromatik küçük nükleus ile dar sitoplazmalı hücrelerden oluşur. Bazen roset formasyonu görülebilir. Yüksek gradeli, agresif tümörlerdir. Hastaların yarısından fazlasında tanı anında başta bölgesel lenf nodları olmak üzere kemik, karaciğer, akciğer gibi azalan sıklıktaki bölgelere metastaz vardır. Mesanenin küçük hücreli tümörlerinin prognozu kötüdür(1,7,23,29,32). SARKOMATOİD KARSİNOM Sarkomatoid karsinom mesanenin nadir tümörlerinden olup,tüm mesane tümörleri içinde görülme oranı %0.3’dür. Malign epitelyal komponent (ürotelyal, glandüler, skuamöz, indiferansiye) ile sarkomatoid paternin bir arada olduğu tümörlerdir. Mezenşimal elementler genellikle kondrosarkom ya da osteosarkomdur. Yüksek grade’li tümörler olup epitelyal orjinlerini ayırmak zor olabilir. Çünkü sıklıkla ülseredirler (33,34,35). Epitelyal alandan iğsi hücre paternine geçiş dikkatlice araştırılmalıdır. Bazı ürotelyal karsinomlar belirgin iğsi hücre komponentleri içerir ve bazen sarkomatoid kanser olarak adlandırılırlar. Bunlar da kötü prognozludur ancak gerçek karsinosarkomlarla karıştırılmamalıdır. Elektron mikroskobisi ve sitokeratin, karsinoembriyolojik antijen(CEA), insan koryonik gonodotropin(HCG ) gibi immunohistokimyasal boyalar epitelyal orjini saptamada yardımcı olabilir. Sarkomatoid karsinomlar yüksek gradeli tümörler olup prognoz invazyon derinliği ile korelasyon gösterir(1,4,7). METASTATİK KARSİNOM Metastazlar sıklıkla kolon karsinomunun direkt yayılımı başta olmak üzere sırayla prostat, rektum ve serviks uteridendir. Daha az sıklıkla mide, deri, meme ve akciğerden metastatik yayılım şeklindedir. Primer melanom ,lenfoma ve lösemi de mesaneyi tutabilir(4,23). KLİNİK ÖZELLİKLER Mesane kanserinin en sık görülen semptomu ağrısız hematüridir ve hastaların yaklaşık % 85’inde görülür. Gerçekte, sistoskopik olarak belirlenebilecek mesane kanseri olan hastaların tamamına yakınında, idrar örnekleri incelendiğinde en azından mikrohematüri 20 görülür. Hematüri hemen hemen her zaman aralıklı olarak görülür. Dolayısıyla mesane kanserinin ekarte edilmesi için bir ya da iki idrar örneğinden elde edilen sonuçlar çok anlamlı değildir. Bu nedenle mesane kanseri riski açısından uygun yaş aralığında olan bir hastada, bir kez alınan idrar örneğinde nedeni açıklanamayan hematüri varsa ve doğrulamak amaçlı alınan ikinci idrar örneğinde hematüri yoksa ,sistoskopik muayene yapmak daha doğru olacaktır. Mesane irritabilitesi ve sık idrara çıkma, urcency ve disüriden oluşan semptom kompleksi de ikinci en sık klinik prezantasyondur. Bunlar genellikle yaygın karsinoma in situ ya da invaziv mesane kanserini düşündürür. Bu semptomlar hemen hiçbir zaman mikroskopik hematüri olmadan görülmez. Mesane kanserinin diğer bulgu ve belirtileri arasında üreteral obstruksiyona bağlı kuşak tarzında ağrı, alt ekstremite ödemi ve pelvik kitle sayılabilir. Çok nadir olarak da hastalar başvuru anında ilerlemiş hastalık belirtileri olan kilo kaybı, abdominal ağrı ya da kemik ağrısı ile başvurabilirler (4) TABLO 4 :MESANE TÜMÖRLERİNDE TNM KLASİFİKASYONU Tx Primer tümör değerlendirilemedi T0 Primer tümör kanıtı yok Tis Karsinoma insitu Ta Non-invaziv papiller karsinom T1 Subepitelyal bağ dokusu (L.Propria) T2 Kas invazyonu T2a Süperfisyal kas invazyonu T2b Derin kas invazyonu T3 Perivezikal doku invazyonu T3a Mikroskopik T3b Makroskopik (ekstravezikal kitle) T4 Komşu organ invazyonu 21 T4a Prostat ,uterus ve/veya vajina invazyonu T4b Pelvik veya abdominal duvar invazyonu Nx Bölgesel lenf nodu değerlendirilemedi N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 Bölgesel tek bir lenf nodunda metastaz ,büyük çapı 2 cm veya daha az N2 Büyük çapı 2-5 cm olan tek bir lenf nodu veya birden çok lenf nodu metastazı N3 Büyük çapı 5 cm’den fazla olan lenf nodu metastazı Mx Uzak metastaz değerlendirilemedi M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var 22 TABLO 5 : EVRELERE GÖRE TÜMÖRLERİN GRUPLANMASI ‘’STAGE GROUPİNG’’ Evre 0a Ta N0 M0 Evre 0is Tis N0 M0 Evre I T1 N0 M0 Evre II T2a,b N0 M0 Evre III T3a,b N0 M0 Evre IV T4a N0 M0 T4b N0 M0 Herhangi bir T N1 M0 Herhangi bir T N2 M0 Herhangi bir T N3 M0 Herhangi bir T Herhangi bir N M1 23 PROGNOZ Mesane karsinomlarında prognoz değişik parametrelerle ilişkilidir. 1-EVRE: En önemli prognostik göstergedir (7,36,37,38). 2-LENF NODU TUTULUMU: Evrelendirme şeması lenf nodu tutulumunu içermektedir ve kötü prognoz işaretidir. Bu hastalarda özellikle de birkaç lenf nodu tutulumu varsa ,uzun süreli sağkalım oranı 0’a yakındır (7). 3-MİKROSKOPİK GRADE: Evre ile ilişkilidir. Grade I ve Grade II tümörlerin çoğu yüzeyel olup, Grade III ve Grade IV tümörler derin invazyon yaparlar. Grade evreden bağımsız değerli bir parametredir(7,39). Tümör grade’i kasa invaziv karsinoma ilerlemede en önemli prognostik biyolojik göstergedir(40). 4-HASTA YAŞI: Hayatın ilk iki on yılında görülen tümörler genellikle iyi differansiye, invazyon yapmayan ve çok iyi prognoza sahip tümörlerdir(7). Bir çalışmada 40 yaşın altındaki hastalarda daha az patolojik agresiflik saptanmıştır(41). 5-TÜMÖR LOKALİZASYONU: Mesane boynundaki tümörler daha kötü prognoz ile ilişkilidir. Mesane kubbesindeki tümörler yüksek grade’li olma eğiliminde iken; lateral duvar ve üreterik orifis tümörlerinin düşük grade’li olma eğilimleri vardır(7). 6-MESANE MUKOZASINDAKİ ANORMALLİKLER: Ana tümör kitlesinden uzaktaki, küçük tümör odakları veya displastik değişiklikler yüksek rekkürens oranı ile ilişkilidir(7). 7-VASKÜLER İNVAZYONU: Lenf damarı ya da kan damarı invazyonu yüksek rekkürens ile ilşkili bulunmuştur. Şüpheli vakalarda vasküler invazyon faktör 8 ilişkili antijen, CD 31 ve CD34 kullanılarak bakılabilir (7,39,42). 8-TÜMÖR CERRAHİ SINIR VE İLTİHABİ YANIT: Çevre dokuları iten ve etrafında lenfositik reaksiyon içeren tümörlerin prognozu daha iyi bulunmuştur(7). 24 9-TÜMÖRÜ İNFİLTRE EDEN LENFOSİTLER: Tümörü infiltre eden lenfositlerin yoğunluğu tümör grade’i ve Ta-T1 olan tümörlerde progresyon ile ilişkili olarak bulunmuştur, ancak bu ilişki çok değişkenli analizler ile gösterilememiştir(7). 10-TÜMÖR BOYUTU: Evre II tümörlerde, tümör boyutu metastaz riski ve derin kas invazyonu açısından daha iyi bir göstergedir(7). Tümör boyutu tümör invazivliğini etkiler. Bir çalışmada tümör boyutu 5 cm baz alınarak ayrılmış ve bunlarda muskularis propria invazyonu bakıldığında 5 cm’den büyük olan tümörlerde invazyon oranı 4 kat fazla bulunmuştur(39). 11-KAN GRUBU ANTİJENLERİ: ABH ve Lewis kan grubu antijenleri (Lea, Leb ve Ley) normal ürotelyum yüzeyinde vardır. Lewis X antijeni normal yetişkin ürotelyumunda yoktur,bazen şemsiye hücrelerinde görülebilir. Ürotelyal hücrelerde malign transformasyon görülmesi, ABH kan grubu antijenlerinin kaybı ve yükselen Lewis X (Lex) antijen ekspresyonu ile ilişkilidir. Bununla beraber ABH antijen delesyonu yüksek rekkürens oranı ve invaziv mesane tümörü gelişimi ile koreledir (43,44,45,46,47,48). 12-DNA PLOİDİ: İdrarda flow sitometri değerlendirmesi sellüler DNA’nın ölçümü iledir.Anaploid hücre populasyonları yüksek grade karsinom veya in situ karsinom varlığındadır. Diploid tümörler genellikle düşük grade ve düşük evrede olma eğilimindedir ve daha iyi prognozludur. Flow sitometri ile özellikle karsinoma in situsu veya yüksek gradeli malignitesi olan hastalarda %80-90 oranında doğru sonuç alınır. DNA ploidi ile mikroskopik grade ve klinik gidiş arasında yüksek korelasyon gözlenmiştir(7,49,50,51,52). 13-HÜCRE PROLİFERASYONU: Hücre proliferasyon markerlerı tümör grade’i ile korele olup stage ile korele değildir(7,53,54). 14-KROMOZOMAL ABERRASYONLAR: Y kromozomu kaybında ve 1 .ile 17. genlerin polizomisinde yüksek progresyon ile koreledir(7,55). 15-P53: P53 geni 17. kromozomun kısa kolunda bulunur. Hücre bölünmesinde düzenleyici olarak rol oynar(56). P53 gen mutasyonu; mesane tümörleri de dahil olmak üzere insandaki tümörlerde en sık görülen defekttir(57). Normal p53 protein kaybının ya da 25 mutasyonunun neoplastik hücre büyümesine katkıda bulunduğu gösterilmiştir(58). Mutant p53 ekspresyonun mesane kanserinde erken invazyon ve metastaz ile ilişkili olduğu bildirilmiştir(59). T1 ve T2a mesane karsinomlarında p53 overekspresyonu progresyon ile istatistiksel olarak yüksek korele bulunmuştur(7). 16-RB GENİ: Rb gen proteini azalan tümörlerin diğerlerinden daha agresif davranışta oldukları bulunmuştur(7,60). 17-E-KADERİN KAYBI: E-kaderin intrasellüler adhezyonu sağlayan glikoprotein yapıda bir transmembran proteinidir. Epitelyal tümörlerde değişmiş ya da bozulmuş E-kaderin fonksiyonunun neoplastik hücrelerin normal kohesiv yapıdan ayrılmasında önemli rol oynadığı gösterilmiştir. E-kaderin invazyona karşı önemli bir bariyerdir. Bir çalışmada ekaderin kaybı olan mesane tümörlü hastalarda olmayanlara göre daha kötü prognoza sahip olduğu görülmüştür. E-kaderin evre ile koreledir fakat grade ile korele değildir. (4,7,61,62,63). 18-CD44 VARYANT PROTEİN KAYBI: Fokal CD44 varyant protein kaybı, süperfisial mesane karsinomlarında immunohistokimyasal olarak değerlendirilmiş, kısarekkürenssiz aralık ile yüksek korele bulunmuştur(7,64). 19-P27 VE SİKLİN-E KAYBI: Bu iki hücre siklus düzenleyicisinin kaybı, yükselen histolojik agresiflik ve azalan yaşam süresi ile koreledir. Aynı zamanda ,WAF1/p21 ekspresyonunun, bir siklin bağımlı kinaz inhibitörü,hastalıksız geçen zamanı kısalttığı gözlenmiştir(7,65,66). 20-SİTOKERATİN 20: Bir çalışmada ,anormal sitokeratin 20 boyanma patterni gösteren tümörler diğerlerine göre daha fazla rekkürens göstermişlerdir(7,15,67). 26 SİKLOOKSİJENAZLAR 1893 yılında, Bayer ilaç firması için çalışan Alman kimyacı Felix Hoffman, babasının şiddetli romatoid artrit ağrılarının verdiği kaygının da etkisiyle, analjezik aktivitesi olan asetilsalisilik asit veya aspirin olarak adlandırılan bir ilaç geliştirdi. Daha sonraları bu ve benzer ilaçlar nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) adı altında sınıflandırıldı. NSAİİ’ların etki mekanizması 1971 yılına kadar tam olarak değerlendirilemedi. John Vane bu ilaçların inflamasyonu, siklooksijenaz enzimini inhibe ederek baskıladığını gösterdi. Bu enzimin inhibisyonu proinflamatuvar prostoglandin yapımını sınırlandırıyordu(68). Prostoglandinler, merkezde halkasal 5 karbon atomu bulunan 20 karbonlu poliansatüre yağ asitlerinin oksidasyonu sonucu oluşur(69). Arişidonik asidin ve diğer 20 karbonlu yağ asitlerinin prostoglandin G2(PGG2) ve prostoglandin H2(PGH2)’ye dönüşümünü katalizleyen yolda siklooksijenaz düzenleyici anahtar enzimdir. PGH2 bundan sonra PGE2, PGD2, PGF2, PGI2 ve tromboksan A2’yi de içeren bir grup eikosanoidlere dönüşür. Klinikte kullanılan bütün NSAİİ’lar ,siklooksijenazı inhibe ederek prostoglandin sentezini azaltırlar(70). ŞEKİL : Arişidonik asidin prostoglandinlere ve diğer eikosanoidlere dönüşümü. Membran fosfolipidleri Fosfolipaz Araşidonik asit Siklooksigenaz Lipooksigenaz TXA2 Lökotrienler PGG2 LTB4 LTC4/D4/E4 Peroksidaz PGH2 PGI2 PGD2 PGE2 27 PGF2 Siklooksijenaz 1(COX-1) : COX-1 ekspresyonu hemen hemen her dokuda vardır.COX-1’in temel fonksiyonu homeostatik regülasyon için PG prekürsörlerini sağlamaktır. COX-1 önemli diğer fonksiyonu kan pıhtılaşmasındadır. Tromboksan sentezi için prekürsörlerin sağlanmasından sorumludur. COX-1’in midede ve böbrekte normal fizyolojik stimulusu, kan akımındaki değişiklikler ile ilişkilidir. Kan volümü azaldığında, böbrekten anjiotansin salınımı olur ve diğer faktörlerin de etkisiyle sistemik vazokonstrüksiyon ile kan basıncı düzenlenir. Aynı zamanda anjiotansin böbrekte PG sentezini uyarır. COX-1 böbrekte glomerülde ve toplayıcı kanalda ekspresse olur.PG’lerin yapımıyla vazodilatasyon görülür ve böylece sistemik vazokonstruksiyon durumlarında renal kan akımını ve glomerül filtrasyonunu sürdürülür. NSAİİ’ın varlığında bu koruyucu etki yetersizdir ve duyarlı kişilerde renal iskemi ve hasara götürebilir. Benzer şekilde NSAİİ kullanımında, gastrik antrumda iskemiyi takiben mukozal hasar ve ülserasyon görülebilir(71,72,73,74). Siklooksijenaz 2(COX-2) : Bazal durumlarda, dokulardaki düzeyi çok az ya da saptanamayacak düzeydedir. Değişik organ ve sistemlerde COX-2 farklı fonksiyonlar üzerine etkilidir. Renal Fonksiyonlar: COX-2’nin insan böbreğindeki lokalizasyonu ve ekspresyon seviyeleri henüz kesin olarak bilinmemekle birlikte, fareler üzerinde yapılan lokalizasyon çalışmaları, COX-2’nin maküla densa ve medullanın interstisiyel hücrelerinde olduğunu göstermiştir. COX-2 nin böbreklerdeki etkisi tam olarak bilinmemekle birlikte, oluşturduğu prostanoidler, tubuloglomerüler geribildirim ve renin yapımında önemli mediatörler olabilir(75,76,77). Sinir Sistemindeki Fonksiyonlar: Farelerde intraperitoneal lipopolisakkarit enjeksiyonları belirgin ateş yüksekliğine neden olmuştur. Cao ve arkadaşları buradan yola çıkarak beyin endotelyal hücrelerinde COX2 yapımı ile geçici ateş yüksekliği arasındaki paralelliği araştırmışlar ve PG sentezinin, preoptic alandaki ısı duyarlı nöronlar üzerinde rol oynadığını görmüşlerdir. COX-2 spesifik NSAİİ ile COX-2’nin inhibisyonu effektif olarak ateş yüksekliğini engellemiştir. Ayrıca COX-2 nöral gelişim ve adaptasyonda önemli rol oynadığı düşünülmektedir(78,79,80,81). 28 Gastrointestinal Fonksiyonlar : NSAİİ’ların kullanımı ülserasyon ve irritasyonu da içeren bazı gastrointestinal problemlere neden olur. Gastrointestinal epitel çeşitli enfeksiyonların hedefidir. Epitel hücrelerinin indüklediği COX-2 ekspresyonu PG yapımını yükseltir. PG’ler mukozadan klorid ve sıvı sekresyonlarını stimule ederek enfeksiyonlara cevap oluşturur. COX-2 selektif inhibitörler, bu nedenle daha az gastrointestinal hasara neden olurlar(82,83,84,85). Over ve Uterus Fonksiyonları : Uterin ritmik myometrium kasılmaları prostoglandinlerin ilk bilinen etkilerinden biridir. Ovulasyon sırasında başarılı bir follikül rüptürü için COX-2 gereklidir(86,87). Prenatal indometazin (COX inhibitörü), PG yapımını bloke ederek prematüre duktus açıklığının kapanmasını sağlar(88). COX-2 fertilizasyon sonrası embriyonun uterin endometriuma implantasyonunda da rol oynar(89). Kemik Üzerindeki fonksiyonlar : Kemik remodelling sistemde, akut stress cevapta osteoblastlardaki COX-2 önemli rol oynar. Periodental hastalıktaki kemik kaybı, inflamasyon ile ilişkilidir ve NSAİİ bu süreçte kemik yıkımını azaltır(90,91). Siklooksijenaz 3 (COX-3) : Son zamanlarda üçüncü isoform olan COX-3 bulunmuştur.Asetaminofen etkileriyle ilgisi olabileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte COX-3’ün COX-1 ve COX-2,’den farklı olarak inflamasyonda rolü bulunmamaktadır(92,93). COX-1 VE COX-2’NİN YAPISAL FARKLILIKLARI : İsoformların herbiri için fonksiyonel rol onların doku ekspresyon patternleri uyumludur. COX-1 hemen hemen her dokuda eksprese olurken, COX-2 ile çok az ya da saptanamayan düzeylerdedir. COX-1 ve COX-2’nin araşidonik asit substrat havuzunu kullanım farklılıkları olduğu gibi mRNA stabiliteleri de farklıdır(94,95). Gen ekspresyonu düzenleyen bölgeler COX-1 ve COX-2 de küçük benzerlikler gösterir. COX-2 hormonlar, büyüme faktörleri, forbol esterler, cAMP, inflamatuvar faktörler ve sitokinler tarafından indüklenebilir. COX-1 gen ekspresyonunun 29 düzenlenmesi tam bilinmemekle beraber, yapılan çalışmalar farklılaşan makrofajları da içeren dolaşımdaki bazı etkenlerin ilgisi olduğu sonucunu ortaya çıkarmıştır (96,97,98,99). COX- 1’nin protein büyüklüğü yaklaşık 72 kDa iken,COX-2 74 kDA’dur. Gen büyüklüğü sırayla 22 kb ve 8.3 kb’dır. COX-1 geni 9 nolu kromozomda lokalize iken; COX-2 geni ise 1 nolu kromozomda lokalizedir(100). COX VE KANSER: Başlangıçta insanlarda ve hayvanlarda kolorektal tümörlerdeki yüksek COX-2 seviyelerinin moleküler temeli tanımlanmaya çalışılmış, fakat normal intestinal mukozada COX-2 düzeyi çok az ya da saptanamayan düzeylerde bulunmuştur(101,102,103). Bütün bulgular COX-2 nin kolon kanseri başlangıcında ve progresyonunda rol oynayabileceğini düşündürmüştür. Daha sonraları yapılan çalışmalarda da bu görüş desteklenmiştir. Özellikle hücre kültürlerinde yapılan çalışmalarda yüksek COX-2 ekspresyonunun; epitelyal hücrelerin ekstrasellüler matrikse yapışmasını kolaylaştırdığı ve onları apopitoza dayanıklı hale getirerek tümörojenik potansiyele sahip olduğu gösterilmiştir ve bu fenotipik değişiklikler yüksek selektif COX-2 inhibitörleri verilerek geriye döndürülmüştür(104). Son yapılan çalışmalar COX-2‘nin neoplastik tümör hücreleri ile ilişkili angiogenezde çok önemli rol oynadığını göstermiştir(105). Çeşitli epidemiyolojik çalışmalar, düzenli olarak aspirin ve diğer NSAİİ’ları kullanan kişilerde kolorektal karsinom çıkarmıştır(106,107,108,109,110). relatif NSAİİ ile riskinin yapılan %40-50 klinik azaldığını denemelerde, ortaya Familyal Adenomatöz Polipozis’li (FAP) hastalarda NSAİİ tedavisi ile önceden var olan adenomların regresyona uğradığı görülmüştür(111). Kolon kanserinde,çeşitli hayvan deneylerinde NSAİİ tedavisi ile tümör kitlesinde anlamlı azalma gösterilmiştir. Bu çalışmalardan bazlarında tümör kitlesinde %80-90’a varan azalmalar tespit edilmiştir(112,113). COX-2 Ekspresyonunun Bulunduğu Premalign ve Malign Durumlar: Kolorektal adenomlar ve kanser, gastrik intestinal metaplazi ve kanser, Barret özofagusu ve özofagial kanser, kronik hepatit ve hepatosellüler karsinom, pankreatik kanser, oral lökoplaki ve baş-boyun kanseri, atipik adenomatöz hiperplazi ve küçük hücre dışı akciğer kanseri ,duktal karsinoma in situ ve meme kanseri, prostatik intraepitelyal neoplazi ve kanser, 30 mesane displazi ve kanser, servikal displazi ve kanser, endometrial kanser, aktinik keratoz ve deri kanseri ve gliom(100). COX-2’nin Anjiogenezdeki Rolü: Birçok solid tümörde anjiogenezin başlaması için, tümörün 2-3 mm çapta olması gerekmektedir. Anjiogenez metastaz için önemli bir faktördür. Tümör anjiogenezi diğer neovasküler formasyonlar gibi, önceden var olan kan damarlarının destabilizasyonu, vasküler endotel hücre proliferasyonu, ekstrasellüler matriks içine endotelyal hücre invazyonu ve son olarak endotelyal hücrelerin migrasyonu ve yerleşmesi ile sonuçlanır. İlk olarak COX-2 yükselmesi prostoglandin yapımını arttırır. Prostoglandinlerden herbiri anjiogenezde farklı bir rol oynar, farklı hücre tiplerindeki son etkiler ve dolaşımdaki farklılıklar bu profili ayırmada önemlidir(114). Örneğin TXA2 endotel hücre göçünün başlamasında etkindir. İkinci olarak tümör hücrelerinden COX-2 aşırı ekspresyonu, direkt olarak bu hücrelerden anjiogenik faktörlerin yapımını stimule eder(115). Tsujii ve arkadaşları tarafından kolon kanser hücre kültüründe COX-2’nin multiple basamakta direk ve indirekt olarak anjiogenezisi desteklediği gösterilmiştir. Kolon kanseri hücre kültüründe COX-2 aşırı ekspresyonu; vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), platelet-derivated büyüme faktörü (PDGF), temel fibroblast büyüme faktör (bFGF) ve tümör büyüme faktörü-beta (TGF-beta) yapımını indüklemiştir. Bu anjiogenezis mediatörleri ve bunların endotelyal hücrelerdeki reseptörleri, artmış vasküler geçirgenlik, endotel hücre proliferasyonu ve migrasyonunun indüklenmesi ile ilişkilidir. İn vitro COX-2 aşırı ekspresyonu kolon kanser hücre kültüründe tüp formasyonu ve endotelyal hücrelerin yayılımını stimule eder. Bu etki spesifik COX-2 inhibitörü olan NS-398 ve selektif olmayan aspirin ile durdurulmuştur(116). Müteakip çalışmalarda, korneal modellerde COX-2 spesifik inhibitörler yeni damar oluşumunu durdurmuşlardır ve bu etki ortama TXA2 reseptör agonist eklenmesiyle geri dönmüştür(115). Çeşitli çalışmalarda COX-2’nin VEGF, PDGF, bFGF ve TGF-beta gibi anjiogenez faktörleriyle aynı lokalizasyonda olduğu, yöntemiyle değişik kanser tiplerinde immunhistokimyasal boyama gösterilmiştir(117). Gene yükselmiş COX-2 ekspresyonunun, meme ve servikal kanserlerde artmış mikro-vasküler dansite (MVD) ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir(118,119). 31 COX-2 Aracılı Apopitoz Rezistansı: Apopitosis veya programlı hücre ölümü aktif bir süreçtir. Mutasyonlu veya zarar görmüş hücreleri ortadan kaldırır ve kanser gelişimini önlemeye katkıda bulunur(120). COX-2 ‘nin tümörogenesiste diğer büyük etki mekanizması apopitoza yükselmiş rezistansa neden olmasıdır(121). Prostoglandin E(2) proliferasyonu stimule eder ve apoptozisi azaltır. Bu etkiler, COX-2’nin aşırı ekpresyonu ve yükselen Bcl-2:bax mRNA oranı ile ilişkilidir(122). BCL-2 18.kromozomda lokalize olup genellikle apopitozisin inhibisyonunda fonksiyon görür(123). COX-2 PGE2’nin sentezini arttırır.Bu BCL-2’yi stimule eder ve apopitoz inhibe edilir. Aynı zamanda PGE2 interlökin-6(IL-6)’yı indükler. Bu haptoglobülin sentezini arttırır. PGE-2 tümör metastazı ile ilişkilidir, IL-6 tümör hücrelerinin invazyonunda, haptoglobülin ise tümör hücrelerinin implantasyondan ve anjiogenesisten sorumludur(124). İlk önce NSAİİ’ların hücre kültürlerinde apopitozu azalttığı gözlemlenmiştir(121). Daha sonra Tsujii ve Dubois fare intestinal epitelyal hücre kültürlerinde, yapısal olarak COX2 ekspresyonu sonrası, bu hücrelerde yükselmiş bütirat rezistansı ve anti-apopitotik faktör BCL-2 ve TGF-beta’nın yükselmiş ekspresyonu sonucu hücrelerin apopitoza dirençli hale geldiğini gözlemlemişlerdir. Hücrelere non-selektif COX-2 inhibitörü, sulindac,verildiğinde bu fenotip geri dönmüştür(125,126). Gene bir çalışmada, selektif COX-2 inhibitörü olan Celecoxib’in anti-proliferatif etkilerinde, apopitozisin indüksiyonu ve hücre siklus düzenleyici protein değişiminin büyük rol oynadığını gösterilmiştir(127). Metastaz ve İnvazyon: Tümör metastazı doku kompartmanlarının dışına ve uzak organlara yayılımı içeren, hücre göçü bulunan kompleks olaylar serisidir. CD44 hücre yüzeyinde olup hyalüranat için reseptördür. Tümör büyümesinin düzenlenmesinde ve metastazında önemli role sahiptir. Bir çalışmada COX-2 nin overekspresyonunu artmış CD44 seviyeleri ile ilişkili olduğu gözlenmiştir(128). COX-2 ekspresyonu, öncelikle artan matriks metalloproteinaz (MMP) ekspresyonu ve invazyon ile ilişkilidir. Çünkü CD44 ekstrasellüler matrikste sellüler adhezyona eşlik eder, bu tümör hücresi göçü için gereklidir(129,130,131). Bundan başka COX enzimleri migrasyonun korunması ve endotelyal hücrelerin integrinler aracılığıyla yapışmasında etkilidir(132). 32 İmmunite ve İnflamasyon: COX-2 seviyeleri çeşitli stimuluslar, bazı büyüme faktörleri ve sitokinler tarafından yükseltilir. Bu da PGE 2 yapımında artışla ilişkilidir. PGE 2, İL-10 ve İL-12 yapımını lenfositler ve makrofajlar aracılığıyla dengeler. İL-10 ve İL-12 hücre aracılı antitümör immunitesinde kritik düzenleyici elementlerdir. İL-10 aşırı yapımı tümör bölgesinde tümör aracılı immun süpresyondan sorumludur. Gerçi İL-10 hücre aracılı immunitede önemli inhibitör olarak görünür. İL-12, tip I sitokin yapımını sağlar ve effektif hücre aracılı antitümör cevapta rol oynar. Tümör COX-2 ekspresyonu, tümör konakçı yanıtında bu sitokinlerin salınımıyla esas belirleyicidir(133,134,135,136,137,138,139,140). Kronik inflamasyon epitelyal karsinogenez için tanımlanmış bir risk faktörüdür. İnflamasyonda sitokin aracılı artan COX-2 indüksiyonu yükselen prostoglandin sentezinden sorumludur. Kronik inflamasyon ve karsinogenez arasındaki bu mekanizma COX-2 aşırı ekspresyonu ile ilişkilidir(100). Ksenobiyotik Oksidasyon: Çevresel ve dietle alınan aromatikler, heterosiklik aminler, polisiklik hidrokarbonlar gibi karsinojenlerin, karsinogenezin erken veya geç evrelerinde, ekstra –hepatik bölgelerde COX-2 aracılı aktivasyonu gösterilmiştir. Karsinojenik aromatiklerin, heterosiklik aminlerin ve benzo[a]pyrene-7,8-diolün PGH sentezi(COX) ile intrasellüler elektrofil maddelere aktivasyonu hayvan deneylerinde saptanmıştır. Benzidin, 4-aminobifenil, (+)benzo[a]piren7,8-diol, (+)benzo[a]piren-7,8-diol, 2-amino-3,8-dimetilimidazo[4,5-f] quinoksalin, 2-amino3-metilimidazo [4,5-f]quinolin, 2-amino-1-metil-6-Fenilimidazo 4,4'-metilenebis (2-kloroanilin) gibi prokarsinojenlerin [4,5-b] piridin, ve aktivasyonu COX-2 aracılığıyladır ve bunlar DNA’ya kovalen olarak bağlanırlar. Bütün bu bulgular COX-2’nin peroksidaz aktivitesiyle bazı prokarsinojen maddeleri karsinojen hale cevirdiğini ve DNA hasarlarına neden olduğunu düşündürmektedir(141). . 33 MATERYAL METOD Olgu seçimi: S.B.Okmeydanı E.A.H. Patoloji Bölümü’ne 2002-2005 yılları arasında gelen 40 adet radikal sistektomi piyesi ve 6 adet transüretral rezeksiyon biyopsisi çalışma grubumuzu oluşturmuştur. Orijinal patoloji raporlarından elde edilen klinik ve histopatolojik bilgiler, hematoksilen+eosin(H.E.) boyalı lamlarının tekrar değerlendirilmesiyle elde edilen histopatolojik verilerle biraraya getirilerek olgulara WHO 2004 ürotelyal tümör sınıflamasına (23) göre tekrar değerlendirildi. İmmunhistokimyasal inceleme: İmmunhistokimyasal inceleme için uygun olan bloklara aşağıda belirtilen işlemler sıra ile uygulandı. “Poly-L-Lysine” ile kaplanmış lam üzerinde 3 mikron kalınlığında kesitler alındı. Kesitler fiziksel deparafinizasyon için 56°C’de etüvde 2 saat bekletildi. Kimyasal deparafinizasyon: 3x10 dak. ksilen + 3x10 dak. % 96’lık alkol ile yapıldı. Lamlar deiyonize distile su içinde 5 dak. bekletildi. Endojen enzim blokajı: lamlar % 3’lük H 2O2 solusyonunda 20 dak. bekletildi.Lamlar deiyonize distile su içinde 5 dak. bekletildi. Antijen retrıeval:sitrat buffer(ph:6) mikrodalga fırında kaynatıldı. Sıcak distile su içinde bekletilen lamlar sitrat buffer (ph:6) solusyonuna alındı. Mikrodalga fırında 500 Watt’a şoklandı. İlk kaynama olduğu anda enerji 150-200 watt’a düşürülerek 15 dak. kademeli şoklama yapıldı. Süre sonunda enerji kesildi ve lamlar 20-30 dak. soğuması için bekletildi. 2x5 dak. PBS ile yıkandı.Lamlardaki dokuların etrafı Pap-pen ile çizildi. Protein blokajı: 5 dak. Blocking Reagent-ultra v blok, “ready to use”, Labvision ile). Primer antikor ile inkübasyon: solusyon lam yüzeyinden uzaklaştırılır. Lamlar primer antikor [(COX-2 (Abcam, UK; ab15191poliklonal,1:100)] çözeltisi ile 37°C’de etüvde, lamın kuruması engellenecek şekilde inkübe edildi. 2x5 dak. PBS ile yıkandı. Sekonder antikor (linking) ile inkübasyon (20 dak. Biotinylated goat anti-polyvalent-labvision ile). 2x5 dak. PBS ile yıkandı.Streptavidin peroksidaz (labelling) ile 15 dak. enkübe edildi. 2x5 dk. PBS ile yıkandı. Kromojen ile inkübasyon: aminoetil karbazol-AEC (Labvision ile) 15 dak.enkübe edildi. Mayer’s hemotoksilen ile zemin boyanması ( 2 dak). Distile su ile yıkanan lamlar Aques Medium ile kapatıldı. 34 İmmunreaktivitenin değerlendirilmesi: İmmunohistokimyasal COX-2 ekspresyonu değerlendirmesi, iki araştırmacı tarafından Olympus BX 51 ışık mikroskobunda 400x(40xobjektif lens, 10xoküler lens) büyütmede yapıldı. Preparatlar tümör hücrelerinde boyanma oranı ve boyanma şiddeti açısından değerlendirildi. Düşük grade’li kolon adenokarsinom olgusu eksternal kontrol olarak alındı. İnternal kontrol olarak alınan iltihap hücreleri ve düz kas hücrelerinde değişen şiddet ve oranlarda boyanma saptandı. Değerlendirmeler benzer olup araştırmacıların sonuçlarında %10’dan daha az oranda farklılık saptandı. Önemli farklılık görülen vakalar iki başlı mikroskop altında tekrar değerlendirilerek birlikte karar verildi. Bir preparat üzerindeki tümörlü her bir alan için boyanma derecesi ve boyanan tümör hücrelerinin % oranı subjektif olarak saptanarak, elde edilen ortalama değerler o preparatın ‘boyanma şiddeti’ ve ‘boyanma oranı’ olarak istatistiksel değerlendirmede kullanıldı. Boyanma heterojen olduğu için bu yöntem uygulandı. COX-2 için immun boyanma hücrelerin sitoplazmasında ve nükleer membranında tespit edilmiş olup, boyanma oranı 0’dan 4’e kadar değerlendirilmiştir. 0- Hücre boyanmasının olmaması 1- %1-25 tümör hücre boyanması 2- %26-50 tümör hücre boyanması 3- %51-75 tümör hücre boyanması 4- %76-100 tümör hücre boyanması Boyanma şiddeti ise 0 (negatif), 1 (zayıf), 2 (orta derecede), 3 (kuvvetli) olarak alındı. İmmunreaktif skor: pozitif boyanan hücrelerin oranının derecesi ile boyanma şiddetlerinden elde edilen skorların birbiriyle çarpımından elde edildi. İstatiksel İncelemeler: Çalışmada elde edilen bulgularda istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 13.0 programı kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde ise Spearman korelasyon testleri ve chi-square testi kullanıldı. Tüm testlerde anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 35 BULGULAR: 40 adet radikal sistektomi piyesi ve 6 adet transüretral rezeksiyon çalışma grubumuzu oluşturmuştur. Çalışma 39’u erkek( % 84.8’),7’si kadın (%15.2), toplam 46 vaka üzerinde yapıldı. Hastaların yaşları 41 ile 77 arasında değişmekte olup ortalama yaş 61.47±8.54 idi. Olgulardan 31 tanesi(% 67.4 ) yüksek grade’li ürotelyal karsinom, 9 tanesi (% 19.5) düşük grade’li ürotelyal karsinom, 6 tanesi(%13,1) düşük malignite potansiyelli papiller tümördü. COX-2 immunreaktivitesi tüm olguların %84,7’sinde (39/46) saptandı. Çalışmamızda immunboyanma hücrelerin sitoplazmasında ve nükleer membranında tespit edilmiş olup, iltihap hücreleri ve düz kas hücrelerinde değişen şiddet ve oranlarda boyanma saptandı. Boyanma yüksek grade’li hastaların % %80,6’sında (25/31), düşük grade’li hastaların %88,8 inde(8/9), düşük malignite potansiyelli tümörlerin %100’ünde (6/6) saptanmıştır. Ortalama immunreaktif skor 4.36±3.61 olarak bulunmuştur. Hasta ve tümör karakteristikleri aşağıdaki Tablo 6’da özetlenmiştir. Tabloda kullanılan kısaltmalar: E:Erkek K:Kadın YG:Yüksek grade DG: Düşük grade DMPPT: Düşük malignite potansiyelli papiller tümör P: Papiller, NP: Papiller olmayan 36 No Yaş Protokol No Cins 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 62 60 52 57 64 56 72 69 51 73 42 61 57 74 55 57 53 68 62 54 58 64 66 61 60 65 60 55 70 63 65 62 65 64 50 71 59 74 49 58 77 52 76 72 72 41 2389-02 2552-02 3061-02 3464-02 3514-02 3618-02 4083-02 4401-02 4917-02 5449-02 8448-02 9938-02 10649-02 11048-02 11183-02 400-03 1154-03 1305-03 2321-03 2696-03 2868-03 3894-03 4918-03 8017-03 9664-03 08--04 309-04 1822-04 7392-04 7807-04 11809-04 B443-05 B904-05 B1392-04 3652-05 5376-05 2604-05 7376-03 11404-03 B1151-05 720-05 1147-05 4047-05 4771-05 4790-05 10387-04 E E E E E E K E E K E K E E E E E E E E E E K E E E E E E E E K E E K E E E E E E E E E K E Histolojik Grade YG YG DG YG YG DG YG YG YG YG YG YG YG YG DG DG DG DG YG DG YG YG YG YG YG YG DG YG YG YG YG DG YG YG YG YG YG YG YG DMPPT DMPPT DMPPT DMPPT DMPPT DMPPT YG TABLO 7: Tümör grade ile COX-2 durumu 37 Pattern P P P NP NP NP P NP NP NP NP NP NP P P P P P NP P NP P P NP NP NP P P P P NP P NP P NP NP P P P P P P P P P NP pT evre pT2B pT2B pT2B pT2B pT2B pT1 pT2B pT3 pT3 pT3 pT2B pT2B pT3 pT2B pT3 pT1 pT1 pT2B pT3 pT1 pT2B pT2B pT2B pT3 pT3 pT2A pT2A pT2B pT2B pT2B pT3 pT3 pT2B pT2B pT3 pT3 pT2A pT3 pT3 pT3 Tm Çapı 3.5CM 6 CM 3CM 4.5CM 6CM 2CM 7.5CM 7.5CM 4CM 6CM 3CM 2CM 3CM 3.5CM 8CM 2CM 4CM 4CM 4CM 5.5CM 4CM 4CM 3CM 6CM 4.5CM 4CM 4CM 4CM 6CM 2CM 3CM 8.5CM 3CM 3.5CM 3CM 4CM 3CM 4CM 3CM 6CM Tm Kalınlığı 0.8 CM 1.5CM 2CM 2.5CM 2CM 2CM 1CM 2.5CM 1CM 4CM 1.3CM 1CM 2CM 0.6CM 5CM 1.5CM 4CM 1.5CM 2.6CM 0.5CM 1CM 1.1CM 1CM 2.2CM 1.5CM 0.5CM 2.5CM 1.5CM 3.5CM 0.6CM 1CM 5.5CM 0.2CM 1.1CM 2.5CM 1.3CM 1CM 1.5CM 2CM 3.5CM DMPPT Düşük Grade Yüksek Grade Toplam COX-2 (+) 6 8 25 39 COX-2 (-) 0 1 6 7 Toplam 6 9 31 46 TABLO 8: Tümör grade’i ile immünreaktif skor dağılımı Dmppt Düşük grade N 6 9 Yüksek grade 31 COX-2 immünreaktif skoru Ortalama SD P değeri 2,33 2,25 5,61 3,06 0,250 4,22 3.93 Düşük grade ürotelyal karsinomların immunreaktif skorları,düşük potansiyelli papiller tümör ve yüksek grade ürotelyal karsinomlarınkinden malignite yüksektir. Olguların tümör grade ve immunreaktif skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır(p>0,05). TABLO 9 :İnvazyon derinliği ile immünreaktif skor dağılımı Non-invaziv Lamina propria (pT1) Yüzeyel kas invazyonu (pT2a) Derin kas invazyonu (pT2b) Perivesikal yağlı doku invazyonu (pT3) N 6 4 3 18 15 COX-2 immünreaktif skoru Ortalama SD P değeri 7,16 3,12 2,75 4,19 3,66 3,78 0,592 2,77 3,55 5,73 2,78 İnvazyon derinliği ile immunreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır(p>0,05). TABLO 10: Pattern ile immünreaktif skor ilişkisi Pattern Papiller Papiller olmayan N 27 19 COX-2 immünreaktif skoru Ortalama SD P değeri 4,22 3,93 0,340 4,57 3,18 Paternler ile immunreaktif skorlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır(p>0,05). 38 TABLO 11: Vasküler invazyon,lenfatik invazyon , perinöral invazyon ve multisentrisite ile immünreaktif skor ilişkisi Vasküler invazyon Lenfatik invazyon Perinöral invazyon Multisentrisite COX-2 immünreaktif skoru Ortalama SD P değeri 4,93 3,63 0,218 3,36 3,38 5,00 3,49 0,191 3,55 3,51 Var Yok Var Yok N 15 25 11 29 Var 14 3,46 3,18 Yok 26 4,85 3,65 Var 4 3,25 2,87 Yok 42 4,47 3,68 0,142 0,643 Vasküler invazyon ile immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır(p>0,05). Lenfatik invazyon ile immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır(p>0,05). Perinöral invazyon ile immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır(p>0,05). Multisentrisite ile immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır(p>0,05). TABLO 12: Hasta yaşı ile immünreaktif skor ilişkisi COX-2 immünreaktif skoru Yaş Yaş < 60 Yaş ≥ 60 Hasta yaşı ile N Ortalama SD P değeri 19 27 4,31 4,40 3,51 3,74 0,832 immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır(p>0,05). TABLO 13 : Tümör çapı ile immünreaktif skor ilişkisi Çap N COX-2 immünreaktif skoru Ortalama SD P değeri 39 Çap < 5 cm Çap ≥ 5cm 29 11 Tümör çapı ile 3,75 4,45 3,32 4,13 0,972 immünreaktif skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır(p>0,05). TABLO 14: Cinsiyete göre immünreaktif skor dağılımı Cinsiyet COX-2 immünreaktif skoru Ortalama SD P değeri 4,23 3,57 0,544 5,14 3.97 N 39 7 Erkek Kadın Erkek ve kadın olguların immunreaktif skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır(p>0,05). TABLO 15 :Pattern ile grade arasındaki ilişki Pattern Papiller Papiller olmayan I grade II III 6(%13,6) 8(%17,39) 13(28,26) 0 1(%2,17) 18(%39,13) P değeri 0,001* Papiller büyüme patterni göstermeyen tümörlerin grade ‘i papiller büyüme patternine sahip tümörlerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir.(p<0,05) 40 TABLO 16 :İn situ karsinom varlığı ile multisentrisite arasındaki ilişki. Multisentrisite Var Yok P değeri 0,040* İn situ karsinom Var Yok 2(%5) 2(%5) 2(%5) 34(%85) İn situ karsinom varlığı ile multisentrisite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır(p<0,05). 41 TARTIŞMA Son zamanlarda, siklooksijenaz enzimini inhibe etme özelliği taşıyan NSAİİ (nonsteroidal anti inflamatuvar ilaçlar)’ın deneylerinde kolon karsinomu çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda ve hayvan riskini azalttığı anlaşılmıştır(8,9,10,11,12). Yine epidemiyolojik çalışmalarda aspirin ve diğer NSAİİ’ın düzenli kullanımının gastrointestinal kanser riskini azalttığı görülmüştür(13). Çalışmamızda mesanenin yüksek grade ve düşük grade ürotelyal karsinomları ile düşük malignite potansiyelli papiller tümörlerinde COX-2 proteini varlığını immunohistokimyasal olarak araştırdık. COX-2 ekspresyonu immunhistokimyasal olarak olgularımızın %84.78’inde (39/46) saptadık. COX-2 ekspresyonu düşük malignite potansiyelli papiller tümörlü vakalarda %100, düşük grade’li karsinomlarda %88,8 iken yüksek grade’li olanlarda bu oran %80,6 idi. (TABLO 7) Fakat COX-2 immunreaktif skorlara bakıldığında düşük grade’li ürotelyal karsinomların skorlarının hem düşük malignite potansiyelli papiller tümörlerden hem de yüksek grade’li ürotelyal karsinomlardan daha yüksek olduğu izlendi(TABLO 8). COX-2 ekspresyonu sadece tümör hücrelerinde değil, bazı olgularda düz kas hücreleri ve inflamatuvar hücrelerde de saptanmıştır. Çalışmamızda klinikopatolojik değişkenlerden yaş, cinsiyet, histolojik grade, büyüme patterni, invazyon derinliği, tümör çapı, tümör kalınlığı, lenfatik invazyon, vasküler invazyon, perinöral invazyon, multisentrisite ve in situ karsinom varlığı ile COX-2 ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Çalışmamızda papiller büyüme patterni göstermeyen tümörlerin grade’ini papiller büyüme patternine sahip tümörlerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulduk(p<0,05) (TABLO 15). Grade ile invazyon derinliğinin korele olduğunu (p<0,01) ve grade artışıyla birlikte perinöral invazyonun da arttığını istatistiksel olarak anlamlı düzeyde saptadık(p<0,05). Tümörleri çaplarını göre 5 cm altı ve üstü olmak üzere iki grupta toplayarak inceledik. COX-2 ekspresyonu ile tümör çapı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptamadık. Wülfing ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada benzer ayrım yapmışlar ve anlamlı bir ilişki bulmamışlardır.(14). Çapı 5 cm ve daha büyük olan tümörlerde tümör kalınlığının istatistiksel olarak çapı 5 cm’den küçük olan tümörlere oranla daha fazla 42 olduğunu gördük. (p<0,01). Hastaları 60 yaş altı ve üzeri olmak üzere iki yaş grubu altında inceledik. COX-2 immunreaktif skor ile yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptamadık. Çalışmamızda in situ karsinom alanı bulunduran tümörlerin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde multisentrisite gösterdiklerini saptadık(p <0,05) (TABLO 16 ). Mesanenin ürotelyal karsinomunda COX-2 ekspresyonunun varlığını araştıran daha önceki yayınlarla vakalarımızdaki COX-2 ekspresyonu varlığı uyumludur.Literatürde bu oran immunohistokimyasal ve immunoblot yöntemleriyle %34-100 arasında değişmekte olup(8,11,12,19) çalışmamızda bu oran %84.78 bulunmuştur. Düşük malignite potansiyelli papiller tümör, yüksek grade ürotelyal karsinom ve düşük grade ürotelyal karsinom arasında lenfatik, vasküler, perinöral invazyon varlığına göre immünreaktif skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (TABLO 11). Shirahama ve arkadaşları COX-2’nin sıklıkla mesanenin kas invazyonu bulunan ürotelyal karsinomlarında ve karsinoma in situlu örneklerde büyük oranda eksprese edildiğini tespit etmiştir. COX-2 ekspresyonunu lokal invazyonla korele bulmuşlardır. COX-2’nin süperfisial ve invaziv tümörlerin öncüsü olan displastik lezyonlar alanlarında ve karsinoma in situ yüksek oranda eksprese edildiğini göstermiştir. İleri evre tümörlerde COX-2 ekspresyonunun daha fazla olduğunu belirlemiştir(12). Bizim sonuçlarımızda da kas invazyonu bulunan ürotelyal karsinomların immunreaktif skorları kas invazyonu bulunmayan ürotelyal karsinomlardan yüksekti. Shirahama ve arkadaşlarının yaptığı bir diğer çalışmada mesanenin skuamöz hücreli karsinomlarda %100 oranında COX-2 ekspresyonu saptanmıştır ve tümör hücrelerinde %80’nin üzerinde COX-2 pozitivitesi saptanmıştır. Bu çalışmalarda normal ürotelyumda COX-2 immunitesi bulunmamıştır. Fakat ürotelyal displazi alanlarında COX-2 immunitesini saptamışlardır(142). Muhammed ve arkadaşları yaptıkları çalışmada genel olarak COX-2 ekspresyonunu; non-invaziv ürotelyal karsinom, invaziv ürotelyal karsinom ve karsinoma in situ’yu da içeren tüm ürotelyal karsinomlarda göstermişlerdir. COX-2 immunhistokimyasal ve Western blot yöntemiyle ekspresyonunu invaziv karsinomlarda invazyon göstermeyenlere 43 oranla daha yüksek bir oranda saptamışlardır. Birkaç vakada tümör içindeki endotelyal hücrede COX-2 pozitifliği ile olguların yarısında tümöre komşu morfolojik olarak tamamen normal epitelde %53 oranında COX-2 pozitivitesi saptamışlardır. Bunun muhtemelen “Field effect”e bağlı olduğunu ya da kanser hücrelerinin parakrin etkisine bağlı olduğunu düşünmüşlerdir(19). COX-1 ve COX-2 ile yapılan başka bir çalışmada erken evre ürotelyal karsinomların ileri evre karsinomlara oranla hem COX-1 hemde COX-2 ekspresyonunun daha yüksek olduğunu göstermiştir(143). Ristimaki ve arkadaşları (13) 102 vakalı çalışmalarında düşük grade’li invaziv ürotelyal karsinomların COX-2 ekspresyonunun, yüksek grade’li invaziv ürotelyal karsinomlardan az olduğunu saptamışlardır. Çalışmamızda da yüksek grade’li invaziv ürotelyal karsinomlarda, düşük grade’li invaziv ürotelyal karsinomlara oranla daha az COX-2 ekspresyonu saptadık.(TABLO 7). Normal transisyonel epitelin nonneoplastik ve neoplastik dokularda boyanmadığını görmüşlerdir. COX-2 ekspresyonunun invaziv tümörlerin invazyon gösteren hücrelerinde daha kuvvetli olduğunu görmüşlerdir. Bunu COX-2’nin invazyon ve metastazdaki etkilerine bağlı olduğunu düşünmüşlerdir. Non-neoplastik ülserasyon alanlarında ve inflamatuvar psödotümör içerisinde güçlü bir COX-2 ekspresyonu saptamışlardır. İnflamasyon ilişkili COX-2 ekspresyonu nonepitelyal hücrelerde (inflamatuvar hücrelerde ve bağ dokuda) lokalize bulmuşlardır. Tümör stromasında COX-2 ekspresyonu bulunmamıştır. Bizim bulgularımızda bu yönde çalışmayla uyumludur. Kömhoff ve arkadaşları ise 75 olgulu çalışmalarında COX-2 ekspresyonu ile hasta yaşı, cinsiyeti, klinik evre arasında bir korelasyon bulmazken, COX-2 ekspresyonu ile tümör grade ve invazyonu arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır. COX-2 immunreaktivitesinin baskın olarak infiltrasyon gösteren malign hücre populasyonunda olduğunu görülmüştür(11). Çalışmamızda ise yüzeyel kas invazyonu gösteren olgulardaki COX-2 immunreaktif skorunu, derin kas invazyonu ve perivezikal yağlı doku invazyonu gösteren olgulara oranla daha yüksek olduğunu gördük. Yapılan bir başka çalışmada Boström ve arkadaşları mesane ürotelyal karsinomunda %86 oranında kuvvetli ve orta şiddette COX-2 ekspresyonu saptamışlardır. COX-2 immun pozitifliği ile tümör grade, evre ve invazyonu ile korelasyon saptamamışlardır. Birçok spesimende COX-2 ekspresyonunun tümöre komşu normal epitelde olduğunu görmüşlerdir. Fakat buralardaki ekspresyonun çoğu vakada oldukça zayıf olduğunu vakalardan sadece 44 birkaçının orta derecede ekspresyona sahip olduğunu görmüşlerdir(8). COX-2 ekspresyonunun tıpkı hepatosellüler karsinom ve akciğer karsinomlarında olduğu gibi erken evrelerde daha yüksek olduğunu, tümörün diferansiyasyon kaybına uğradıkça COX-2 ekspresyonunun azaldığını ileri sürmüşlerdir. Bu bulgu çalışmamızda düşük malignite potansiyeline sahip papiller tümörlerde COX-2 ekspresyonunun yüksek ve düşük grade’li ürotelyal karsinomdan daha yüksek bir oranda saptanması açısından desteklenebilir. Wülfing ve arkadaşlarının mesane kanserlerinde COX-2 ekspresyonu araştırdıkları 157 olgulu çalışma bu alandaki en geniş seridir. Yaş, cinsiyet, TNM evre ve histolojik grade ile COX-2 ekspresyonu arasında bir korelasyon saptamamışlardır. Sadece histolojik alt tiplerde ürotelyal karsinomda skuamöz hücreli karsinomlara oranla daha fazla COX-2 ekspresyonu bulmuşlardır. Ürotelyal karsinomda COX-2 ekspresyonunu %85, skuamöz hücreli karsinomlarda ise % 73 oranında bulmuşlardır. Fakat COX-2 ekspresyonu ile diğer patolojik parametreler ile tümör evresi, lenf nodu invazyonu, histolojik grade gibi arasında anlamlı korelasyon saptamamışlardır(14). Ürotelyal ve skuamöz hücreli mesane karsinomlarında COX-2 ekspresyonunu araştıran bir başka çalışmada ürotelyal karsinomlarda %69 oranında COX-2 ekspresyonu varken skuamöz hücreli karsinomlarda COX-2 pozitifliği saptanmamıştır. COX-2 ekspresyonunun yükselen tümör evresi ile arttığı görülmüştür(15). Siklooksijenazlar, arasidonik asidin prostoglandinlere ve diğer eikosanoidlere dönüşümünü katalizleyen enzimdir(2,7,14). PGE2 birçok kanser formunda yapılır ve hücresel adhezyon değişiklikleri, büyüme, farklılaşma, artmış tümör hücre proliferasyonu, apopitoz inhibisyonu, konak immunsupresyonu ve tümör anjiogenezi gibi durumlarda rol oynar.(14,15,16,17). COX-2 ekspresyonu karsinomun invazyonu ve metastazı ile ilişkili olabilir. Bu muhtemelen kanser hücre kültürlerinde COX-2’nin aşırı ekspresyonu ile matriks metalloproteinazların yükselmiş yapım ve aktivasyonuna bağlı olabilir(129). Mesane kanseri gelişiminde iyi bilinen durumlardan biri olan kronik üriner traktüs enfeksiyonudur. COX-2 inflamasyonun indüklediği karsinogenezde önemli rol oynar(144). Bununla beraber COX-2 nin kanser oluşumundaki rolü tam olarak tanımlanabilmiş değildir. Yükselmiş COX-2 ekspresyonunun tümör hücrelerinde bir grup onkogeni aktive ettiği düşünülmektedir. K-ras onkogenininin aktivasyonu yükselmiş COX-2 ekspresyonu seviyeleri ile ilişkilidir ve sıklıkla K-ras onkogeni mesane tümörlerinde aktivedir(145). Bu mekanizma mesane tümörlerinde COX-2 ekspresyon seviyelerinin yüksekliğini açıklamada yardımcı olabilir.COX-2 ‘nin aktive ettiği karsinojenlerden biri p 53 gen mutasyonudur. Tümör 45 oluşumunda p53 gibi tümör süprese genlerin inaktivasyonu ile de rol oynadığı öne sürülmüştür(146). Son zamanlardaki yapılan çalışmalar COX-2 ekspresyonunun; kolorektal adenomlar ve kanser, gastrik intestinal metaplazi ve kanser, Barret özofagusu ve özofagial kanser, kronik hepatit ve hepatosellüler karsinom, pankreatik kanser, oral lökoplaki ve baş-boyun kanseri, atipik adenomatöz hiperplazi ve küçük hücre dışı akciğer kanseri, duktal karsinoma in situ ve meme kanseri, mesane displazi ve kanser, prostatik intraepitelyal neoplazi ve kanser, servikal displazi ve kanser, endometrial kanser, aktinik keratoz ve deri kanseri, gliomu da içeren durumlarda yükseldiğini göstermiştir(100). COX-2 ekspresyonunun önemli yüksekliği bu kanserlerden çoğunlukla kolon kanserlerinde çalışılmıştır. Yükselmiş COX-2 ekspresyonu hastaların azalan surveyleriyle orantılı bulunmuştur. Koga ve arkadaşları iyi differansiye hepatosellüler karsinomda COX-2 ekspresyonunun, az differansiye hepatosellüler karsinomaya göre daha yaygın ve kuvvetli boyandığını immunhistokimyasal ve immunblotting yöntemiyle göstermişlerdir(147). COX-2 nin hepatokarsinogenezin ileri evrelerde değil erken evrelerinde rol oynadığını ileri sürmüşlerdir. Tomozawa ve arkadaşları değişik klinikopatolojik faktörler ile COX-2 ekspresyonu arasındaki ilişkiyi 63 kolorektal kanserli hastada araştırmışlardır. Yüksek COX-2 ekspresyonu ile rekkürensi ve özellikle hematojen metastazı korele olarak bulmuşlardır. COX-2’nin hastalıksız yasamla ilişkili olan tek anlamlı bağımsız faktör olduğunu ve COX-2 pozitif hastaların hematojen metastaz açısından yükselmiş riske sahip olduğunu ileri sürmüşlerdir. Hematojen metastazının yüksekliğini COX-2’nin kanser hücrelerinin ekstrasellüler matrikse ve endotelyal hücrelere adhezyonunu kolaylaştırması ya da angiogenezi arttırışına bağlı olabileceğini savunmuşlardır(148). Yine yapılan bir çalışmadaki bulgular insan akciğer karsinomunda COX-2 ekspresyonun varlığı ve prekürsör lezyonların maligniteye ilerlemesinde öncülük ettiğini destekler görünümde olmuştur(149). Bir başka çalışmada COX-2 mRNA ‘sı ve proteininin pankreatik kanserde yükselmiş olduğu gösterilmiştir. Tümör hücrelerinde de immunohistokimyasal çalışmada bu gösterilmiştir(150). Bağımlı ve bağımsız COX-2 inhibisyonunun sıçanlarla yapılan hayvan deneylerinde N-bütil-N-(4-hidroksi bütil) nitrozamin ile indüklenen tümör oluşumunu baskıladığı gösterilmiştir. Yine bir selektif COX-2 inhibitörü olan nimesulidin yüzeyel mesane 46 karsinomunda kemoprevantif etkileri rodent modelde gösterilmiştir(151). Kemirgenlerde yapılan deneylerde non-selektif COX-1/2 inhibitörleri ve COX-2 selektif inhibitörlerinin kimyasal karsinogenez modelinde mesane kanseri insidansını azalttığı görülmüştür(152,153). Bu bulgular COX-2 aktivitesinin karsinogenezde promotor bir rol oynadığını desteklemektedir. Aspirinle yapılan popülasyon tabanlı bir çalışmada hastalarda azalmış mesane tümörü insidansı göstermek mümkün olmamıştır, buna rağmen kolon kanserli hastalarda yararlı etkiler tespit edilmiştir. Çünkü aspirinin COX-2 inhibisyonu relatif olarak azdır. Daha güçlü COX-2 inhibitörlerinin yüksek grade’li mesane karsinomlu hastalarda, antitümör tedavide kullanılması yararlı olabilir (110). Non-steroidal antiinflamatuvar ilaçların kemoproventif etkilerinin erken lezyonlar üzerine olabileceği üzerinde durulmuştur. Çünkü familyal adenomatosis poliposizli hastalardaki premalign kolorektal poliplerde ve hastalığın deneysel hayvan modellerinde regresyon görülmüştür(13). COX-2 selektif inhibitörler in vitro kolon kanserini apopitozu indükleyerek baskılamışlardır(154). Epidemiyolojik ve preklinik çalışmalarda, hayvan deneylerinde, NSAİİ’ların ve spesifik COX-2 inhibitörlerinin mesane karsinomu tedavisinde antikanser ajanlar olarak kullanılması ümit verici veriler göstermiştir. Fakat COX-2 nin rolünü tanımlamak için daha çok araştırma yapılmalıdır(155). Özetle biz COX-2’nin insan üretelyal karsinomlarında eksprese edildiğini gösterdik Mesanede ürotelyal karsinom (özellikle kas invazyonu bulunan) displazi ve karsinoma in situ lezyonları sıklıkla COX-2 eksprese eder .Bu mesanede COX-2 ekspresyonu ile ürotelyal karsinom gelişimi arasında bir bağlantı oluşturabilir. Bugün tüm bu sonuçlar COX-2’nin mesane kanseri gelişiminde ve progresyonunda rol oynadığını desteklemektedir COX-2 inhibitörleri mesanede kanser gelişiminin önlenmesi ve tedavidesinde araştırılmalıdır.Yapılacak çalışmalarla COX-2 ekspresyonunun prognostik bir faktör olup olmayacağı tanımlanacaktır. 47 SONUÇLAR: 1. COX-2 immunreaktivitesi tüm olguların %84,7’sinde (39/46) saptandı. Boyanma yüksek grade’li hastaların %80,6’sında (25/31), düşük grade’li hastaların %88,8’inde (8/9), düşük malignite potansiyelli tümörlerin %100’ünde (6/6) saptanmıştır. 2. Düşük grade ürotelyal karsinomların immunreaktif skorları, düşük malignite potansiyelli papiller tümör ve yüksek grade ürotelyal karsinomlarınkinden yüksektir. Olguların tümör grade ve immunreaktif skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır(p>0,05). Ortalama immunreaktif skor 4.36±3.61 olarak bulunmuştur. 3. Çalışmamızda immun boyanma hücrelerin sitoplazmasında ve nükleer membranında tespit edilmiş olup, iltihap hücreleri ve düz kas hücrelerinde değişen şiddet ve oranlarda boyanma görülmüştür. 4. Çalışmamızda klinikopatolojik değişkenlerden yaş, cinsiyet, histolojik grade, büyüme patterni, invazyon derinliği, tümör çapı, tümör kalınlığı, lenfatik invazyon, vasküler invazyon, perinöral invazyon, multisentrisite ve in situ karsinom varlığı ile COX-2 ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. 5. COX-2 inhibitörleri mesanede kanser gelişiminin araştırılmalıdır. 48 önlenmesi ve tedavisinde RESİMLER: Resim 1.Yüksek grade ürotelyal karsinomda tümör hücrelerinde kuvvetli sitoplazmik ve membranöz boyanma X100 49 Resim 2.Yüksek grade ürotelyal karsinomda tümör hücrelerinde kuvvetli membranöz boyanma X200 Resim 3. Yüksek grade ürotelyal karsinomda tümör hücrelerinde kuvvetli sitoplazmik boyanma X100 Resim 4. Yüksek grade ürotelyal karsinomda tümör hücrelerinde kuvvetli sitoplazmik ve membranöz boyanma X200 50 Resim 5.Yüksek grade ürotelyal karsinomda tümör hücrelerinde orta derecede sitoplazmik boyanma X100 . Resim 6.Yüksek grade tümörde orta derecede sitoplazmik ve membranöz boyanma X400 51 Resim 7. İnflamatuvar hücreler ve düz kas hücrelerinde pozitiflik X100 Resim 8. Tümör hücrelerinde kuvvetli pozitiflik X100 52 Resim 9.Yüksek grade tümörde tümör hücrelerinde orta derecede membranöz boyanma X400 Resim 10. Yüksek grade tümörde tümör hücrelerinde kuvvetli membranöz boyanma X200 53 Resim 11. Düşük grade ürotelyal karsinomda tümör hücrelerinde kuvvetli sitoplazmik ve membranöz boyanma X200 Resim 12.Düşük grade papiller ürotelyal karsinomda tümör hücrelerinde kuvvetli sitoplazmik boyanma X50 54 Resim 13.Düşük grade papiller ürotelyal karsinomda tümör hücrelerinde kuvvetli sitoplazmik boyanma X100 Resim 14.Düşük grade tümörde, tümör hücrelerinde zayıf boyanma X50 55 Resim 15.Düşük malignite potansiyelli papiller tümörde,bazal tabaka ve yüzeyde orta derecede sitoplazmik ve membranöz boyanma. X200 Resim 16. Düşük malignite potansiyelli papiller tümörde zayıf boyanma X100 56 KAYNAKLAR 1. Sternberg S.S. Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology 4th ed. Vol 3. Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins 2004; 2035-2081. 2. BH.F.Mohseni, S.J.Kandzari, S.Zaslau, D.R: Riggs,B.J.Jackson, D.W.McFadden Farivar-Mohseni H, Kandzari SJ, Zaslau S, Riggs DR, Jackson BJ, McFadden DW. Synergistic effects of Cox-1 and -2 inhibition on bladder and prostate cancer in vitro. Am J Surg. 2004 Nov;188(5):505-10 3. R.S.Cotran, V.Kumar, T. Collins.Pathologic Basis of Disease 6th ed.Philadelphia, W.B.Saunders Company 1999;1000-1008. 4. Campell Üroloji 8.Baskı Patrick C.Walsh ,Alan B.Retik,E.Darracott Vaughan,Alan J.Wein 2005 Saunders Company Cilt 4. 5. Johansson SL, Cohen SM. Epidemiology and etiology of bladder cancer. Semin Surg Oncol 1997;13:291-298. 6. F.Kaçar,E.Selek,c.Yeniyol,S.Çiçek.Transisyonel hücreli mesane karsinomlarında skuamöz differansiyasyonun ,evre ,derece,DNA içeriği ve prognozla ilişkisi .ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi;2001 ;2(1) :17-20 7. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Bladder and Male Urethra.St.Louis Mosby ,2004,9th ed.pp 1317-1359. 8. Bostrom PJ, Aaltonen V, Soderstrom KO, Uotila P, Laato M. Expression of cyclooxygenase-1 and -2 in urinary bladder carcinomas in vivo and in vitro and prostaglandin E2 synthesis in cultured bladder cancer cells.Pathology. 2001 Nov;33,pp.469-474 9. Kim SI, Kwon SM, Kim YS, Hong SJ. Association of cyclooxygenase-2 expression with prognosis of stage T1 grade 3 bladder cancer. Urology. 2002 Nov;60(5):816-21 10. Yoshimura R, Matsuyama M, Kawahito Y, Takemoto Y, Tsuchida K, Kuratsukuri K,Segawa Y, Shinnka T, Sano H, Nakatani T.The effects of cyclooxygenase-2 inhibitors on urological cancer cells. Int J Mol Med. 2004 Jun;13(6):789-93. 11. Komhoff M, Guan Y, Shappell HW, Davis L, Jack G, Shyr Y, Koch MO, Shappell SB, Breyer MD. Enhanced expression of cyclooxygenase-2 in high grade human transitional cell bladder carcinomas. Am J Pathol. 2000 Jul;157(1):29-35. 12. Shirahama T. Cyclooxygenase-2 expression is up-regulated in transitional cell carcinoma and its preneoplastic lesions in the human urinary bladder. Clin Cancer Res. 2000 Jun;6(6):2424-30. 13. Ristimaki A, Nieminen O, Saukkonen K, Hotakainen K, Nordling S, Haglund C. Expression of cyclooxygenase-2 in human transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Am J Pathol. 2001 Mar;158(3):849-53. 14. C. Wülfing,E.Eltze,D.V Struensee,P. Wülfing,L.Hertle,H.Piechota.Cyclooxygenase-2 Expression in Bladder Cancer:Correlation with Poor Outcome after Chemotherapy European Urology 45(2004) :46-52. 15. Gee JR, Montoya RG, Khaled HM, Sabichi AL, Grossman HB. Cytokeratin 20, AN43, PGDH, and COX-2 expression in transitional and squamous cell carcinoma of the bladder.Urol Oncol. 2003 Jul-Aug;21(4):266-70. 16. Kang S, Kim YB, Kim MH, Yoon KS, Kim JW, Park NH, Song YS, Kang D, Yoo KY, Kang SB, Lee HP.Polymorphism in the nuclear factor kappa-B binding promoter 57 region of cyclooxygenase-2 is associated with an increased risk of bladder cancer. Cancer Lett. 2005 Jan 10;217(1):11-6 17. Klein RD, Van Pelt CS, Sabichi AL, Dela Cerda J, Fischer SM, Furstenberger G, Muller-Decker K. Transitional cell hyperplasia and carcinomas in urinary bladders of transgenic mice with keratin 5 promoter-driven cyclooxygenase-2 overexpression. Cancer Res. 2005 Mar 1;65(5):1808-13. 18. Shirakawa T, Hamada K, Zhang Z, Okada H, Tagawa M, Kamidono S, Kawabata M, Gotoh A. A cox-2 promoter-based replication-selective adenoviral vector to target the cox-2-expressing human bladder cancer cells. Clin Cancer Res. 2004 Jul 1;10(13):4342-8. 19. Mohammed SI, Knapp DW, Bostwick DG, Foster RS, Khan KN, Masferrer JL, Woerner BM, Snyder PW, Koki AT. Expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human invasive transitional cell carcinoma (TCC) of the urinary bladder. Cancer Res. 1999 Nov 15;59(22):5647-50. 20. Eschwege P, Ferlicot S, Droupy S, Ba N, Conti M, Loric S, Coindard G, Denis I, Ferretti L, Cornelius A, Legrand A, Bedossa P, Benoit G, Jardin A, Scardino P. A histopathologic investigation of PGE(2) pathways as predictors of proliferation and invasion in urothelial carcinomas of the bladder. Eur Urol. 2003;Oct;44(4): 435-41. 21. Sternberg S.S..Histology for Pathologist New York Lippincott-Raven Press .1997 2nd ed.835-847 22. B.Young ,J.W.Heath .Wheather’s Functional Histology 2001 4th ed.286-309. 23. John N.Eble ,Guido Sauter,Jonathan I.Epstein&Isabell A.Sesterhenn .Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs IARC Press .Lyon ,2004 .89-157 24. Bento MJ, Barros H. Life style and occupational risk factors in bladder carcinoma Acta Med Port. 1997 Jan;10(1):39-45. 25. Chow NH, Cairns P, Eisenberger CF, Schoenberg MP, Taylor DC, Epstein JI, Sidransky D.Papillary urothelial hyperplasia is a clonal precursor to papillary transitional cell bladder cancer. Int J Cancer. 2000;Nov 20;89(6):514-8 26. Althausen AF, Prout GR, Jr, Daly JJ. Non-invasive papillary carcinoma of the bladder associated with carcinoma in situ. J Urol 1976;116:575-580. 27. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. Inverted urothelial papilloma: report of 151 cases.2005 Jan 15;43(2):105-7. 28. Helpap B.New WHO classification of urothelial carcinoma of the urinary bladder. Verh Dtsch Ges Pathol. 2002;86:57-66. 29. Bex A, Nieuwenhuijzen JA, Kerst M, Pos F, van Boven H, Meinhardt W, Horenblas S.Small cell carcinoma of bladder: a single-center prospective study of 25 cases treated in analogy to small cell lung cancer. Urology. 2005 Feb;65(2):295-9. 30. Shokeir AA.Squamous cell carcinoma of the bladder: pathology, diagnosis and treatment. BJU Int. 2004;Jan;93(2):216-20. 31. Paulos Yohannes, William Hunter, Malini Prasad.Primary Adenocarcinoma of Cutaneous Vesicostomy 40 Years Later: A Rare Case.Archives of Pathology and Laboratory Medicine:Vol. 128, No. 4, pp. e58–e59. 32. Choong NW, Quevedo JF, Kaur JS.Small cell carcinoma of the urinary bladder. The Mayo Clinic experience.Cancer. 2005 Mar 15;103(6):1172-8. 33. Torenbeek R, Blomjous CE, de Bruin PC, Newling DW, Meijer CJ.Sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder. Clinicopathologic analysis of 18 cases with 58 immunohistochemical and electron microscopic findings. Am J Surg Pathol. 1994; Mar;18(3):241-9. 34. Torenbeek R, Hermsen MA, Meijer GA, Baak JP, Meijer CJ.Analysis by comparative genomic hybridization of epithelial and spindle cell components in sarcomatoid carcinoma and carcinosarcoma: histogenetic aspects. J Pathol. 1999 Nov;189(3):33843. 35. Maestroni U, Giollo A, Barbieri A, Azzolini N, Fellegra G, Froio E, Melissari M, Cortellini P.Bladder carcinosarcoma: a case observation.Acta Biomed Ateneo Parmense. 2004 Apr;75(1):74-6. 36. Kern WH. The grade and pathologic stage of bladder cancer.Cancer. 1984 Mar 1;53(5):1185-9. 37. Murphy W.M.,Urological Pathology.W.B.Saunders Company .Second Edition,1997. 38. Cheng L, Weaver AL, Leibovich BC, Ramnani DM, Neumann RM, Scherer BG, Nehra A, Zincke H, Bostwick DG.Predicting the survival of bladder carcinoma patients treated with radical cystectomy.Cancer. 2000 May 15;88(10):2326-32. 39. Lopez-Beltran A, Bassi P, Pavone-Macaluso M, Montironi R.Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal pelvis. Eur Urol. 2004 Mar;45(3):257-66. 40. Kaubisch S, Lum BL, Reese J, Freiha F, Torti FM.Stage T1 bladder cancer: grade is the primary determinant for risk of muscle invasion. J Urol. 1991 Jul;146(1):28-31. 41. Moyano Calvo JL, Gutierrez Gonzalez M, Perez-Lanzac Llorca A, Molina Carranza A, Alvarez-Ossorio Fernandez JL, Sanchez Sanchez E, Castineiras Fernandez J.Age's influence in superficial bladder cancer's behaviour.Actas Urol Esp. 2005 Jan;29(1):828. 42. Harada K, Sakai I, Hara I, Eto H, Miyake H.Prognostic significance of vascular invasion in patients with bladder cancer who underwent radical cystectomy Int J Urol. 2005 Mar;12(3):250-5. 43. Hakomori S. Aberrant glycosylation in cancer cell membranes as focused on glycolipids: overview and perspectives. Cancer Res 1985;45:2405-2414. 44. Coon JS, Weinstein RS, Summers JL. Blood group precursor T-antigen expression in human urinary bladder carcinoma. Am J Clin Pathol 1982;77:692-699. 45. Huben RP. Tumor markers in bladder cancer. Urology 1984;23(3 Suppl):10-14. 46. Cordon-Cardo C, Reuter VE, Lloyd KO, Sheinfeld J, Fair WR, Old LJ, Melamed MR. Blood group-related antigens in human urothelium: enhanced expression of precursor, LeX, and LeY determinants in urothelial carcinoma. Cancer Res 1988;48:4113-4120. 47. Malmstrom PU, Busch C, Norlen BJ, Andersson B. Expression of ABH blood group isoantigen as a prognostic factor in transitional cell bladder carcinoma. Scand J Urol Nephrol 1988;22:265-270. 48. Sheinfeld J, Reuter VE, Melamed MR, Fair WR, Morse M, Sogani PC, Herr HW, Whitmore WF, Cordon-Cardo C.Enhanced bladder cancer detection with the Lewis X antigen as a marker of neoplastic transformation.J Urol. 1990 Feb;143(2):285-8. 49. Koss LG, Czerniak B, Herz F, Wersto RP. Flow cytometric measurements of DNA and other cell components in human tumors: a critical appraisal. Hum Pathol 1989;20:528-548. 50. Schapers RF, Ploem-Zaaijer JJ, Pauwels RP, Smeets AW, van den Brandt PA, Tanke HJ, Bosman FT. Image cytometric DNA analysis in transitional cell carcinoma of the bladder. Cancer 1993;72:182-189. 59 51. Melamed MR. Flow cytometry of the urinary bladder. Urol Clin N Am 1984;11:599608. 52. Mora LB, Nicosia SV, Pow-Sang JM, Ku NK, Diaz JI, Lockhart J, Einstein A. Ancillary techniques in the followup of transitional cell carcinoma: a comparison of cytology, histology and deoxyribonucleic acid image analysis cytometry in 91 patients. J Urol 1996;156:49-54. 53. Oosterhuis JW, Schapers RF, Janssen-Heijnen ML, Smeets AW, Pauwels RP.MIB-1 as a proliferative marker in transitional cell carcinoma of the bladder: clinical significance and comparison with other prognostic factors.Cancer. 2000 Jun 1;88(11):2598-605. 54. T Otto, A Bex, U Schmidt, A Raz , H Rubben.Improved prognosis assessment for patients with bladder carcinoma.American Journal of Pathology 1997.Vol 150, 19191923 55. Neuhaus M, Wagner U, Schmid U, Ackermann D, Zellweger T, Maurer R, Alund G, Knonagel H, Rist M, Moch H, Mihatsch MJ, Gasser TC, Sauter G.Polysomies but not Y chromosome losses have prognostic significance in pTa/pT1 urinary bladder cancer.Hum Pathol. 1999 Jan;30(1):81-6. 56. Thomas DJ, Robinson MC, Charlton R, Wilkinson S, Shenton BK, Neal DE.P53 expression, ploidy and progression in pT1 transitional cell carcinoma of the bladder. Br J Urol. 1994 May;73(5):533-7 57. Hollstein M, Sidransky D, Vogelstein B, Harris CC. P53 mutations in human cancers. Science 1991;253:49-53. 58. Moch H, Sauter G, Moore D, Mihatsch MJ, Gudat F, Waldman F.p53 and erbB-2 protein overexpression are associated with early invasion and metastasis in bladder cancer.Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1993;423(5):329-34. 59. Moch H, Sauter G, Mihatsch MJ, Gudat F, Epper R, Waldman FM.p53 but not erbB-2 expression is associated with rapid tumor proliferation in urinary bladder cancer.Hum Pathol. 1994 Dec;25(12):1346-51. 60. Logothetis CJ, Xu HJ, Ro JY, Hu SX, Sahin A, Ordonez N, Benedict WF.Altered expression of retinoblastoma protein and known prognostic variables in locally advanced bladder cancer.J Natl Cancer Inst. 1992 Aug 19;84(16):1256-61. 61. Sun W, Herrera GA. E-cadherin expression in invasive urothelial carcinoma.Ann Diagn Pathol. 2004 Feb;8(1):17-22. 62. Jones JL, Royall JE, Walker RA.E-cadherin relates to EGFR expression and lymph node metastasis in primary breast carcinoma. Br J Cancer. 1996 Oct;74(8):1237-41 63. Mialhe A, Louis J, Pasquier D, Rambeaud JJ, Seigneurin D. Expression of three cell adhesion molecules in bladder carcinomas: correlation with pathological features. Anal Cell Pathol 1997;13:125-136 64. Valeriu Toma, Dieter Hauri, Ulrico Schmid, Daniel Ackermann, Robert Maurer, Göran Alund, Hartmut Knönagel, Marcus Rist, Thomas C. Gasser, Guido Sauter , Jürgen Roth.Focal Loss of CD44 Variant Protein Expression is Related to Recurrence in Superficial Bladder Carcinoma American Journal of Pathology. 1999;155:14271432. 65. Joseph J. Del Pizzo, Andrew Borkowski ,Stephen C. Jacobs , Natasha Kyprianou Loss of Cell Cycle Regulators p27Kip1 and Cyclin E in Transitional Cell Carcinoma of the Bladder Correlates with Tumor Grade and Patient Survival. American Journal of Pathology. 1999;155:1129-1136 66. Korkolopoulou P.;Konstantinidou,Anastasia E.;Thomas-Tsagli E.;Christodoulou P.;Kapralos P.;Davaris P.WAF1/p21 Protein Expression Is an Independent Prognostic 60 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. Indicator in Superficial and Invasive Bladder Cancer. Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology. 8(4):285-292, December 2000 Alsheikh A, Mohamedali Z, Jones E, Masterson J, Gilks CB.Comparison of the WHO/ISUP classification and cytokeratin 20 expression in predicting the behavior of low-grade papillary urothelial tumors. World Health Organization Internattional Society of Urologic Pathology. Mod Pathol. 2001 Apr;14(4):267-72 Vane, J. R. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirinlike drugs. Nature (London) .1971. 231–235. Mead, J. F., Alfin-Slater, R. B., Howton, D. R., Popjak, G. (1986) Prostaglandins, thromboxanes, and prostacyclin. In Lipids: Chemistry, Biochemistry, and Nutrition (Mead, J. F., ed) pp. 149–216, Plenum Press, New York. Simon, L. SActions and toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Curr. Opin. Rheum. . 1996. 8, 169–175. Schafer, A. I. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on platelet function and systemic hemostasis. J. Clin. Pharmacol. 1995. 35, 209–219. Palmer, B. F., Henrich, W. L. Clinical acute renal failure with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Semin. Nephrol. 1995. 15, 214–227. Zambraski, E. J. The effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on renal function: experimental studies in animals. Semin. Nephrol. 1995. 15, 205–213. Trevethick, M. A., Oakley, I., Clayton, N. M., Strong, P. Non-steroidal antiinflammatory drug-induced gastric damage in experimental animals: underlying pathological mechanisms. Gen. Pharmacol. 1995. 26, 1455–1459. Harris, R. C., McKanna, J. A., Akai, Y., Jacobson, H. R., DuBois, R. N., Breyer, M. D. (1994) Cyclooxygenase-2 is associated with the macula densa in rat kidney and increases with salt restriction. J. Clin. Invest. 94, 2504–2510. Guan, Y., Chang, M., Cho, W., Zhang, Y., Redha, R., Davis, L., Chang, S., DuBois, R. N., Hao, C. M., Breyer, M. Cloning, expression, and regulation of rabbit cyclooxygenase-2 in renal medullary interstitial cells. Am. J. Physiol.1997. 273, F18– F26. Stokes, J. B. Effect of prostaglandin E2 on chloride transport across the rabbit thick ascending limb of Henle. J. Clin. Invest. 1979.64, 495–502. Cao, C., Matsumura, K., Yamagata, K., Watanabe, Y. Involvement of cyclooxygenase-2 in LPS-induced fever and regulation of its mRNA by LPS in the rat brain. Am. J. Physiol. 1997. 272, R1712–R1725. Matsumura, K., Cao, C., Watanabe, Y. Possible role of cyclooxygenase-2 in the brain vasculature in febrile response. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1997. 813, 302–306 Taniguchi, Y., Yokoyama, K., Inui, K., Deguchi, Y., Furukawa, K., Noda, K. Inhibition of brain cyclooxygenase-2 activity and the antipyretic action of nimesulide. Eur. J. Pharmacol. 1997. 330, 221–229 Kaufmann, W. E., Worley, P. F., Taylor, C. V., Bremer, M., Isakson, P. C. Cyclooxygenase-2 expression during rat neocortical development and in Rett syndrome. Brain Dev. 1997.19, 25–34. Scheiman, J. M. NSAIDs, gastrointestinal injury, and cytoprotection. Gastroenterol. Clin. N. Am. 1996. 25, 279–298. Roth, S. H. NSAID gastropathy. A new understanding. Arch. Int. Med. 1996. 156, 1623–1628. Eckmann, L., Stenson, W. F., Savidge, T. C., Lowe, D. C., Barrett, K. E., Fierer, J., Smith, J. R., Kagnoff, M. F. Role of intestinal epithelial cells in the host secretory response to infection by invasive bacteria: bacterial entry induces epithelial 61 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. prostaglandin H synthase-2 expression and prostaglandin E2 and F2 production. J. Clin. Invest. 1997.100, 296–309 Simon, L. S. Biologic effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Curr. Opin. Rheum. 1997. 9, 178–182. Richards, J. Hormonal control of gene expression in the ovary. Endocr. Rev. 1994.15, 725–751. Tsafriri, A. Ovulation as a tissue remodelling process. Proteolysis and cumulus expansion. Adv. Exp. Med. Biol. 1995.377, 121–140. Hammerman, C.Patent ductus arteriosus. Clinical relevance of prostaglandins and prostaglandin inhibitors in PDA pathophysiology and treatment. Clin. Perinatol. 1995. 22, 457–479. Chakraborty, I., Das, S. K., Wang, J., Dey, S. K. Developmental expression of the cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 genes in the peri-implantation mouse uterus and their differential regulation by the blastocyst and ovarian steroids. J. Mol. Endocrinol. 1996. 16, 107–122. Pilbeam, C. C., Fall, P. M., Alander, C. B., Raisz, L. G. (1997) Differential effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on constituitive and inducible prostaglandin G/H synthase in cultured bone cells. J. Bone Miner. Res. 12, 1198–1203. Jeffcoat, M. K., Reddy, M. S., Moreland, L. W., Koopman, W. J. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on bone loss in chronic inflammatory disease. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1993. 696, 292–302. N. V. Chandrasekharan, Hu Dai, K. Lamar Turepu Roos, Nathan K. Evanson, Joshua Tomsik, Terry S. Elton, and Daniel L. Simmons.COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression 2002. Proc Natl Acad Sci .2002 Oct 15;99(21):13926-31 Kis B, Snipes JA, Busija DW.Acetaminophen and the cyclooxygenase-3 puzzle: sorting out facts, fictions, and uncertainties.J Pharmacol Exp Ther. 2005 Oct;315(1):17 Kutchera, W., Jones, D. A., Matsunami, N., Groden, J., McIntyre, T. M., Zimmerman, G. A., White, R. L., and Prescott, S. M. Prostaglandin H synthase-2 is expressed abnormally in human colon cancer: evidence for a transcriptional effect. Proc. Natl. Acad. Sci. 1996. 93, 4816–4820. Reddy, S. T., Herschman, H. R. Transcellular prostaglandin production following mast cell activation is mediated by proximal secretory phospholipase A 2 and distal prostaglandin synthase 1. J. Biol. Chem. 1996. 271, 186–191. Hoff, T., DeWitt, D., Kaever, V., Resch, K., Goppelt-Struebe, M. Differentiationassociated expression of prostaglandin G/H synthase in monocytic cells. FEBS Lett. 1993. 320, 38–42. Murakami, M., Matsumoto, R., Austen, K. F., Arm, J. P. Prostaglandin endoperoxide synthase-1 and -2 couple to different transmembrane stimuli to generate prostaglandin D2 in mouse bone marrow-derived mast cells. J. Biol. Chem. 1994. 269, 22269– 22275. Ueda, N., Yamashita, R., Yamamoto, S., Ishimura, K. Induction of cyclooxygenase-1 in a human megakaryoblastic cell line (CMK) differentiated by phorbol ester. Biochim. Biophys. Acta 1997. 1344, 103–110. Smith, C. J., Morrow, J. D., Roberts, L. J., Marnett, L. J. Differentiation of monocytoid THP-1 cells with phorbol ester induces expression of prostaglandin endoperoxide synthase-1 (COX-1). Biochem. Biophys. Res. Commun. 1993. 192, 787–793. 62 100. Dannenberg AJ, Altorki NK, Boyle JO, Dang C, Howe LR, Weksler BB, Subbaramaiah K. Cyclo-oxygenase 2: a pharmacological target for the prevention of cancer. Lancet Oncol. 2001.Sep;2(9):544-51 101. Eberhart, C. E., Coffey, R. J., Radhika, A., Giardiello, F. M., Ferrenbach, S., DuBois, R. N. Up-regulation of cyclooxygenase 2 gene expression in human colorectal adenomas and adenocarcinomas. Gastroenterology .1994. 107, 1183–1188 102. Kargman, S., O'Neill, G., Vickers, P., Evans, J., Mancini, J., Jothy, S.Expression of prostaglandin G/H synthase-1 and -2 protein in human colon cancer. Cancer Res. 1995. 55, 2556–2559. 103. Sano, H., Kawahito, Y., Wilder, R. L., Hashiramoto, A., Mukai, S., Asai, K., Kimura, S., Kato, H., Kondo, M., Hla, T. Expression of cyclooxygenase-1 and -2 in human colorectal cancer. Cancer Res. 1995. 55, 3785–3789. 104. Tsujii, M., DuBois, R. N. Alterations in cellular adhesion and apoptosis in epithelial cells overexpressing prostaglandin endoperoxide synthase-2. Cell .1995. 83, 493–501. 105. Tsujii, M., Kawano, S., Tsuji, S., Sawaoka, H., Hori, M., DuBois, R. N. (1998) Cyclooxygenase regulates angiogenesis induced by colon cancer cells. Cell 93, 705– 716. 106. Giovannucci, E., Rimm, E. B., Stampfer, M. J., Colditz, G. A., Ascherio, A., Willett, W. C. Aspirin use and the risk for colorectal cancer and adenoma in male health professionals. Ann. Int. Med. 1994. 121, 241–246. 107. Giovannucci, E., Egan, K. M., Hunter, D. J., Stampfer, M. J., Colditz, G. A., Willett, W. C., Speizer, F. E. Aspirin and the risk of colorectal cancer in women. N. Engl. J. Med. 3 1995. 33, 609–614. 108. Smalley, W., DuBois, R. N. Colorectal cancer and non steroidal anti-inflammatory drugs. Adv. Pharmacol. 1997. 39, 1–20. 109. Thun, M. J., Namboodiri, M. M., Heath, C. W. J. Aspirin use and reduced risk of fatal colon cancer. N. Engl. J. Med. 1991. 325, 1593–1596. 110. Thun, M. J., Namboodiri, M. M., Calle, E. E., Flanders, W. D., Heath, C. W. J. Aspirin use and risk of fatal cancer. Cancer Res. 1993. 53, 1322–1327. 111. Giardiello, F. M., Offerhaus, G. J. A., DuBois, R. N. The role of nonsteroidal antiinflammatory drugs in colorectal cancer prevention. Eur. J. Cancer 1995. 31A, 1071–1076. 112. Williams, C. S., Smalley, W., DuBois, R. N. Aspirin use and potential mechanisms for colorectal cancer prevention. J. Clin. Invest. 1997. 100, 1–5. 113. Kawamori, T., Rao, C. V., Seibert, K., Reddy, B. S. Chemopreventive activity of celecoxib, a specific cyclooxygenase-2 inhibitor, against colon carcinogenesis. Cancer Res. 1998. 58, 409–412. 114.P. Pradono, R. Tazawa, M. Maemondo, M. Tanaka, K. Usui, Y. Saijo, K. Hagiwara, T. Nukiwa. Gene transfer of thromboxane A(2) synthase and prostaglandin I(2) synthase antithetically altered tumor angiogenesis and tumor growth, Cancer Res. 62 2002.63-66 115.T.O. Daniel, H. Liu, J.D. Morrow, B.C. Crews, L.J. Marnett, Thromboxane A2 is a mediator of cyclooxygenase-2-dependent endothelial migration and angiogenesis, Cancer Res. 59 1999. 4574-4577. 116.M. Tsujii, S. Kawano, S. Tsuji, H. Sawaoka, M. Hori, R.N. DuBois, Cyclooxygenase regulates angiogenesis induced by colon cancer cells . Cell 1998 Jul 24;94(2). 117.E. Fosslien, Molecular pathology of cyclooxygenase-2 in cancer-induced angiogenesis, Ann. Clin. Lab Sci. 31 2001 ;325-348 63 118.S. Hockel, K. Schlenger, P. Vaupel, M. Hockel, Association between host tissue vascularity and the prognostically relevant tumor vascularity in human cervical cancer, Int. J. Oncol. 19 2001;827-832. 119.D.W. Visscher, S. Smilanetz, S. Drozdowicz, S.M. Wykes, Prognostic significance of image morphometric microvessel enumeration in breast carcinoma, Anal. Quant. Cytol. Histol. 15 1993 88-92. 120. Mark J. Lema.Coxib Therapy and Colorectal Cancer, Lema MJ. Emerging options with coxib therapy. Cleve Clin J Med 2002;69:SI76-84 121.W. Dempke, C. Rie, A. Grothey, H.J. Schmoll, Cyclooxygenase-2: a novel target for cancer chemotherapy?, J. Cancer Res. Clin. Oncol. 127 2001 ;411-417 122. Munkarah AR, Morris R, Baumann P, Deppe G, Malone J, Diamond MP, Saed GM. Effects of prostaglandin E(2) on proliferation and apoptosis of epithelial ovarian cancer cells.J Soc Gynecol Investig. 2002 May-Jun;9(3):168-73 123.Hockenbery D, Nunez G, Milliman C, Bcl-2 is an inner mitochondrial membrane protein that blocks programmed cell death nature, 1990;348(6299):334-336. 124.E Fosslien ,Molecular pathology of cyclooxygenase-2 in neoplasia.Annals of Clinical and Laboratory Science ,Vol 30 ,Issue1,3-21;2000 125.M. Tsujii, R.N. DuBois, Alterations in cellular adhesion and apoptosis in epithelial cells overexpressing prostaglandin endoperoxide synthase 2, Cell 83 .1995; 493-501 126. Shan Zha, Vasan Yegnasubramanian, William G. Nelson, William B. Isaacs, Angelo M.De Marzo .Cyclooxygenases in cancer: progress and perspectiveBaltimore, MD, Cancer Letters 215 (2004) 1–20 127. Sabine G.Irmgard T.,Ellen N.,Lutz B.,Gerd G.COX-2 independent induction of cell cycle arrest and apoptosis in colon cancer cells by the selective COX-2 inhibitor celecoxib Faseb J. 2001 Dec;15(14):2742-4. Epub 2001 Oct 15. 128. Tsujii, M., Kawano, S.,DuBois, R. Cyclooxygenase-2 expression in human colon cancer cells increases metastatic potential.1997;Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 1997;1;94(7):3336-40. 129.Y. Takahashi, F. Kawahara, M. Noguchi, K. Miwa, H. Sato, M. Seiki, H. Inoue, T. Tanabe, T. Yoshimoto, Activation of matrix metalloproteinase-2 in human breast cancer cells overexpressing cyclooxygenase-1 or -2, FEBS Lett. 460 ,1999; 145-148. 130. M Yu, Q., Stamenkovic, I. Localization of matrix metalloproteinase 9 to the cell surface provides a mechanism for CD44-mediated tumor invasion.1999 ;Genes Dev. 13(1): 35–48 131. M Yu, Q., Toole, B. P., Stamenkovic, I. Clinical and biological differences between CD44v5 positive infiltrating ductal carcinomas of the breast, classified on the basis of hyaluronic acid concentration in the cell membrane1997;J. Exp. Med. 186, 1985-1996 132.B.S. Reddy, Y. Hirose, R. Lubet, V. Steele, G. Kelloff, S. Paulson, K. Seibert, C.V. Rao, Chemoprevention of colon cancer by specific cyclooxygenase-2 inhibitor, celecoxib, administered during different stages of carcinogenesis, Cancer Res. 60 ,2000; 293-297. 133. Huang, M., M. Stolina, S. Sharma, J. Mao, L. Zhu, P. Miller, J. Wollman, H. Herschman, S. Dubinett. Non-small cell lung cancer COX-2-dependent regulation of cytokine balance in lymphocytes and macrophages: up-regulation of interleukin 10 and down-regulation of interleukin 12 production. Cancer Res. 1998;58:1208. 134. Beissert, S., J. Hosoi, S. Grabbe, A. Asahina, R. D. Granstein. IL-10 inhibits tumor antigen presentation by epidermal antigen-presenting cells. J. Immunol. 1995;154:1280. 135. Nastala, C. L., H. D. Edington, T. G. McKinney, H. Tahara, M. A. Nalesnik, M. J. Brunda, M. K. Gately, S. F. Wolf, R. D. Schreiber, W. J. Storkus, M. T. Lotze. 64 Recombinant IL-12 administration induces tumor regression in association with IFNproduction. J. Immunol. 1994; 153:1697. 136. Nabioullin, R., S. Sone, A. Nii, T. Haku, T. Ogura. Induction mechanism of human blood CD8+ T cell proliferation and cytotoxicity by natural killer cell stimulatory factor (interleukin-12). Jpn. J. Cancer Res. 1994; 85:853. 137. Trinchieri, G.. Interleukin-12 and its role in the generation of TH1 cells. Immunol. Today 1993; 14:335. 138. Waal-Malefyt, R., J. Haanen, H. Spits, M. G. Roncarolo, A. Te Velde, C. Fidgor, K. Johnson, R. Kastelein, H. Yssel, J. E. De Vries.. Interleukin-10 (IL10) and viral IL-10 strongly reduce antigen-specific human T-cell proliferation by diminishing the antigen-presenting capacity of monocytes via down-regulation of class-II major histocompatibility complex expression. J. Exp. Med. 1991;174:915. 139. Kim, J., R. L. Modlin, R. L. Moy, S. M. Dubinett, T. McHugh, B. J. Nickoloff, K. Uyemura. IL-10 production in cutaneous basal and squamous cell carcinomas: a mechanism for evading the local T cell immune response. J. Immunol. 1995;155:2240. 140. Qin, Z., G. Noffz, M. Mohaupt, T. Blankenstein. Interleukin-10 prevents dendritic cell accumulation and vaccination with granulocyte-macrophage colony-stimulating factor gene-modified tumor cells. J. Immunol. 1997;159:770. 141. Frederick W. Wiese , Patricia A. Thompson ,Fred F. Kadlubar.Carcinogen substrate specificity of human COX-1 and COX-2 .Carcinogenesis, Vol. 22, No. 1, 5-10, January 2001 142. Shirahama T, Sakakura C. Overexpression of cyclooxygenase-2 in squamous cell carcinoma of the urinary bladder. Clin Cancer Res. 2001 Mar;7(3):558-61. 143. Yu DS, Chen HI, Chang SY. The expression of cyclooxygenase in transitional cell carcinoma cell lines: its correlation with tumor differentiation, invasiveness and prostanoids production. Eur Urol. 2003 Oct;44(4):491-4. 144. C La Vecchia, E Negri, B D'Avanzo, R Savoldelli and S Franceschi.Genital and urinary tract diseases and bladder cancer. Cancer Research, 1991,Vol 51, Issue 2 629631 145. Vageli D, Kiaris H, Delakas D, Anezinis P, Cranidis A, Spandidos DA.Transcriptional activation of H-ras,K-ras and N-ras proto-oncogenes in human bladder tumors.Cancer Lett. 1996 Oct 22;107(2):241-7. 146. Mikhail F. Denissenko, Annie Pao, Moon-shong Tang,Gerd P. Pfeifer Preferential Formation of Benzo[a]pyrene Adducts at Lung Cancer Mutational Hotspots in P53 Science 1996:Vol. 274. no. 5286, pp. 430 – 432 147. Koga H, Sakisaka S, Ohishi M, Kawaguchi T, Taniguchi E, Sasatomi K, Harada M, Kusaba T, Tanaka M, Kimura R, Nakashima Y, Nakashima O, Kojiro M, Kurohiji T, Sata M. Expression of cyclooxygenase-2 in human hepatocellular carcinoma: relevance to tumor dedifferentiation.Hepatology. 1999 Mar;29(3):688-96. 148. S Tomozawa, N H Tsuno, E Sunami, K Hatano, J Kitayama, T Osada, S Saito, T Tsuruo, Y.Shibata and H.Nagawa.Cyclooxygenase-2 overexpression correlates with tumour recurrence, especially haematogenous metastasis, of colorectal cancer British Journal of Cancer (2000) 83, 324-328. 149. Wolff H, Saukkonen K, Anttila S, Karjalainen A, Vainio H, Ristimaki A.Expression of cyclooxygenase-2 in human lung carcinoma. Cancer Res. 1998 Nov 15;58(22):4997-5001. 150. Olga N. Tucker, Andrew J. Dannenberg, Eun K. Yang, Fan Zhang, Lisong Teng, John M. Daly, Robert A. Soslow, Jaime L. Masferrer, Bryan M. Woerner, Alane T. Koki and Thomas J. Fahey Cyclooxygenase-2 Expression Is Up-Regulated in Human Pancreatic Cancer ,Cancer Research 59, 1999,987-990 65 151. E Okajima, A Denda, S Ozono, M Takahama, H Akai, Y Sasaki, W Kitayama, K Wakabayashi and Y Konishi .Chemopreventive effects of nimesulide, a selective cyclooxygenase-2 inhibitor, on the development of rat urinary bladder carcinomas initiated by N-butyl-N-(4-hydroxybutyl)nitrosamine- Cancer Research, Vol 58, 1998,Issue 14 3028-3031 152.Holmang S, Cano M, Grenabo L, Hedelin H, Johansson SL: Effect of indomethacin on N-[4-(5-nitro-2-furyl)-2-thiazolyl]formamide-induced urinary tract carcinogenesis. Carcinogenesis 1995, 16:1493-1498 153.Rao K, Detrisan C, Steele V, Hawk E, Kelloff G, McCormick D: Differential activity of aspirin, ketoprofen and sulindac as cancer chemopreventive agents in the mouse urinary bladder. Carcinogenesis 1996, 17:1435-1438 154. Sheng H, Shao J, Kirkland SC, Isakson P, Coffey RJ, Morrow J, Beauchamp RD, DuBois RN. Inhibition of human colon cancer cell growth by selective inhibition of cyclooxygenase-2.J Clin Invest. 1997 May 1;99(9):2254-9. 155. Menter DG. Cyclooxygenase 2 selective inhibitors in cancer treatment and prevention. Expert Opin Investig Drugs. 2002 Dec;11(12):1749-64. 66
