dkm`de tdi ve lv sistolik asenkroni

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ KOŞUYOLU KALP MERKEZİ
KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: Doç.Dr.YELDA BAŞARAN
DİLATE KARDİYOMİYOPATİDE DOKU
DOPPLER EKOKARDİYOGRAFİ VE SOL
VENTRİKÜLER SİSTOLİK ASENKRONİ
UZMANLIK TEZİ
Dr.TANSU KARAAHMET
İSTANBUL 2006
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ KOŞUYOLU KALP MERKEZİ
KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: Doç.Dr.YELDA BAŞARAN
TEZ DANIŞMANI: Doç.Dr.BÜLENT MUTLU
DİLATE KARDİYOMİYOPATİDE DOKU
DOPPLER EKOKARDİYOGRAFİ VE SOL
VENTRİKÜLER SİSTOLİK ASENKRONİ
UZMANLIK TEZİ
Dr.TANSU KARAAHMET
İSTANBUL 2006
2
İÇİNDEKİLER
1.Özet/Summary.................................................................................3
2.Genel Bilgiler
2.1.KalpYetersizliği...........................................................................9
2.2.Dilate Kardiyomiyopati...........................................................35
2.3.Sol Ventriküler Sistolik Asekroni ve Resenkronizasyon........49
3.Giriş ve Amaç..................................................................................70
4.Metodlar..........................................................................................71
5.Bulgular...........................................................................................74
6.Tartışma..........................................................................................84
7.Çalışma Kısıtlılıkları......................................................................87
8.Sonuç...............................................................................................88
9.Kaynaklar.......................................................................................89
3
1.ÖZET
Dilate Kardiyomiyopatide Doku Doppler Ekokardiyografi ve Sol
Ventriküler Sistolik Asenkroni
Amaç:
Konjestif kalp yetersizliği, tedavideki gelişmelere rağmen hala mortalite
ve morbiditesi yüksek bir sağlık problemi olarak klinik uygulamada karşımıza sık
olarak çıkmaktadır.
Kardiyak
resenkronizasyon
tedavisi
(CRT),
kalp
yetersizliğinde
elektromekanik gecikmenin göstergesi olarak kabul edilen QRS süresindeki
uzama varlığında uygulanmasına rağmen, hastaların %20 ila 30’unun CRT’ den
klinik ve ekokardiyografik olarak
fayda görmemesi araştırmacıları CRT’ye
uygun hastaların seçimi konusunda yeni kriterler aramaya yönlendirmiştir. Kalp
yetersizliğinde sık olarak bulunan sol ventriküler sistolik asenkroni CRT’ye hasta
seçimi konusunda yol gösterici olabilir.
Bu çalışmanın amacı dilate kardiyomiyopatili (DKM) hastalarda doku
Doppler ekokardiyografiyi kullanarak sol ventriküler sistolik asenkroniyi
incelemektir.
Metodlar:
Normal sinüs ritminde, NYHA fonksiyonel sınıfı I-IV arasında olan 56
DKM’li hasta (EF< % 35) çalışmaya dahil edildi. Hastalar QRS süresi ≤120ms
ve QRS>120 ms olarak ayrıldı. (DKM QRS≤120 ms 7 kadın %30, 16 erkek %70
ve QRS>120 ms 14 kadın %42, 19 erkek %58; ortalama yaş QRS≤120 ms
38.3±18.1
ve
QRS>120
ms
41.8±13.9)
Tüm
hastalara
transtorasik
ekokardiyografi, koroner anjiyografi uygulandı. Hastalara ACE inhibitörleri, beta
blokerler ve diüretiklerden oluşan konvansiyonel medikal tedavi başlandı.
Gereklilik halinde tedaviye digoksin eklendi. Koroner arter hastalığı, valvüler
4
veya konjenital kalp hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı. Kardiyosvaküler veya
sistemik hastalık öyküsü olmayan, fizik muayene bulguları, elektrokardiyografik
ve ekokardiyografik parametreleri normal olan 15 sağlıklı kişi kontrol grubu (6
kadın %40 ve 9 erkek %60 ortalama yaş 35.5±11.5) olarak çalışmaya dahil edildi.
Çalışmaya alınanların tümüne sol ventriküler sistolik senkroniyi incelemek
amacıyla altı bölgenin (septum, lateral, anterior, inferior, anteriorseptum,
posterior) bazal ve mid segmentlerinden doku Doppler ekokardiyografik
inceleme yapıldı. QRS dalgası başlangıcından herbir segment için doku Doppler
ile belirlenen pik sistolik velosite arasındaki zaman Ts olarak ölçüldü. 12
segmentte ayrı ayrı belirlenen en uzun ve en kısa Ts değeri arasındaki fark
intraventriküler gecikme süresi olarak hesaplandı.
Ts değerinin standart
deviasyonu Ts-SD olarak hesaplandı.
Bulgular:
DKM’li hastalarda kontrol grubuna göre ortalama intraventriküler gecikme
süresi (kontrol: 47.4 ms, DKM QRS≤120 ms: 93.2 ms, DKM QRS>120 ms:
107.7 ms; p<0.001 DKM-kontrol) ve ortalama Ts-SD değerleri (kontrol :17.8
ms, DKM QRS ≤ 120 ms: 32.9 ms, DKM QRS > 120 ms : 36.3 ms; p<0.001
DKM-kontrol) belirgin olarak uzundu.
Sol
ventriküler
sistolik
asenkroniyi
belirlemede
kestirim
değeri
intraventriküler gecikme süresi için 60 ms ve Ts-SD değeri için 24 ms olarak
bulundu. (intraventriküler gecikme süresi için sensitivite=%89, spesifisite=%87
Ts-SD değeri için sensitivite=%80, spesifisite=%80)
Sol ventriküler sistolik asenkroni prevalansı DKM’de QRS≤120 ms ve
>120 ms olan grupta sırasıyla %78 ve %94 olarak bulundu.
“Multipl
stepwise
regresyon
analizi”nde
sol
ventriküler
sistolik
asenkroninin bağımsız prediktörü olarak EF(%) ve QRS(ms) süresi bulundu.
5
Sonuçlar:
DKM’li hastalarda sol ventriküler sistolik asenkroninin belirlenmesi,
prognozun tespiti, CRT endikasyonu ve CRT’ ye optimal yanıt alınması, optimal
lead pozisyonunun belirlenmesi için önem taşımaktadır.
Sol ventriküler sistolik asenkroni, doku Doppler ekokardiyografi ile elde
edilen “intraventriküler gecikme süresi” ve “Ts-SD” değerleriyle belirlenebilir.
QRS süresi ve EF sol ventriküler sistolik asenkroninin bağımsız belirteçleridir.
6
1.SUMMARY
Tissue Doppler Echocardiography and Left Ventricular Systolic Asynchrony
in Dilated Cardiomyopathy
Purpose:
In despite of the advances made in the field of treatment, congestive heart
failure is still a disease with high morbidity and mortality ratios which is
encountered very often in the clinics.
Cardiac resynchronization therapy is utilized when the QRS time is
prolonged which points out to the electromechanical delay in congestive heart
failure, but as many as 20 to 30 percent of the patients do not benefit from this
treatment modality. This finding made the researchers look for appropriate
criteria for finding patients suitable for CRT. Left ventricular systolic asynchrony
is a highly encountered clinical entity in congestive heart faiure patients and may
be promising in the selection of patients for CRT.
The purpose of the study is to examine the left ventricular systolic
asynchrony in patients with dilated cardiomyopathy(DCM) by utilising tissue
Doppler echocardiography.
Methods:
Fifty six DCMP patients (EF<35%) with normal sinus rhythm who were in
NYHA functional class I-IV were included in the study. The patients were
divided into two groups according to their QRS values, patients with QRS ≤120
ms and patients with QRS> 120 ms. (DCM QRS≤120 ms 7 females %30, 16
males %70 and QRS>120 ms 14 females%42, 19 males %58; mean age
QRS≤120 ms 38.3±18.1 and QRS>120 ms 41.8±13.9) All patients underwent
transthoracic echocardiography and coronary angiography. The convantional
7
therapy consisting of ACE inhibitors, beta blockers and diuretics was started on
all patients. Digoxin was added to the treatment when needed. Patients with
coronary artery disease, valvular heart disease and congenital heart disease were
excluded from the study. Fifteen healthy people with no history of cardiovascular
or systemic illnesses, normal physical findings and echocardiographic and
electrocardiographic parameters defined the control group (6 females %40 and 9
males %60 mean age 35.5±11.5). All the patients included in the study had
middle and basal segmets of six regions of their left ventricle (septum, lateral,
anterior, inferior, anteriorseptum and posterior region) examined with tissue
Doppler echocardiography. The time interval between the start of the QRS wave
and the peak systolic velocity determined with the tissue Doppler is defined as the
Ts. The difference between the longest and the shortest Ts values derived from
the 12 segments were calculated as the intraventricular delay time. The standart
deviaton of the Ts value was termed the Ts-SD.
Findings:
The intraventricular delay time (control: 47.4 ms, DCM QRS≤120 ms: 93.2
ms, DCM QRS>120 ms: 107.7 ms; p<0.001 DCM-control) and the mean TsSD values (control :17.8 ms, DCM QRS ≤ 120 ms: 32.9 ms, DCM QRS > 120
ms : 36.3 ms;
p<0.001 DCM-control) were significantly longer in DCM
patients than in the control group.
The cut off value in determining the left ventricular systolic asynchrony
was found to be 60 ms for the intraventricular delay time and 24 ms for Ts-SD
(intraventricular delay time sensitivity=%89, specificity=%87, Ts-SD value
sensitivity=%80, specificity=%80).
The prevalance of left ventricular systolic asynchrony in DCM is found to
be 78% and 94% in QRS≤120 ms and QRS > 120 ms groups respectively.
In the multipl stepwise regression analysis, it was found that the EF(%) and
the QRS time (ms) are independant of left ventricular systolic asynchrony.
8
Results:
The detection of left vetricular systolic asynchrony in patients with dilated
cardiomyopathy is important in determining the prognosis, the indications for the
CRT and the clinical response to the treatment of CRT, and optimal lead
positioning.
Left ventricular systolic asynchrony can be predicted with the help of the
“intraventricular delay time” and the “Ts-SD” value both of which are calculated
with the help of the Doppler echocardiography, also the QRS time and the EF
value are independant predictors.
9
2.GENEL BİLGİLER
2.1.KALP YETERSİZLİĞİ
Kalp Yetersizliği Tanımı ve Epidemiyoloji:
Kalp yetersizliği hemodinamik anomaliler, bozulmuş egzersiz kapasitesi,
nörohormonal aktivasyon ile hızlı progresyon gösteren ve kalbin, dokuların
ihtiyacı olan sistemik perfüzyonu sağlayamayacak düzeyde mekanik yetersizliği
sonucu yüksek mortaliteyle seyreden bir sendromdur.
Kalp yetersizliği dünyada yaklaşık 15 milyon insanı etkileyen yaygın bir
hastalıktır. Kalp yetersizliği sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. 50-60 yaş arası
grupta sıklığı %1-2 iken, 75 yaş üzerinde %10’a ulaşmaktadır. Tüm kalp
yetersizliklerinin ortalama %80’i 65 yaş ve üzerindeki kişilerde görülmektedir.
Framingham çalışmasına göre; 50-59 yaş arası her 1000 erkekte 3, 1000 kadında
2, 80-89 yaş arası her 1000 erkekte 27, 1000 kadında 22 hastada kalp yetersizliği
saptanmıştır ve kadın/erkek oranı 1/3 olarak bulunmuştur. ABD’de her yıl
ortalama 45.000 hastanın ölüm nedeni olarak kalp yetersizliği bildirilmekte ve her
geçen yıl bu sayı popülasyonun yaşlanması ve kardiyovasküler hastalıklardan
sağkalım oranlarının artması nedeniyle artmaktadır. Ayrıca hem tıbbi masraflar
hem de iş gücü kaybı ekonomiyi olumsuz etkilemektedir(1,2)
Etiyoloji ve Patofizyoloji:
Kalp yetersizliği, kalbin dokuların ihtiyacı olan yeterli miktarda kanı
pompalayamaması
veya
gerçekleştirebildiği
bir
bunu
tablodur.
sadece
Kalbin
yüksek
dokuların
doluş
basınçları
ihtiyacı
olan
ile
kanı
pompalayamaması; yapısal anomaliler, yetersiz kardiyak doluş ve/veya kontraktil
yetersizliğe bağlı meydana gelebilir. Adaptasyon mekanizmaları kan volümünü,
kardiyak doluş basınçlarını, kalp hızını ve kas kitlesini artırarak normal
fizyolojiyi sağlamaya çalışır. Ancak bu adaptif mekanizmaların da katkısıyla
kalbin kontraksiyon ve relaksasyon kapasitesi daha da bozulmakta ve kalp
yetersizliği hızlı ilerleme göstermektedir(2).
10
Konjestif Kalp Yetersizliğinin Mekanizmaları:
Familyal kardiyomiyopati: Miyositteki sarkomerik protein ve kalsiyum
tutucu
mekanizmanın
fetal
paterndeki
gen
ekspresyonuna
çevrilmesi
(nörohormonal sitokin anomalisi ve hemodinamik yüklenme ile) sonucu oluşan
bozulmadır.
Miyositlerin kalsiyum yüklenmesi: Hemodinamik yüklenme sarkoplazmik
retikular ATPase’ın ve miyosit plazmalemmasındaki Na-Ca transporter
ekspresyonunun ve aktivitesinin azalmasına yol açar. Sonuçta sitoplazma içindeki
kalsiyum miktarı artar sistolik disfonksiyon ve relaksasyon kusuru gelişir.
Miyokardiyal
hücre
ölümü;
Apoptozis
ve
Nekrozis:
apoptozis
programlanmış hücre ölümüdür ve yaşlanma, iskemi, nörohümoral ve sitokin
aktivitesinde artış
ve
hemodinamik yüklenme sonucunda meydana gelir.
İskemik miyokardiyal nekroz daha lokalize skar oluşumuna neden olur. Yaşayan
hüclerin üzerindeki artmış hemodinamik yük ve ventriküler remodeling hücre
ölümü sonucu oluşan kalp yetersizliğinin en önemli mekanizmalarıdır.
Hemodinamik yüklenme ve sitoskeletal proteinleri kodlayan genlerde mutasyon
sonucu meydana gelen sitoskeletal anomaliler de miyosit sitoplazması ve
kardiyak remodeling üzerine olumsuz etkilerle yetmezliğe sebep olmaktadır.
Ektraselüler matriks proliferasyonu: Matriks metalloproteinaz(MMP)
aktivitesinin artışı ekstraselüler matriks proteinlerini artırır ve intersitisyel
fibrozis oluşur. Fibrozis kontraksiyon ve relaksasyon kusuruna neden olur.
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-I) ve MMP inhibitörleri bu
konuda faydalı olabilirler Sipronalaktonun etki mekanizmasında ekstraselüler
matriks turn-over’ının azalması da rol oynayabilir.
Miyokardiyal enerji ihtiyacı ve sunumu arasındaki dengesizlik: Akut
iskemik sendromlu hastalardaki kalp yetersizliği mekanizmalarından birisi de
yüksek enerjili fosfat depolarının azalmasıdır. Hipertansiyon ve aort stenozunda
subendokardiyal alanda enerji depolarında azalma gösterilmiştir. Mitral
yetersizliğinde kardiyak kreatininfosfat/adenozintrifosfat (CP/ATP) depolarında
11
noninvazif olarak MR spektroskopi ile azalma gösterilmiş ve ventrikül çapları
arttıkça ve ventrikül fonksiyonu bozuldukça bu azalmanın fazlalaştığı
gösterilmiştir. Ayrıca dilate kardiyomiyopatide CP/ATP oranının multivaryant
analizde yaşam beklentisinin bağımsız belirleyicisi olduğu saptanmıştır(3).
Sınıflama:
1-Sebep ve sonuç ilişkisine dayanarak kalp yetersizliği çeşitli alt gruplarda
incelenebilir.
Bunlar:
Sağ /Sol
Akut /Kronik
Düşük Atımlı /Yüksek Atımlı
Sistolik /Diyastolik
İskemik /Noniskemik Kalp Yetersizliği olarak sınıflandırılabilir(2).
Sağ /Sol Kalp Yetersizliği:
Konjestif kalp yetersizliğinde teori, sıvı birikiminin etkilenen boşluğun
gerisinde gerçekleşmesi üzerine kurulur. Pulmoner konjesyona bağlı semptomlar
ve plevral efüzyon öncelikli olarak sol kalp ile ilişkiliyken, pretibiyal ödem,
hepatomegali, asit daha çok sağ kalp yetersizliğinin sonucudur.
Sıvı birikimi, glomerüler filtrasyon hızının azalması ve renin anjiyotensin
sisteminin aktivasyonu sonucu gerçekleşir. Azalmış kardiyak output glomerüler
filtrasyon hızını azaltarak renin ve aldosteron salınımını artırır. Venöz konjesyon
ve azalmış kan akımı nedeniyle oluşan hepatik yetersizlik aldosteron
metabolizmasını etkileyerek aldosteronun daha da artmasına neden olur. Sonuç su
ve tuz tutulumudur.
Akut/Kronik Kalp Yetersizliği:
Kalp yetersizliğinin klinik bulgularının şiddeti ve semptom gelişme sıklığı
adaptif mekanizmaların gelişebilmesi için yeterli zamanın varlığına dayanır.
Örneğin öncesinde tamamen normal olan bir kişide aniden gelişen anatomik veya
12
fonksiyonel bir patoloji (miyokard infarktüsü, yüksek ventrikül cevaplı taşiaritmi,
infektif endokardite sekonder kapak rüptürü) kardiyak outputta ciddi bir azalma,
yetersiz organ perfüzyonu veya etkilenen ventrikülün gerisinde akut konjestif
semptomları
meydana
getirecektir.
Ancak
aynı
olaylar
zaman
içinde
gerçekleştiğinde kardiyak remodeling, nörohormonal aktivasyon gibi birçok
adaptif mekanizma ile uzun zaman düşük kardiyak output ve anotomik anomali
tolere edilecektir.
Düşük/Yüksek Atımlı Kalp Yetersizliği:
İstirahatte düşük atımlı kalp yetersizliği birçok kardiyovasküler hastalık
sonucu oluşan kalp yetersizliğinin karakteristik bulgusudur (konjestif kalp
yetersizliği,
hipertansiyon,
koroner
arter
hastalığı,
kardiyomiyopati).
Tirotoksikoz, arteriyal-venöz fistül, anemi, Beriberi, Paget’s hastalığı gibi birçok
hastalık yüksek atımlı kalp yetersizliğine yol açabilir. Düşük atımlı kalp
yetersizliği soğuk ve siyanotik ekstremitelerle karakterizedir, nabız basıncı
daralmıştır ve arter-ven oksijen saturasyon farkı artmıştır. Yüksek atımlı kalp
yetersizliğinde ekstremiteler genellikle sıcak ve kızarıktır ve nabız basıncı
genişlemiştir ve arter-ven oksijen saturasyon farkı normaldir.
Sistolik/Diyastolik Kalp Yetersizliği:
Kalp
yetersizliği
kalbin
pompa
fonksiyonunu
etkileyen
sistolik
fonksiyonda veya doluşunu etkileyen diyastolik fonksiyonda bozulma sonucu
meydana gelebilir. Klasik kalp yetersizliği kasılma fonksiyonunda bozulma
sonucudur. Diyastolik fonksiyon bozukluğu sol ventrikül relaksasyonunda
bozulma ve relaksasyon sürecinin ancak yüksek intrakardiyak basınçlar altında
gerçekleşebilmesidir. Bu durum geçici olarak iskemik sebepli veya kalıcı olarak
hipertrofi, depo hastalıkları veya restriktif kardiyomiyopatide görülebilir. Sistolik
kalp yetersizliğinin klinik bulguları uygunsuz kardiyak atım ve sekonder su-tuz
tutulumuna bağlıdır, diyastolik kalp yetersizliğinin klinik bulguları
yüksek
ventrikül basınçları nedeniyle venöz basınçların artışına bağlı olarak sistemik ve
pulmoner konjesyon ile meydana gelir. Epidemiyolojik çalışmalar diyastolik
13
disfonksiyonun sistolik disfonksiyon kadar sık görülen bir patoloji olduğunu
göstermektedir. Çoğu zaman bu iki durum birlikte bulunmaktadır. Sistolik ve
diyastolik kalp yetersizliği ayrımı tedavilerindeki farklar nedeniyle önemlidir.
Tanıda öykü, fizik muayene, biyokimyasal inceleme, tele, elektrokardiyografi,
ekokardiyografik inceleme, koroner anjiyografi ve kalp kateterizasyonu bulguları
birlikte değerlendirilmelidir. Ancak buna rağmen ayrım zor olabilir. Özellikle
minimal sistolik disfonksiyonla birlikte görülen diyastolik disfonksiyon gibi
durumlarda tedavi önde gelen patoloji üzerinde yoğunlaşmalıdır.
İskemik/Noniskemik Kalp Yetersizliği:
Koroner arter hastalığı toplumda kalp yetersizliğinin en sık sebebidir.
İskemi ve infaktüs sonucu sağ-sol, akut-kronik, sistolik veya diyastolik kalp
yetersizlikleri meydana gelebilir. En önemli mekanizma miyokard infarktüsü ile
oluşan miyokard nekrozudur. Koroner arter hastalarında stunned ve hiberne
miyokard varlığının tespiti tedavi ile geri dönüşüm açısından önemlidir çünkü
kardiyak miyositler canlı durumdadır ve reperfüzyonla fonksiyonel iyileşme
göstermektedir. Stres-ekokardiyografi, Positron Emisyon Tomografi, miyokard
sintigrafisi ayrımda yardımcı tetkiklerdir. Diğer bir mekanizma miyokard
infarktüsü
sonrası
patolojik
kardiyomiyopatidir. Ventrikülde
remodeling
sonucu
gelişen
iskemik
anevrizma gelişimi, fibrozis, ventriküler ve
atriyal aritmiler, papiller kas iskemisi veya anuler dilatasyon sonucu oluşan mitral
yetersizliği ve nörohormonal aktivasyon gibi birçok faktör kardiyak dilatasyon ve
kalp yetersizliğine doğru ilerlemeye sebep olur.
İskemik
kardiyomiyopati
büyük
epikardiyal
koroner
damarların
aterosklerotik daralması ile ilgilidir. Ancak diffüz küçük damar hastalığı da
iskemiye yol açarak miyokard disfonksiyonuna sebep olabilir. Diyabetik
hastalarda epikardiyal koroner arterlerde aterosklerotik daralma olabileceği gibi
küçük damar hastalığı da olabilir.
İskemik ve noniskemik kalp yetersizliği tedavideki farklar açısından
birbirlerinden ayrılmalıdır. İskemik kalp yetersizliğinde sıklıkla geçirilmiş
14
miyokard infarktüsü öyküsü, göğüs ağrısı, miyokard iskemisi ve infarktüsünün
elektrokardiyografik bulguları, ekokardiyografik olarak tespit edilen duvar
hareket bozuklukları ve anjiyografik olarak epikardiyal damarlarda daralma tespit
edilir. Canlılık araştırması kılavuzluğunda yapılan reperfüzyon ve patolojik
remodeling'in önlenmesine yönelik tedavi stratejileriyle sağkalım oranları
yükselmektedir.
İleri dönem kalp yetersizliği dinamik dönem olarak nitelendirilir. Bu
dinamik dönemde birçok mekanik, moleküler, immünolojik, iskemik, proaritmik,
vasküler
ve
müsküloskeletal
kuvvetlerin
semptomatoloji
ve
bozulmayı
hızlandırdığı bilinmektedir. Bu proçeslerin tanınması ve uygun tedavisi
sonucunda miyokardiyal disfonksiyonun progresyonunun yavaşlaması belki de
geri dönüşümü mümkün olabilmektedir(4).
2-ACC/AHA Kalp yetersizliği sınıflandırma sistemi
Tablo-1:ACC/AHA sınıflandırma sistemi
15
Dikkat edileceği üzere henüz hastalık semptom ve bulgularının ortaya
çıkmadığı hatta kalpte yapısal değişikliklerin gözlenmediği ancak risk
faktörlerinin olduğu ilk evreye işaret etmektedir.
Yeniden Yapılanma(Remodeling):
Kalp yetersizliği, remodeling olarak tanımlanan sürecin sonucu olarak
meydana gelir. Remodeling, bölgesel veya global olabilir. Artmış ventriküler
kitle ve volümleri, ventriküler şekil değişikliği ve intersitisyel proliferasyonla
karakterizedir. Sistolik disfonksiyon sonucunda yeterli stroke volümü sağlamak
amacıyla adaptif bir mekanizmayla ventrikül kavitesi genişlemekte ve sonuçta
düşük kontraktil fonksiyonla yeterli stroke volüm sağlanmaya çalışılmaktadır.
Remodeling miyokardiyal ve intersitisyel kitle artışına sebep olur. Sol ventrikül
duvar kalınlığının artışı duvar stresini artırarak Laplace kanunu gereği
kontraktilitede atrışa sebep olur. Remodeling hücresel seviyede miyosit
hipertrofisi, miyosit kaybı ve intersitisyel fibrozis ile ortaya çıkmaktadır.
Miyosit hipertrofisinin başlangıç stimülasyonu mekanik gerilme iken,
fibrozis stimülasyonu hümoral orijinlidir. İn vitro çalışmalarda anjiyotensin II’nin
miyositlere toksik etkili olduğu ve kollajen depolanmasını artırdığı gösterilmiştir.
Anjiyotensin II ve aldosteronun kültüre edilmiş kardiyak fibroblastlarda kollajen
stimülasyonunu artırdığı gösterilmiştir. Miyosit hipertrofisinde etkili diğer
mediyatörler ise endotelin-1, anjiyotensin II, α-agonistler (norepinefrin) ve
kardiyak büyüme faktörleridir(4).
Mekanik Etkenler:
Ventrikül çaplarında meydana gelen artış Laplace kanunu gereğince duvar
stresini artırır. Artmış duvar stresi, duvar kalınlığının artırılması ile azaltılmaya
çalışılır. Ancak bu durum ventrikülün sertliğini artırarak relaksasyon ve doluş
kusuruna sebep olur. Frank-Starling yasasına göre çalışan kalpte istirahatte
normal kardiyak debi ve normal ventriküler performans gözlenirken, egzersiz
16
sırasında ileriye doğru kardiyak debide belirgin artış olmadan pulmoner basınçta
ciddi artış ve pulmoner konjesyon meydana gelir.
Kalp yetersizliğinin ileri döneminde ventrikül sferik bir şekil alır.
Sferizasyon yüksek sistol sonu duvar stresi ve kas fibrillerinin anormal dağılımı
sonucudur. Ventrikül sferisitesi arttıkça kontraktilite daha da bozulur.
Fonksiyonel mitral yetersizliği, ileri dönem kalp yetersizliğinin sık
karşılaşılan bulgusudur. Mitral anuler dilatasyon, papiller kas ve duvar hareket
anomalileri ve artmış kavite sferisitesi nedeniyle meydana gelir. Sferisite artışı
papiller kasların laterale deviyasyonuna ve mitral leafletlerin koaptasyonunda
bozulmaya sebep olur(4).
Koroner Arter Hastalığı:
Koroner arter hastalığı, infarktüs ile miyosit kaybı, miyokardiyal fibrozis
ve remodeling, miyokardiyal ‘stunning’ ve ‘hibernasyon’ ile kalp yetersizliğine
sebep olur. Miyokardiyal stunning, iskemik olay sonrasında koroner kan akımı
sağlanmasına
ve
irreversibl
hasar
oluşmamasına
rağmen
miyokardiyal
fonksiyonların gecikmiş toparlanması olarak tanımlanır. Hasarlanmanın serbest
oksijen radikalleri ve artmış sitosolik kalsiyum sonucu oluştuğu düşünülmektedir.
Miyokardiyal toparlanma süresi iskemik periyodun süresi ile ilişkilidir.
Hibernasyon, kronik stunning veya uzamış iskemi sonucunda gelişen ve
potansiyel olarak dönüşümlü olduğu bilinen ventriküler disfonksiyonu tanımlar.
Miyositler canlı kabul edilir ve
revaskülarizasyon sonrası fonksiyonları
dönüşümlüdür. Koroner kan akımının yetersizliği derecesinde kontraktil
disfonksiyon gözlenir. Kalp dokusu iskemiye yanıt olarak enerji gereksinimini
azaltır ve fonksiyonel bir adaptasyon sürecine girer. Son zamanlarda
hibernasyonun tekrarlayan stunning epizotları sonucunda oluştuğuna dair deliller
artmaktadır. Vanoverschelde ve arkadaşları bu mekanizmayı ortaya koymuşlardır.
Positron emisyon tomografi, talyum sintigrafisi ve stres ekokardiyografi tanıda
yardımcı
tetkiklerdir. Revaskülarizasyonla hiberne miyokardın fonksiyonları
yerine gelmekte ve yaşam beklentisi artmaktadır(4).
17
Subendokardiyal İskemi:
Subendokardiyal bölgenin koroner perfüzyonundaki azalma, bu bölgenin
kontraksiyona katkısını azaltmaktadır. İleri dönem kalp yetersizliğinde taşikardi
ve duvar stresindeki artış nedeniyle miyokardiyal oksijen ihtiyacı artmaktadır.
İntramiyokardiyal basınç artışı etkisini en çok subendokardiyal alanda
gösterdiğinden en fazla duvar stresi ve en çok oksijen ihtiyacı bu alanda meydana
gelir. Subendokardiyum düşük koroner akım durumunda kan akımı azalan ilk
bölgedir. Taşikardi, hem miyokardiyal oksijen ihtiyacını artırır hem de diyastol
süresini kısaltarak oksijen sunumunu azaltır. Artmış diyastolik doluş basınçları da
subendokardiyal beslenmeyi olumsuz yönde etkiler. Subendokardiyal kan akımı
azalmasına bağlı olarak fibrozis oluşur , laktat artar, kreatinin fosfat ve ATP
azalır. Ventrikül çaplarının azaltılması, koroner perfüzyon basıncının artırılması,
sol ventrikül end-diyastolik basıncının azaltılması ve kalp hızının azaltılması
subendokardiyal
perfüzyonu
artırarak
enerji
ihtiyaç-sunum
dengesini
düzeltebilir(4).
Miyosit Kaybı:
Kalp yetersizliğinde nekrozis ve apoptozis ile miyosit kaybı olur.
Norepinefrin salınımı ve anjiyotensin II ve aldosteron model sistemlerde miyosit
nekrozuna sebep olmaktadır.
Apoptozis (programlanmış hücre ölümü) hücrelerin kendi DNA’larının
kendi enzimleriyle hasarlanması sonucu ölümüyle karakterize ve enerji gerektiren
bir olaydır. Komşu hücrelerle yüzey bağlantısının kaybı, kromatin yoğunlaşması,
kromozomal
DNA’nın
fragmantasyonu
meydana
gelir.
Sonuç
selüler
dejenerasyon ve makrofajlar tarafından fagositozdur. Apoptozis fizyolojik olarak
organ sistemlerinin matürasyonunda (embriyogenez) görülür. Ancak normal
şartlarda olgunlaşmış hücrelerde gözlenmez. Kalp yetersizliğinde apoptozise
sebep olan genlerde (p53) artış mevcuttur. TNFα da apoptozisi tetikleyen
sitokinlerdendir(4).
18
Aritmogenesis:
Ani ölüm, ACE-I ile tedavi edilen ileri dönem kalp yetersizliği hastalarında
%28-62 sıklıkta oluşur. Geniş infarkt alanları reentry sonucu malign aritmi
oluşturmaya daha yatkın bölgelerdir. Tek başına iskemi de aritmiye sebep
olabilir. Gerek iskemik gerek se noniskemik kardiyomiyopatide subendokardiyal
iskemi zaten mevcuttur. Sol ventriküler hipertrofi, iskemik ve noniskemik
kardiyomiyopatili hastalarda artmış ani kardiyak ölüm riskini artırmaktadır.
Aritmi mekanizmaları olarak azalmış istirahat membran potansiyeli, artmış
eksitabilite, intersitisyel fibrozis sonucu ileti yavaşlaması ve anormal intraselüler
kalsiyum tutulumu,sempatik tonusta artış,elektrolit dengesizlikleri(potasyum ve
magnezyum gibi) sorumludur(4).
Noniskemik kalp yetersizliği, sebebi iskemik olmayan kardiyak
disfonksiyon sonucu meydana gelen kalp yetersizliğini olarak tanımlanır.
Etiyolojik faktörlere göre 6 altgrupta incelenebilir: (WHO 1996 sınıflaması)
Dilate Kardiyomiyopati
İdiyopatik
Familyal/Genetik
Viral ve/veya immun
Alkol/Toksik
Spesifik Kardiyomiyopati
Hipertrofik Kardiyomiyopati
Restriktif Kardiyomiyopatiler
İdiyopatik miyokardiyal fibrozis
19
Endomiyokardiyal ve Löffler’in endokardiyal fibrozisi
Sağ Ventriküler Kardiyomiyopatiler
Aritmojenik Sağ Ventrikül Displazisi
Uhl anomalisi
Sınıflandırılamayan Kardiyomiyopatiler
Fibroelastozis
Noncompacted miyokardiyum
Sistolik disfonksiyon ve minimal dilatasyon
Mitokondriyal miyopatiler
Spesifik Kardiyomiyopatiler
Valvüler
Hipertansif
İnflamatuar veya infeksiyöz
Taşikardi sebepli
Metabolik
Genel sistemik hastalıklar
Nöromüsküler bozukluklar
Allerjik ve toksik reaksiyonlar
Peripartum
Herbir alt grubun tedavi stratejisi etiyolojik faktörlere ve semptomotolojisine göre
düzenlenir.
20
Klinik Özellikler
Semptomotoloji:
Kalp yetersizliğinde belirtiler etkilenen kalp boşluğu ve yetersizliğin
ciddiyeti ile doğru orantılı olarak meydana gelir. Kalp yetersizliğinin en sık
semptomudur. Egzersiz dispnesi, ortopne, paroksismal nokturnal dispne
hastalığın çeşitli derecelerinde görülen semptomlardır. Dispneye hemen her
zaman öksürük ve hırıltılı solunum da eşlik etmektedir.
Sol kalp yetersizliğinin ileri dönemlerinde ve sağ kalp yetersizliğinde
konjestif semptomlar görülmektedir. Hepatik konjesyon, splenomegali ve asit,
künt karın ağrısına; pretibial ödem ve alt ekstremitedeki şişlikler, ağrı
Egzersiz intoleransı(Sistolik sol ve sağ kalp yetersizliğinde meydana gelen
düşük kardiyak output, iskelet kaslarının fonksiyonu için gerekli metabolitlerin
yeterli miktarda taşınamamasına ve dokulardan uzaklaştırılamamasına neden
olmaktadır) ve musküler atrofi meydana gelebilir. Solunum kaslarında oluşan
kondüsyon eksikliği de egzersiz intoleransını arttırmaktadır. Kardiyak kaşeksi
kalp yetersizlikli hastaların % 15’inde ve daha sık olarak yüksek NYHA
fonksiyonel kapasitedeki hastalarda görülür ve artmış mortalite ve morbiditeyle
ilişkilidir.
Gece saatlerinde supin pozisyonda kanın kalbe dönüşü kolaylaşır
dolayısıyla preload artar ve bu da kardiyak outputu artırarak glomerüler
filtrasyonu hızlanır ve noktüri oluşabilir. İleri dönem kalp yetersizliğinde
kardiyak outputun ciddi azalması sonucunda ise oligüri meydana gelebilir.
Özellikle ileri dönem kalp yetersizliğinde yaşlı hastalarda konfüzyon,
hafıza bozukluğu, anksiyete, uykusuzluk ve nörotik bozukluklar görülebilir. Sağ
kalp yetersizliğine bağlı konjesyon sonucu sağ üst kadran ağrısı,bulantı, kusma,
konstipasyon, karın ağrısı ve distansiyon gibi gastrointestinal semptomlar da
görülebilir.
21
Fonksiyonel Kapasite:
Kalp hastalarının sınıflandırılması New York Heart Association(NYHA)
tarafından
geliştirilen,
semptom
oluşması
için
gereken
efor
miktarını
değerlendiren skalayla yapılır. Subjektif şikayetlerden oluşan bir sınıflandırma
olmasına rağmen NYHA fonksiyonel sınıflamasının kronik kalp yetersizliğinde
yaşam beklentisinin güçlü bir prediktörü olduğu kanıtlanmıştır.
Sınıf I: Limitasyon yok. Olağan fizik aktivitenin yorgunluk, nefes darlığı ve
çarpıntı gibi şikayetlere sebep olmaz.
Sınıf II: Fizik aktivitede hafif kısıtlılık var. İstirahatte semptom görülmez.
Olağan fizik aktivite sonucunda minimal yorgunluk , çarpıntı , nefes darlığı ve
göğüs ağrısı olabilir.
Sınıf III: Fizik aktivitede belirgin kısıtlılık var. Hasta istirahatte normal olmasına
rağmen olağan fizik aktivite dahi belirgin semptomatoloji oluşmasına neden olur.
Sınıf IV: Limitasyon olmadan hiçbir fizik aktivite gerçekleştirilememesi.
Konjestif kalp yetersizliği semptomları istirahatte dahi gündeme gelir.
Klinik Bulgular ve Fizik Muayene:
İnspeksiyon:
Anksiyete, ikter, siyanoz, boyun venlerinde dolgunluk, solukluk, çomak
parmak, adrenerjik aktivasyon artışına bağlı soğukluk ve terleme, bacaklarda ve
karında şişlik, dekübitüs ülserleri, kaşeksi, solunum dakika sayısında artış,
Cheyne-Stokes solunumu.
Palpasyon:
Kalp tepe atımının yer değiştirmesi, pretibial ödem, hepatujuguler reflü,
hepatosplenomegali, asit, A-V fistüle bağlı tril.
Perküsyon:
Asit, plevral efüzyon, kardiyomegali.
Oskültasyon:
22
S3, S4 varlığı, sistolik ve diyastolik üfürümler, perikardiyal sürtünme sesi,
akciğerde ince ve kaba raller.
Laboratuar Bulgular:
Biyokimyasal Tetkikler:
Tam Kan Sayımı: Kan hemoglobin, hematokrit değerleri kalp yetersizliği
veya semptomların sebebinin anemi olup olmadığını anlamada önemlidir. Kronik
kalp yetersizliğinde sıklıkla görülebilen infeksiyon durumunda
lökositoz
varlığının belirlenmesi ve tedavi sonrası takipte de tam kan sayımı önemlidir.
Elektrolitler: Özellikle diüretik kullanımıyla meydana gelen elektrolit
anomalileri aritmojenik eğilimde artışa neden olduğu için prognoz üzerine kötü
etkilidir. Hiponatremi, hipopotasemi, hipomagnezemi, hipokalsemi ,hipernatremi,
hiperpotasemi görülebilecek elektrolit bozukluklarıdır.
Renal Fonksiyon Değerlendirilmesi: Renal yetersizlik ve nefrotik
sendrom, kalp yetersizliğine benzer semptomlarla neden olabilir. Ayrıca kronik
kalp yetersizliği ve akut dekompansasyonda hipoperfüzyona bağlı renal
disfonksiyonn gelişebilir. BUN, kreatin, glomerüler filtrasyon hızı gibi
parametreler kronik ACE-I kullanan hastaların monitörizasyonunda önemlidir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri: Konjestif karaciğer sirozu sonrasında kan
bilirübin düzeylerinde ve karaciğer enzimlerinde artış görülebilir.
Endokrinolojik Değerlendirme: Atriyal fibrilasyonu olan ve yaşlı
hastalarda tiroid fonksiyon testleri önemlidir. Özellikle bayan hastalarda diyabet
önemli bir kalp yetersizliği sebebidir. Dislipidemi de diyabet gibi koroner arter
hastalığı risk faktörü olduğundan değerlendirilmelidir. Akut alevlenme ve
dekompansasyon durumlarında eritrosit sedimentasyon hızı, CRP, fibrinojen gibi
akut faz reaktanları ve kalp yetersizliğindeki nörohormonal aktivasyonun
markerleri olan atriyal natriüretik peptid, brain natriüretik peptid, N-terminal Btip
natriüretik peptid, C-tip Natriüretik peptid, endotelin-1, TNF α, IL-1, IL-6,
adrenomedüllin, norepinefrin, renin ve anjiyotensin II gibi nörohormonların kan
23
değerleri hastaların tedavi stratejilerinin seçiminde ve tedaviye yanıtı takipte
önemli biyokimyasal parametrelerdir.
Egzersiz sırasında konjestif kalp yetersizlikli tüm hastalarda plazma
norepinefrin seviyeleri yükselmektedir. 24 saatlik idrarda norepinefrin salınımı
kalp yetersizliğinin ciddiyetiyle korele olarak yükselmektedir. Deneysel kalp
yetersizliği modellerinde kardiyak sempatik sinir stimülasyonuna kalp hızı ve
kontraktilite yanıtı azalmıştır. Norepinefrin, anjiyotensin II ve arginin vazopressin
damar duvarından endotelin salınımını artırır. Endotelin ise vazokonstüksiyona
sebep olur ayrıca konjestif kalp yetersizliğinde kötü prognozla ilişkilidir.
Miyokard infarktüsü sonucu oluşturulan kalp yetersizliği deneysel modelinde
endotelin reseptör blokeri Bosentan hemodinamiyi iyileştirmiş ve yaşam
beklentisini artırmıştır.
Plazma Brain Natriüretik Peptid seviyeleri, kalp yetersizliğinde yaşam
beklentisinin altın standart prediktörü olarak bilinen ejeksiyon fraksiyonuna göre
daha üstün görülmektedir ve kalp yetersizlikli hastaların teşhis, risk
değerlendirmesi ve takibinde faydalı bir biyokimyasal parametredir.
Natriüretik
peptidler
kalp
yetersizliği
tanısında
yardımcı
olarak
kullanılabilirler. Kalp yetersizliği tanısında önerilen değerler Brain natriüretik
peptid
>100pg/ml
,
NT-proBtip
natriüretik
peptid>125pg/ml(<75
yaş),
450pg/ml(>75 yaş) dir. Natriüretik peptidlerin negatif prediktif değerleri daha
anlamlıdır(%90 dan daha fazla). Bu nedenle dispne yakınmasıyla başvuran
hastaların kardiyak sebepli
olup olmadığının dışlanmasında çok
daha
değerlidir(1).
Kalp yetersizliğinde birtakım sitokinlerin over-ekspresyonu da önemli rol
oynar. Tümör Nekroz Faktör α(TNFα) ve interlökin-1(IL1) seviyeleri
artmıştır(4).
Akut
kalp
yetersizliğinde
sempatoadrenal
aktivasyon
adaptif
bir
mekanizma olsa da kronik kalp yetersizliğinde ek miyokard hasarına neden olur.
Bristow ve arkadaşları kalp yetersizliğinde B1 adrenerjik reseptörlerin down24
regüle olduğunu göstermiştir. Bu durum yetersizlikli kalbin sempatik sinir
uyarısına azalmış duyarlılığını göstermektedir. Sempatik sinir sistemi ve reninanjiyotensin-aldosteron sistemi aktivasyonu periferik vazokonstrüksiyona sebep
olur. α blokaj ve ACE inhibisyonu egzersiz sırasındaki normal kan akımını
sağlayamaz. Nitrik oksit üzerinden işleyen asetilkolin bağımlı ve akım bağımlı
(flow mediated) vazodilatasyonun bozulduğu gösterilmiştir. Bu anomaliler
aterosklerotik riski olmayan hastalarda da görülmektedir.
Kalp yetersizliğinde plazma seviyeleri yükselen nöroendokrin faktörler
şunlardır;
Norepinefrin
Endotelin
Epinefrin
B-Endorfin
Renin aktivitesi
Kalsitonin geni ile ilgili peptid
Anjiyotensin II
Growth hormon
Aldosteron
Kortizol
Arginin vazopressin
TNF-alfa
Nöropeptid Y
Nörokinin A
Vazoaktif intestinal peptid
Substans P
Prostoglandinler
Adrenomedüllin
Atriyal natriüretik faktör
BNP ve NT-proBNP
Interlökin-1
Interlökin-6
Akciğer Grafisi: Kardiyomegali, sol ventrikül diyastol sonu basıncı 15
mmHg’nın üzerinde olan hastaların %46’sında tespit edilen en sık radyolojik
bulgudur.
Pulmoner
venlerin
belirginleşmesi,
intertisiyel
gölgelerde
belirginleşme, Kerley A ve B çizgileri, plevral efüzyon konjestif kalp
yetersizliği’nin radyolojik bulgularıdır. Ayrıca PA akciğer grafisi dispnenin
kardiyak veya pulmoner sebeplerinin ayrımında da önemlidir.
25
Elektrokardiyografi: Kalp yetersizliğinde altta yatan etiyolojik sebebi
belirlemede önemlidir. EKG altta yatan iskemik kalp hastalığı, sol ventrikül
hipertrofisi, sağ ventrikül hipertrofisi , perikardiyal efüzyon, infiltratif kalp
hastalığı, interventriküler ileti anomalileri ve taşiaritmileri belirlemede faydalıdır.
İntraventriküler ileti gecikmeleri, QRS süresi, QT süresi, T dalgasının durumu
prognozla ilişkili EKG bulgularıdır. Kaba ve ince dalgalı AF embolizasyon
açısından medikal tedavi seçiminde önemlidir. Elektrolit anomalilerinde meydana
gelecek EKG değişiklikleri tanı ve tedavinin takibinde faydalıdır.
Akciğer Fonksiyon Testleri: Kalp yetersizliği ve akciğer hastalıkları
genelde birlikte seyrettiği için bu hasta grubunda rutin akciğer fonksiyon testleri
önerilmemektedir. Ancak sol ventrikül sistolik fonksiyonları normal olan ve
semptomların kardiyak kaynaklı olmadığı düşünülen hasta grubunda faydalıdır.
Egzersiz Testi: Egzersiz testi, pik egzersizde oksijen ihtiyacının tespiti,
fonksiyonal kapasitesinin belirlenmesi ve
EKG yanıtının değerlendirilmesi
açısından önemlidir. Pik oksijen ihtiyacı 14 ml/kg/dak altında olan ve /veya yaşa
göre beklenen egzersiz kapasitesi %50’nin altında olan hasta grubunda prognoz
kötüdür ve kalp transplantasyonu için belirleyici olarak düşünülebilir.
Ekokardiyografi:
Ekokardiyografik
inceleme
kalp
yetersizliğinin
teşhisinde ve takibinde yaygınlığı, kullanım kolaylığı, cost efektifliği ve zararsız
ultrason dalgası teknolojisinden temel alması nedeniyle
şüphesiz en faydalı
laboratuar incelemesidir. İki boyutlu, M-mode, spektral ve renkli Doppler, 3-D ve
doku Doppler incelemeler sonucunda kalp yetersizliğinin ciddiyeti, altta yatan
etiyolojik faktörler ve prognozu hakkında önemli bilgiler sağlanmaktadır.
Ventrikül duvar hareket bozuklukları, biventriküler hipertrofi, konjenital kalp
hastalıkları, infiltratif kalp hastalıklarının belirlenmesi, kapak hastalıklarının
tespiti, sağ ventrikül patolojilerinin belirlenmesi, perikardiyal efüzyon, diyastolik
kalp yetersizliğinin teşhisi ve takibinde ekokardiyografik inceleme önemlidir.
Dobutamin stres ekokardiyografi, hibernasyon ve bozulmuş sol ventrikül sistolik
26
fonksiyonunun eşlik ettiği aort darlığının tanı ve tedavi planlamasında faydalı bir
tetkiktir.
Koroner Anjiyografi ve Kateterizasyon: Koroner arter hastalığı kalp
yetersizliğinin en sık sebebidir. Etiyolojik faktörler arasında iskeminin tespiti
önemlidir. Ventrikülografik incelemeyle ejeksiyon fraksiyonu tespiti ve kalp
kateterizasyonu ile elde edilecek basınç ölçümleri ventrikül performansını ortaya
koymaya yardımcı olur. Akut miyokard infarktüsü komplikasyonlarının
değerlendirilmesinde ve intrakardiyak
şantların belirlenmesinde de sol
ventrikülografi önemlidir. Kapak hastalarının teşhisinde hemodinamik inceleme
ve transplantasyon düşünülen hastaların tespitinde koroner anjiyografi ve sağ/sol
kalp kateterizasyonu önemlidir. Konjenital kalp hastalıklarında elde edilen
hemodinamik veriler, şant oranları ve ek patoloji varlığının tespiti de bu hasta
grubunda önemlidir.
Elektrofizyolojik Monitörizasyon: Senkop, presenkop ve resüsitasyondan
geçen hasta grubunda aritmi tespiti açısından elektrofizyolojik tetkikler
önemlidir. Kalp yetersizliği hastalarında ventriküler aritmiler çok sık olmakta ve
bu hastaların %50’sinde ani kardiyak ölüm meydana gelmektedir. Özellikle holter
moniterizasyonu ve elektrofizyolojik inceleme ile saptanan ventriküler aritmilerin
tedavisinde ICD kullanılmasıyla prognozda sağlanan iyileşme ayrıca antiaritmik
medikasyonun seçimi ve medikal tedavi altındaki hastaların takibi bu tür ileri
incelemelerin önemini artırmaktadır.
Endomiyokardiyal
Biyopsi:
Sistemik
hastalık
nedenli
kardiyomiyopatiden şüphelenilen hasta grubunda faydalıdır. Miyokarditte düşük
diyagnostik kapasitesi nedeniyle rutin olarak önerilmemektedir. Transplantasyon
hastalarında rejeksiyon takibinde önemlidir. Aritmi ve perforasyon gibi
komplikasyonlara yol açabilir.
27
Prognoz:
Tüm kalp yetersizlikli hastalarda 5 yıllık yaşam beklentisi yaklaşık % 50
civarındadır. İleri dönem kalp yetersizliğinde ise yıllık mortalite % 30-40
coranındadır. Kalp yetersizliğinde ölümün %90’dan fazla sebebi kardiyovasküler
kaynaklıdır. En önde gelen ölüm sebepleri ise kötüleşen kalp yetersizliği
(dekompansasyon) ve ani kardiyak ölümdür(4). MERIT-HF fonksiyonel sınıfı
NYHA sınıf II olan hastalar daha çok (%64) ani ölüm ile kaybedilirken
fonksiyonel olarak NYHA sınıf IV olan hastaların ölüm nedeni daha çok (%33)
pompa yetersizliğidir.
Mortalite ile ilgili faktörler:
Klinik faktörler (Erkek cinsiyet,Koroner arter hastalığı varlığı,Yüksek NYHA
fonksiyonel sınıfı,Düşük egzersiz kapasitesi,Yüksek istirahat kalp hızı,Düşük
sistolik arteriyal basınç,Daralmış nabız basıncı,Persistan S3 varlığı,CheyneStokes solunumu,Kardiyak kaşeksi,istirahatte kullanılan oksijen miktarında
azalma) Hemodinamik faktörler(düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu,düşük
sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu,düşük sol ventrikül stroke work index,yüksek
sol ventrikül dolum basıncı,yüksek sağ atriyal basınç,düşük sol ventrikül sistolik
basıncı,düşük ortalama arteriyal basınç,düşük kardiyak indeks,azalmış egzersiz
kardiyak output veya stroke work index,artmış sistemik vasküler rezistans)
Biyokimyasal faktörler(artmış plazma norepinefrin, artmış plazma renin, artmış
plazma arginin vazopressin,artmış plazma atriyal ve brain natriüretik peptid,
artmış plazma endotelin-1,artmış plazma interlökin-1,artmış plazma interlökin6,artmış plazma TNFα, azalmış serum sodyum,azalmış serum potasyum ve total
potasyum deposu,azalmış serum magnezyum,artmış NTproB-tip natriüretik
peptid)
Elektrofizyolojik
varlığı,Nonsustained
faktörler(Sık
ventriküler
ventriküler
taşikardi,Ventriküler
fibrilasyon) olarak belirlenmiştir.
28
ekstrasistol
taşikardi,Atriyal
Kronik Stabil Kalp Yetersizliğinde Akut Dekompansasyon Sebepleri:
Akut miyokardiyal iskemi
Yüksek sistolik ve diyastolik kan basıncı
Obesite
İnfeksiyon
Atriyal fibrilasyon ve diğer aritmiler
Alkol kullanımı
Endokrinolojik anomaliler(diabet, hipertroidi, hipotroidi vs.)
Negatif inotropik ilaçlar(verapamil, nifedipin, diltiazem, beta bloker vs.)
Non steroid anti inflamatuar ilaçlar(1).
Koruma:
Koroner arter hastalığının kalp yetersizliğinin en sık sebebi olduğu
düşünüldüğünde koroner arter hastalığı yönünde için yapılacak primer ve
sekonder koruma kalp yetersizliğinin gelişme sıklığını azaltacaktır. Bu amaçla
kullanılan aspirin, statinler, ACE-I, beta blokerler gibi ilaçlar, diyet ve yaşam stili
modifikasyonu kalp yetersizliği görülme sıklığını azaltacaktır. Akut romatizmal
ateş profilaksisi ve infektif endokardit profilaksisi gelişebilecek kapak
disfonksiyonuna bağlı kalp yetersizliği ve akut mekanik komplikasyonları
önlemede önemlidir.
Tedavi:
Birçok hastada konjestif kalp yetersizliğinin spesifik bir tedavisi yoktur.
Tedavi semptomları iyileştirme ve hayat beklentisini artırmaya yönelik
olmalıdır(5).
Aterosklerotik koroner arter hastalığı kalp yetersizliğinin en sık sebebidir.
Birincil ve ikincil korunmada koroner arter hastalığına karşı alınan önlemler
önem kazanır.
Kalp yetersizliğinde mortalite ve morbidite üzerindeki etkileri kanıtlanmış
tedavi yöntemlerinin daha yaygın olarak kullanılması gerekmektedir. Yapılan
29
araştırmalarda kalp yetersizliği olan hasta grubunun 1/3’ü ACE-I, 2/3’ü ise beta
bloker kullanmamaktadır.
ACE-I leri semptomatik ve asemptomatik hastalarda ilk seçenektir.
Özellikle doku ACE inhibisyon gücü fazla olan ajanlar(kinapril,ramipril gibi)
kullanımı daha faydalı olabilir. Anjiyotensin reseptör blokerleri ACE-I lerine
üstünlüğü yoktur ancak ACE-I lerinin kullanılamadığı durumda tercih
edilebilir(1).
Spesifik
kontrendikasyon
yoksa
tüm
özellikle
NYHA
sınıf-II-III
hastalarına ve konjesyon olmayan sınıf IV hastalara betabloker tedavi
önerilmektedir(70,71). Deneyimler ß1 selektif antagonistlerin (metaprolol,
bisoprolol)
veya
vasodilatör
etkili
non
selektif
antagonistlerin(carvedilol,bucindolol) tedavide yeri vardır.
Özellikle BNP (NT-proBNP yi değil) seviyelerini azaltan ve diüretik etkisi
olan intravenoz ajan olan nesiritid seçilmiş vakalarda kullanılabilir(1).
Yine intraselüler kalsiyum kullanımını arttıran levosimendan akut
dekompansasyon durumunda kullanılabilecek yeni kuşak ilaçlardandır.
Digoksin oral kullanılan tek inotropik ajandır. Beta adrenoreseptör
agonistleri (Xamaterol, pirbüterol, ve devamlı dobutamin infüzyonu) ve
fosfodiesteraz inhibitörleri (Milrinon, amrinon, enoximone, pimabendan,
flosequinon) düzenli kullanımda olmayan ilaçlardır. Bu ilaçlar cAMP artışıyla
hücre içi kalsiyum’u artırıp kontraktil cevaba sebep olurlar. Ancak bütün bu
ajanlarla yapılan çalışmalarda ani kardiyak ölüm riskinde artış gözlenmiştir.
Ayrıca bu ajanlarla akut hemodinamik düzelme gözlenmesine rağmen kronik
olumlu etkiler elde edilememiştir. Uzun dönemli tedavilerde edinilen olumsuz
deneyimler
klinisyenleri kısa dönemli aralıklı inotropik tedavi uygulamaya
yöneltmiştir. Bu uygulama özellikle dekompanse kalp yetersizliğinde ve düşük
kardiyak output nedeniyle renal fonksiyonları bozulan kardiyorenal sendromlu
hasta grubunda faydalı olabilir. Ancak bu tedavi şeklinin de mortaliteyi
artırdığına dair iki küçük çalışma da bildirilmiştir(5).
30
Antikoagulasyon kronik ve paraksismal atriyal fibrilasyon hastalarında
rutin olarak önerilse de sinüs ritmindeki hastalarda bunu destekleyen bilgi
bulunmamaktadır. Bu yüzden kronik antikoagulasyon atriyal fibrilasyon veya
flutter olan, geçirilmiş embolik olay öyküsü bulunan ve trombüs varlığı tespit
edilen hasta grubunda önerilebilir(1,5).
Nörohormonal mediyatörler, sitokinler ve oksidatif stres blokerlerinin
geliştirilmesi ve tedavide kullanıma girmeleri ile ek faydalar sağlanacaktır.
İleri dönem kalp yetersizliğinde mekanik destek tedavisi yönündeki
araştırmaların sonuçları prognoz üzerine olumlu etkiler getirebilir.
Artifisiyal kalp ve Xenotransplantasyon çalışmaları, irreversibl kalp
yetersizliğinde, uzun dönemde çözüm olarak görülmektedir.
Kardiyak resenkronizasyon için biventriküler kalp pili hem semptomatik
hemde remodeling üzerine ve belkide mortalite üzerine faydalı etkileri nedeniyle
uygun hasta grubuna kullanılabilir
Miyosit ve gen replasman tedavisi ufuktaki umut verici tedavi
yöntemleridir(3).
Progresyonun Engellenmesi:
Son 20 yılda konjestif kalp yetersizliği tedavisindeki en önemli ilerleme sol
ventrikül disfonksiyonu ve dilatasyonunun, remodeling süreciyle ilerlemesini
engelleyen ilaçların bulunmasıyla gerçekleşmiştir. Anjiyotensin II, aldosteron,
katekolaminler, endotelin ve proinflamatuar sitokinlerin kanda anormal
seviyelerde dolaşmasının miyokard kaybını ve disfonksiyonunu ve intertisiyel
fibrozisi artırdığı bilinmektedir. Bunun sonucunda ise progresif sol ventriküler
dilatasyon, patolojik hipertrofi ve ileri sistolik ve diyastolik disfonksiyon
meydana gelmektedir. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi inhibitörleri, beta
blokerler ve fibrozisi engelleyen ilaçlar bu kötü yönlü remodelingi engelleyerek
daha ileri bozulma ve ventriküler disfonksiyonun önüne geçmektedir.
31
Yaşam Beklentisinin Uzatılması:
ACE inhibitörleri, Beta blokerler (metaprolol,carvedilol,bisoprolol) ve
sipronalakton ve hidralazin isosorbiddinitrat ile yaşam süresinde artış
kanıtlanmıştır. Ancak konjestif kalp yetersizliğinde mortalitenin %40-50 oranında
sebebi ani kardiyak ölümdür. Ani ölümün ventriküler fibrilasyon nedeniyle
oluştuğu düşünülse de miyokard infarktüsü, sinüs nod ve ileti anomalilerine veya
hemodinamik anomalilere yanıta bağlı bradiaritmiler de ani ölüm sebebi olabilir.
Beta blokerler bu mekanizmaları etkileyerek ani ölüm insidansını %40-50
oranında azaltmaktadır. Antiaritmik ilaçlar proaritmojenik etkileri nedeniyle etkili
bir tedavi seçeneği olamamaktadır. Seçilmiş hasta gruplarında koroner
revaskülarizasyon, intrakardiyak defibrilatörler, biventriküler pacing, kalp
transplantasyonu ile sürvi artırılabilmektedir.
32
Kronik Kalp Yetersizlikli Hastaların Tedavisinde Kullanılan İlaçlar:
Diüretikler
Tiyazidler
Loop diüretikleri
Potasyum tutucu ajanlar
Renin-anjiyotensın-aldosteron
Sistem inhibitörleri
ACE inhibitörleri
AT reseptör blokerleri
Aldosteron antagonistleri
Beta adrenerjik reseptör blokerleri
Kardiyoselektif beta blokerler
Nonselektif beta blokerler
Dijital glikozidleri
Direkt vazodilatatörler
İnorganik nitratlar
Hidralazin
Kalsiyum kanal blokerleri
Vazodilatatör prostaglandinler
Natriüretik peptidler
Nörohormonal inhitörler
İntravenöz pozitif inotropik ajanlar
Dobutamin
Fosfodiesteraz inhibitörleri
Dopamin
Sitokin inhibtörleri
Endotelin antagonistleri
Nötral endopeptidaz inhibitörleri
TNF-alfa inhibitörleri
Destek tedavi
Antitrombotik ajanlar
Antiaritmik ilaçlar
Diğer
Nesiritid
Levosimendan
33
2.2.DİLATE KARDİYOMİYOPATİ
Dilate kardiyomiyopati(DKM) kalp boşluklarının genişlemesine sebep olan
ventriküler yeniden yapılanma(remodeling), normal veya azalmış duvar kalınlığı
ve azalmış sistolik fonksiyonla karakterize bir hastalıktır. Sistolik fonksiyonda
azalma (ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altında) sol ve/veya sağ ventrikülde
görülebilir. Eksantrik hipertrofi nedeniyle kalbin total kitlesinde artış mevcuttur.
Miyokardiyal remodeling, azalmış EF ve stroke volum, artmış kavite volüm ve
basınçlarıyla birlikte hemodinamik bozulmaya yol açar. Bu durum nörohormonal
aktivasyonu tetikler(1).
İdiyopatik dilate kardiyomiyopati (IDKM) populasyonda 100.000’de 36
vakada görülür ve ABD’de yılda 10.000 ölümden sorumludur. Bu değer bütün
kardiyomiyopati vakalarının %25’ini oluşturmaktadır(1,2).
Hastalığa spesifik kardiyak ve ekstra kardiyak semptom ve bulgular
kardiyomyopatinin etiyolojisi hakkında fikir verebilir. DKM, kardiyomiyopatiler
arasında en sık karşılaşılandır ve 50’den fazla ayrı hastalığın sonucu
olabilir(1,2,5).
DKM Nedenleri ve Hazırlayıcı Faktörler *
A.Primer DKM:
İdiyopatikDKM(IDKM),FamilyalDKM (otozomal dominant, Xlinked)
B.Sekonder DKM:
İskemik kardiyomyopati
Valvüler hastalık (Mitral yetersizliği, Aort yetersizliği , Aort darlığı)
Kronik Hipertansiyon
Taşiaritmiler (supraventriküler, ventriküler, atriyal flutter)
Toksinler (Etanol, Kokain, Lityum, Kurşun, Kobalt, Civa, Antrasiklin,
Siklofosfamid,
Klorakin, Zidovudin, Zalsitabin, Didanozin, akrep, örümcek,
34
yılan zehiri, karbonmonoksit,fenotiyazinler, metisejid,disopromid, parasetamol,
serbest oksijen radikalleri,hipoksemi, ısı,hipotermi,radyasyon)
Metabolik ve Endokrinolojik anomaliler (Hipotroidi, Tirotoksikoz,
Feokromasitoma, Akromegali, Cushing hastalığı, Diabetes Mellitus, Depo
hastalıkları, Hemakromotozis, Refsum sendromu, Fabry’s hastalığı, Amiloidozis)
Besinsel ve elektrolit eksiklikleri (Tiamin,Selenyum,Karnitin eksikliği,
Hipokalsemi,Hipofosfatemi,hiperkalsemi)
İnfeksiyöz nedenler (HIV,Coxackievirus A,B, CMV,Rickettsial,Difteri,
Chagas, Toksoplazma, Fungal ve Mycobacterial infeksiyonlar)
İnflamatuar hastalıklar (SLE, Skleroderma, Juvenil romatoid artirit,
Poliarteritisnodosa, Kawasaki, Skleroderma, Dermatomyozit, Hipersensitif
miyokardit, Sarkoidoz)
Diğer hastalıklar (Duchenne’s ve Fascioscapulohumeral muskular
distrofi, Erb’s limb-girdle distrofi, Myotonik distrofi, Friedreich’s ataxia, X
linked kardiyoskletal distrofi, Endomiyokardiyal Fibroelastozis, Miyokardiyal
noncompaction, Mitokondriyal Kardiyomiyopati, Peripartum Kardiyomiyopati,
Aritmojenik sağ ventrikül displazisi, Mikrovasküler spazm )
*(1,2,112)
Patofizyoloji:
IDKM sol ventrikül sistol sonu ve diyastol sonu volüm artışı ve ejeksiyon
fraksiyonunda azalmayla karakterizedir. Sol ventrikül kitle-volüm indeksi tüm
kardiyomiyopatilerde olduğu gibi artmıştır. Kalp ağırlığı artmış olsa da hipertrofi
dilatasyona göre beklenenden daha azdır(110).
Anatomik olara kalp kapakları normaldir. Koroner arterler genellikle
normaldir.
Mikroskopik olarak myositler atrofi,hipertrofi,nekroz miyosit çekirdek
büyülüğünde artış, büyük yuvarlak hücre infiltrasyonu, intersitisyel fibrozis,
35
miyoflament kaybı, intersitisyel T lenfositlerde ve makrofajlarda artış, golgi
cisimcikleri görülebilir(111).
IDKM etiyopatogenezi üzerindeki araştırmalar dört mekanizma üzerinde
yoğunlaşmıştır. Bunlar;
Familyal ve genetik faktörler,
Viral miyokardit ve kardiyak hasarlanma,
Anormal immun yanıt
Metabolik, enerjetik ve kontraktil anomalilerdir.
Eksojen
hasralanma
ve
myosit
değişiklikleri
hücrelerin
genetik
programlarında değişikliklere neden olabilir. Hücrelerin fetal genetik programa
dönüşü, hipertrofi ve malformasyonla sonuçlanır. Bu durum da ventrikül
kavitesinde dilatasyona sebep olur. Hücrelerin alkol veya doksorubisin ile
hasarlanması miyokardiyal remodeling sebebidir. IDKM’de tetikleyici faktörler
bilinmemektedir. Familyal IDKM olarak tanımlanan hastalar %5-10 oranında
ailesel hikayeye sahip olan gruptur. IDKM grubunda birtakım gen ekspresyonları
tespit edilmiştir. Örnek olarak ACE(DD) genotip, HLA Class II DR4 ve Dqw4
antijeni ve distrofin geninin Xp21 lokusu gösterilebilir(5).
Viral miyokardit çoğu zaman kendiliğinden iyileşirken aberan bir immün
cevap ve süregelen
inflamatuar miyokardit
sonucu
DKM toablosuyla
sonuçlanabilir. Ancak IDKM sebebinin viral miyokardit olma ihtimali kanıt
gerektirir. Açık olarak miyokardda viral genomik parçacıklar tespit edilmemiştir.
Viral miyokarditin etyolojisinde mikrovasküler spazm da rol oynayabilir.
Verapamil
ve
prazosin
kardiyomiyopatisi
ve
mikrovasküler
Chagas
spazmı
engelleyerek
kardiyomiyopatisini
Hamster
gerilettikleri
gösterilmiştir(113).
IDKM’de immün sistem anomalisini gösteren hücresel ve humoral
birtakım değişiklikler tanımlanmıştır. T lenfositlerinin aktivitesinde azalma ve
36
CD4(T-helper) CD8(supressor lenfosit) oranında bozuluk bulunmuştur.çeşitli
kardiyak
antijenlerle(aktin,
miyosin,tropomiyosin,ADP/ATP,
kardiyak
ß
reseptörü gibi) etkileşen otoantikorların seviyelerinde artış gözlenmiştir. Ancak
bu değişikliklerin patolojinin sebebi veya disfonksiyonun sonucu olup olmadığı
açık değildir.
Hücresel enerji metabolizmasında, kalsiyum alımında, guanin nükleotid
bağlayıcı regülatuar proteinlerde, beta adrenerjik reseptörlerde kalp yetmeliğini
kötüleştiren ve belki de hastalığın sonucu olarak ortaya çıkan birçok bozukluklar
mevcuttur. Dilate kardiyomiyopatili hastaların koroner arterlerinde endotel
disfonksiyonu gösterilmiştir. TNF α salınımı nitrik oksitin stimüle edilmiş
salınımını azaltırken nitrik oksit sentaz enzimini (iNOS) ise artırır. Anjiyotensin
dönüştürücü enzim ise bradikinini yıkarak bu mekanizmaya katkıda bulunur.
Ayrıca endotelin seviyesindeki artış da endotel disfonksiyonu sebebidir. Artmış
iNOS aktivitesi nedeniyle bazal nitrik oksit seviyelerindeki artış istirahatte kronik
vazokonstrüksiyondan koruyucu mekanizma olabilir.
Klinik ve Tedavi:
Hastaların çoğu düşük kardiyak output ve sıvı retansiyonu semptom ve
bulgularıyla başvurur. EKG’de pseudoinfakt olarak tanımlanan Q dalgaları
görülebilir. Genellikle hem sağ hem de sol taraflı konjesyon semptomları
mevcuttur. Aritmi ve ani ölüm sıktır. Antikoagulasyon yapılmayan vakalarda
yılda %1-6 oranında pulmoner ve sistemik tromboembolizm görülür. Ortalama 5
yıllık sürvi %50 oranındadır. ACE inhibitörleri, beta blokerler ve diğer
medikasyonların agresif kullanımıyla yaşam beklentisi artmaktadır(1).
Tedavisinde destek tedavi (diyet, sıvı-tuz, toksin kısıtlaması, egzersiz),
medikal (diüretikler, digoksin, beta blokerler, ACE-I, AT-II reseptör blokeri,
pozitif inotropik ajanlar, antikoagülanlar, antiaritmikler), kalıcı pace-maker
impalantasyonu
(kardiyak
resenkronizasyon
tedavisi),
intrakardiyak
defibrilatörler, ventriküler asist devices ve cerrahi prosedürler (kardiyomyoplasti,
37
mitral ve triküspit kapak onarımı ve parsiyel sol ventrikülektomi, kardiyak
transplantasyon) uygulanabilir.
38
Kötü Prognozla İlişkili Parametreler *
Sol ventrikül end-diyastolik volumde artma
Sağ ventrikül end-diyastolik volumde artma
Ejeksiyon Fraksiyonunda azalma
Ventrikül kitle/volüm oranında azalma
Sol ventrikül global duvar hareket anomalisi
NHYA Class IV semptomları
İleri yaş(55 yaş üzeri)
Erkek cinsiyet
Senkop atağı öyküsü
Sağ kalp yetersizliği semptomları
Persistan S3
Semptomatik ventriküler taşikardi
Hiponatremi
Norepinefrin seviyesinde artma
Atriyal natriüretik peptid seviyelerinde artma
Brain natriüretik peptid seviyelerinde artma
Hiperreninemi
PCWP>20 mmHg
Kardiyak index<2.51/dak/m2
Sistemik hipotansiyon
Pulmoner hipertansiyon
Santral venöz basınçta artma
PA Akciğer garfisinde kardiyotorasik oranda artma
EKG’de I. veya II derece A-V blok, sol dal bloğu
Stres test-MVO2<10-12 ml/kg
Endomiyokardiyal biyopside intraselüler miyofilament kaybı
*(1,2,114)
39
IDKM’de Ekokardiyografik Bulgular:
IDKM’li hastalar azalmış sol ventrikül kontraksiyonu, düşük kardiyak
output’un ekokardiyografik bulguları ve yüksek intrakardiyak basınçlarla
karakterizedir . En fazla genişleme sol ventrikülde olmasına rağmen kalbin dört
boşluğu da genişlemiştir. Duvar kalınlığı genellikle normaldir ve global sistolik
disfonksiyon gözlenir. İki boyutlu ve M-mode görüntülemede artiyoventriküler
kapaklar ve subvalvüler yapı anatomik olarak normaldir. Kapak kalınlıkları ve
hareketleri normal olarak izlenir. Artmış sol ventrikül doluş basıncı ve
fonksiyonel mitral yetersizliği sol atriyal dilatasyona katkıda bulunur. Dilatasyon
daha çok kalbin kısa ekseninde olduğu için sol ventrikül sferik olarak görülür.
Diyastolik disfonksiyon olan grupta mitral inflow akımlarında değişkenlik
görülür. Sinüs ritmindeki hastalarda relaksasyon uzaması, pseudonormalizasyon
ve restriktif patern görülebilir. Izovolümetrik relaksasyon enerji gerektiren bir
olaydır ve diyastolik disfonksiyonda sol ventrikül relaksasyonunda bozulma
meydana gelir. İleri diyastolik disfonksiyonda (restriktif patern) izovolümetrik
relaksasyon zamanı (IVRZ) kısalmıştır. “Mitral inflow” akımının sol ventrikül
içindeki yayılma hızı (FPV) diyastolik disfonksiyonda bozulan ekokardiyografik
bulgularındandır. Mitral inflow akımının renkli M-mode kesitlerinde, diyastolik
disfonksiyon nedeniyle sol ventrikül içinde akım yayılımının yavaşladığı ve
yayılım paternlerinin yataylaştığı izlenir.
Özellikle sol ventrikül ve sol atriyum içinde spontan ekokontrast veya
mural trombüs görülebilir. IDKM’de bir grup hastada segment hareket kusuru
izleneceğinden
iskemik
kardiyomiyopati
ile
karışabilir.
Belirgin
mitral
yetersizliği sebebiyle septal hareket artabilir ve posterolateral duvar rölatif olarak
hipokinetik görülebilir.
Bir diğer sık bulgu ise mitral kapak anuler dilatasyonu veya papiller kas
disfonksiyonuna bağlı oluşan mitral yetersizliğidir. Dilate kardiyomiyopatide
fonksiyonel mitral yetersizliği varlığının mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.
40
Mitral yetersizliği jetinden “continuous wave Doppler” ile elde edilen akım
paterninden dP/dt değerleri hesaplanarak sol ventrikül sistolik performansı
hakkında fikir edinilebilir.
IDKM de pulmoner yatakta meydana gelen basınç artışı nedeniyle oluşan
fonksiyonel triküspit kapak yetersizliği sık tespit edilen ekokardiyografik bir
patolojidir. Fonksiyonel triküspit yetersizliği jetinde “continuous wave Doppler”
le elde edilen akım paterninden pulmoner arter sistolik basınçları hesaplanabilir.
Pulmoner hipertansiyon sebebiyle pulmoner arter çapında genişleme ve pulmoner
akselerasyon zamanında kısalma tespit edilir.
Sağ ventrikülü tutan kardiyomiyopatilerde ventriküler volum yüklenmesi
görülür. Masif sağ ventrikül dilatasyonu gözlenir. Bu hastalarda pulmoner
kapağın diyastolik açılımı ve gecikmiş triküspit kapak kapanması gözlenebilir.
Mitral kapağın anterior leafletinin diyastolde interventriküler septuma
uzaklığının
(EPSS)
artması
sol
ventrikül
dilatasyonunun
güvenilir
parametrelerindendir. IDKM’li hasta grubunda EPSS genellikle normal sınırların
üzerinde saptanmaktadır.
Sağ ventrikül sistolik disfonksiyonu sol kalp yetersizliğinin ileri
döneminde veya sağ ventrikülün inotropik fonksiyonunu bozan patolojiler
sonrasında meydana gelir. Sağ ventrikül end-sistolik ve end-diyastolik çaplarında
artış ve sistolik fonksiyonlarında azalma tespit edilir.
Doku Doppler inceleme ile bölgesel duvar hareket amplitüdlerinde azalma
tespit edilmesi global hipokinetik hareketin varlığı ve mitral annuler bölge
hareketlerinde azalma önemlidir.
41
IDKM’de Koroner Anjiyografi ve Kardiyak Kateterizasyon Bulguları:
IDKM’yi kalp yetersizliğinin en sık sebebi olan koroner arter hastalığından
ayırmada en önemli özellik büyük epikerdiyal arterlerin normal olmasıdır.
IDKM’li hastalardaki bulgular, koroner anotominin normal olması, sol ventrikül
global sistolik disfonksiyonu ve sağ ve sol kalp basınçlarında yükselmedir. Sol
ventrikülografide, kardiyomegali, ve global hipokinezi tespit edilir. Gerekli
hallerde kateterizasyon sonrası etiyolojiyi belirlemek amacıyla kardiyak biyopsi
örnekleri alınabilir.
Kardiyak output azalmasına bağlı renal perfüzyonda azalma olduğundan ,
kontrast madde dikkatli kullanılmalıdır. Sağ ve sol kalp kateterizasyonu sırasında
geçici dal blokları ve aritmiler meydana gelebilir ancak genellikle iyi seyirlidir.
DKM de Mitral Yetersizliği:
Dilate kardiyomiyopatili hastalarda fonksiyonel mitral yetersizliği, mitral
kapak yaprakları arasındaki gerici ve kapatıcı kuvvetler arasındaki dengenin
bozulmasından meydana gelmektedir. Ventrikül dilatasyonu ve artmış ventrikül
sferisitesi, papiler kasların sol ventrikülde meydana gelen yeniden şekillenme
nedeniyle apikale ve posteriyora doğru yer değiştirmeleri, ve mitral anulusun
genişlemesi; gerilmeye neden olarak mitral yaprakçıkların kapanma hattını
aşağıya doğru çeker, bu durum yaprakçıkların hareketini kısıtlar ve etkili mitral
kapak kapanması için gerekli olan kuvvetin derecesini arttırır. (11,12,13,14)
Mitral kapağın kapanmasını sağlayan kuvvet sol ventrikül ve sol atriyum
arasındaki sistolik transmitral basınç farkıdır. In vitro çalışmalar transmitral
basınç farkındaki artmanın ERO (efektif regurjitan orifis)’ yu azalttığını
göstermiştir. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda bozulmuş sol ventrikül
fonksiyonunun kardiyak resenkronizasyon tedavisi ile düzeltilmesi, sol ventrikül
sistolik basınç yükselme hızını (LV dP/dt) ve dolayısıyla transmitral basınç
farkını arttırır ve mitral kapak kapanmasını bozan gerici kuvvetlerin etkisini
karşılayarak fonksiyonel mitral yetersizliğinin azalmasını sağlar. Breithardt ve
42
arkadaşlarının yaptığı çalışmada kardiyak resenkronizasyon tedavisi ile hem pik
sistolde hem de izovolümik kasılma fazında transmitral basınç farkında artma
sağlanmış ve mitral kapağın kapanmasını sağlayan bu kuvvet yaprakları geren
kuvvetlere karşı çalışarak midsistolik mitral yaprak “tenting” alanının akut olarak
azalmasını sağlamıştır(15). Sol ventrikül geometrisinden bağımsız olarak sol
ventrikül senkronizasyon bozukluğunun derecesi yaprakları geren kuvvetlerde
değişikliğe neden olarak fonksiyonel mitral yetersizliğinin derecesini arttırabilir.
Deneysel çalışmalar papiler kas fonksiyon bozukluğunun tek başına mitral
yetersizliğine neden olan faktör olmadığını miyokard fonksiyon bozukluğu
nedeniyle papiler kas yerleşimindeki değişikliğin ve miyokardın remodeling’ inin
de bunda etkili olduğunu göstermektedir. (16,17,18,19) Dolayısıyla papiler
kasları destekleyen mediyal ve lateral segmentlerin senkronizasyon bozukluğu
kalp yetersizlikli hastalarda diğer faktörlerden bağımsız olarak fonksiyonel mitral
yetersizliğinin derecesini arttırabilir.
Kalp yetersizliğinde Elektromekanik Özellikler ve Hemodinamik Sonuçları:
Tüm kalp yetersizliği hastalarının % 15’inde ve orta-ileri semptomları olan
(NYHA sınıf III-IV ) hastaların %30 ve daha fazlasında ventrikül içi ve
ventriküller arası ileti gecikmesi gözlenmektedir. İleti gecikmesi sıklıkla sol dal
bloğu olarak ortaya çıkar. Özellikle sol dal bloğunun kalp boşlukları ve sol
ventrikül duvarları arasında senkronizasyon bozukluğu yaratarak sistolik ve
diastolik fonksiyonları bozmaktadır. Ayrıca QRS süresi uzun olan konjestif kalp
yetersizlikli hastaların QRS süresi dar olanlara göre prognozunun daha kötü
olduğu bildirilmiştir. (20.21.22.23) Vesnarinon ‘un sınıf II-IV kalp yetersizlikli
hastalarda morbidite ve mortalite üzerine ekisini inceleyen VEST çalışmasının alt
gurubunda yıllık hayatta kalımları dar QRS’li olanlara göre geniş QRS li (QRS
süresi> 200 ms) hastalarda ölüm riski 5 kat fazla bulunmuştur(24).
43
DKM olan hastalarda yapılan bir diğer çalışma ise, sol ventrikül ileti
gecikmesinin mortalite açısından ortalama sağ atriyal basınç, pulmoner kapiller
kama basıncı, ventrikül kökenli aritmiler ve anjiyografik ejeksiyon fraksiyondan
daha önemli bir gösterge olduğunu göstermiştir(25).
Normalde
tüm
sol
ventrikülün
depolarizasyonu
40
ms
içinde
tamamlanmaktadır. Aynı şekilde kısa bir zaman farkıyla tüm sol ventrikülde
kasılma meydana gelir. Sol ventrikül duvarlarının birbirini takip ederek senkron
kasılmasıetkili sistolik performans için gereklidir. Sol dal bloğu varlığında ilk
olarak triküspit kapağın anteriyor papiller adalesinin basal kısımları uyarılmakta
ve buradan depolarizasyon dalgası septuma, daha sonra da anteroseptal ve
inferoseptal bölgelerden serbest duvara yayılmaktadır. Anteriyor segmentler daha
erken aktive olurken geç uyarılan bölge sıklıkla inferiyor ve lateral duvarın orta
kesimleridir(26). Ayrıca kalp kası içinde komşu hücreden komşu hücreye
depolarizasyon dalgasının yayılması özelleşmiş ileti hücrelerininkine göre daha
yavaş olduğundan sol ventrikül içinde erken ve geç kasılan bölgeler meydana
gelir. (27,28,29) Erken kasılan bölgeler ejeksiyonu başlatacak basıncı tek başına
oluşturamaz, geç uyarılan bölgeler ise önceden artmış basınç nedeniyle artmış
yüke karşı kasılır ve kasılmasını önceden tamamlamış bölgeler üzerinde paradoks
bir gerilmeye neden olur. Tüm bu olaylar sistolik performansı azaltır. Sol dal
bloğunda en geç uyarılan lateral duvar kasılması sırasında septumun sağ
ventriküle doğru her iki ventrikül arasındaki basınç farkından ötürü diskinetik bir
hareket yaptığı gözlenmiştir(22). Bu hastalarda ventrikül septumunun hareketinin
normal olmaması, sol ventrikül end-sistolik çapının artmasına ve ventrikül
septumuna ait bölgesel ejeksiyon fraksiyonunun azalmasına neden olur.
Radyonüklid ventrikülografi, sol dal bloklu hastalarda normal insanlarla
kıyaslandığında sol ventrikül septumunun ejeksiyon fraksiyonununa katkısının
azaldığını, ancak lateral ve apikal bölge ejeksiyon fraksiyonunun değişmediğinim
göstermiştir. Sol dal bloğunda azalmış septal katkı, küresel EF’nin azalmasına yol
açmaktadır(30). QRS süresinin uzaması, ventrikül içi, atriyoventriküler ve
44
ventriküller arası senkronizasyonu bozarak kardiyak performansı olumsuz etkiler
(31,32). Kalp debisinde azalma, sol ventrikül sistol sonu volümünde ve duvar
geriliminde artma (33,34) gevşemede gecikme (35,36) ve verimlilikte azalma
(37,38) meydana gelir. Sol dal bloğunda aort kapağın açılması, kapanması ve
mitral kapağın açılması gecikir. DKM hastalarında diyastolik doluş süresinin
kısalmasının, özellikle 200 ms altındaki değerlerin sol ventrikül doluşunda ciddi
bozulmayla ilişkilidir(39).
Erken diyastolde geç uyarılan bölgelerin halen kasılmaya devam ediyor
olması, izovolümik gevşeme periyodunun uzamasına, mitral kapakların
açılmasının gecikmesine ve sol ventrikül doluş zamanının kısalmasına yol açar,
dP/dt yi azaltır, mitral yetersizliği süresini arttırarak sol ventrikül sistolik ve
diyastolik süreçleri geciktirir ve diyastolik doluş zamanını kısaltır(40). Komplet
sol dal bloğu ve kalp yetersizliği olan hastalarda “pulse wave Doppler” ile
yapılan çalışmalar, elektromekanik gecikme ve bunun yarattığı asenkron sol
ventrikül
kontraksiyonunun
mitral
yetersizliğinin
başlangıcından
aort
ejeksiyonuna kadar geçen süre olan ejeksiyon öncesi kasılma zamanını ve aort
kapağın kapanmasından mitral yetersizliğinin sonuna kadar geçen süre olan sol
ventrikül gevşeme zamanını uzattığını göstermiştir. Bu hastalarda ejeksiyon
zamanı sol dal bloğunun varlığından anlamlı derecede etkilenmediği için mitral
yetersizlik süresi uzamakta, sol ventrikülün diyastolik süresi kısalmakta ve etkin
atım hacmi azalmaktadır (41). Ayrıca sol ventrikül lateral duvarı aktivasyonunda
gecikme, posteromediyal papiller kas kasılmasında gecikme ile mitral yetmezliğe
katkıda bulunur.
Sol ventrikül fonksiyonlarını etkileyen bir diğer etken ise atriyoventriküler
(AV) ileti zamanıdır. Normalde atriyal kontraksiyon ventrikül diyastolünün geç
fazında olur ve sol ventrikül kontraksiyonu başlamadan önce mitral kapağın
kapanmasını başlatır.
Atriyoventriküler ileti süresi uzadığında , atriyum kasılması ve gevşemesi
ventrikül kasılmasına göre erken olur ve, venöz dönüş tamamlanmadan atriyum
45
kasılır , mitral kapaklar erken kapanır yol açarak ventrikülün doluş zamanı kısalır
ve ventrikül volümü sonuçta da kasılma kuvveti azalır, önceden kapanmış olan
mitral yapraklar tekrar açılarak diastolik mitral yetersizlik oluşabilir.
Atriyoventriküler ileti süresi çok kısa olursa, atriyumun ejeksiyonu için
yeterli zaman kalmaz, sol ventrikülün doluşu azalır ve sol atriyumun basıncı artar.
Kısa AV iletilerde mitral kapak normal zamanında kapanmaz ve kapaklar açık
iken ventrikül sistolü başlar, mitral ve triküspit yetersizliği görülebilir(42). Sol
dal bloğu varlığında AV ileti zamanında hafif uzama, ventrikül atriyuma göre geç
kasılır ve ön yük belirgin derecede düşer(43). Auricchio ve arkadaşları(44),
atriyobiventriküler uyarım sırasında optimal AV intervalin en yüksek dP/dt değeri
ile birlikte olduğunu göstermişlerdir.
DKM hastalarında sol ventrikül doluşu, sol atriyuma göre ventrikül kasılmasının
gecikmesine bağlı meydana gelen diyastolik mitral regürjitasyon nedeniyle
bozulur.
İki
odacıklı
kalp
pili
uygulamalarında
diyastolik
mitral
regürjitasyonunun PQ intervalinin kısalmasıyla ortadan kalkabileceği ve kalp
debisini yükseltebileceği gösterilmiştir(45). Nishimura ve arkadaşları(46)
DKM’de PR intervali 200ms den uzun olan gruptaki hastaların AV interval
optimizasyonu ile kalp debilerinde belirgin artma olduğunu; PR intervali kısa
olanlarda ise bu etkinin görülmediğini bildirmişlerdir. Ancak sol atriyum ile
ventrikül intervalini belirleyen tek faktör PR intervali değildir. Ventrikül içi
gecikmesi olan hastalarda PR intervali normal sınırlarda olsa dahi sol ventrikül
uyarımının gecikmesine bağlı olarak atriyoventriküler interval uzayabilmektedir.
Sol kalp AV interval optimizasyonu için sol atriyumun pompa gücü de
önemlidir. Konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda sol atriyumun sol ventrikül
doluşuna olan katkısı normal kalplere göre daha fazladır. Ancak atriyumun ileri
derecede genişlemesi
pompa gücünün de
kaybolmasına yol açar. Yapılan
çalışmalarda sol atriyum sistolü sırasında sol ventrikül diyastol sonu basıncı 5
mmHg dan az artan hastaların atriyoventriküler iletinin optimizasyonundan fayda
görmediği bildirilmiştir(46). Ayrıca DDD tipte kalp pili taşıyan hastalarda
46
yapılan bir araştırmada her iki atriyum arası ileti gecikmesine bağlı olarak sol
atriyum ve ventrikül arasındaki zamanlama ilişkisinin bozulabileceği ve bu
hastalarda optimal atriyoventriküler intervalin 200 ms den fazla olduğu ileri
sürülmektedir(47).
DKM hastalarında her iki atriyum genişlemiştir ve atriyumlar arası ileti
gecikmesi de vardır. Bu durumda geciken sol atriyum sistolü nedeniyle AV
intervali kısalır sol atriyum ve sol ventrikül ilişkisi bozulabilir.
Uzun QRS süresi varlığında sol ventrikül performansını en az etkileyen
faktör ventriküller arası senkroninin bozulmasıdır.
47
2.3.
SOL
VENTRİKÜLER
SİSTOLİK
ASENKRONİ
VE
RESENKRONİZASYON:
Ventrikül içi senkronizasyon kusuru (sol ventrikülün segementlerinin
elektromekanik gecikmesi) sol ventrikül segmenlerinin eş zamanlı kasılma ve
gevşemesini bozarak sol ventrikül sistolik performansını azaltır. Son yıllarda bu
hasta gurubunun kardiyak resenkronizsyon tedavisi yani biventriküler kalp pili
uyarımından fayda göreceğine ilişkin veriler hızla artmaktadır.
Mekanik asenkroni yada elektromekanik gecikme üç gruptur: (105) (Kalp
yetersizliğinde elektromekanik özellikler ve hemodinamik sonuçları başlığı
altında ayrıntılı olarak tartışılmıştır)
-Atriyoventriküler asenkroni
-interventriküler asenkroni
-intraventriküler asenkroni (sistolik ve diyastolik)
Atriyoventriküler Asenkroni:
Sinüs nodu yada atriyoventriküler nodun disfonksiyonuna bağlı gelişebilir.
Atriyum ve ventrikülün asenkron bir şekilde kasılması, mitral kapağın uyumunun
bozulmasına ve geç diyastolik mitral yetersizliğine, ventrikül doluş süresinin
kısalmasına(6) ve atriyal sistolün ventrikülün erken diyastolik doluşuna yakın
yada senkron olmasına(7) ve net diyastolik stroke volumün azalmasına yol açar.
CRT’de optimal AV aralığının ayarlanması için sol ventrikülün diyastolik doluş
parametreleri ve aort kapağın hız-zaman integrali kullanılmaktadır(119). Optimal
AV aralık genellikle 80-120 ms arasında değişmektedir.
48
İnterventriküler Asenkroni:
Sağ ve sol ventrikülün birbirlerine göre asenkron kasılmasıdır. Normalde
sağ ve sol ventrikül kontraksiyonlarının başlangıç zamanları arasındaki fark 6 ms
kadardır. Özellikle sol dal bloğu olan hastalarda sağ ventrikülün sol ventriküle
göre erken kasılması interventriküler septumun sol tarafa deviasyonuna ve sol
ventrikülün doluşunun bozulmasına sonuç olarak sol ventrikülün sistolik
performansının azalmasına yol açar(8).
İntraventriküler Asenkroni:
Normal sol ventrikül aktivasyonu durumunda sol ventrikül segmentleri
koordine bir şekilde kasılırlar. Sol ventrikül segmenlerinin erken ve gecikmiş
konraksiyonu sol ventrikül performansını etkiler(9). Erken kontraksiyon olan
segmentler sistolik fonksiyona katkısı az iken geç kontraksiyon olan segmentler
erken kontrakte olan segmentlerin duvar gerilimin artmasına yol açar. Net sonuç
olarak sistolik performans azalır, duvar gerilimi artar, sistol sonu basınç artar,
relaksasyon azalır(10,11). Ventrikülün tüm segmentlerinin kontraksiyonu 40 ms
içinde gerçekleşmektedir. Özellikle intraventriküler gecikme süresi 60 ms den
fazla olan hastalar CRT’den daha fazla fayda görmektedirler.(120)
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi /CRT :
Yapılan çok sayıda prospektif, randomize, kontrollü klinik çalışmalardan
elde edilen bulgular, orta ve ileri kalp yetersizliği olan hastalarda CRT’nin
etkinliğini kanıtlamaktadır. (48,49,50,51,52,53,90)
CRT , sağ ventrikül apeksi ve sol ventrikül koroner sinüs içerisine
yerleştirilen elektrotlardan verilen uyarım ile sol ventrikül içindeki ve ventriküller
arasındaki sol dal bloğuna bağlı mekanik senkronizasyon bozukluğunun
düzeltilmesi amaçlanır. Böylece, sol ventrikülün uyarılmasının en geç olduğu
bölge (sıklıkla sol ventrikül lateral duvarı) ile erken ve geç kasılan duvarların
49
birlikte uyarımı sağlanarak sol ventrikül ejeksiyonu iyileştirilir, sistolün
verimliliği arttırılır(54,55,56).
CRT ile atriyoventiküler, ventriküller arası ve duvar içi gecikme de
düzeltilebilmektedir(57). Her iki ventrikükün eş zamanlı uyarımı, sağ ve sol
ventrikül ejeksiyonu arasındaki süreyi kısaltır(58) ventriküler arasındaki paradoks
hareketi düzelterek septumun atım hacimine katkısını sağlar.
Oto ve arkadaşları (59) yaptıkları bir çalışmada pulmoner ve aort kapak
açılma
zamanlarının
biventriküler
stimülasyonla
birbirine
yaklaşmasının
semptomatik iyileşme ile birlikte olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca sol ventrikül
sistolünün erken tamamlanması, diastolik doluş sürecini uzatıp pasif doluş fazını
iyileştirir. Böylelikle kardiyak resenkronizasyon, kalp debisini ve atım hacmini
arttırır, pulmoner kapiller basıncı azaltır ve dp/dt’ yi arttırır.
Sinüs
ritmindeki
hastalarda
atriyoventriküler
kasılma
zamanının
optimizasyonu diyastolik mitral yetersizliğini önler ve diyastolik doluş süresini
uzatır. Ayrıca sol ventrikül lateral duvarının, özellikle posteromedial papiller
kasın uygun zamanlama ile uyarılması, sistolik mitral yetersizliğinin azalmasına
yol açar(60).
CRT’ nin diğer bir avantajı bu tedavi ile birlikte plazma norepinefrin
düzeyinin artmamasıdır(61).
Nelson ve arkadaşlarının yaptığı, son evre kalp yetersizliği olan 10 hastayı
içeren çalışmada çift odacıklı kalp pili uygulamasınin kalbin oksijen tüketimini
arttırmadığı gösterilmiştir(62). Bununla birlikte, araştırmacılar, artmış oksijen
tüketimi ile seyreden dobutamin infüzyonu ile karşılaştırıldığında CRT’de oksijen
sarfiyatının gerçekte azaldığını tespit etmişlerdir.
Biventriküler uyarıma karşı gelişen akut hemodinamik yanıt, uyarının
hemen başında ortaya çıkar ve ön planda sistolik fonksiyon parametreleri üzerine
etkilidir. Akut hemodinamik çalışmalarda biventriküler stimülasyonla sol
ventrikül dP/dt sinde artış tespit edilmiş ve bu artış mekanik senkronizasyon
bozukluğunun
düzelmesiyle
ilişkili
önemli
50
bir
gösterge
olarak
kabul
edilmiştir(63,64,65). Orta vadeli takiplerde de sol ventrikül dP/dt sindeki artışın
sürdüğü tespit edilmiştir(66).
Sol ventrikül veya her iki ventrikül uyarımında gözlenen hemodinamik
etki, basal QRS süresi ile korelasyon gösterir, ancak QRS süresinin
resenkronizasyon tedavisi sonrası akut olarak kısalması, her zaman olumlu
mekanik ve hemodinamik cevap ile birlikte olmayabilir. Alonso ve arkadaşlarının
QRS süresinde uyarımla meydana gelen azalma miktarının biventriküler kalp
pilinden faydalanma miktarını tahmin ettirebileceğini ileri sürmüşlerdir(67),
bununla birlikte diğer çalışmalar bu bulguyu desteklememiştir. Oğuz ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada(66) QRS ve mitral yetersizliği süresi daha uzun
olan
hastaların
uzun dönemde biventriküler kalp pilinden
yararlanma
olasılıklarının daha fazla olduğu, biventriküler stimülasyon ile akut dönemde sol
ventrikül dP/dt si artanların uzun dönemde tedaviden yararlandığı gösterilmiştir.
CRT ve “Remodeling” :
Ventrikülde meydana gelen yeniden şekillenme sürecine ACE inhibitörleri,
ve betablokerler gibi farmakolojik ajanların yaptığı olumlu etkiler bilinmektedir.
Bu ilaçlar ventrikül geometrisini ve fonksiyonu düzeltmekle birlikte kalp
yetersizliği
hastalarında
morbidite
ve
mortaliteyi
azaltmaktadır(68,69,70,71,72,73).
CRT’nin kalp fonksiyonları üzerine olan olumlu etkileri haricinde kalbin
boyutları ve geometrisi üzerine olan etkilerini inceleyen çalışmalar sonucunda bu
tedavi ile sol ventrikül diyastol ve sistol sonu hacimlerinin azaldığı, sol ventrikül
kas kitelesinin azaldığı ,miyokard performans indeksinin arttığı ve aortik zaman/
akım eğrisi altında kalan alanın iyileştiği gösterilmiştir. Bu bulgular CRT’nin
hemodinamik iyileşme ile birlikte kalpteki kötü yöndeki yeniden şekillenmeyi de
engellediğini ortaya koymuştur(74).
Ayrıca biventriküler pil uygulaması, mitral yetersizliğini azaltır veya
tamamen ortadan kaldırır, sempatik aktiviteyi azaltır, parasempatik aktiviteyi
51
arttırır. Bütün bu mekanizmalar kalpteki kötü yönde olan yeniden şekillenmeyi
engeller. Dolayısıyla sol ventrikül boyutları azalır ve kasılma gücü artar,
fonksiyonel mitral yetersizliği hem akut(60) hem de kronik olarak azalır(75).
Yu ve arkadaşlarının bu konuyla ilgili yaptığı çalışmada(55) NYHA sınıf
III-IV kalp yetersizliği olan ve resenkronizasyon ile tedavi edilen bazal EF’leri
%40’ın altında, QRS süreleri 140ms üzerinde olan 25 hasta incelenmiştir.
Hastalar ilk olarak tedavi altında 3 ay ve daha sonra tedaviye ara verilerek 4 hafta
takip edilmişlerdir. Resenkronizasyon tedavisi altındaki 3 ayda hastaların
ejeksiyon fraksiyonlarında, miyokardiyal performans indekslerinde ,mitral
yetersizliğinde, sol ventrikül diyastol ve sistol sonu hacimlerinde ve dP/dt lerinde
belirgin iyileşmeler kaydedilmiştir. Bu bulguların devam eden tedaviye bağlı
olduğu gözlenmiştir, çünkü tedaviye ara verilen dönemde bu parametrelerde
resenkronizasyona bağlı etkilerin yavaş ama progresif olarak azaldığı
gözlenmiştir.
Geniş
ölçekli
MIRACLE
çalışmasında da
sol ventrikül sistolik
parametrelerinde benzer düzelmeler gözlenmiştir. Bu arada üzerinde durulması
gereken önemli bir nokta da biventriküler pil tedavisinin optimum düzeyde
medikal tedaviye (ACE inhibitörleri, beta blokerler, diüretikler, ve çoğu zaman
spironolakton) ek olarak uygulanmasıdır, ancak MIRACLE çalışmasından elde
edilen bilgiler, CRT’nin remodeling üzerine olan olumlu etkileri beta bloker
almayan hastalarda da gözlenmiştir.
CRT ve Morbidite
Hem MUSTIC hem de MIRACLE çalışmaları, CRT’ den sonra hastaneye
yatış oranlarının azaldığını göstermiştir. MUSTIC çalışmasında, biventriküler pil
grubunda pilin kapalı olduğu dönem ile karşılaştırıldığında aylık hastaneye yatış
oranlarının %14 ten %2 ye düştüğü gösterilmiştir. MIRACLE da ise, 6 ay içinde
kalp 16 yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışların %14 ten % 8 e indiği ve toplam
52
hastanede kalış süresinin % 77 oranında (363 günden 83 güne) azaldığını
göstermiştir.
CRT ve Mortalite
NYHA sınıf III-IV konjestif kalp yetersizliğinde ilaç tedavisi ile yıllık
mortalite %20-50, sınıf IV te %50 den fazla olarak bildirilmektedir. Sınıf III
semptomatik hastalarda ölüm nedeni daha çok ani ölümken, sınıf IV hastalarda
pompa yetersizliğinden ölüm oranı artmaktadır(83). Leclercq ve arkadaşları 50
hastanın ortalama 15 aylık mortalite oranını NYHA sınıf III hastalar için %12.5,
sınıf IV hastalar için %52.2 olarak bildirilmiştir(84).
Konjestif kalp yetersizlikli hastalarda inotropik ajanların sol ventrikül
sistolik fonksiyonlarını düzeltmekle birlikte oksijen tüketimini ve buna bağlı
olarak mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir(85,86)
Nelson ve arkadaşları, biventriküler kalp pili implante edilen 10 hastada
dobutamin infüzyonu ve biventriküler uyarımın inotropik etkierini karşılaştırmış
ve her iki uygulama ile sol ventrikül dP/dt sinde düzelme tespit etmişlerdir(62)
Bununla beraber dobutamin infüzyonu ile oksijen tüketimi artarken biventriküler
stimülasyonla azaldığını saptamışlardır. Ayrıca uzun dönemli takiplerde sistolik
fonksiyonların düzelmesi ile birlikte sol ventrikül boyutlarının azaldığı
bilinmektedir (58,59,66)
CRT ileri derecede konjestif kalp yetersizliği ve ventrikül içi ileti
gecikmesi olan hastalarda semptomları azaltması ve sol ventrikül fonksiyonlarını
iyileştirmesi mortalitede azalma beklentisini de beraberinde getirmektedir.
Konjestif yetersizlikli hastalarda pompa yetersizliği dışında mortaliteyi belirleyen
bir diğer önemli faktör ventrikül aritmileridir. CRT’nin kalp hızı değişkenliğini
attırabildiği ve sempatik aktivasyonu ve ventrikül aritmi sıklığını azaltabileceği,
53
gösterilmiştir(87,88). VENTAK çalışmasında 32 hastaya defibrilatör destekli
biventriküler kalp pili uygulanmış ve hastalar biventriküler uyarımın yapıldığı ve
yapılmadığı dönemlerde karşılaştırılmıştır. Biventriküler uyarım döneminde daha
az defibrilasyon gereksinimi olduğu bildirilmiştir.
Şu ana kadar resenkronizasyon tedavisinde mortalite-morbiditeyi inceleyen
Comparıson of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Chronic Heart
Failure/ COMPANION ve Cardiac Resyncronization in Heart Failure
Study/CARE-HF olmak üzere 2 önemli çalışma mevcuttur.
COMPANION
çalışması(89),
DKM’li
hastalarda
ilaç
tedavisini
defibrilatörü olan veya olmayan hastalarda resenkronizasyon tedavisi ile
karşılaştıran prospektif, kontrollü ve randomize bir çalışmadır. Hastalar tedavide
3 gruba ayrılmışlardır. İlk grubu sadece optimal ilaç tedavisi ikinci grubu optimal
ilaç
tedavisi
ve
resenkronizasyon
tedavisi,
üçüncü
grubu
ise
ilaç,
resenkronizasyon, ve defibrilatör tedavisi alan hastalar oluşmaktadır. Çalışmanın
primer sonlanım noktaları tüm nedenlere bağlı ölüm ve hastaneye yatışlar olarak
belirlenmiştir. Çalışma,1520 hasta randomize edildikten sonra hem tek başına
biventriküler, hem de defibrilatör ve biventriküler pil tedavisi alan hastalarda
mortalite ve hospitalizasyondaki belirgin azalma nedeniyle Kasım 2002 de erken
sonlandırılmıştır. Çalışmadaki morbidite verileri, defibrilatörü olan veya olmayan
resenkronizasyon tedavisi altındaki hastalarda 1 yıllık yararlanımın hemen hemen
eşit olduğunu göstermektedir. Bununla beraber, tüm nedenlere bağlı ölümlerde
tek başına biventriküler pil tedavisi %24 lük bir azalma gösterirken, defibrilatör
ve biventriküler pili olan hastalarda bu azalma % 36 lara çıkmaktadır.
Bir diğer mortalite çalışması olan CARE-HF(90) ise optimal ilaç tedavisini
tek başına resenkronizasyon tedavisi alan hastalarla ( EF≤%35, QRS
süresi≥120ms, fonksiyonel kapasitesi NYHA sınıf III-IV) karşılaştırmaktadır.
Sonuç olarak resenkronizasyon uygulanan grupta tüm sebeplere bağlı mortalite
ve hastane
yatışları %37 oranında az bulunmuştur. Bütün sebeplere bağlı
mortalite %36 oranında az bulunmuştur.
54
Kardiyak Resenkronizasyona İlişkin Klinik Çalışmalar:
CRT ileri derecede konjestif kalp yetersizliği ve ventrikül içi ileti
gecikmesi, çoğunluğu sol dal bloklu, QRS≥130 ms olan DKM’lihastalarda
semptomatik düzelme sağladığı, yaşam kalitesini düzelttiği ve egzersiz
kapasitesini iyileştirdiği pek çok klinik çalışmada gösterilmiştir(76,77,78,79). Bu
çalışmaların birincil sonlanım noktaları sıklıkla egzersiz kapasitesi, maksimal
oksijen tüketimi, 6 dakikalık yürüme mesafesi, semptomlarda iyileşme ve hayat
kalitesindeki düzelmedir. Ayrıca bu çalışmaların çoğunda hastalar benzer
kriterlerle (semptomatik, NYHA sınıf 2-4 durumundaki hastalar, sol ventrikül EF
‘si < %35, QRS süresi >120ms, >130ms, >150ms) çalışmalara dahil
edilmişlerdir.
Kalıcı biventriküler kalp pili uygulaması ile ilgili ilk çalışma 1996 yılında
Cazeau ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır(80). Araştırmacılar NYHA sınıf
4 konjestif kalp yetersizliğine QRS uzamasının eşlik ettiği ve biventriküler kalıcı
kalp pili takılan 7 hastanın 6 aylık takiplerinde hayattta kalan 4 hastada
fonksiyone kapasitenin II olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca bu hastaların kalp
debilerinde artış, “pulmoner kapiller wedge basınçlarında” ve ortalama v dalga
amplitüdlerinde azalma olduğunu hemodinamik olarak ortaya koymuşlardır.
CRT’de şu ana kadar pekçok klinik çalışma sonuçları ile yayınlanmıştır,
diğerleri ise halen devam etmektedir. Bunlar arasında Pacing Therapies in
Congestive
Heart
Failure/PATH-CHF,
Cardiomyopathy/MUSTIC,
MIRACLE,
Multisite
Stimulation
MIRACLE-ICD,
in
VENTAK-
CHF/CONTAK CD, Cardiac Resynchronization in Heart Failure/CARE-HF ve
Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart
Failure/COMPANION çalışmaları oldukça önemlidir.
PATH-CHF çalışmasında(78) sol ventrikülün tek başına veya her iki
ventrikülden eş zamanlı stimülasyonunun kısa ve uzun dönem etkileri
araştırılmıştır. İlk 4 hafta kalp pili rastgele her iki ventrikülden veya sadece sol
55
ventrikülden stimülasyon yapacak şekilde programlanmış, sonraki 4 hafta pil
kapatılmış ve daha sonraki 4 haftada stimülasyon şekli öncekinin tersi olacak
şekilde uygulanmıştır. Takip eden 9 ayda ise en iyi senkronizasyon yöntemi tek
başına sol ventrikül veya her iki ventrikül devam ettirilmiştir. Toplam 41 hastanın
36 sında tek başına sol ventrikül stimülasyonu daha iyi senkronizasyon yöntemi
olarak seçilmekle birlikte klinik olarak her iki yöntem arasında anlamlı fark
oluşmamıştır. CRT ile maksimal oksijen tüketimi ve 6 dakikalık yürüyüş
mesafesinde belirgin artış meydana gelmiş ve bu etki 12. ayda devam etmiştir.
Kronik tedavide ayrıca sol ventrikül sistol ve diyastol sonu hacimlerinde de
istatistiksel olarak belirgin azalmalar kaydedilmiştir.
MUSTIC çalışmasında(79) hastalar üç ay boyunca aktif stimülasyon
yapılan ve yapılmayan olarak iki gruba ayrılmıştır. Üç ay sonunda aktif grupta
stimülasyon sonlandırılırken diğer grupta başlatılarak 3 ay daha takip yapılmıştır.
Bu randomizasyon sonrası hastanın seçtiği peryoda göre pil programlanmış ve
takip 12 aya tamamlanmıştır. Yaklaşık yarısı atriyal fibrilasyonlu toplam 131
konjestif yetersizlikli/NYHA III ve QRS >150 ms olan hastalar çalışmaya dahil
edilmiştir. Sinüs ritmindeki hastaların tümü ve atriyal fibrilasyonlu hastaların
yaklaşık % 88 i her iki ventrikülden stimülasyon programını seçmiştir.
Başlangıçla karşılaştırıldığında 6 dakikalık yürüme mesafesi artmış, maksimal
oksijen tüketimi yükselmiş, NYHA fonksiyonel sınıflama iyileşmiş, hayat kalitesi
düzelmiş ve radyonüklid ejeksiyon fraksiyonu artmıştır.
MIRACLE(76) çalışması yayınlanan en büyük çalışmadır. Orta ve ileri
derecede semptomatik (NYHA III-IV), QRS süresi >130 ms olan 453 konjestif
kalp yetersizlikli hasta çift kör plasebo kontrollü olan bu çalışmaya alınmıştır. Bu
hastalar; 228 senkronizasyon tedavisi alan ve 225 kontrol grubu olarak iki gruba
ayrılarak 6 ay izlenmiştir. Esas amaç CRT’nin NYHA fonksiyonel sınıfı, hayat
kalitesi ve 6 dakikalık yürüyüş mesafesine etkisini araştırmaktır. Kontrol grubu
ile karşılaştırıldığında CRT 6 dakikalık yürüyüş mesafesini arttırmış, fonksiyonel
sınıf ve yaşam kalitesini iyileştirmiştir. Ayrıca hastaların ejeksiyon fraksiyonları
56
artmış, sistolik ve diyastolik çapları da belirgin derecede azalmıştır. Hastaneye
yatış ve kalış süresi resenkronizasyon grubunda belirgin derecede daha az
bulunmuştur.
MIRACLE-ICD (81) çalışması, NYHA sınıf III-IV,DKM’li (sol ventrikül
EF < %35, sol ventrikül end diyastolik çapı >55 mm ), ve ventrikül içi ileti
gecikmesi ( QRS >130 ms ) ve ICD endikasyonu mevcut olan hastalarda, ICD ve
resenkronizasyon tedavisi kombinasyonun etkinliği ve güvenilirliğini inceleyen
randomize, çift kör ve kontrollü bir çalışmadır. 182 hasta kontrol grubunu
(defibrilatör açık, resenkronizasyon kapalı ) oluştururken, 187 hasta da çalışma
grubunu (defibrilatör ve resenkronizasyon açık ) oluşturmaktadır. 6 ayın sonunda
CRT uygulanmış hastalarda yaşam kalitesi ve fonksiyonel sınıf açısından kontrol
grubuna göre daha olumlu gelişmeler kaydedilmiştir. Elde edilen iyileşme
MIRACLE çalışması ile benzer niteliktedir, ki bu da kalp yetersizliği ve ICD
endikasyonu olan hastaların resenkronizasyon tedavisinden ICD gereksinimi
olmayan hastalar kadar fayda gördüğünü düşündürmektedir. Ayrıca defibrilatör
cihazının aritmi sonlandırma yeteneği resenkronizasyon tedavisinin eklenmesiyle
azalmamaktadır.
VENTAK-CHF/CONTAK-CD(82) çalışması da aktif resenkronizasyon
tedavisinin kompozit mortalite ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış
oranlarını ve ventriküler taşikardi/fibrilasyon ataklarını inceleyen randomize,
kontrollü ve çift kör bir çalışmadır. Çalışmanın sonunda özellikle NYHA sınıf
III-IV olan hastalarda maksimal oksijen tüketimi, 6 dakikalık yürüme mesafesi,
hayat kalitesi, ve fonksiyonel sınıflamada resenkronizasyon grubun da kontrol
grubu ile karşılaştırıldığında belirgin iyileşme kaydedilmiştir.
57
Kardiyak Asenkroninin Belirlenmesi ve CRT İçin Uygun Hasta Seçimi:
Asenkroni tespitinde ekokardiyografik yöntemler (konvansiyonel,doku
Doppler görüntüleme (pik sistolik velosite tayini, “pulse wave doku Doppler”,
“strain”, “strain rate”, “tissue tracking”, üç boyutlu ekokardiyografi) ve
radyonüklid görüntüleme ve manyetik rezonansla etiketleme yöntemleri
kullanılabilir.
Konvansiyonel Ekokardiyografi ve Asenkroni:
Literatürde kesin kriteri olmamakla birlikte konvansiyonel ekokardiyografi
kullanılarak
“mitral
inflow”
süresi
ile
atriyoventriküler
asenkroni
değerlendirilebilir.
İnterventriküler asenkroni, sağ ve sol ventrikülün preejeksiyon intervalleri
arasındaki
zamansal farkı olarak belirlenen
interventriküler mekanik
gecikme(IVMD) süresinin büyüklüğü ile belirlenebilir. IVMD≥40ms olduğunda
interventriküler asenkroni varlığından bahsedilir(92,93). (figür-1)
Figür-1:İnterventriküler asenkroni QRS başlangıcından aort ve pulmoner
ejeksiyon fazı
başlangıcına kadar geçen süreler(sırasıyla aortik preejeksiyon
zamanı ve pulmoner preejeksiyon zamanı) arasındaki fark olarak belirlenir. (105)
58
Pitzalis ve arkadaşları İntraventriküler asenkroninin değerlendirmesinde Mmod ekokardiyografi kullanmışlardır. (Figür-2) Parasternal kısa eksen papiller
kas seviyesindeki görüntüde M-mod kullanılarak septal-posterior duvar hareket
gecikmesi(“SPMD”) ≥130ms ise intraventriküler asenkroni göstergesidir(94).
Ancak sol ventrikülün proksimal segmentlerine M-mod ile dik olarak kesitler
alınamaması nedeniyle ve sol ventrikül segmenter hareket kusuru olan koroner
arter hastalarında kullanımı kısıtlıdır.
Figür-2: Parasternal kısa eksen papiller kas seviyesinden alınan kesitte septum
posterior duvar sistolik asenkronisi izleniyor. (105)
59
Breithardt ve arkadaşları CRT uygulanmış 34 hastayı incelemiş ve
ekokardiyografik olarak apikal 4 boşluk görüntüde “semiotomatik endokardiyal
sınır çizim” yöntemiyle septum-lateral duvar gecikmesinin intraventriküler
asenkroniyi tayin etmede önemli olduğunu bulmuşlardır(95). (Figür-3) Kaaguchi
ve arkadaşları septum-lateral duvar gecikmesini kontrast ile güçlendirilmiş sol
ventrikül endokardiyal inceleme ile belirlemişler ve intraventriküler asenkroniyi
belirtmişlerdir(96). Fakat her iki yöntemde tek görüntü planı üzerinden
intraventriküler asenkroniyi belirler. Üç boyutlu ekokardiyografi bu açıdan daha
üstün olduğundan kullanılabilir. (Figür-4)
Figür-3: Semiotomatik endokardiyal sınır çizim yöntemi (105)
60
Figür-4:Gerçek zamanlı üç boyutlu ekokardiyografi ile 16 segment
modeline göre bölgesel duvar hareketlerinin belirlenmesi. (105)
Doku Doppler Ekokardiyografi ve Asenkroni:
Doku Doppler görüntülenmesi, ventrikül hareketlerinin oluşturduğu yüksek
enerjili, düşük Doppler kayma (shift) frekanslarının kaydedilmesine olanak
sağlayan bir tekniktir. DDE iki ayrı katagoride incelenir.
1-Renkli Doku Doppler Ekokardiyografi:
İki boyutlu ve M-mod olmak üzere iki farklı şekilde kullanılmaktadır. Bu
yöntemlerde duvar hareketleri hız ve yönlerine göre farklı renklerle kodlanırlar.
Transdusere yaklaşan kardiyak dokular kırmızı, uzaklaşan dokular ise mavi
renktedir. Bu yöntemde incelenilen miyokardiyal segmentin ortalama hızı esas
alınır.
2-“Pulsed wave” Doku Doppler Ekokardiyografi (PDDE):
61
Sample volüm incelenilen segment üzerine yerleştirilerek kayıt yapılır.
İncelenen noktanın zaman içerisindeki hareketi saptanır. Sistol ve diyastolde
miyokardın hareket yönüne göre pozitif veya negatif Doppler paterni elde edilir.
Renkli DDE’ den farklı olarak PDDE de anlık hızlar gösterilir. PDDE’ de yüksek
temporal rezolüsyon elde etmek için sample volüm genişliği 2-5 mm aralığına
ayarlanır. Miyokardiyal hızlar düşük olduğundan dolayı Nyquist limitleri –20 cm
/ sn ile +20 cm / sn aralığına ayarlanmalıdır. DDE’ nin spektral Dopplerinin
horizontal kayıt hızı 50-100 mm / sn olması temporal rezolusyonun düzgün ve
kolay ölçülmesini sağlar. Elde edilen veriler sadece sample volümün
yerleştirildiği bölgeye ait olduğu için, istenilen bölgenin sistolik ve diyastolik
fonksiyonları ayrı ayrı değerlendirilebilir. Doppler dalgalarının ölçümü yapılarak
miyokardın hareketi kantitatif olarak değerlendirilebilir.
Doku
Doppler
ekokardiyografi
interventriküler
ve
intraventriküler
asenkroni tayininde kullanılabilir. QRS başlangıcına göre farklı miyokard
segmentlerinin pik sistolik yada diyastolik doku Doppler velositeleri belirlenir.
Farklı iki segment arasındaki en uzun fark ms olarak belirlenir ve bulunan
değerler kullanılarak sistolik yada diyastolik asenkroni varlığı belirlenir.
Yu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
12
sol ventrikül segmentinin
(septum,lateral,anterior,inferior,anteriorseptum,posterior
segmentlerin
her
birisinin bazal ve mid bölgeleri) Ts (QRS başlangıcından her bir segmentin pik
sistolik velositesine kadar geçen ms cinsinden süre) değerleri arasındaki en uzun
farkın 100ms yada 12 segmentin Ts değerinin standart deviasyonunun 33 ms
üzerinde
olmasını
intraventriküler
sistolik
asenkroni
göstergesi
olarak
belirlemişlerdir. Sağ ventrikül bazla segment Ts değeri ile sol ventrikül lateral
duvar bazal segmenti Ts değeri arasındaki farkta interventriküler asenkroniyi
belirtmektedir(97). (Figür-5)
62
Figür-5: A:Tipik doku Doppler görünümü - pik sistolik velositesi(PSV),
diyastolik velositeler-(E’ ve A’) B: QRS başlangıcından PSV ye kadar geçen
süre Ts olarak belirlenir. C:Sample volum sol ventrikülün değişik segmentlerine
konur. D:Doku Doppler ile septum ve lateral segmentlerde belirgin asenkroni
izleniyor. (105)
Literatüre göre normal kişilerde intrasolventriküler sistolik
asenkroni
yoktur ancak kalp yetersizliği olan kişilerde QRS süresi dar ve geniş olanlarda
sırasıyla %51 ve %73 sıklıkta bulunmaktadır.
Yapılan çalışmalarda intrasolventriküler sistolik asenkroni için septum ve
lateral segmentlerin bazal bölgesinden alınan Ts değerleri arasındaki farkın 60 ms
ve üzerinde olması da kriter olarak bulunmuştur(98,99).
Ansalone arkadaşları ve Garrigue ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda
“pulse
wave”
doku
Doppler
kullanılarak
belirlenmiştir(100,101).
63
intraventriküler
asenkroni
Strain ve strain rate asenkroni tespitinde kullanılabilir. (Figür-6) Strain
analizi sistolde ilgili miyokard segmentinin deformasyonunun derecesini ve
orjinal uzunluğa göre kısalma yada uzamanın oranını verir gösterir. Böylece pik
miyokardiyal kontraksiyon için geçen zamanı daha iyi belirler(102,103).
Figür-6: Miyokardiyal deformasyon strain rate yöntemiyle belirlenir(105).
Özellikle iskemik kalp yetersizliğinde miyokard segmentinin pasif hareketini
aktif kontraksiyondan ayırt etmesi açısından strain rate
konvansiyonel doku
Doppler yöntemine göre daha üstündür.
Tissue tracking (renkle kodlanmış miyokardiyal yer değiştirme) yöntemi
global sistolik performansın ve segmenter senkroniyi hızlı bir şekilde görsel
olarak değerlendirmek için kullanılabilir(104). (Figür-7) ancak diğer Doppler
yöntemleri yada M-mod yöntemiyle elde edilen kapak açılım yada kapanması
anlarının belirlenmesi ve bunlarla birlikte değerlendirilmesi gereklidir.
64
Figür-7: Sol dal bloğunda tissue tracking yöntemi. Sol panelde Renk
bantlarının sistolde lateral duvarda irregüler dağılımı ve lateral bazal segment
dışında apikal yerdeğiştirmesinin olmayışı lateral duvarın kötü sistolik
performansını göstermektedir. Sağ panelde lateral duvarın diyastolde gecikmiş
longitudinal kısalması izleniyor. (mitral ve aortik kapakların kapalı olmasıyla
tayin ediliyor.) (105)
CRT İçin Uygun Hasta Seçimi:
Sol ventrikül fonksiyonlarındaki bozulmaya ileti bozukluklarının katkısı
fazla ise kardiyak resenkronizasyon tedavisinden fayda görme ihtimalinin de
yüksek olması beklenir. QRS süresi > 150 ms olan hastaların tedaviden daha
fazla fayda gördüklerinin ortaya konması da bu düşünceyi desteklemektedir. Sol
ventrikül mekanik senkronizasyon bozukluğunun bir göstergesi olan sol ventrikül
basınç yükselme hızında (dP/dT) düşme (Özellikle 700 mmHg /sn den az)
tedaviden yarar görme olasılığı ile ilişkili bulunmuştur(65). Oğuz ve
arkadaşları(66) sol ventrikül dP/dT sinin %22 den fazla artması halinde tedaviden
faydalanma ihtimalinin yüksek olduğunu göstermişlerdir. QRS süresinin 120 ile
150 ms arasında olan hastaların dahil edildiği çalışmaların sonuçları pek de iç
açıcı değildir. Bununla beraber QRS süresinin çok uzun olmadığı, hatta 120 ms
nin altında olan hastaların bazılarında ventrikül içi senkronizasyon bozukluğunun
65
olabileceği, ancak yüzey EKG sinin bu hastaları tespit etmekte yetersiz kaldığını
gösteren çalışmalar da mevcuttur(91) Elektriki senkronizasyon bozukluğu
hakkında daha detaylı ve kantitatif bilgi, endokardiyal haritalama sistemleri ile
elde edilebilse de bu, invazif ve zaman alıcı bir yöntemdir.
Ekokardiyografik olarak tarif edilen asenkroni belirteçlerindeki bozulmanın
derecesi de CRT’ye alınacak yanıtı belirler. İntraventriküler asenkroni
bozuldukça hastaların CRT’ye yanıtı artmaktadır.
Sonuç olarak günümüzde resenkronizasyon tedavisi, öncelikle ilaca
dirençli semptomları olan, fonksiyonel kapasitesi ileri derecede kısıtlı (NYHA
III-IV) ,QRS süresi>130 ms ve EF si ≤%35 olan hastalarda endikedir. Bu
kriterlere rağmen hastaların %20-30 unda CRT ye yeterli yanıt alınamamaktadır.
CRT’de Optimal Lead Pozisyonu:
Ekokardiyografi CRT’de optimal lead pozisyonunun belirlenmesinde de
kullanılır. Çalışmalarda en geç mekanik aktivasyon lateral duvardadır(%35) ve
bunu azalarak anterior ,posterior,inferior ve septum izlemektedir(106). Sol
ventrikülün en fazla geciken segmentine yerleştirilen lead CRT’ye en fazla yanıt
alınmasını sağlayabilir. Ansalone ve arkadaşları ekokardiyografik olarak
belirlenmiş en fazla geciken segmentin öncelikli uyarılması ile klinik cevabın en
yüksek olduğunu bulmuşlardır(106). Optimal lead poziyonu için elektromekanik
gecikmesi en fazla olan segmentin tayini için üç boyutlu ekokardiyografi
gelecekte önem taşıyacaktır.
CRT de amaç atriyoventriküler gecikmenin optimizasyonu, interventriküler
ve intraventriküler resenkronizasyondur. Yeni jenerasyon sequantial piller
simultane uyarı yapan biventriküler pillere göre daha üstün olduğu bulunmuştur.
Sogaard ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada optimal V-V gecikmesi sağlanması
aktif diyastolik kontraksiyonu %23±13 ten %11±7 ye düşürmüştür ve sol
ventrikül EF’sini %30±5 ten %34±6 ya (p<0.001) yükseltmiştir(107).
66
3.GİRİŞ VE AMAÇ:
Konjestif kalp yetersizliği, tedavideki gelişmelere rağmen hala mortalite ve
morbiditesi yüksek bir sağlık problemi olarak klinik uygulamada karşımıza sık
olarak çıkmaktadır.
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) kalp yetersizliğinin sebeplerine
bakılmaksızın kalbin elektromekanik gecikmesinin göstergesi olarak kabul edilen
QRS süresindeki uzama göz önüne alınarak kalp yetersizlikli hastalarda
uygulanmaktadır. Kalp yetersizliği hastalarının %20 ila 30’u CRT’ den klinik ve
ekokardiyografik olarak fayda görmemesi araştırmacıları CRT’ye uygun
hastaların seçimi konusunda yeni kriterler aramaya yönlendirmiştir. Yeni yapılan
çalışmalarda CRT’ye en iyi yanıt alınması konusunda sol ventriküler sistolik
asenkroninin ciddiyetinin, elektrokardiyografide saptanan QRS süresi genişliğine
göre daha önemli olduğu bulunmuştur(65,108). Ayrıca sol ventrikül sistolik
asenkronisi CRT’den sonra düzelmektedir(31,54,100,109).
Sol ventrikülün sistolik ve diyastolik asenkronisi, sistolik fonksiyonda
bozulmaya, mitral kaçakta artışa, sol ventrikülün
kötü yönde yeniden
şekillenmesine ve prognozun kötüleşmesine yol açmaktadır. Sol ventriküler
sistolik
asenkroninin
ciddiyeti
doku
Doppler
yöntemiyle
belirlenebilir(31,54,100,109) ve resenkronizasyon tedavisine optimal hasta seçimi
konusunda yararlı olabilir.
Bu
çalışmanın
amacı
dilate
kardiyomiyopatide
doku
Doppler
ekokardiyografiyi kullanarak sol ventriküler sistolik asenkroniyi incelemektir.
67
4.METODLAR:
Hasta Grubunun Özellikleri:
Ocak 2001-Temmuz 2003 arasında Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma
Hastanesine başvuran QRS süresi≤120ms olan 23 kişi ve , QRS süresi>120ms
olan 33 kişi olmak üzere toplam 56 NYHA sınıfı I-IV arasında değişen dilate
kardiyomiyopati(DKM)’li hasta ve kardiyak yada sistemik hastalığı olmayan,
fizik muayene bulguları, elektrokardiyografi ve ekokardiyografi bulguları normal
olan 15 sağlıklı kişi çalışmaya kontrol grubu olarak dahil edildi. (DKM
QRS≤120ms 7 kadın %30, 16 erkek %70 ve QRS>120ms 14 kadın %42, 19
erkek %58; ortalama yaş QRS≤120 ms 38.3±18.1 ve QRS>120ms 41.8±13.9
kontrol grubu 6 kadın %40 ve 9 erkek %60 ortalama yaş 35.5±11.5). Çalışmaya
dahil edilenlerin tümüne fizik muayene yapıldı, fonksiyonel kapasiteleri açısından
sorgulandı, 12 Lead elektrokardiyografi çekildi. Tüm hastalara ve kontrol
grubuna doku Doppler yöntemini de içeren ekokardiyografik inceleme, hasta
grubuna koroner anjiyografi ve kalp kateterizasyonu yapıldı. Koroner, kapak yada
konjenital kalp hastalığı öyküsü olanlar, koroner anjiyografide kritik darlığı olan,
ekokardiyografik olarak kapak hastalığı ve konjenital kalp hastalığı tespit edilen,
elektrokardiyografide atriyal fibrilasyonu olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Konvansiyonel medikal tedavi; beta blokerler, ACE-inhibitörleri, diüretikler ve
gereklilik halinde dijital glikozitler ile düzenlendi.
Ekokardiyografik İnceleme:
Standart ekokardiyografik incelemeler, Vingmed Vivid System 5
cihazında, ‘phased-arrey dublex’ multifrekans transducer kullanılarak yapıldı.
Doppler incelemelerde 2.5 MHz, doku görüntülemede ise 2.5-3.5 MHz problar ve
‘second harmonic’ görüntüleme kullanıldı. İki boyutlu görüntülemede standart
parasternal uzun ve kısa eksen ve apikal 4 ve 2 boşluk pencereler kullanıldı. İki
68
boyutlu ve M-mode inceleme ile sol ventrikül sistolik ve diyastolik çapları, sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Techold’z ile), standart kriterlere göre ölçüldü.
Hastaların doku Doppler ekokardiyografik incelemeleri sırasıyla, apikal 4
boşluk,3 boşluk ve 2 boşluk kesitler halinde dijital olarak kaydedildi (EchoPac
6.3, Vingmed-General Electric). Daha sonra dijital ekokardiyografik kayıtlar
“postproces”
olarak
incelendi.
Bölgesel
miyokard
fonksiyonunun
değerlendirilmesi için sample volum altı miyokard segmentinin (septum, lateral,
anterior, inferior, anteriorseptum, posterior) hem bazal hem de mid bölgelerine
yerleştirildi. Toplam 12 segmentin ayrı ayrı pik sistolik velositeleri (PSV)
ölçüldü. QRS başlangıcından PSV ye kadar geçen süre her bir segment için Ts
(milisaniye cinsinden) değeri olarak ölçüldü. 12 segment arasında en uzun ve en
kısa Ts değeri arasındaki fark intraventriküler gecikme süresi(milisaniye
cinsinden) olarak hesaplandı. 12 segmentin Ts değerinin standart sapması Ts-SD
(milisaniye cinsinden) hesaplandı.
Koroner Anjiyografi:
Tüm hastalara koroner anjiyografi uygulandı. Koroner anjiyografide
epikardiyal koroner arterlerinde %50 nin üzerinde darlık tespit edilen hastalar
çalışma dışı bırakıldı.
İstatistiksel Analiz:
İstatistik programı olarak “SPSS for windows, version 13.0, SPSS Inc,
Chicago, Illinois, USA”kullanıldı. Üç grubun arasındaki parametrik değişkenlerin
karşılaştırılması için yaş ve kalp hızının bağımlı değişkenlere olan etkisi
kovaryans analizi ile incelendi ardından “Scheffé correction one way analiz” ile
istatistiksel
anlamlılıkları
hesaplandı.
Parametrik
değişkenler
arasındaki
korelasyon “Lineer Regresyon analizi” ile incelendi. İki yada üç grup arasındaki
kategorik değişkenler Pearson χ2 testi ile karşılaştırıldı. İntraventriküler sistolik
69
asenkroninin olası bağımsız değişkenlerini bulmak için “Multipl stepwise
regresyon analizi” kullanıldı. İntraventriküler gecikme süresinin ve Ts-SD nin sol
ventriküler sistolik asenkroniyi belirlemedeki yeterliliği ROC analizi ile
belirlendi. Spesifisite ve sensitivitenin optimal değerlerini belirlemek için, ROC
eğrisindeki en iyi spesifisite ve sensitivite noktasına en yakın değerler tespit
edildi.
Kullanılan istatistiksel yöntemlerde P değerinin 0.05’in altında bulunması
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
70
5.BULGULAR:
Çalışmaya dahil edilen olgular DKM (QRS süresi≤120 ms ve >120ms) ve
kontrol grubu olarak ayrıldı. Hasta ve kontrol grubunun klinik, ekokardiyografik
özellikleri Tablo-2 ve 3’de gösterilmektedir.
Yaş ve cinsiyet açısından gruplar arasında fark yoktu. İlaç kullanımı
bakımından DKM hastaları arasında diüretik kullanımı QRS>120 ms olan grupta
daha fazlaydı[(QRS≤120 ms: 20(%87) ve QRS>120 ms:33(%100)]. Yine QRS>
120 ms oln grupta ortalama NYHA sınıfı daha kötüydü (QRS≤120 ms:
1.86±0.71ve QRS>120 ms: 2.28±0.96). Sol ventrikül EF , DKM grubunda
kontrol
grubuna
göre
daha
düşüktü.
(kontrol:%72.8±6.62,
QRS≤120ms:%25.7±8.49, DKM QRS>120ms:23.3±7.57
DKM
p<0.000-hasta ve
DKM için), sol ventrikül end sistolik çap ve end diyastolik çap daha büyüktü.
Sistolik Asenkroni:
Hem intraventriküler gecikme süresi (p<0.001) ve hem de Ts-SD (p<0.001)
değeri DKM grubunda kontrol grubuna göre daha uzundu (Tablo-4,Grafik-1,2).
ROC analizinde sol ventriküler sistolik asenkroni göstergesi olarak
İntraventriküler gecikme süresi 60ms (sensitivite=%89 spesifisite=%87) ve TsSD değeri 24ms (sensitivite=%80 spesifisite=%80) kestirim değerleri bulundu
(Grafik-3,4).
İntraventriküler gecikme süresine göre sol ventriküler sistolik asenkroni
kontrol grubunda sadece
olanların
18(%78)
inde,
2(%13) kişide bulunurken, DKM QRS≤120 ms
DKM
QRS>120ms
olanların
31(%94)
inde
bulunmuştur(p<0.001).
Yine Ts-SD değerine göre sol ventriküler sistolik asenkroni kontrol
grubunda 2(%13) kişide bulunurken, DKM QRS≤120ms olanların 16(%70)
sında, DKM QRS>120ms olanların 25(%76) inde bulunmaktadır(p<0.001).
71
Sistolik Asenkroninin Tek ve Çok Değişkenli Belirteçleri:
Tek değişkenli analizde yaş, QRS süresi, sol ventrikül sistol sonu çap, sol
ventrikül diyastol sonu çap, EF hem intraventriküler gecikme süresiyle hem de
Ts-SD değerleriyle ilişkili bulunmuştur(Tablo-5).
Çok değişkenli regresyon analizi ile QRS süresi (intraventriküler gecikme
süresi için p=0.02 Ts-SD için p=0.035) ve EF (intraventriküler gecikme süresi
için p=0.05 Ts-SD için p=0.09) sol ventriküler sistolik asenkroninin bağımsız
belirteçleri olarak bulunmuştur (Tablo-6).
72
TABLO-2: KONTROL GRUBU VE DİLATE KARDİYOMİYOPATİLİ
HASTALARIN ÖZELLİKLERİ
KONTROL
(1)
n=15
DKM (2)
QRS≤120 ms
n=23
DKM (3)
QRS>120 ms
n=33
P
(1&2-3)
P
(2&3)
Yaş(yıl)
35.5±11.5
38.3±18.1
41.8±13.9
AD
AD
Bayan Cinsiyet
6(40%)
7(30%)
14(42%)
AD
AD
QRS süresi (ms)
103.8±13.8
116.3±4.81
161.9±26.1
.00
.00
NYHA
0
1.86±0.71
2.28±0.96
.00
.04
I
II
III
IV
0
0
0
0
7(30%)
11(48%)
4(18%)
1(4%)
8(24%)
11(33%)
11(33%)
3(9%)
LV sistol sonu çap (cm)
3.05±0.37
5.77±0.74
6.53±0.75
.00
AD
LV diyastol sonu
çap(cm)
5.01±0.20
6.58±0.74
7.33±0.77
.00
AD
EF ( % )
72.8±6.62
25.7±8.49
23.3±7.57
.00
AD
73
TABLO-3: KONTROL GRUBU VE DİLATE KARDİYOMİYOPATİLİ
HASTALARIN İLAÇ KULLANIMLARI
KONTROL
(1)
n=15
DKM(2)
QRS≤120 ms
n=23
DKM(3)
QRS>120 ms
n=33
P
(1&2-3)
P
(2&3)
Aspirin
0
22(95.7%)
33(100%)
.00
AD
ACE inhibitörü
0
21(91%)
30(91%)
.00
AD
Betabloker
0
21(91%)
25(76%)
.00
AD
Digital
0
2(8.7%)
7(21.2%)
.00
AD
Lipid düşürücü tedavi
0
1(4%)
6(18%)
.00
AD
Nitrat
0
0(0%)
0(0%)
.00
AD
Diüretik
0
20(87%)
33(100%)
.00
.04
ATR blokeri
0
1(4%)
1(3%)
.00
AD
NYHA, New York Heart Association; ACE inhibitörü, anjiyotensin converting enzyme; ATR, anjiyotensin
reseptör; LV; Sol Ventrikül, EF,ejeksiyon fraksiyonu.
74
TABLO-4: KONTROL GRUBU VE DİLATE KARDİYOMİYOPATİLİ
HASTALARIN İNTRAVENTRİKÜLER GECİKME SÜRESİ VE Ts-SD
DEĞERLERİ
KONTROL(1)
n=15
DKM(2)
QRS≤120 ms
n=23
DKM(3)
QRS>120 ms
n=33
P
(1&2-3)
p
(2&3)
İNTRAVENT
RİKÜLER
GECİKME
SÜRESİ(ms)
47.4±18.3
93.2±31.9
107.7±40.6
.00
AD
Ts-SD(ms)
17.8±7.9
32.9±13.4
36.3±13.6
.00
AD
75
GRAFİK-1: İNTRAVENTRİKÜLER GECİKME SÜRESİNİN GRUPLAR
ARASINDA KARŞILAŞTIRMASI
İNTRAVENTRİKÜLER GECİKME SÜRESİ
110
90
70
50
30
93
107
47
İNTRAVENTRİKÜLER GECİKME
SÜRESİ
10
-10
KONTROL DKM QRS<120 DKM QRS>120
ms
ms
(p<0.001 kontrol&DKM; P=.191 DKM QRS≤120 ms& QRS>120 ms)
76
GRAFİK-2: Ts-SD’ NİN GRUPLAR ARASINDA KARŞILAŞTIRMASI
Ts-SD
40
30
10
0
36
33
20
18
KONTROL
DKM QRS<120 ms
DKM QRS>120 ms
(P<0.001 kontrol&DKM; P=.90 DKM QRS≤120 ms& QRS>120ms)
77
Ts-SD
GRAFİK-3: İNTRAVENTRİKÜLER GECİKME SÜRESİNİN SOL
VENTRİKÜLER SİSTOLİK ASENKRONİYİ BELİRLEMEDEKİ
DEĞERİNİ GÖSTEREN ROC ANALİZİ
İki Ts arasındaki en uzun fark=60 ms için
sensitivite= %89 spesifisite=%87
Sensitivite
ROC eğrisi altında kalan alan, 0.92
Spesifisite
78
GRAFİK-4: Ts-SD NİN SOL VENTRİKÜLER SİSTOLİK
ASENKRONİYİ BELİRLEMEDEKİ DEĞERİNİ GÖSTEREN ROC
ANALİZİ
Ts-SD= 24ms için sensitivite= %80
Sensitivite
ROC eğrisi altında kalan alan, 0.88
Spesifisite
79
spesifisite=%80
TABLO-5: SOL VENTRİKÜLER SİSTOLİK ASENKRONİNİN
KLİNİK VE EKOKARİYOGRAFİK PARAMETRELERLE
KORELASYONU
Ts-SD(ms)
Yaş(yıl)
QRS süresi(ms)
LVESÇ(cm)
LVEDÇ(cm)
EF (%)
r
.353
.43
.416
.392
-.383
p
.003
.001
.001
.002
.002
iNTRAVENTRİKÜLER GECİKME
SÜRESİ(ms)
r
p
.342
.004
.50
.001
.465
.001
.438
.001
-.432
.001
LVESÇ, sol ventrikül sistol sonu çap; LVEDÇ, sol ventrikül diyastol sonu çap;EF,ejeksiyon fraksiyonu
TABLO-6: “MULTIPL STEPWISE REGRESYON ANALİZ”İNDE SOL
VENTRİKÜLER SİSTOLİK ASENKRONİNİN KLİNİK VE
EKOKARİYOGRAFİK PARAMETRELERLE
KORELASYONU
Ts-SD(ms)
iNTRAVENTRİKÜLER GECİKME
SÜRESİ(ms)
ß
P
ß
p
QRS süresi(ms)
.025
.035
.079
.002
EF (%)
-.049
.009
-.062
.005
80
6.TARTIŞMA:
Çalışmamızda DKM’de sol ventriküler sistolik asenkroninin yaygınlığını,
bağımsız değişkenlerinin QRS süresi genişliği ve ejeksiyon fraksiyonu olduğunu
bulduk.
Kalp yetersizlikli hastalarda yapılan çalışmalarda CRT’nin faydalı birçok
etkisi olduğu gösterilmiştir(48-75,87-90,115,116).
Ancak hastaların birkısmı
uygun kriterlere göre seçilmiş olmalarına rağmen CRT’den klinik ve
ekokardiyografik olarak fayda görmemektedirler. Yeni yapılan çalışmalarda
CRT’ye en iyi yanıt alınması konusunda sol ventriküler sistolik asenkroninin
ciddiyetinin, elektrokardiyografide saptanan QRS süresi genişliğine göre daha
önemli olduğu bulunmuştur(65,108).
Daha önceki çalışmalarda kalp yetersizliği olan hastalar etyolojilerine
bakılmaksızın incelenmişlerdir. Çalışmamıza diğer yapılan çalışmalardan farklı
olarak kalp yetersizliği meydana getirebilecek koroner arter hastalığı, kapak
hastalığı, konjenital kalp hastalığı, hipertansiyon gibi patolojilere sahip olanları
dahil etmedik ve oldukça spesifik bir grup olan dilate kardiyomiyopatide
inceleme yaptık. Daha önce sol ventriküler asenkroniyi göstermek için M mod
ekokardiyografi, doku Doppler ekokardiyografi, üç boyutlu ekokardiyografi,
radyonukleid görünüleme yöntemleri, ve Manyetik rezonans gibi çeşitli
görüntüleme
yöntemleri
kullanılmıştır.
Doku
Doppler
ekokardiyografi
kullanılarak yapılan diğer çalışmaların bir kısmında sadece 4 bölge(anterior,
inferior, septum, lateral) yada kalp duvarlarının sadece bazal segmentlerinden
ölçümler yapılmıştır. Biz çalışmamızda sol ventriküler sistolik asenkroni için
doku Doppler ekokardiyografi ile 6 duvarın (septum, lateral, anterior, inferior,
anteriorseptum, posterior) hem bazal hem de mid segmentlerinde Ts değerlerini
ölçtük. İntraventriküler gecikme süresini en uzun ve en kısa Ts değeri arasındaki
fark olarak hesapladık. 12 segmentin Ts değerinin standart sapmasını ölçtük ve
81
Ts-SD değerini hesapladık. Ayrıca bulgularımızı kontrol grubuyla randomize
ettik.
Çalışmamızda
sol
ventriküler
asenkroniyi
belirlemek
için
“intraventriküler gecikme süresini” 60 ms “Ts-SD” değerini 24 ms üzerindeki
değerler olarak bulduk.
Sol ventriküler asenkroni sıklığını QRS süresi dar ve geniş olan DKM
hastalarında sırasıyla intraventriküler gecikme süresine göre %78 ve %94; Ts-SD
değerine göre %70 ve %76 olarak bulduk. Fakat iki grup arasında istatistiksel
olarak fark saptamadık.
QRS süresi ve EF’yi sol ventriküler sistolik asenkroninin bağımsız
değişkenleri olarak bulduk.
Yu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada(97) sol ventriküler asenkroniyi
belirlemede intraventriküler gecikme süresi için 100 ms, Ts-SD değeri için 32.6
ms üzerindeki değerlerin önemli olduğu belirtilmiştir. Ayrıca intraventriküler
gecikme süresi QRS süresinden bağımsız olarak bulunmuştur. Ancak hasta
grubunun çoğunluğunu iskemik kalp yetersizliği ve hipertansif kalp yetersizliği
oluşturmaktaydı. Bu grup hastalar doku Doppler parametrelerini olumsuz
etkileyebilir.
Ghioa ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada(117) intraventriküler gecikme
süresi için 50 ms üzerindeki değerleri sol ventriküler asenkronin tanısında önemli
bulunurken, Ts-SD değeri önemli bulunmamıştır. QRS süresine göre hastalar
<120ms, 120-150ms ve >150ms olarak gruplandırılmış ve sol ventriküler
asenkroni sırasıyla %29.5, %57.1, %71.1 bulunmuştur. Ancak Ts-SD değeri ile
ile QRS süresi arasında ilişki bulunmamıştır.
Bader ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (118) sol ventriküler sistolik
asenkroni kötü prognostik faktör olarak bulunmuştur. Doku Doppler ile
82
belirlenen Ts değerleri 4 segmentin(septum, lateral, anterior, inferior) sadece
bazal bölgesinden alınmıştır. Hastaların %68’i idiyopatik DKM ve geri kalan
kısmı iskemik, hipertansif, valvuler kalp yetersizliği hastalarıydı. Sol ventriküler
sistolik asenkroniyi belirlemede intraventriküler gecikme süresinin 40 ms
üzerinde olması önemli bulunmuştur. İntraventriküler gecikme süresi QRS
süresiyle ilişkili bulunmuş ve özellikle QRS süresi 140 ms üzerinde olması sol
ventriküler sistolik asenkroniyi ön görmede önemli olduğu söylenmiştir. QRS
süresi <120 ms ve 140 ms olarak ayrıldığında sol ventriküler sistolik asenkroni
sıklığı sırayla %46 ve %51 olarak bulunmuştur. Sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu ile intraventriküler gecikme süresi ilişkisiz bulunmuştur. Ayrıca sol
ventriküler sistolik asenkroni varlığı kalp yetersizliğinin kötüleşmesi, hastaneye
yatış ve olaysız sağ kalım gibi prognostik faktörleri kötü yönde etkilemiştir.
83
7.ÇALIŞMANIN KISITLILIKLARI:
Çalışmamızda verileri gerçek zamanlı değil “postproces” olarak elde ettik.
Her bölgenin doku Doppler kayıtları farklı zaman dilimleri içinde yapılabildiği
için farklı segmentlerin doku Doppler verileri eş zamanlı karşılaştırılamadı.
Her segmentin QRS dalgası başlangıcından doku Doppler ile belirlenen pik
sistolik velositesine kadar geçen süreler ölçüldü. Bölgesel olarak kontraksiyonun
kesin başlangıç anını belirlemede doku Doppler ekokardiyografi ile hesaplanan
“strain” yada “strain rate” daha faydalı olabilir. Ancak bu özellikle segmenter
hareket kusuru izlenen iskemik kalp yetersizlikleri için önemli olabilir. Bizim
çalışmamızda hasta grubu olarak iskemik kalp yetersizliği yoktu.
Yine
kalbin
elektriki
aktivitesinin
başladığı
anı
belirlemede
elektrokardiyografik olarak QRS dalgasının başlangıç noktası alındı. Gerçek
elektriki
aktivitenin
belirlenmesi
amacıyla
elektrofizyolojik
yöntemleriyle konunun incelenmesi gelecekte önem taşıyacaktır.
84
haritalama
8.SONUÇ:
DKM’de yaygın olarak bulunan sol ventriküler sistolik asenkroninin
belirlenmesi, prognozun tespiti, CRT endikasyonu ve CRT’ ye optimal yanıt
alınması, optimal lead pozisyonunun belirlenmesi için önem taşımaktadır.
DKM’li hastalarda sol ventriküler sistolik asenkroni doku Doppler
ekokardiyografi ile elde edilen hem “intraventriküler gecikme süresi” hem de
“Ts-SD” değerleriyle belirlenebilir. QRS süresi ve sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu, sol ventriküler sistolik asenkroninin bağımsız belirteçleridir.
85
9.KAYNAKLAR:
1-Textbook of Cardiovascular Medicine Eric J. Topol Lippincott Williams and
Wilkins 1998 Section VI Heart Failure and Transplantation Page 2179 2327
Manual of Cardiovascular Medicine E.J. Topol Lippincot Williams and Wilkins
2004 second edition Heart Failure and Transplantation Page 101-175
2-Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 7th Edition Eugene
Braunwald, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow Chapter 19-26 Page
457-652
3-E. Braunwald, Congestive Heart Failure: A Half Century Perspective Europian
Heart Journal 2001;22:825-836
4-Baig K., Mahon N., McKenna W. The Pathophysiology of Advanced Heart
Failure Am Heart J. 1998;135:S216-S230
5-Cardiology Michael H. Crawford, John P. DiMacro Mosby 2001 Section V
Heart Failure and Cardiomyopathy Page 1.1 - 18.10
6-Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG. Effects of dual-chamber pacing
with
short
atrioventricular
delay
in
dilated
cardiomyopathy.
Lancet
1992;340:1308–12.
7-Kass
DA.
Ventricular
dyssynchrony
and
mechanisms
of
resynchronizationtherapy. Eur Heart J 2002;4:D23–30.
8-Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, Olson S, Shafer P, Wooley CF.
Functional abnormalities in isolated left bundle branch block: the effect of
interventricular asynchrony. Circulation 1989;79:845–53.
9-Park RC, Little WC, O’Rourke RA. Effect of alteration of left ventricular
activation sequence on the left ventricular end-systolic pressure-volume relation
in closed-chest dogs. Circ Res 1985;57:706–17.
86
10-Heyndrickx GR, Vantrimpont PJ, Rousseau MF, et al. Effects of asynchrony
on myocardial relaxation at rest and during exercise in conscious dogs. Am J
Physiol 1988;254:H817–22.
11-. Otsuji Y, Handschumacher MD, Schwammenthal E, et al. Insights from
threedimensional echocardiography into the mechanism of functiona mitral
regurgitation: direct in vivo demonstration of altered leaflet tethering geometry.
Circulation 1997; 96. 1999
12-Yiu SF, Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C, Seward JB, Tajik AJ.
Determinants of the degree of functional mitral regurgitation in patients with
systolic left ventricular dysfunction: a quantitive clinical study. Circulation 2000;
102: 1400
13-Sabbah HN, Kono T, Rosman H, Jafri S, Stein PD, Goldstein S. Left
ventricular shape: a factor in the etiology of functional mitral regurgitation in
herat failure. Am Heart J 1992; 123: 961
14- Otsuji Y, Kumanohoso T, Yoshufiku S, et al. Isolated annular dilatation does
not usually cause important functional mitral regurgitation: Comparison between
patients with lone atrial fibrillation and those with idiopathic or ischemic
cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1651
15-Breithardt OA, Sinha AM, Schwammenthal E, Bidaoui N, Markus KU,
Franke A,Stellbrink C. Acute effects of cardiac resynchronization therapy on
functional mitral regurgitation in advanced systolic heart failure. J Am Coll
Cardiol 2003; 41: 765
16-Tsakiris AG, Rastelli GC, Amorim D, Titus JL, Wood EH. Effect of
experimental papillary muscle damage on mitral valve closure in intact
anesthetized dogs. Mayo Clin Proc 1970; 45: 275
17-Messas E, Guerrero JL, Handschumacher MD, et al. Paradoxic decrease in
ischemic mitral regurgitation with papillary muscle dysfunction: insights from
threedimensional and conrast echocardiography with strain rate measurement.
Circulation2001; 104: 1952 40
87
18-Godley RW, Wann LS, Rogers EW, Feigenbaum H, Weyman AE. Incomplete
mitral leaflet closure in patients with papillary muscle dysfunction. Circulation
1981; 63: 565
19-Otsuji Y, Handschumacher MD, Liel-Cohen N, et al. Mechanism of ischemic
mitral regurgitation with segmental left ventricular dysfunction: three
dimensional echocardiographic studies in models of acute and chronic
progressive regurgitation. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 641
20-XiaoH, Ror C, Fujimoto S, Gibson D. Natural history of abnormal conduction
and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol
1996; 53: 163
21-Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE, Mancini DM.
Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in
ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;
95: 2660 41
22-Curry CW, Nelson GS, Wyman BT, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated
cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3 D tagged
magnetic resonance imaging. Circulation 2000; 101: E2
23-Gorcsan J, Mulukutla S, Wang H, Jacques D, Feldman AM. Measurement of
left ventricular wall motion asynchrony in patients with left bundle branch block
using tissue Doppler Echocardiography (abstr).J Card Fail 2000;6 (suppl 3):43
24-Gottipaty VK, Krelis SP, Lu F, et al. The resting electrocardiogram provides a
sensitive and inexpensive marker or prognosis in patients with chronic congestive
heart failure (abstr). J Am Coll Cardiol 1999; 33: 145
25-Unverferth DV, Magorien RD, Moeschberger ML, et al. Factors influencing
the one year mortality of dilated cardiomyopathy.Am J Cardiol 1984 July
1;54(1): 147
26-Wyndham JR, Smith T, Meeran MR, Mammano R, Lewitsky S, et al.
Epicardialactivation in patients with left bundle branch block. Circulation 1980;
61: 696
88
27-Prinzen FW, Augustijn CH, Arts T, et al. Redistribution of myocardial fiber
strain and blood flow by asynchronous activation. Am J Physiol 1990; 259:H300
28-Prinzen FW, Hunter WC, Wyman BT, et al. Mapping of regional myocardial
strain and work during ventricular pacing: experimental study using magnetic
resonance tagging. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1735
29-Wyman BT, Hunter WC, Prinzen FW, et al. Mapping and propagation of
mechanical activation in the paced heart with MRI tagging.Am J Physiol 1999;
276: H881
30-Grines CL, Bashmore TM, Boudoluas H, et al. Functional abnormalities in
isolated left bundle branch block: the effect of interventricular asynchrony.
Circulation 1989; 79:845
31-Yu C-M, Chau E, Sanderson JE; et al. Tissue Doppler echocardiographic
evidence of reverse remodeling and improved chronicity by simultaneously
delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure.
Circulation 2002; 105: 438
32-Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of abnormal activation on the time
course of left ventricular pressure in dilated cardiomyopathy.Br Heart J
1992;68:403
33-Burkhoff D, Oikawa RY, Sagawa K. Influence of pacing site on canine left
ventricularcontraction.Am J Physiol 1986; 251: H428
34-Park RC, Little WC, O’Rourke RA. Effect of alteration of left ventricular
activation sequence on the left ventricular end-systolic pressure volume
relationship in closedchest dogs. Circ Res 1985; 57: 706 42
35-Heyndricks GR, Vantrimpont PJ, Rousseau MF, et al. Effects of asynchrony
on miyokardial relaxation at rest and exercise in conscious dogs. Am J Physiol
1988; 254:H817
36-Ariel Y, Gassch WH, Bogen DK, et al. Load-dependent relaxation with late
systolic volume steps:servo-pump studies in the intact canine heart. Circulation
1987; 75:1287
89
37-Baller D, Wolpers HG, Zipfel J, et al. Comparison of the effects of right atrial,
right ventricular apex and atrioventricular sequential pacing on myocardial
oxygen consumption and cardiac efficiency: a labaratory investigation. Pacing
Clin Electrophysiol 1988; 11: 394
38-Owen CH, Esposito DJ, Davis JW, et al. The effect of ventricular pacing on
ventricular geometry, function, myocardial oxygen consumption and efficiency of
contraction in coscious dogs. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 21: 1417
39-Brecker SJD, Gibson DG. What is the role of pacing in dilated
cardiomyopathy? European Heart Journal 1996; 17: 819
40-Grines C, Bashore T, Boudoulas H, et al. Functional abnormalities in isolated
left bundle branch block: the effect of interventricular asynchrony. Circulation
1989; 79: 845
41-Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effects of left bundle branch block on
diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1991; 66: 443
42-Ellenbaugen KA, Kay GN, Willkof BL.Clinical Pacing and Defibrillation.
WB Saunders 2nd Edition February 2000
43-Aurucchio A, Abraham WT Cardiac resynchronization therapy:current state of
the art. Circulation 2004; 109:300
44-Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Effect of pacing chamber and
atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive
heart failure. Circulation 1999; 99: 2993
45-Ishikawa T, Kimura K, Nhei T, et al. Relationship between diastolic mitral
regurgitation and PQ iintervals of cardian function in patients implanted with
DDD pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14:1797
46-Nishimura RA, Hayes DL, Holmes DR, Tajik AJ. Mechanism of
hemodynamic improvement by a dual chamber pacing for severe left ventricular
dysfunction: an acute Doppler catheterization hemodynamic study. J Am Coll
Cardiol 1995; 25:281
90
47-Wish M, Fletcher RD, Gottdiener JS, Cohen AI. Importance of left atrial
timing in the programming of dual chamber pacemakers. Am J Cardiol 1987; 60:
566 43
48-Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronisation in
chronic heart failure. N Engl J Med. 2002; 346: 1902
49-Auricchio A, Stellbrink C, Sack S. Long-term clinical effect of
hemodynamically optimized cardiac resynchronisation therapy in patients with
heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 2026
50-Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular
pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl
J Med. 2001; 344: 873
51-Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Safety and efficacy of combined
cardiac resynchronisation therapy and implantable cardioversion defibrillation in
patients with advanced chronic heart failure. The Multicenter InSynch ICD
Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) trial. JAMA 2003; 289: 2685
52-Bristow MR, Feldman AM, Saxon LA, et al. Cardiac Resynchronisation
Therapy (CRT) reduces complications, and CRT with implantable defibrillator
(CRT-ICD) reduces mortality in chronic heart failure: the COMPANİON trial.
American College of Cardiolgy 52nd Annual Scientific Session.
53-Auricchio A, Stellbrink C, Butter C, et al. Clinical efficacy of cardiac
resynchronisation therapy using left ventricular pacing in heart failure patients
stratified by severity of ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol. 2003;
42: 2109
54-SogaardP, Kim WY, Jensen HK, et al. Impact of acute biventricular pacing on
left ventricular performance and volumes in patients with severe heart failure.
Cardiology 2001; 1995: 173
55-Yu C, ChauE, Sanderson JE,et al.Tissue Doppler echocardiographic evidence
of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying
91
regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulatio
2002; 105:438
56-Kawaguchi M, Murabayashi T, Fetics BJ, et al. Quantitation of basal
dyssynchrony and acute resynchronization from left or biventricular pacing by
novel echo-contrast variability imaging. J Am Coll Cardiol 2002;39:2052
57-Auricchio A, Ding J, Spinelli JC, et al.Characterization of left ventricular
activation in patients with heart failure and left bundle branch block. Circulation.
In press.
58-Porciani MC, Puglisi A, Colella A, et al. Echocardiographic evaluation of the
effect of biventricular pacing: The Insync Italian Registry.Eur Heart J
2000;2(suppl J): J23 44
59-Oto A, Yıldırır E, Sade M, Batur K, Aksöyek G, Kabakçı G. Konjestif kalp
yetersizliği olan hastalarda kalıcı kalp pilinin etkisi (Abst). Türk Kardiyoloji
Derneği arşivi 2000;28(suppl): SB110
60-Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, et al. Evaluation of ventricular pacing sites in
patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study.
Circulation 1997; 96: 3273
61-Saxon AL, De Marco T, Schafer J, Chatterjee K, Kumar NU; Foster E, et al
Effects of biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic
measures of remodeling. Circulation 2002; 105: 1304
62-Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, et al. Left ventricular or biventricular
pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with
dilated cardiomyopathy and left bundle branch block. Circulation 2000; 102:
3053
63-Kass DA, Chen CH, Curry C, et al. Improved left ventricular mechanics fom
acute VDD pacing in patients with dilated cradiomyopathy and left ventricular
conduction delay. Circulation 1999; 99: 1567
64-Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Effect of pacing chamber and
92
atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive
heart failure. Circulation 1999; 99: 2993
65-Nelson GS, Curry CW, Wyman BT, et al. Predictors of systolic augmentation
from left ventricular preexcitation in patients with dilated cardiomyopathy and
intraventricular conduction delay. Circulation 2000; 101: 2703
66-Oğuz E, Dağdeviren B, Bilsel T, et al. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda
atriyobiventriküler stimulasyonun klinik durum ve kardiyak performansa etkisi
(Abst). Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 2000; 28 (suppl): SB111
67-Alonso C, Leclerq C, Victor F, et al. Electrocardiographic predictors of long
term clinical improvement with multisite biventricular pacing in advanced heart
failure . Am J Cardiol 1999; 84: 1417
68-SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced
ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325: 293
69-Packer M, Bristow MR, Cohn NJ, et al. The effect of carvedilol on morbidity
and mortalitiy in patients with chronic heart failure. N Engl J Med. 1996; 334:
1349
70-CIBIS-II investigators and committes. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol
Study II. A randomised trial. Lancet 1999; 353: 9
71-MERIT-HF Study group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:
Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure.
Lancet 1999; 353:2001
72-Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in
severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001; 344: 1651
73-Packer M, Antonopoulos GV, Berlin JA, et al. Comperative effects of
carvedilol and metoprolol on left ventricular ejection fraction in heart failure:
result of a metaanalysis. Am Heart J. 2001; 141: 899
74-Auricchio A, Spinelli JC, Trautmann SI, et al. Effect of resynchronization
therapy on ventricular remodeling. J Card Fail 2000; 8: S549
93
75-St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, et al. Effect of cardiac
resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart
failure patients. Circulation 2003; 107: 1985
76-Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronisation in heart
failure. N Engl J Med. 2002; 346: 1845
77-Leclerq C, Cazeau S, Le Breton H, et al. Acute hemodynamic effects of
biventricular DDD pacing in patients with end-stage failure. J Am Coll Cardiol
1998; 32:1825
78-Auricchio A, StellbrinK C, Sack S, et al. Long-term clinical effect of
hemodynamically optimized cardiac resyncronisation therapy in patients with
heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39. 2026
79-Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Long- term benefits of biventricular pacing
in
congestive
heart
failure:results
from
the
multisite
stmulation
in
cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002; 40. 111
80-Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, et al. Multisite pacing for end-stage heart
failure: early experience. PACE 1998; 21: 239
81-Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Safety and efficacy of combined
cardiac resynchronization therapy and implantable cardioversion defibrillation in
patients with advanced chronic heart failure. The Multicenter Insync ICD
Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial. JAMA 2003; 289:
82-Saxon LA, Boehmer JP, Hummel J, et al. Biventricular pacing in patients with
congestive heart failure: Two prospective randomized trials. The VIGOR CHF
and CONTAK CHF Investigators. Am J Cardiol 1999; 83: 120D
83-Uretsky BF, Sheahan RG. Primary prevention of sudden cardiac death in heart
failure. Will the solution be shocking? J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1589 46
84-Leclerq C, Cazeau S, Ritter P, et al. A pilot experience with permanent
biventricular pacing to treat advanced heart failure. Am Heart J 2000; 6: 862
94
85-Packer M, Carver JR, Rodeheffer RJ, et al.Effect of oral milrinone on
mortality in severe chronic heart failure. The PROMISE study research group. N
Engl J Med. 1991; 325. 1468
86-Elis A, Bental T, Kimchi O, Ravid M, Lishner M. Intermittent dobutamine
treatment in patients with chronic refractory congestive heart failure: a
randomized doubleblind, placebo controlled study. Clin Pharm Ther. 1998; 63.
682
87-Hamdan MH, Zagrodzky JD, Joglar JA, et al. Biventricular pacing decreases
sympathetic activity compared with right ventricular pacing in patients with
depressed ejection fraction. Circulation 2000; 102: 1027
88-Oğuz E, Akyol A, Erdinler İ, Gürkan K, Ulufer T. Biventriküler kalp pili
tedavisinin kalp hızı değişkenliği üzerine etkisi. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi
2001; 29: SB 205
89-Bristow M, Feldman A, Saxon LA. Cardian resynchronization therapy reduces
hospitalization
and
cardiac
resynchronization
therapy
and
implantable
defibrillator reduces mortality in chronic heart failure: results of the
COMPANION Trial . American College of Cardiology 52nd Annual Scientific
Session
90-Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al. The CARE_HF study (Cardiac
Resynchronization in Heart Failure study): European Journal of Heart Failure, 7
(2005): 205-214; 243-251.
91-Fauchier C, Marie O, Casset-Serano D, et al. Reliability of QRS duration and
morphology on surface electrocardiogram to identify ventricular dyssynchrony in
patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003; 92(3): 341
92-Porciani MC, Puglisi A, Colella A, et al., on behalf of the InSync Italian
Registry Investigators. Echocardiographic evaluation of the effect of biventricular
pacing: the InSync Italian Registry. Eur Heart J Suppl 2000;2 Suppl J:J23–30.
95
93-Rouleau F, Merheb M, Geffroy S, et al. Echocardiographic assessment of the
interventricular delay of activation and correlation to the QRS width in dilated
cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:1500–6.
94-Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronization therapy
tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll
Cardiol 2002;40:1615–22.
95-Breithardt
OA,
Stellbrink
C,
Kramer
AP,
et
al.
Echocardiographicquantification of left ventricular asynchrony predicts an acute
hemodynamic benefit of cardiac resynchronization therapy. J Am CollCardiol
2002;40:536–45.
96-Kawaguchi M, Murabayashi T, Fetics BJ, et al. Quantitation of basal
dyssynchrony and acute resynchronization from left or biventricular pacing by
novel echo-contrast variability imaging. J Am Coll Cardiol 2002;39:2052–8.
97-Yu CM, Lin H, Zhang Q. High prevalence of left ventricular systolic and
diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS
duration. Heart 2003;89:54–60.
98-Bax JJ, Molhoek SG, van Erven L, et al. Usefulness of myocardial tissue
Doppler echocardiography to evaluate left ventricular dyssynchrony before and
after biventricular pacing in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am
J Cardiol 2003;91:94–7.
99-Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG, et al. Left ventricular dyssynchrony
predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage
heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol 2003;92:1238–40.
100-Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, et al. Doppler myocardial imaging in
patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J
2001;142:881–96.
101-Garrigue S, Reuter S, Labeque JN, et al. Usefulness of biventricular pacing
in patients with congestive heart failure and right bundle branch block. Am J
Cardiol 2001;88:1436–41
96
102-Heimdal A, Stoylen A, Torp H, Skjaerpe T. Real-time strain rate imaging of
the left ventricle by ultrasound. J Am Soc Echocardiogr 1998;11:1013–9.
103-D’hooge J, Heimdal A, Jamal F, et al. Regional strain and strain rate
measurements by cardiac ultrasound: principles, implementation and limitations.
Eur J Echocardiogr 2000;1:154–70.
104-Pan C, Hoffmann R, Kuhl H, Severin E, Franke A, Hanrath P. Tissue
tracking allows rapid and accurate visual evaluation of left ventricular function.
Eur J Echocardiogr 2001;2:197–202.
105- Jeroen J.Bax,Gerardo Ansalone, Ole A. Breithardt, Genevieve Derumeaux,
Christophe Leclercq, Martin J. Schalij, Peter Sogaard, MD, Martin St. John
Sutton, Petros Nihoyannopoulos, Echocardiographic Evaluationof Cardiac
Resynchronization Therapy: Ready for Routine Clinical Use? JACC Vol. 44, No.
1, July 7, 2004: 1–9
106-Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Fedele F, Santini M.
Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in
patients receiving biventricular pacing. J Am Coll Cardiol2002;39:489
107-Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, et al. Sequential versus simultaneous
biventricular resynchronization for severe heart failure: evaluation by tissue
Doppler imaging. Circulation 2002;106:2078–84.
108-Morris-Thurgood JA, Turner MS, Nightingale AK, et al. Pacing in heart
failure: improved ventricular interaction in diastole rather than systolic resynchronization. Europace 2000;2:271–5.
109-Garrigue S, Jais P, Espil G, et al. Comparison of chronic biventricular pacing
between epicardial and endocardial left ventricular stimulation using Doppler
tissue imaging in patients with heart failure. Am J Cardiol 2001;88:858–62.
110-Dec GW Fuster V.Medical progress: Idiopathic dlated cardiomyopathy. N
Engl J Med 1994 Dec 8;331(23):1564-75
111-Rowan R, Maesk MA, Billingham ME. Ultrastructural morphometric
analysis of endomyocardial biopsies. Am J Cardivasc Pathol 1988;2:137-44
97
112-BrislowRB,MestroniL Bohlmeyer TJ, Gilbert EM:Dilated cardiomyopathies.
IN: Hurst’s the Heart, 10th ed. New York McGraw Hill. 2001;1953
113-Sole MJ, Liu P. Viral myocarditis:A paradigm for understanding
pathogenesis and treatment of dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
1993;2(supplA):99A-105A
114-Kapoor AS: The spectrum of cardiomyopathies. In:Kapoor AS, Laks H,
Schoeder JS, Yacoub MH. Cardiomyopathies and Heart-Lung Transplantation
New York: McGraw Hill, 1991;11
115-Gras D, Mabo P, Tang T, et al. Multisite pacing as a supplemental treatment
of congestive heart failure: preliminary results of the Medtronic Inc. InSync
study. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:2249–55.
116-Stellbrink C, Breithardt OA, Franke A, et al. Impact of cardiac
resynchronization therapy using hemodynamically optimized pacing on left
ventricular remodeling in patients with congestive heart failure and ventricular
conduction disturbances. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957–65.
117-Stefano Ghioa, CristinaConstantina, Catherine Klersyb, Alessandra Serioa,
Alessandra Fontanaa, Carlo Campanaa, Luigi Tavazzi. Interventricular and
intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients, regardless of
QRS duration European Heart Journal (2004) 25, 571–578
118-Hugues Bader, Stephane Garrigue, Stephane Lafitte, Sylvain Reuter,
Pierre Jaı¨s,Michel Haı¨ssaguerre,Jacques Bonnet,Jacques Clementy, Raymond
Roudaut. Intra-Left Ventricular Electromechanical Asynchrony
A New Independent Predictor of Severe Cardiac Events in Heart Failure Patients.
J Am Coll Cardiol 2004;43: 248-56
119-Auricchio A, ing J, Spinelli JC, Kramer AP, Salo RW, Hoersch W,
KenKnight BH, Klein HU. Cardiac resynchronization therapy restores optimal
atrioventricular mechanical timing in heart failure patients with ventricular
conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002;39:1163-9
98
120-Achilli A, Sassara M, Ficili S, Pontillo D, Achilli P, Alessi C, De Spirito S,
Guerra
R,
Patruno
N,
Serrs
F.
Long-term
efectiveness
of
cardiac
resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and narrow
QRS. J Am Coll Cardiol 2003;42:2117-24
99