05. Atila Bitigen

Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2005;33(8):473-475
473
Künt gö¤üs travmas›na ba¤l› papiller adale y›rt›lmas›: Olgu sunumu
A case of papillary muscle rupture due to blunt chest trauma
Dr. Atila Bitigen,1 Dr. Bülent Mutlu,1 Dr. H. Basri Erdo¤an,2 Dr. Yelda Baflaran1
Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1Kardiyoloji Klini¤i, 2Kardiyovasküler Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
Yirmi yafl›ndaki erkek hasta, bir ay önce kavga s›ras›nda
gö¤süne ald›¤› darbe sonras› nefes darl›¤› yak›nmas›yla
bir sa¤l›k merkezine baflvurmufl; buradaki sistemik muayenede kardiyak üfürüm saptanmas› üzerine, ekokardiyografik inceleme için hastanemize sevk edilmiflti. Transtorasik ve transözofajiyal ekokardiyografide papiller adale
y›rt›¤› ve ileri derecede mitral yetersizlik saptand›. Ameliyata al›nan hastada, anterior kapak盤a ait korda grubunun papiller adaleyle birlikte kopmufl oldu¤u görüldü ve
onar›ma uygun olmad›¤›na karar verilerek kapak eksizyonu ve arkas›ndan kapak implantasyonu uyguland›.
A 23-year-old male patient was referred to our hospital
following detection of a cardiac murmur at a center
where he had sought treatment for his complaint of dyspnea due to blunt chest trauma of a-month history.
Transthoracic and transesophageal echocardiography
showed papillary muscle rupture and severe mitral
regurgitation. At surgery, it was noted that papillary
muscle rupture was accompanied by complete rupture
of the chordae tendineae of the anterior leaflet, making
reconstruction unfeasible. The valve was excised and a
prosthetic valve was implanted.
Anahtar sözcükler: Ekokardiyografi; kalp yaralanmas›; kalp kapa¤› protezi; mitral kapak yetersizli¤i/etyoloji; papiller kaslar/yaralanma; y›rt›lma; gö¤üs yaralanmas›.
Key words: Echocardiography; heart injuries; heart valve prosthesis; mitral valve insufficiency/etiology; papillary muscles/
injuries; rupture; thoracic injuries.
Künt kalp yaralanmalar› klinik olarak önemli ya da
önemsiz sonuçlara yol açabilir. Klinik olarak önemli
yaralanmalar, kardiyak rüptür (atriyal veya ventriküler), septal rüptür, kapak disfonksiyonu ve koroner
trombozuna neden olan olaylard›r.[1] Bu ciddi yaralanmalarda tamponad, kanama ve ciddi kalp fonksiyon
bozuklu¤u geliflebilir. Septum rüptürü ve kapak disfonksiyonu (kapakç›k y›rt›lmas›, papiller kas veya korda kopmas›) bafllang›çta semptomsuz olsa da daha
sonra kalp yetersizli¤i ortaya ç›kabilir.[1-3]
lar› klini¤inde nefes darl›¤›n›n etyolojisi araflt›r›lm›fl,
bilgisayarl› gö¤üs tomografisinde (BT) her iki akci¤erde periferik alanlar›n korunmufl oldu¤u, santral
kesimlerde hava bronkogramlar› içeren yayg›n parenkimal konsolidasyon alanlar› oldu¤u görülmüfltü.
‹ki tarafl› plevral efüzyon, prevasküler ve pretrakeal
yerleflimli en büyü¤ü 1 cm çap›nda olan birkaç adet
lenf nodu, iki tarafl› aksiller lenf nodlar› ve sa¤ hiler
kalsifik lenf nodu saptanm›flt›. Hastaya uygulanan
antibiyotik tedavisine ra¤men nefes darl›¤› devam etmiflti. Sistemik muayenede kardiyak üfürüm saptanmas› üzerine, hasta ekokardiyografik inceleme için
hastanemize sevk edilmiflti.
Bu yaz›da, künt gö¤üs travmas›na ba¤l› papiller
adale y›rt›lmas› nedeniyle geç dönemde kalp yetersizli¤i geliflen bir olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU
Yirmi yafl›ndaki erkek hasta, nefes darl›¤› yak›nmas›yla bir gö¤üs hastal›klar› hastanesine baflvurmufltu. Hastan›n bir ay önce kavga s›ras›nda gö¤süne
darbe geldi¤i ve bir özel klinikte iki günlük tedavi
sonras› taburcu edildi¤i ö¤renilmiflti. Gö¤üs hastal›k-
Transtorasik ekokardiyografide papiller adale
y›rt›¤›na ba¤l› ileri derecede mitral yetersizlik saptand› (fiekil 1a). Ayn› gün yap›lan transözofajiyal
ekokardiyografide anterior kapa¤a ait korda grubunun tutundu¤u papiller adalenin y›rt›ld›¤› izlendi ve
eksantrik ileri mitral yetersizlik saptand› (fiekil 1b).
Hastan›n rutin biyokimya, tam kan say›m› ve prot-
Gelifl tarihi: 21.08.2005 Kabul tarihi: 17.11.2005
Yaz›flma adresi: Dr. Atila Bitigen. Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kardiyoloji Klini¤i, 34846 Cevizli, ‹stanbul.
Tel: 0216 - 459 40 41 Faks: 0216 - 459 63 21 e-posta: [email protected]
474
rombotik hematolojik incelemele (ANA, antidsDNA, antikardiyolipin, lupus antikuagülan, homosistein, protein C ve S, faktör 5 leiden, vb.) bulgular› normaldi; elektrokardiyografide bir anormallik görülmedi.
Toplanan veriler ›fl›¤›nda hastan›n iskemik olmad›¤›na karar verildi. Kardiyovasküler cerrahi klini¤ine de dan›fl›larak, koroner anjiyografi yap›lmadan
cerrahi tedaviye karar verildi. Ameliyatta anterior kapak盤a ait korda grubunun papiller adaleyle birlikte
kopmufl oldu¤u görüldü ve onar›ma uygun olmad›¤›na
karar verilerek kapak eksizyonu uyguland› (fiekil 2).
Bir k›sm› pledgedli, di¤erleri tek tek 2/0 dikiflle, 29
No St. Jude BL (St. Jude Medical, ABD) kapak implante edildi. Ameliyat sonras›nda en uygun antikoagülasyon düzeyi sa¤lanan hasta transtorasik bazal
A
B
fiekil 1. (A) Yüzey ekokardiyografide papiller adale y›rt›¤›na
ait anterior kapak盤a tutunmufl kitle ve (B) Transözofajiyal
ekokardiyografide eksantrik ileri mitral yetersizlik görülüyor.
Türk Kardiyol Dern Arfl
ekokardiyografi yap›larak taburcu edildi. Bir y›ld›r
asemptomatik olan hasta kardiyoloji poliklini¤imizce
takip edilmektedir.
TARTIfiMA
Künt kalp yaralanmalar›n›n ço¤u araba kazas›,
spor yaralanmas›, düflme ve kavgalar sonucu meydana gelmektedir. Künt kalp travmas›nda en s›k yaralanma ezilme fleklinde oluflur. Histolojik olarak
de¤iflik düzeylerde subepikardiyal veya intramiyokardiyal kanama, lökosit infiltrasyonu ve ödem görülebilir.[4] Klinik sonuçlar, travmadan etkilenen yap›lar›n daha iyi tolere edilen sa¤ tarafta olup olmad›¤›na göre de¤iflir. Triküspid yaralanmalar› cerrahi
tedaviye gerek duyulmadan y›llarca iyi tolere edilir.[4] Kalbin sol taraf›ndaki yüksek bas›nçl› sistemde
ise ciddi hemodinamik sekeller oluflabilir. Septal
rüptür ve kapakç›k disfonksiyonu (kapakç›k y›rt›lmas›, papiller kas veya korda y›rt›¤›) bafllang›çta
semptomsuz olabilir; fakat, sonra kalp yetersizli¤i
geliflebilir.[1-3] Künt gö¤üs travmas›na ba¤l› intrakardiyak kapak yaralanmas› s›k görülmez, ama önemlidir. H›zl› ve ilerleyici konjestif kalp yetersizli¤ine,
hatta ölüme neden oldu¤u için tan› kondu¤unda cerahi olarak tedavi edilmesi gerekir.[5] Hastam›zda,
tan› ekokardiyografi laboratuvar›nda konduktan
sonra cerrahi tedaviye karar verildi.
Papiller adale y›rt›lmas›na ba¤l› mitral yetersizlik
nadir görülür. En s›k nedeni akut miyokard infarktüsüdür.[6] Miyokard infarktüsü yan› s›ra antifosfolipid
antikor saptanan hastalarda (sistemik lupus eritematozus) kapak tutulumu darl›ktan çok yetersizlik fleklindedir. Asherson ve Cervera’n›n[7] yapt›¤› araflt›rmada, 45 yafl alt› antifosfolipid antikorlu hastalar›n
%5’inde akut miyokard infarktüsü geliflti¤i bildirilmifltir. Bu nedenle, hastam›zda koroner arter hastal›-
fiekil 2. Ameliyatla ç›kart›lan anterior kapak盤a ait korda grubunun papiller adale ile birlikte kopmufl oldu¤u görülüyor.
Künt gö¤üs travmas›na ba¤l› papiller adale y›rt›lmas›
¤› risk faktörleriyle birlikte protrombotik nedenler de
araflt›r›ld› ve papiller adale y›rt›¤›n›n künt gö¤üs travmas› nedeniyle oldu¤u sonucuna var›ld›.
Sonuç olarak, papiller adale y›rt›¤›na ba¤l› ileri derece mitral yetersizlik künt gö¤üs travmas›n›n nadir
bir komplikasyonudur. Künt gö¤üs travmas› sonras›nda erken veya geç kardiyak sekellerin saptanmas›nda
ekokardiyografinin önemi büyüktür. Sunulan olgu, tan›da sistemik muayene ve öykünün, geliflmifl tan› araçlar›ndan daha önce geldi¤ini göstermesi aç›s›ndan da
ilginç bir örnek say›labilir.
KAYNAKLAR
1. Ivatury RR, Rohman M. The injured heart. Surg Clin
North Am 1989;69:93-110.
475
2. Fiane AE, Lindberg HL. Delayed papillary muscle rupture following non-penetrating chest injury. Injury 1993;
24:690-1.
3. Guhathakurta S, Chen Q, Nalladaru Z, Squire BH,
Sharma AK. Delayed traumatic mitral regurgitation
after blunt chest trauma. J Trauma 1999;47:982-4.
4. Liu SM, Sako Y, Alexander CS. Traumatic tricuspid
insufficiency. Am J Cardiol 1970;26:200-4.
5. Kan CD, Yang YJ. Traumatic aortic and mitral valve
injury following blunt chest injury with a variable clinical course. Heart 2005;91:568-70.
6. Reeder GS. Identification and treatment of complications
of myocardial infarction. Mayo Clin Proc 1995;70:880-4.
7. Asherson RA, Cervera R. Antiphospholipid antibodies
and the heart. Lessons and pitfalls for the cardiologist.
Circulation 1991;84:920-3.