Doğumsal Kalp Hastalıklarından Korunma ve Fetal Kardiyolojik

DOGUMSAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA VE FETAL
KARD‹YOLOJ‹K TARAMAYA GÜNCEL PRAT‹K YAKLAfiIMLAR
Arda SAYGILI*
Gebelik süreci yo¤un bir düfl sürecidir. Sa¤l›kl› ve mutlu
bir yaflama bebe¤in haz›rlanmas› için fetusun sa¤l›¤› ile
u¤raflan hekimlerin de çok ciddi görevlerinin oldu¤u dönemdir. Günümüzde fetal kardiyolojideki geliflmeler her
geçen gün daha karmafl›k sorunlara çözüm aramakta ve
bulmaktad›r.
Do¤umsal kusurlar içinde en s›k görüleni kalp hastal›klar›d›r. Her 1000 canl› do¤umdan 5 ila 8 oran›nda görülmektedir[1,2]. Ailede herhangi bir risk fakörü olmasa bile görülmektedir. DSÖ’nün 44 y›ll›k epidemiyolojik verilerine göre çocuk ölümlerinin %42’si do¤umsal kalp hastal›klar› (DKH) nedeniyledir [3]. Mortalitenin azalt›lmas›
için do¤umdan sonra, yap›sal bozukluklar›n›n acil cerrahi
veya giriflimsel tedavileri gerçeklefltirilmesi gerekti¤inden
prenatal tan› yaflamsald›r.
Ülkemizde kaba bir hesaplama ile her y›l 10-12 bin çocuk
kalp hastas› olarak do¤maktad›r. Bebek ölüm olas›l›¤›n›n
yaklafl›k %3 oldu¤u bilindi¤ine göre kalp hastal›klar›n›n
prenatal tan›s› ve önlenmesi programlar› önem kazanmaktad›r. Do¤umsal kalp hastal›klar› kromozom anomalilerinden 6,5 kat, nöral tüp defektlerinden 4 kat fazla görülmektedir [4,5]. Ekokardiyografik olarak kalbin yap›sal
hastal›¤› saptanan fetuslar›n %15'ine bir kromozom anomalisi efllik edebilir[6]. Kromozom anormalli¤i olmayan
ve DKH’l›¤› olan fetüslerin %17’sinde ekstrakardiyak bir
malformasyon olabilece¤i gösterilmifltir[7].
Do¤umsal kalp patolojilerinin erken saptanmas›, çocuk
ölümlerinin azalt›lmas›n›, cerrahi ve medikal çözümlerin
zaman›nda gerçeklefltirilmesini sa¤layacakt›r.
Kalp hastal›kl› çocuklar›n, yaflam kalitesi kötü ve yaflam
s›n›r› k›sad›r.Yurdumuzda do¤umsal kalp hastal›klar› öksüz kalan hastal›klar gurubunda yer almakta, prognozu
belirsiz ve kalp cerrahi merkezlerinin de yetersizli¤i ile
ulusal politika bekleyen di¤er sa¤l›k problemlerinden birisini oluflturmaktad›r. Prenatal tan›da yo¤unlaflan yerel
mültidisipliner iflbirli¤i çerçevesinde kurumlaflma ve örgütlenmeyi gerektirmektedir.
* Pediatrik ve Fetal Kardiyoloji, Ac›badem Hastanesi.
Fetüste do¤umsal kalp hastal›¤› risk analizi ve
yönetimi
Do¤umsal kalp hastal›klar› genetik, herediter sendromlar,
annenin metabolik, enfeksiyöz hastal›klar›, baz› ilaç al›mlar› ile s›k olarak görüldü¤ü bilinmekle birlikte, yüzde 7090'› çoklu nedenlere ba¤l› geliflti¤i söylenmekte ancak nedenleri tam bilinmemektedir[1]. Çoklu nedenli, büyük
oranda nedenleri bilinmeyen ayr›ca en s›k görülen do¤umsal kusur olma özelli¤i nedeniyle DKH’lar› kromozom
anormallikleri veya ekstrakardiyak malformasyonlar ile
olan yak›n ba¤lant›lar› nedeni ile prenatal tan›da önem
kazanmaktad›r[8-11].
Her gebelikte bu nedenle, bebe¤in kalp sa¤l›¤› üzerinde etkili olabilecek faktörlerin analizi yap›lmal›d›r. Analiz aileye
ve anneye ait öz geçmifl ve soy geçmiflinde yer alan hastal›klar›n tan›narak risklerin saptanmas›n› takiben annede var
olan ve sürekli ilaç kullanmay› gerektiren hastal›klar›n yaratabilece¤i riskler göz önünde bulundurularak gerekli non
teratojen tedavi alternatifleri ile düzenlemelerin yap›lmas›
gereklidir. Örne¤in epilepsi tedavisi alan annede ilaçlar›n
daha az toksik olanlarla de¤ifltirilmesi ile gebeli¤in takip
stratejisinin oluflturulmas›yla bafllan›r (Tablo.1).
Sonra gebeli¤in oluflumu s›ras›nda oluflabilecek edinsel
hastal›klardan (örne¤in enfeksiyonlardan korunma), çevresel toksik ve teratojen ajanlardan uzak kalma gibi riski
azaltan koruyucu tedbirlerin al›nmas›n› içeren bilgilendirme gereklidir. Riski azaltt›¤› bilinen vitaminler kullan›lmal›d›r.
Folik asit, B6 ve B12 vitaminleri do¤umsal kalp hastal›¤›
riskini de azaltmaktad›r. Do¤umsal kalp hastal›klar›n›n
etyolojisi henüz ayd›nlat›lmam›fl, mültifaktöryel nedenlerle oldu¤u genetik ve çevresel faktörlerin birlikte rol oynad›¤› bilinmektedir. Folik asit kullan›m›n›n nöral tüp defektlerini azaltt›¤› in vitro çal›flmalar d›fl›nda epidemiyolojik olarak gösterilmifl, ancak DKH’lar›n› da önledi¤ine dair kan›tlar son y›llarda epidemiyolojik çal›flmalarla da pekifltirilmektedir. Önce Macaristan’da yap›lan randomize
çal›flmayla gösterilmifl bunu di¤er çal›flmalar izlemifltir.
Genelde perinatoloji, çocuk ve fetal kardiyolojinin “koru-
KL‹N‹K GEL‹fi‹M
Tablo.1 : Do¤umsal kalp hastal›klar› oluflumunda risk
faktörleri [12-14].
Ailesel risk faktörleri:
Annede DKH varsa risk 1/5 ve 1/20,babada DKH varsa
risk 1/30,kardeflte DKH varsa 1/10-1/20,Otozomik
dominant bir herediter durumda %50 oranda risk
vard›r.
Anneye ait risk faktörleri:
Metabolik hastal›klar: Diyabet(Tip I nedeni ile insulin
al›m›), fenilketonuri
Enfeksiyonlar: Parvovirus B19, koksaki, rubella
Oto antikor varl›¤›: Anti R(SSA), Anti La (SSB)
Kardiyak teratojen ilaç al›m›: Retinoidler, fenitoin, karbamazepin,lithium karbonat, valproik asid ve alkol
al›m›.
Artm›fl risk faktörleri:
Annede ileri yafl (>35 yafl), Üçlü testlerde artm›fl Trizomi 21 ve 18 risk düzeyleri.
Fetal risk faktörleri:
Ekstrakardiyak anomaliler: Özellikle omphalosel, diafragma hernisi, duodenal atrezi, trakeosözefagial
fistül, atnal› böbrek, tek umbilikal arter, renal agenezi, kistik higroma.
Kromozom anormallikleri: Anormal fetal karyotip,
Down sendromu trizomi 18 ve 13, Turner sendromu
ve kardiyofasiyal sendrom, Di George sendromu
Nonimmun hydrops,
Aritmiler( bradikardiler <100/dk, takikardiler
>180/dk), s›k ektopik at›mlar,
Anormal dört boflluk görüntüsü, anormal ç›k›m yolu görüntüsü, veya görülememesi.
Kalp yetmezli¤i yapan durumlar: Tümörler, arteriovenöz fistüller, duktus venozusun olmamas›, akardiyak
ikizler, feto-fetal transfüzyon, anemi, monokorinonik
ikizler.
Ense kal›nl›¤›nda artma: 14 gebelik haftas›ndan önce
≥3.5 mm, 15–20. gebelik haftas›nda (menstrual yafla göre) ≥6.0 mm
Di¤er genetik hastal›klar:
Hemen hemen fetusa ait her türlü anormalli¤in efllik etti¤i Marfan , Ellis-van Creveld, Holt-Oram, Noonan
William's syndromlar mukopolisakkoridoz, VACTERL, tübero-skleroz, hipertrofik kardiyomyopati
gibi hastal›klar.
yucu” riskleri önleme ve ortadan kald›rma stratejisi yoktur. Süre gelen çal›flmalar gebelik öncesi folik asit al›m›n›n, düflük riskini ve nöral tüp defektini azaltmas›n›n yan›
s›ra, kalp hastal›klar›n› % 30-58 oranda azaltt›¤›n› göstermifltir. Birlikte B6 ve B12 al›nmas› ile riskin daha da
azald›¤› de¤iflik çal›flmalarla belirlenmifltir [15-17]. Ülkemizde ulusal sa¤l›k politikas› belirleyicileri bu konuda karar alma aflamas›ndan flimdilik uzaktad›rlar. Bu nedenle
çocuk sahibi sürecinde olan bütün gebelerde folik asit kullan›m› yayg›nlaflt›r›lmal›d›r.
23
Fetal ekokardiyografi gebeli¤in hangi döneminde
kimlere uygulanmal›d›r?
Fetal ekokardiyografi rutin obstetrik inceleme yapan her
kad›n do¤um uzman›n›n dört boflluk veya büyük damarlarda herhangi bir flüpheli durum belirledi¤inde risk faktörü olsun olmas›n bütün gebelere yap›lmal›d›r. DKH saptanan gebeliklerin %70’inde herhangi bir risk saptanmad›¤›ndan fetal ekokardiyografi bütün gebeliklerde gereklidir [15-18].
Daha erken ve do¤ru tan›ma sürecinin devam etti¤i günümüzde, ultrasonografi teknolojisindeki ilerlemelere paralel olarak 10-14 gebelik haftas›nda transvaginal yolla kalbin 4 boflluk görüntüsü elde edilebilmektedir. Gebeli¤in
12-13 GH'lar›nda transabdominal %76 ve transvaginal
%95olguda kalp boflluklar› ortaya konulabilmektedir. Baz› major kalp anomalilerinin 10-12 gebelik haftas›nda
(ektopia kordis, genifl sa¤ atrium, atrioventriküler septal
defekt) tan›s› konulan olgular yay›nlanmaktad›r. Genel
olarak birleflilen ortak nokta 13-14. gebelik haftas›nda ortalama %90 oran›n›nda DKH belirlenebilmesidir [12,14,
18-22]. Riskli gebeliklerde fetal ekokardiografinin 13-14.
gebelik haftas›nda transvajinal yolla yap›lmas› planlanabilir. Riskli gebelerde 14-16’›nc› haftada transvajinal fetal ekokardiyografi yap›lan bir çal›flmada %70 duyarl›l›kta ve %98 özgüllükte tan› konulabildi¤i gösterilmektedir[23].
Trans-abdominal yolla optimal görüntüleme 18-24. gebelik haftalar›nda elde edilebilir, ancak do¤umsal kalp hastal›¤› saptand›¤›nda genetik kromozomal haritan›n net bilinmesi gerekti¤inden alt›n standart fetal ekokardiyografinin 18-20.gebelik haftas›nda gerçeklefltirilmesi en ideal
olarak gözükmektedir [18-23].
Kad›n do¤um uzman› fetal kalpte nelere bakmal›d›r?
Çocuk kardiyoloji derne¤i fetal kardiyoloji çal›flma gurubunun 2004 ve ISUOG’un 2006 klavuzlar› temel alarak
anomali taramas›na yönelik rutin fetal ultrasonografik incelemede kalp taramas›nda dikkat edilecek noktalar afla¤›daki tabloda özetlenmifltir (Tablo -2) [12,14].
Genel olarak, normal kalp ekseni situsu ve pozisyonu belirlenir , kalp toraks›n 1/3’ünü kaplar büyük k›sm› sa¤
gö¤üs bofllu¤undad›r. Normal bir kalpte her zaman dört
boflluk vard›r, hipertrofi ve perikardiyal effüzyon yoktur.
Atriyumlar dengeli eflit boyutlarda foramen ovale kapak盤› sol atriyumda izlenir ve atriyumlar› ay›ran septumun
primum bölümü her zaman vard›r. Ventriküller dengeli
eflit boyutlarda ve duvarda hipertrofi yoktur.Sa¤ ventrikülde apekse do¤ru moderatör bant izlenir.Ventrikülleri ay›ran duvarda apeksten crux cordise herhangi bir defekt
yoktur. Atriyo-ventriküler kapaklar serbest olarak aç›l›r.
Triküspit kapak mitral kapa¤a göre apekse do¤ru daha
afla¤› düzeyde ventriküle yap›fl›kl›k gösterir [13].
24
DOGUMSAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA VE FETAL KARD‹YOLOJ‹K
TARAMAYA GÜNCEL PRAT‹K YAKLAfiIMLAR
Tablo-2: Ultrasonografik incelemede kalp taramas›na temel yaklafl›m.
• Mide ve kalp fetusun sol taraf›ndad›r.
• Normal dört boflluk görüntüsü
– Boyutlar
• Kalp toraks›n 1/3’ünü oluflturur.
– Pozisyon
• Septum orta hatta ortalama %45 derecelik aç›dad›r.
– Yap›
• 2 atriyumun boflluklar› eflit dengeli boyutlardad›r.
• 2 ventrikülün boflluklar› ve duvar kal›nl›klar› normal eflit dengeli boyutlardad›r.
•Atriyoventriküler kapaklar iki adet ve fonksiyoneldir.
• Crux cordis kabin çat›s›n›n sa¤lam yerinde görülmelidir.
• Interventriküler septum apeksten crux cordise kadar sa¤lam defektsiz izlenmelidir.
• Foramen ovale atriyal septumun orta bölümünde
ve çap› en az septum uzunlu¤una 1/3 oran›nda olmal›d›r.
– Fonksiyon
• Ventriküler deneli ve düzenli ritimde kas›lmas› izlenmelidir.
Fetal kalbin ekokardiyografi ile de¤erlendirilmesine
temel yaklafl›m.
fiekil 1 : 24. gebelik haftas›nda normal dört boflluk görüntüsünda kalbin pozisonu : Kalp gö¤üs bofllu¤una 1/3 oranda solda, önde, ve orta hatta yerleflmifltir.(RV:Sa¤ ventrikül;LV: Sol ventrikül; LA: Sol atriyum; RA: Sa¤ atriyum;Ao: arta;‹VC: inferior vena kava.)
trikül morfolojisinin birbirinden ay›rt edilmesinde yol göstericidir. Ventrikülleri ay›ran septum normal kalpte apeksten
crux cordise kadar herhangi bir defekt içermez. Crux cordis atriyumlar› ay›ran septumun primum bölümü ile süreklilik gösterir, kalbin çat›s›n› oluflturur olmamas› atriyo-ventriküler kanal defektinin habercisi olabilir (fiekil-2).
Dört boflluk görüntüleme fetal kalp hastal›klar›n›n tan›nmas›nda anahtar rol oynar. Ultrasonografik taramada
önemli olan kalpte dört boflluk olup olmad›¤› ve boflluklar
aras› boyutlar›n dengeli olup olmad›¤›n›n bilinmesidir.
Dört boflluk görüntüleme anatomik yap›lar›n optimal de¤erlendirmesini sa¤lar %50-70 oran›nda DKH tan›s›nda
yard›mc›d›r (4,24). Dört boflluk görüntü ile %0,2 oran›nda görülen ventriküller aras› dengenin bozulmas› %60
do¤rulukla, ayr›ca %0,3 oran›nda rastlanan büyük damar
patolojileri ise %90 do¤rulukla belirlenebilir [8,24,25].
Normal kalp gö¤üs bofllu¤unda önde solda yerleflmifltir,
apeks orta hatta ortalama 30-60 derecelik aç› yaparak sola bakar. Kalbin yüzey alan› ayn› kesitte toraks yüzey alan›na oran› yaklafl›k 1/3 orandad›r (fiekil-1).
Dört boflluk görüntüsünde dengeli iki ventrikül, boyutlar›
birbirine 20-24. gebelik haftalar›nda hemen hemen eflit,
30-32.haftalarda sa¤ ventrikülden biraz daha büyük oldu¤u
(sa¤ ventrikül/sol ventrikül oran› <1,4 ) izlenir. E¤er bu
oran 1.8’i aflarsa mutlaka DKH’lar›ndan flüphe edilmelidir.Ventrikül duvar kal›nl›¤› yaklafl›k 2 mm ve perikardiyal
s›v› kal›nl›¤›ndan her zaman fazlad›r [4,13]. Sa¤ ventrikülde yer alan apikal moderator bant sa¤ ventrikül ile sol ven-
fiekil 2 : Dört boflluk görüntüsünde ventrikül boflluklar›
aras›nda hemen hemen eflit denge sa¤ ventrikülde moderatör bant izlenmekte. ‹nterventriküler septumda defekt görülmemekte. (rv:sa¤ ventrikül;lv:sol ventrikül; la: sol atriyum; ra: sa¤ atriyum)
KL‹N‹K GEL‹fi‹M
Atriyumlar boyut ve çap olarak birbirlerine eflittir. ‹nteratriyal septum üzerinde foramen ovale kapakc›¤› herzaman sol atriyumda izlenir. Foramen ovale septumun ortas›nda yer al›r apekse do¤ru altta defekt varsa crux cordis
görüntülenemiyorsa ostium primum defekt, e¤er üst bölüm
posterior rim yoksa sinus venosus tipi bir defektten flüphe
edilir. Foramen ovale aç›kl›¤›, kalpte sol ventrikülün dengeli geliflmesini sa¤lad›¤›ndan restriktif olmamas›, interatriyal septum uzunlu¤unun en az 1/3 uzunlu¤u kadar ve
atriyal kapakc›¤›n sol atriyuma do¤ru hareketli olmas› gereklidir. Sistemik ve pulmoner venöz dönüfllerin do¤ru
anatomik aç›l›mlar› ayr›ca incelenmelidir. Vena kava inferior her zaman sa¤ atriyuma aç›l›r ayr›ca vena kava süperior ve koroner sinüs sa¤ atriyumda pulmoner venler sol
atriyumdad›r (fiekil 3).
25
Dört boflluk görüntüleme ventrikül-arter iliflkisini, ventrikül ç›k›m yollar›, Büyük arter kapaklar›, büyük damar patolojileri, arkus aorta süreklili¤i, Duktus arteriosus, baz›
interventriküler septum defektlerini, sistemik ve pulmoner
venöz dönüfl anomalilerini göstermekte yetersizdir.
Büyük arterlerden aorta, sol ventrikülden anterior duvar›
interventriküler septumda olacak flekilde ç›kar (fiekil 4,5).
Aorta pulmoner arter ile çaprazlafl›r ve arkus aortay› oluflturur, buradan brakiyosefalik arter ve subklavyen arterler
ç›kar (fiekil-6). Mitral kapakla süreklilik iliflkisi içindedir.
Ekokardiyografide aortik ve pulmoner annulus çaplar›n›n
eflit dengede olup olmad›¤› ç›k›m yollar›nda darl›k olup olmad›¤›na ve damarlar aras› çapraz iliflki olup olmad›¤›na
bak›lmal›d›r. Pulmoner arter , aortadan biraz büyük sa¤
ve sol pulmoner arter ile duktus arteriosusu verir. Duktal
arkus pulmoner arter ile inen aorta iliflkisinin birlikte görüntülenmesi ile belirlenebilir. Duktus arteriosus ve arkus
aorta ayn› çaplardad›r (fiekil 4-6).Büyük damar ç›k›fllar›
fetus kalbini hangi aç›dan gösteriyorsa de¤erlendirmek yeterlidir, flematik kalp görüntü eksenlerini elde etmek her
zaman kolay olmayabilir. Genelde teknik olarak dört boflluk görüntü elde edildikten sonra probun anterior ve posterior hareketleri ç›k›m yollar›n› gösterir.
Rutin dört boflluk görüntüleme ile %93 oran›nda yeterli
inceleme olana¤› verir. Sol ventrikül ç›k›m yolu % 4.2, sa¤
ventrikül ç›k›m yolu % 1,6, iki ç›k›m yolunun da birlikte
%1.3 oranlar›nda görülmeme ihtimali vard›r[13].Dört
boflluktaki herhangi bir anormallik durumunda veya büyük damar ç›k›fllar›n›n da görüntülenmemesi mutlaka fetal ekokardiyografi gerektirir.
fiekil 3 : Dört boflluk görüntüsünde atriyum boflluklar› aras›nda hemen hemen eflit denge izlenmekte. ‹nteratriyal septum orta hatt›nda foramen ovale ve sol atriyumda kapak盤› izlenmekte, ayr›ca sol atriyuma iki pulmoner ven aç›l›fl›
izlenmekte (rv:sa¤ ventrikül;lv: sol ventrikül; la: sol atriyum;
ra: sa¤ atriyum,fo: foramen ovale, pv:pulmoner ven)
Ventriküller ile atriyumlar›, solda mitral sa¤da triküspit
kapak ay›r›r. Triküspit ve mitral kapak ayn› eflit düzlemde
de¤ildir. Triküspit kapak sa¤ ventrikül apeksine do¤ru daha afla¤›da yap›flm›flt›r. Triküspit kapak papiller adaleleri
sa¤ ventrikül apeksine, Mitral kapak adaleleri sol ventrikül posterior duvar›na yap›fl›rlar.
fiekil 4 : Farkl› eksenlerden sa¤ ventrikül ç›k›m yolunun izlenmesi. Görüntülerde darl›k olmad›¤› görülmekte ayr›ca
aorta ve pulmoner arter çapraz seyretmedi¤i k›sa eksende
izlenmektedir. (rv:sa¤ ventrikül; ra: sa¤ atriyum, ao: aorta, pa: pulmoner arter)
26
DOGUMSAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA VE FETAL KARD‹YOLOJ‹K
TARAMAYA GÜNCEL PRAT‹K YAKLAfiIMLAR
KAYNAKLAR:
fiekil 5 : Sol ventrikül ç›k›m yolu farkl› aç›larla görülmekte (lv :sol ventrikül; rv:sa¤ ventrikül; la: sol atriyum ra: sa¤
atriyum , ao: aorta,)
fiekil 6 : Arkus aorta kesintisiz ve koarktasyonsuz izlenmekte, aortadan brakiyosefalik arter ve subklavyen arterlerin ç›k›fl› ve vena kavainferiorun sa¤ atriyuma aç›l›fl› izlenmekte (aao: ç›kan aorta, dao: inen aorta, bca: brakiyosefalik arter, sca: subklavyen arter)
DKH tan›s› alan fetus, multidisipliner yaklafl›mla genetik
ve ekstakardiyak risk faktörlerinin netlefltirlmesini takiben yasal s›n›rlarda sonlad›r›lma veya takip ve tedavi sürecinin organizasyonunu gerektirir.Do¤umdan sonra, yap›sal bozukluklar›n›n cerrahi veya giriflimsel tedavileri gerçeklefltirilmesi planlan›r. Fetal dolafl›m›n do¤umla birlikte
ortadan kalkmas› ile çocuk postnatal yaflamda dengesini
patolojik bir tabloda sa¤lamaya çal›fl›r. Bazen sessiz ve
derin bazen de ani, a¤›r tablolarda karfl›m›za ç›kar. Do¤umsal kalp hastal›klar›n›n %20’si do¤umdan sonra acil
cerrahi müdahale gerektirir.Çocuk kalp cerrahisi ve kardiyolojisi olan merkezde anneyle birlikte” in-utero” transferle birlikte bebe¤e do¤ar do¤maz müdahalelerin baz›
kalp hastal›klar›nda yaflam flans›n› de¤ifltirece¤i unutulmamal›d›r [26,27].
1. Allan LD. The normal fetal heart in Textbook of fetal
cardiology, First Ed.London.Greenwich Medical Media Limited 2000, pp55-102.
2. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital
heart disease.J Am Coll Cardiol 2002;39: 1890-900.
3. Rosano A, Botto LD, Botting B, Mastroiacovo P. Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to
1994: an international perspective. J Epidemiol Community Health 2000;54:660-6.
4. David N. Les anomalies des quatre cavités. In Echographie F?tale. Paris, Masson 1996, pp:63-76.
5. Yagel S, Weissmann A, Rotstein, Manor M, Hegesh
J, Anteby E, Lipitz S, Achiron R. Congenital heart
defects.Natural course and in utero development. Circulation 1997; 96:550-5
6. Lin AE. Congenital heart defects in chromosome abnormality syndromes. In Emmanouilides GC, Allen
HD, Reimenschneider TA, Gutgesell HP. Heart disease in infants, children, and adolescents. Baltimore,
Williams & Wilkins 1995, pp:633-43.
7. Khoshnood B, DeVigan C, Vodovar V, Goujard J,
Lhomme A, Bonnet D, Goffinet F.Trends in prenatal
diagnosis,pregnancy termination, and perinatal mortality of newborns with congenital heart disease in
France,1983-2000: a population-based
evaluation.Pediatrics2005;115:95-101.
8. Allan LD. Antenatal diagnosis of heart disease. Heart
2000; 83: 367-70
9. Wren C, Richmond S, Donaldson L. Temporal variability in birth prevalence of cardiovascular malformations. Heart 2000;83:414-19.
10. Meberg A, Otterstad JE, Froland G, Lindberg H, Sorland SJ. Outcome of congenital heart defects a population-based study. Acta Paediatr 2000; 89: 1344-51.
11. Cuneo BF, Curran LF, Davis N, Elrad H. Trends in
prenatal diagnosis of critical cardiac defects in an integrated obstetric and pediatric cardiac imaging center. J Perinatol 2004; 24:674–678.
12. The ISUOG guidelines.Cardiac screening examination
of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and
‘extended basic’ cardiac scan Ultrasound Obstet
Gynecol 2006; 27: 107–113
13. Lee W, Comstock C H. Prenatal Diagnosis of Congenital Heart Disease: Where Are We Now? Ultrasound
Clin.2006 273–291
14. Allen L, Dangel J, Fesslova V, and all.Recommendations for the practice of ftal cardiology in Europe.Cardiol Young 2004;14:109-114.
15. Huhta JC, Linask K, Bailey L.Recent advances in the
prevention of congenital heart disease.Curr OpinPediatr 2006:18;484-9
KL‹N‹K GEL‹fi‹M
16. Van Beynum IM, Kapusta L, den Heijer M, Vermeulen SH, Kouwenberg M, Daniëls O,Blom HJ.Maternal
MTHFR 677C>T is a risk factor for congenital heart
defects: effect modification by periconceptional folate
supplementation.Eur Heart J. 2006;27:981-7.
17. Czeizel AE, Dobo M, Vargha P. Hungarian cohortcontrolled trial of periconceptional multivitamin
supplementation shows a reduction in certain congenital abnormalities. Birth Defects Res (Part A)
2004;70:853–861
18. Schleich JM, Almagne C.Fetal echocardiography.Arch Pediatr 1998;8:1236-45
19. Sayg›l› A, Y›lmaz ES, Barutçu Ö, Tokel K. Fetal kalbin de¤erlendirilmesinde transvaginal ekokardiyografinin etkinli¤i. Perinatoloji Dergisi 2001:9;235-240
20. Achiron R, Rotstein Z, Lipitz S, Mashiach S, Hegesh
J. First trimester diagnosis of fetal congenital heart
disease by transvaginal ultrasonography. Obstet Gynecol 1994; 84: 69-72.
21. Carvalho JS. Fetal heart scanning in the first trimester. Prenat Diagn 2004; 24: 1060-67.
22. Carvalho JS,Moscoso G, Tekay A, Campbell S, Thilganathan B,Shinebourne EA. Clinical impact of first
and early second trimester fetal echocardiography on
high risk pregnancies. Heart 2004; 90: 921-926.
27
23. McAuliffe F.M,Trines J, Nield L.E,Chitayat D, Jaeggi E, Hornberger L K. Early fetal echocardiography a
reliable prenatal diagnosis tool. American Journal of
Obstetrics and Gynecology .2005:193; 1253–9
24. Montaña E, Khoury MJ, Cragan JD, Sharma S, Dhar
P, Fyfe D.Trends and outcomes after prenatal diagnosis of congenital cardiac malformations by fetal echocardiography in a well defined birth population, Atlanta, Georgia,1990-1994.J Am Coll Cardiol. 1996;
28:1805-9
25. Oggè G, Gaglioti P, Maccanti S, Faggiano F, Todros
T.Prenatal screening for congenital heart disease with
four-chamber and outflow-tract views: a multicenter
study.Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 ;28:779-84.
26. Sayg›l› A, Mercan fi, Tokel K, Barutçu Ö, Varan B,
Afllamac› S, Ünlü C. Antenatal tan›s› konulan kritik
pulmoner valvuler stenoz olgusunda postnatal seyir ve
tedavide multi-disipliner iflbirli¤i. Klinik Bilimler &
Doktor. 2002 ;8:401-404
27. Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le Bidois
J, Aggoun Y,et al. Prenatal diagnosis of transposition
of the great vessels reduces neonatal morbidity and
mortality. Arch Mal Coeur Vaiss.1999;92:637-40.