Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi

Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
VEBA*
Plague; Yersinia pestis Enfeksiyonu
ICD-10 A20
* Veba ülkemizde İHBARI ZORUNLU bir hastalıktır. Vaka ve salgın incelemeleri ile vakaların kayıt ve bildirimi için,
Sağlık Bakanlığının yayınlamış olduğu “Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirimi Sürveyans ve Laboratuvar
Rehberi”ne bakınız.
EPİDEMİYOLOJİSİ
ve
SÜRVEYANS
GEREKÇESİ
Veba Yersinia pestis’in neden olduğu akut bakteriyel bir zoonozdur ve insanlara, pirelerin
ısırması veya hasta bireylerin solunum yolu damlacıklarına maruz kalmaları ile ya da
enfekte hayvan dokularına temas ile bulaşır. Kaynağı vahşi doğada yaşayan kemiricilerdir.
Güney Amerika ve kuzey Amerika’nın bazı bölgeleri, orta-doğu ve güney Afrika, kuzey
Afrika ile Hazar denizini çevreleyen bölgelerde vahşi kemiricilerde varlığını sürdürmekte;
enzootik alanlarda evcil kemiricilerle karşılaşma riski ve halk sağlığı tehdidi devam
etmektedir. Nitekim, 1990’lara kadar dünyanın pek çok yerinde kentsel alanlarda kontrol
altına alınmışken bazı Afrika ülkelerinde yeniden görülmeye başlaması dikkatle
izlenmektedir. Çin, Hindistan, bazı diğer orta ve güneydoğu Asya ülkelerinde ise veba
halen endemik bir enfeksiyondur ve sıklıkla epidemi potansiyeli taşır.
Veba uluslararası bildirimi zorunlu enfeksiyonlar arasındadır. Ülkeler olası vakalar dahil
tüm olguları 24 saat içinde Dünya Sağlık Örgütü’ne bildirmek durumundadır.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
Veba, Y.pestis’in oluşturduğu fatal seyirli akut bakteriyel bir enfeksiyondur. Etkenin
konağa giriş yoluna göre bubonik veba, veba sepsisi ve akciğer vebası olmak üzere üç ana
tablo ile karşımıza çıkmaktadır. Bu formların dışında, nadir olarak meningeal, faringeal
veya deri bulguları ile seyreden klinik tablolar da görülebilir.
Bubonik veba (Bölgesel lenfadenopati) - Enfekte pire ısırığı veya enfekte hayvanların doku
ve vücut sıvıları ile direkt temas sonucu gelişir. 2-8 günlük inkübasyon süresini takiben
ateş, titreme, baş ağrısı, eklem ağrısı, miyalji, halsizlik, bir veya birden fazla bölgede lenf
bezlerinde ağrılı şişlikler (bubo) ortaya çıkar. Bubonlar sıklıkla inguinal, aksiller ve servikal
bölgede görülürler. Tedavi edilmediğinde olgu-fatalite hızı %60 iken, tedavi edilenlerde
%5’den azdır.
Septisemik veba - Belirgin lenfadenopati olmaksızın oluşan veba tablosudur. Tedavi
edilmemiş bubonik veya akciğer vebasının bir komplikasyonudur. Tedavi edilmezse %100
fataldir.
Akciğer vebası - Enfeksiyöz damlacıkların inhalasyonu (primer) veya bubonik formda
hematojen yayılım ya da septisemik veba sonucu oluşur (sekonder). Yüksek ateş, baş
ağrısı, miyalji, güçsüzlük ve akciğer belirtileri (göğüs ağrısı, prodüktif bir öksürük, takipne,
dispne, hipotansiyon ve solunum güçlüğü) görülür. Klinik tablo çok hızlı ilerler ve akut
respiratuvar distres sendromu (ARDS) gelişir. Kişiden kişiye bulaşma riski taşır. Erken
tedaviyle bile ölüm oranı yaklaşık %10-20’dir, tedavi verilmezse bu oran %90’a kadar
çıkabilmektedir.
STANDART VAKA
TANIMI
K l in i k t an ı m l am a :
Bir kişide; akut başlangıçlı ateş ve genel enfeksiyon bulguları ile birlikte;
 lenf nodlarının aşırı ağrılı şişliği (bubolar) (bubonik form) veya
 öksürük, kanlı balgam çıkarma, zorlu solunum ve göğüs ağrısı (pnömonik form)
ile karakterize hastalık.
[NOT: Hastalığın her iki formu da toksemi ile birlikte septisemik forma ilerleyebilir. Bubo
bulgusu olmaksızın sepsis nadir görülür.]
[VEBA]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
STANDART VAKA
TANIMI (devam)
Tan ı iç in lab o r atu v ar kr iter ler i:
Destekleyici
 Klinik örneklerde DFA ile bakterinin gösterilmesi veya
 Tek serum örneğinde, Y.pestis F1 antijenlerine spesifik antikor titresinde PHA ile
gösterilen 1/10 titrede pozitifliğin HI testi ile teyit edilmesi
Doğrulayıcı
 Bubonlar, kan, BOS veya balgamdan Y.pestis’in izolasyonu veya
 Çift serum örneğinde, Y.pestis F1 antijenlerine spesifik antikor titresinde PHA ile
gösterilen 4 kat değişikliğin HI testi ile teyit edilmesi
[NOT: Laboratuvar tanısı yetkilendirilmiş merkezlerde konur.]
Vak a sı n ı f lam as ı :
Olası vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu ve destekleyici laboratuvar kriterlerinden biri ile
pozitif olan vaka veya
Kesin vaka: (a) Klinik tanımlama ile uyumlu ve doğrulayıcı laboratuvar kriterlerinden en az
biri pozitif olan vaka veya
(b) Klinik tanımlama ile uyumlu ve bir kesin vaka ile epidemiyolojik olarak
ilişkili vaka
VEBA TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Kültür, hayvan inokülasyonu, DFA veya moleküler inceleme için:
 Kan, kemik iliği, BOS;
 Balgam, bronkoalveolar lavaj (BAL), endotrakeal aspirat (ETA);
 Doku aspiratı/biyopsi/ otopsi materyali (lenfoid doku, bubon, karaciğer, dalak..)
Serolojik araştırma için:
 Serum
Örnek almak için en
uygun zaman nedir?
Kültür için kullanılacak örnekler mümkünse antibiyotik başlamadan önce alınmalıdır.
Akut dönemde - kan, kemik iliği, BOS ve/veya doku örnekleri ve serum
Konvalesan dönemde – serum (serolojik tanı hedefleniyorsa, akut ve konvalesan faz için
olmak üzere, hastadan 2-3 hafta ara ile 2 kez serum örneği gönderilmelidir!)
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Veba, ihbarı zorunlu bir hastalıktır. Şüpheli vakaların örnekleri kurye ile laboratuvara
gönderilmelidir. Bunun için mutlaka İl Halk Sağlığı Müdürlüğü ile bağlantı kurunuz!
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca (varsa) endemik bölgede yaşama veya endemik bölgeye seyahat öyküsü
mutlaka not edilmelidir. Şehirlerarası gönderilerde, Form koruyucu zarf içerisine konmalı
ve örneği içeren ambalajın dışına yapıştırılarak laboratuvara gönderilmelidir (bkz. Klinik
Tanı Örneği ve Enfeksiyöz Madde Taşıma Yönetmeliği; RG 25/09/2010-27710).
NOT: Örnekleri göndereceğiniz laboratuvar ile iletişim kurmanız ve gerekiyorsa amaca
özel form temin edip doldurmanız tavsiye edilir.
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
EDTA’lı veya sodyum
sitratlı vakumlu tüp,
Kemik iliği örneği: Aseptik koşullarda, hekim tarafından
alınır. İğnenin gireceği bölge cerrahi kesi yeri gibi
hazırlanmalıdır! En az 0.5 ml kemik iliği alınmalıdır. Örnek
EDTA’lı veya sodyum sitratlı bir kan tüpüne konur; PCR için
gönderilir (bkz. aşağıda “PCR için alınacak örnekler”)
≤2 s; OS
<24 s; OS
Sayfa 2
[VEBA]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Kan kültürü şişeleri otomatik kan kültür
cihazı şişeleri veya
konvansiyonel şişeler
(ticari olarak hazır ya da
laboratuvar tarafından
hazırlanmış)
Kan (kültür için): Aseptik koşullarda hekim tarafından
alınmalıdır. Kültür şişesinin lastik tıpası %70’lik izopropil
alkol veya fenol bileşikleri ile dezenfekte edilir ve 1 dk
beklenir. Damara girilecek deri bölgesi antisepsi
uygulamadan önce palpe edilir. Damar bölgesinin antisepsisi
için: 1) bölge %70’lik alkolle silinir, 2) iyotlu bir bileşik ya da
klorheksidin merkezden başlayarak çevreye doğru yoğun
olarak sürülür, 3) antiseptiğin kurumasına izin verilir, 4) bu
bölgedeki ven steril eldivensiz palpe edilmez! 5) kan alınır, 6)
kan alımından sonra bölge alkolle silinerek iyot uzaklaştırılır.
≤2 s; OS
≤18 s; OS
NOT: Otomatik kan kültürü
sistemi kullanıcıları, örnek
miktarı ve diğer hususlarda
sistemin önerdiği yöntemi
izlemelidir!
Şişe tıpasının
dezenfeksiyonu için:
%70’lik izopropil alkol
veya fenol bileşikleri
Antisepsi için: %70’lik
alkol ve iyotlu bir bileşik
ya da klorheksidin
Taşıma
esnasında
şişeleri 2535C
arasında
tutacak bir
portatif
inkübatör
kullanmak#
ideal olur
On dakika içinde en az 2 farklı damardan toplam 24-30 ml
kan alınmalı, üç farklı şişeye her birine 8-10 ml olacak şekilde
dağıtılmalıdır. Bu şekilde 1 kan kültür seti (üç şişe)
hazırlanmış olur. Eğer tek bir ven varsa 20 dk arayla 3 defada
toplam 24-30 ml kan alınır ve benzer şekilde dağıtılır.
<10 yaş çocuklardan 2-10 ml (2 şişeye 1-5 ml olacak şekilde
dağıtılır); yeni doğandan 1-1.5 ml (tek şişe) kan alınmalıdır.
Kan alınır alınmaz lastik tıpası dezenfekte edilmiş uygun kan
kültürü şişesine aktarılır. Klinik duruma göre 24 saat
içerisinde 2-3 set kan alınabilir.
İnoküle edilmiş şişeler mümkünse en kısa sürede
laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Kan kültürü şişeleri asla buzdolabına konmaz!
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Pediatrik kan kültürü
şişesi
Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir ve laboratuvara gönderilir.
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
>48 s; kuru
buzda
(-70C)
≤15 dk; oOS
veya 30 C
≤24 s;
>21C
≤2 s; OS
<24 s; +4C
Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen
kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası
hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne
kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha
uzun sürecek ise örnek -20C’ye veya -70C’ye kaldırılmalı;
çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır.
BOS: Aseptik koşullarda LP yapılarak hekim tarafından alınır.
Önce iyotlu bir preparat ile bölgeye antisepsi uygulanır.
Ponksiyon iğnesi ile L3-L4, L4-L5 ya da L5-S1 arasından girilir.
Subaraknoid bölgeye ulaşılır. Ponksiyon iğnesinin mili
çıkarılır ve her birine
1-2 ml sıvı olacak şekilde 3 ayrı tüpe
§
örnek toplanır.
Laboratuvara ≤1 saatte ulaşamayacaksa tüplerden birindeki
BOS örneği (1-2 ml) bir pediatrik kan kültür şişesine,
steriliteye dikkat edilerek (şişenin lastik tıpası %70’lik
izopropil alkol veya fenol bileşikleri ile dezenfekte edilip 1 dk
beklendikten sonra) inoküle edilir ve gönderilir.
BOS asla buzdolabına konulmaz!
Steril şırınga
Steril SF
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp
Lenf nodu (bubo) aspirasyon örneği: Deri iyot içeren
dezenfektan ile merkezden perifere doğru 3 kez silinir,
kuruması beklenir. Örnek bir enjektör aracılığıyla aspire
edilerek alınır. Lenf bezinde süpürasyon yoksa, doku içine
önce enjektör aracılığıyla 0.5-1 ml steril SF enjekte edilir.
Sonra aspirasyon yapılır. Alınan örneğin miktarı 0.5 ml’den
az olmamalıdır. Enjektör ile aspire edilen materyal steril vida
kapaklı tüpe aktarılır.
Kültür için,
soğuk
zincirde
>30 s
tutulmamalıdır!
Örnek asla şırıngası ile laboratuvara taşınmaz!
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap,
Steril SF
[VEBA]
Biyopsi/Otopsi örneği: Aseptik koşullarda, hekim tarafından
alınır. En az 2-3 g doku örneği 2-3 parça halinde alınmalıdır.
Kurumayı önlemek için kaba 1-2 ml steril SF eklenir. Örnek
formalin içermemelidir!
<2 s; OS
<24 s; OS
Sayfa 3
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap,
Balgam: Vaka ağır bir klinik tablo içinde değilse alınır; ağır
vakalarda kan kültürü tercih edilmelidir!
≤1 s; OS
<24 s; +4C
Steril SF
DİKKAT! yüksek bulaşma riski – solunum yolu örneklerini
alırken eşlik eden sağlık personeli MUTLAKA maske, gözlük
v.b. KKE kullanmalıdır!
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp
Kültür için,
soğuk
zincirde
>30 s
tutulmamalıdır!
Balgam hekim gözetiminde toplanmalıdır. Mümkünse hasta
oral florayı uzaklaştırmak için ağzını çalkalamalı veya gargara
yapmalıdır. Hastayı postnazal sıvı değil alt solunum yolu
örneği verebilmesi için yönlendiriniz. Derin bir inspirium ve
ardından öksürük ile çıkarılmış 2-3 ml balgam uygun örnek
kabına toplanır. Balgam provoke edilebilir (indüklenmiş
balgam). Bunun için bir nebulizör yardımı ile hastaya % 310’luk hipertonik tuzlu su solutulur (25 ml veya 15-20 dk
boyunca). Sonra derin öksürük ile balgam örneği uygun
örnek kabına toplanır.
Alternatif olarak BAL/ETA alınabilir (fırçalama ya da
yıkama). Örnek hekim tarafından bronkoskopi şartlarında
alınır. En az 2-3 ml örnek alınmalıdır. Örnek steril tüp içine
yıkayarak ya da aspire edilerek toplanır. Fırça ile alındıysa 1
ml steril SF içeren bir taşıyıcı tüpe konur.
EDTA’lı veya sodyum
sitratlı vakumlu tüp,
PCR için alınacak örnekler: Kan, kemik iliği, lenf nodu/bubo
aspiratı, biyopsi/otopsi materyali ve BOS örnekleri PCR testi
için laboratuvara gönderilebilirler.
≤1 s; OS
<48 s; +4C
Kan, EDTA veya sodyum sitrat içeren vakumlu kan alma
tüpüne venöz kan alma tekniği ile alınır. Kemik iliği, yukarıda
tarif edildiği şekilde hastadan alınıp EDTA veya sodyum sitrat
içeren tüpe konur. Tüpler, pıhtı oluşmaması için, örnek
konar konmaz 5- 6 kez yavaşça alt üst edilerek karıştırılır.
BOS alındığı tüpte laboratuvara gönderilir. Biyopsi, otopsi
örnekleri alındığı kapta, steril SF içinde gönderilir.
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; SF: serum fizyolojik; LP: lomber ponksiyon; KKE: kişisel koruyucu ekipman
BOS: beyin-omurilik sıvısı; BAL: bronkoalveolar lavaj; ETA: endotrakeal aspirat; PCR: polimeraz chain reaction
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
# Taşıma esnasında örneklerin aşırı sıcaklık değerlerine (<18C veya >37C) maruz kalmasına kesinlikle izin verilmemelidir.
§ BOS örneğinin laboratuvara gönderilmesi ile ilgili karar, tüp sayısına göre verilir. Genellikle BOS örneği 3 tüpe alınır: biyokimyasal,
mikrobiyolojik ve sitolojik incelemeler için. Eğer yalnızca 1 tüp örnek alınabilmiş ise bu tüp mikrobiyolojiye gönderilmelidir (bkz.
“Genel Hususlar, Bazı Örneklerin Alınması, Gönderilmesi”)
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
Veba söz konusu olduğunda, solunum yolu ile bulaş ihtimali olduğu için sağlık personeli
risk altındadır.
Şüpheli vakalar mutlaka izole edilmelidir. Akciğer vebalı olgulara antibiyotik tedavisi
başladıktan 4 gün sonrasına kadar standart izolasyon önlemleri uygulanmalıdır. Diğer
klinik formlarda hastalar antimikrobiyal tedavinin 48. saatine kadar izole edilmelidir.
Şüpheli akciğer olgularına yakın (<2 m) temas edenlere kemoproflaksi uygulanmalıdır.
Solunum yolu izolasyon kurallarına uyulmalı ve standart (eldiven, önlük, göz koruyucu
gözlük gibi) kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Cerrahi maske kullanımı bulaş riskini
önlemede yeterlidir. Bu nedenle, hasta kişilerle yakın temasta bulunan ve antimikrobiyal
profilaksi başlanan kişilerin 48 saat süre ile cerrahi maske takmaları hastalığın yayılımının
önlenmesinde etkilidir.
Kan alma ve serumun ayrılması işlemleri yapılırken kesinlikle eldiven giyilmeli, standart
güvenlik önlemleri uygulanmalıdır.
Laboratuvar güvenliği: Y.pestis “Risk Grubu 3” mikroorganizma olarak sınıflandırılır ve
laboratuvar kaynaklı enfeksiyona neden olabilir. Veba kuşkulu klinik örneklerin kültür ve
identifikasyon işlemleri Biyogüvenlik Düzeyi-3 (BGD-3) standardına sahip laboratuvarda
ve Sınıf-IIA Biyogüvenlik Kabini içinde yapılmalıdır.
Sayfa 4
[VEBA]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
Veba (Yersinia pestis) incelemeleri yalnızca referans laboratuvarda yapılır. Kuşkulu vaka
örnekleri İl Halk Sağlığı Müdürlüğü kanalıyla doğrudan ulusal referans laboratuvara
(Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Bakteriyel Zoonozlar Referans Laboratuvarı) gönderilir. Bu
nedenle veba şüpheli vaka söz konusu olduğunda en kısa sürede İl Halk Sağlığı
Müdürlüğü ile bağlantı kurunuz. Örnekleri göndermeden önce laboratuvar ile ivedi
telefon bağlantısı da kurulmalıdır (adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5).
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Kültür
2-3 gün*
Kültürde Y.pestis üremesi - “kesin tanı” bulgusudur
Seroloji [PHA (Pasif
hemaglütinasyon) ve HI
(Hemaglütinasyon
inhibisyon) testleri]
1 gün*
Kliniği uygun hastada; tek serum örneğinde Y.pestis F1 antijenlerine
karşı özgül antikor titresinde PHA ile gösterilen 1/10 titrede
pozitiflik HI testi ile teyit edildiğinde – “olası tanı” bulgusudur.
PCR
1 gün*






taşıma kabı hasar gördüğü için sterilitesi bozulmuş veya kabın dışına sızmış örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler;
formalin veya benzeri bir fiksatif içine alınmış veya kurumuş biyopsi örnekleri;
hemolizli veya lipemik serum örnekleri;
örnek tüpü veya kabının üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
1-2 hafta ara ile alınan akut ve konvelasan serum örneklerinde
Y.pestis F1 antijenlerine karşı özgül antikor titresinde PHA ile
gösterilen ≥4 kat titre artışı HI testi ile teyit edildiğinde – “kesin
tanı” bulgusudur.
Kliniği uygun hastada PCR pozitifliği - “kesin tanı” bulgusudur.
(NOT: “Standart Vaka Tanımı”nda PCR yer almamasına rağmen, hem
hızlı hem de duyarlılığı yüksek bir yöntem olması nedeniyle tanıda
en uygun seçenek olarak değerlendirilmektedir).
Mikroskopi (DFA)
1 gün*
Klinik örnekten hazırlanan preparatta; “kapsüler F1” antijenine
spesifik DFA ile bakterinin gösterilmesi – “olası tanı” bulgusudur.
* Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz!
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı
2005, Ankara. http://www.saglik.gov.tr/extras/dokuman/Data/index.htm [erişim tarihi: 15.10.2011]
2.
CDC. Plaque home page. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/plague/
3.
Kılıç S. “Biyolojik Silah Olarak Bakteriler: Kategori A Ajanlar”. Turk Hij Den Biyol Derg 2006; 63(1,2,3): 21-46.
4.
WHO. Plaque manual. Epidemiology, distribution, surveillance and control. 3rd Ed. WHO, 1998.
5.
CDC. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR 1997; 46(No.RR-10): 46.
6.
Perry RD, Fetherston JD. Yersinia pestis--etiologic agent of plague. Clin Microbiol Rev, 1997;10:35-66.
[VEBA]
Sayfa 5