14_13064_Olgu 2.indd - Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri

Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi
Cilt: 4 • Sayı: 3 • Temmuz 2013
OLGU SUNUMU / CASE REPORT
Anesteziyoloji ve Reanimasyon / Anesthesiology and Reanimation
Renal Kist Hidatik Eksizyonu Sırasında
İntraoperatif Anafilaktik Şok
Şerife Bektaş1, Sema Turan1, Bülent Yamak1, Dilek Kazancı1, Mustafa Bindal1, Adnan Şahin2
1
2
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği , Ankara, Türkiye
ÖZET
Kist hidatik, Ekinokokus Granulosus etkeninin insanda çeşitli doku ve organlara yerleşmesiyle oluşan paraziter bir enfeksiyondur. Operasyon sırasında
yüksek antijenik özelliğe sahip kist sıvısının sistemik dolaşıma geçişi, immünglobulin E’ye bağlı ortaya çıkan aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden
olabilir. Aşırı duyarlılık reaksiyonları benign ürtiker ve kısa süreli titremeden ciddi anafilaktik şoka kadar değişen klinik tablolar ile ortaya çıkabilmektedir.
Bu olgu sunumunda, renal kist hidatik vakasında genel anestezi altında
iken gelişen tip 1 allerjik reaksiyonu ve tedavi stratejimizi sunmayı amaçladık.
Anahtar sözcükler: Anaflaktik reaksiyon; kist hidatik; genel anestezi
INTRAOPERATIVE ANAPHYLACTIC REACTION DURING RENAL HYDATID CYST
OPERATION: CASE REPORT
ABSTRACT
Hydatid cyst related to Echinococcus granulosis is a parasitic infection of
humans settled in various tissues and organs. Transition of cystic fluid with
high antigenic property to systemic circulation during an operation can
cause intense hypersensitivity reactions related to Immunoglobulin E hypersensitivity reactions and may occur with clinical situations ranging from
benign urticaria and short-term shivering to severe anaphylactic shock.
In this case,we aimed to present the case of type 1 allergic reaction which
developed during renal hydatid cyst operation performed under general
anesthesia and our treatment strategy.
Key words: Anaphyflactıc reaction; hydatid cyst; general anaesthesia
K
ist hidatik, Ekinokokus Granulosus etkeninin insanda çeşitli doku ve organlara yerleşmesiyle oluşan
paraziter bir enfeksiyondur (1). Operasyon sırasında yüksek antijenik özelliğe sahip kist sıvısının sistemik dolaşıma geçişi, immünglobulin E’ye bağlı ortaya çıkan aşırı
duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilir (2). Aşırı duyarlılık
reaksiyonları benign ürtiker ve kısa süreli titremeden ciddi anafilaktik şoka kadar değişen klinik tablolar ile ortaya
çıkabilmektedir (3). İntra-operatif anaflaktik şok yüzdesi
%0,2-3,3 oranında değişmektedir (4). Bu olgu sunumunda, renal kist hidatik vakasında genel anestezi altında iken
gelişen tip 1 allerjik reaksiyonu ve tedavi stratejimizi sunmayı amaçladık.
Gönderilme Tarihi: 01 Mart 2013 • Revizyon Tarihi: 14 Mayıs 2013• Kabul Tarihi: 29 Haziran 2013
İletişim: Şerife Bektaş • E-Posta: [email protected]
142
Olgu
24 yaşında 80 kg ağırlığındaki bayan hasta sağ yan ağrısı ile üroloji polikliğine başvurdu. Özgeçmişinde özellik
yoktu. Fizik muayenesi doğaldı. Batın ultrasonografisinde
(USG)’de sağ böbrek alt polde 75 mm çapında multiloküle kistik lezyon belirlendi (Resim 1). Üst ve alt abdomen
BT incelemesinde her iki böbrek fonksiyone özellikte olup
böbrek ebatları parankim kalınlıkları ve pelvikaliksiyel yapıları normal olarak değerlendirildi. Sağ böbrek alt polde
82x65 mm ebatlarında kapsülü yoğun kalsifiye prozet formunda kist hidatik olduğu tesbit edildi (Resim 2). Hastaya
subkostal insizyon ile renal kist eksizyonu yapılmaya karar
verildi.
Genel anestezi altında ASA I ile operasyonu planlanan
hastaya 0.05 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche) ile
Bektaş Ş ve ark.
Resim 1. Olgunun abdominal ultrasonografide renal kist hidatik görüntüsü
premedikasyon yapıldıktan sonra operasyon odasına alındı. Hastaya elektrokardiyografi (EKG),noninvaziv kan basıncı ve periferik oksijen satürasyon (SpO2) monitorizasyonu yapıldı. 18 gauge intravenöz kateter yerleştirildi ve
% 0.9 luk serum fizyolojik infüzyonu başlatıldı. İndüksiyon
öncesi kan basıncı: 130/85 mmHg kalp hızı:75 atım /dk
idi. Anestezi indüksiyonunda 2 mg/kg propofol, 100 μg
fentanil ve 0.6 mg/kg rokuronyum kullanıldı.7.5 numara
endotrakeal tüp yerleştirildikten sonra anestezi %50 N2O/
O2 içinde desfluran, fentanil ve rokuronyum bolusları ile
idame ettirildi. Akciğerler pozitif basınçlı ventilasyon kullanılarak ET CO2 35 mmHg olacak biçimde ventile edildi.
Operasyonun başında olgu hemodinamik olarak stabil
seyretti. Sağ böbrek alt poldeki kiste ulaşıldı. Kist keskin
ve künt diseksiyonla ile prepare edildi. Takiben kistin içerisine 50 cc %3’lük NaCl enjekte edildi. 5 dakika beklendi.
Kist çevresi kompresler ile çevrelendi. Kist duvarı açıldı.
Germinatif membran ve kız veziküller görüldü. Kist duvarı ile birlikte çıkarıldı. Bu sırada hastanın kan basıncı
110/65 mmHg, kah: 72 atım/dk iken aniden hipotansiyon
60/40 mmHg ve bradikardi 45/dk gelişti. Takiben KAH: 95
atım/dk ya yükseldi. Daha sonra hava yolu basıncı arttı
Cerrahi ekip bu sırada kistin çıkarıldığı alan %3’lük NaCl
ile yıkandı. Hastanın akciğerleri oskülte edildi ve dinleme
bulgularında ekspiryumun uzadığı ve şiddetli wheezing
olduğu belirlendi. Gelişen klinik tablo kist hidatiğe bağlı
anaflaktik reaksiyon olarak değerlendirilidi. Acilen hastaya
subkutan 0.1 mg adrenalin, 2 mg atropin, 200 mg metil
prednizolon, Feniramin maleat 45.5 mg, 40 mg pantoprazol, ve 5 ampül NaHCO3 IV olarak yapıldı. Eş zamanlı
olarak anestezi idamesi için kullanılan volatil ajanlar kesilerek %100 O2 verildi. Sıvı resüsitasyonu kristaloid ve
kolloidlerle yapıldı. Aminofilin infüzyonuna 0.4 mg/kg/
saat başlandı. Bu tedavi ile kan basıncının düzelmemesi
Resim 2. Olgunun bilgisayarlı tomografide renal kist hidatik görüntüsü
üzerine steradin infüzyonu (15 μg/kg/dakika) başlandı.
Tedavi sonrası hastanın hava yolu basıncı düştü. Solunum
sesleri doğal hale geldi. Kan basıncı 100/60 mmhg ve kalp
hızı 70/dk idi. Arteryel kan gazı değerleri pH: 7.206, PaCO2:
36.9 mmHg, PaO2: 101 mmHg, BE: -12.8 mmoL/L ve HCO3:
14.1 mmoL/L idi. Operasyon bitiminde gelişen anaflaktik
tablonun yakın takibi ve kan gazı parametrelerinin düzelmemesi üzerine medikal tedaviye devam etmek ve mekanik ventilasyon uygulanmak üzere hasta yoğun bakım
ünitesine alındı. Kas gevşetici ve anestezik ajan gereksinimi olmaksızın kontrollü ve asiste ventilasyon modlarında
olgu 3 saat ventile edildi. Bu dönemin sonunda olgunun
bilinci açıldı. Hemodinamisi stabil hale geldi. Spontan solunum sayısı 18/dk ve arteryel kan gazı değerleri pH: 7.371,
PaCO2: 33.4 mmHg, PaO2: 154 mmHg, BE: -5.1 mmoL/L ve
HCO3: 18.9 mmoL/L olması üzerine olgu sorunsuz bir şekilde ekstübe edildi. Postoperatif 12. saatte hastaya 80 mg
metilprednizolon verildi. Postoperatif 2. günde olgu üroloji servisine transfer edildi ve operasyonun 5. gününde
şifa ile taburcu edildi.
ACU Sağlık Bil Derg 2013(4):142-144
143
Renal Kist Hidatik Cerrahisinde Anaflaksi
Tartışma
Genel anestezi altında anafilaktik reaksiyon gelişim insidansı 1:5000–1: 25000 olup mortalite oranı %3-5 arasındadır (5). Genel anestezi sırasında anaflaksi yada anaflaktoid
reaksiyona neden olabilecek pek çok farklı farmakolojik
ajan kullanılmaktadır (6). Bu nedenle sorumlu ajanı saptamak güçtür. Ancak genel anestezi altında anafilaktik reaksiyona neden olan önemli bir etken ise Echinococcus’un
neden olduğu ve vucutta birçok farklı organda yerleşen
kist hidatiklerdir. Ekinokokkozis, ekinokokkal parazitlerin
kistli larvalarının oluşturduğu bir hastalıktır (4). İnsanlar
başlıca; hastalığı taşıyan köpeklerle temasla ve ayrıca,
kontamine olmuş sebze ya da suyun tüketimi ile hastalığı alır. Embriyolar duedonumda yumurtadan salınır ve
buradan portal venöz sistem yoluyla karaciğere geçer
(5). Kist şeklinde olan embriyoların çoğu karaciğerde tutulur. Bununla birlikte bazıları karaciğer aracılığıyla başka
organlara, özellikle akciğerlere ve daha az sıklıkla beyin,
böbrekler kalp ve kemiklere yayılabilir. Kist hidatik içeriğinin kan akımına geçmesi nedeniyle gelişen anafilaktik
reaksiyon, cerrahinin ciddi fakat ender bir komplikasyonudur (6). Kist hidatik eksizyonuna bağlı intra-operatif
anaflaktik şok yüzdesi %0,2-3,3 oranında değişmektedir.
(7) Bu anaflaktik reaksiyonun anestezi altında gelişmesi
anaflaksinin klasik belirtilerinden farklı semptomlarla ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Genel anestezi altındaki
hastalarda temel semptomlar hipotansiyon, taşikardi ve
bronkospazmdır (8). Ameliyat esnasında gelişen anaflaksiye bağlı hipotansiyon ve taşikardi erkenden fark edilip
tedavi edilmezse hızla ağır aritmi ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir. Olgumuzda ilk bulgu hipotansiyon taşikardi ve bronkospazm idi. Renal kistin eksizyonu sonrası
yıkama esnasında bu tablonun gelişmesi durumun kist
hidatik ilişkili olduğunu göstermiştir. Anafilaktik şok tanısı
konulduğu anda tedavinin ilk basamağı nedenin ortadan
Kaynaklar
1. Bochner BS, Lichtenstein LM. Anaphylaxis. N Engl J Med
1991;324:1785-90.
2. San Pedro BS, Cazana JL, Cobo J et al. Anaphylactic shock by rupture
of hydatid hepatic cyst. Follow-up by spesific IgE serum antibodies.
Allergy 1992;47:568-70.
3. Sola JL, Vaquerizo A, Madariaga MJ, Opla JM, Bondia A. Intraoperative
anaphylaxis caused by a hydatid cyst. Acta Anaesthesiol Scand
1995;39:273-4.
4. Vaquerizo A, Sola JL, Bondia A et al. Intraoperative hydatid
anaphylactic shock. Rev Esp Anestesiol Reanim 1994;41:113-6.
5. Khallouki M, Rouiessi Y, Danaoui Y, Sihami A, Samkaoui MA, Fennich
A. Anaphylactic shock during liver hydatid cyst surgery. J Clin
Anesth. 2012 ;24:173-4.
144
kaldırılması, %100 oksijen,hızlı sıvı desteği sağlanması ve
anesteziklerin kesilmesidir (9). Bizde olgumuzda volatil
anestezikleri kesip %100 oksijen verdik. Adrenalini vazokonstriksiyon ve bronkodilatatör etkisinden dolayı ilk ilaç
olarak uyguladık. Ardından metilprednizolon, antihistaminik ve aminofilin verdik. Kortikosteroidler, antihistaminkler ve aminofilin kullanımı sekonder öneme sahip olmakla beraber kortikosteroidlerin, H1 ve H2 bloker ajnalarla
kombinasyonlarının faydalı olacağı bilinmektedir (9).
Olgumuzda cerrahi esnasında ortaya çıkan ani hemodinamik kötüleşme ve metabolik asidozun kist içeriğinin peritoneal kaviteye yayılımını izleyen anafilaktik şoka bağlı
olduğunu düşündük. Kist hidatik rüptüre olursa eozinofili
ve IgE düzeyi artışı anafilaktik reaksiyon tanısını düşündürebilir. Ancak eozinofili olguların %25’inden azında görülür (10). Olgumuzda eozinofili gözlemlemedik. Anafilaksi
tanısı klinik tabloya göre konuldu. Nitekim literatürde, kist
hidatiğe bağlı intraoperatif anafilaktik şok düşünülüp eozinofili olmaksızın immünolojik testlerle desteklenmiş ya
da desteklenmemiş olgular vardır (10).
Anaflaksi kist içeriğine bağlı olabileceği gibi kullanılan
solusyonlara da bağlı olabilmektedir. Biz vakamızda en az
toksik olan %3’lük NaCl kullandık. Aynı zamanda kist içeriğinin perioneal kaviteye yayılımını takiben klinik tablonun
gelişmesi kullanılan solusyona bağlı olma olasılığından
bizi uzaklaştırmıştır (11).
Sonuç olarak, bu olgu sunumunda nadir görülen renal
kist hidatik vakasında gelişen anafilaktik reaksiyonu ve
tedavi uygulamalarımızı sunduk. Renal kist hidatik olgularında da anaflaktik reaksiyon gelişebileceğini ve erken tanı tedavinin morbidite ve mortaliteyi azaltacağını
düşünmekteyiz.
6. Li Y, Zheng H, Cao X, Liu Z, Chen L. Demographic and clinical
characteristics of patients with anaphylactic shock after surgery for
cystic echinococcosis. Am J Trop Med Hyg 2011; 85:452-5.
7. Yang G, Wang X, Mao Y, Liu W. Case report of primary retroperitoneal
hydatid cyst. Parasitol Int 2011; 60:333-4.
8. Sheffer AL. Anaphylaxis : clinical aspects. Allergy Asthma Proc 2004;
25:31-2.
9. Lieberman P. Anaphylactic reactions during surgical and medical
procedures. J Allergy Clin Immunol 2002; 110(2 Suppl):S64-9.
10. Alansari M, Alsanouri I. Atypical intraoperative anaphylactic shock
with ECG changes secondary to non-ruptured hepatic hydatid cyst.
BMJ Case Rep 2013; 30:2013.
11. Besim H,Erverdi H,Korkmaz A ,Kist hidatikte skolasidal madde
kullanımı. Güncel Gastroenteroloji 2000; 4:53-8.
ACU Sağlık Bil Derg 2013(4):142-144