04-Hasta bilgilendirme ve rıza formu

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Kahramanmaraş İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Kahramanmaraş Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi
Doküman Kodu: HÇG.FR.04
Yayın Tarihi
: 30/09/2011
Revizyon Tarihi: 12/05/2016
Revizyon No : 02
HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA FORMU
Değerli Hasta / Hasta Yakını,Bu Onam size konulan tanı doğrultusunda uygulanacak tedavilerin olası riskleri ve yan etkileri hakkında sözlü ve yazılı olarak
bilgilendirilmenizi sağlamak ve bunları bilerek muayene ve tedaviyi kabul ettiğinizi onaylamak için imzalattırılmaktadır. Hasta / hasta yakını olarak tedavinizi yapacak
hekime genel sağlığınız kullandığınız ilaçlar ve özel durumlarınız hakkında tam ve doğru bilgi vermekle mükellefsiniz.
Form No:
Hasta barkodunu buraya yapıştırınız
…../…../…………
..…..:……..
Tıbbi Müdahaleyi Yapanın Adı Soyadı ve İmzası
Not:Hasta veya hasta yakını “Hasta İmzası”
bölümüne el yazısı ile “Okudum,anladım”
yazarak imzalayacaktır.
DİŞ TAŞI TEMİZLİĞİ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından lokal anestezi ile yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
- Diş eti kanamalarının
- Tedavi sonrası dişlerde soğuk-sıcak
-Enfeksiyona ve diş
Yoktur.
15
Lokal anestezik, anksiyete, korku,
giderilmesi.
hassasiyeti.
eti çekilmesine bağlı
dakika.
huzursuzluk, baş dönmesi, baş
-Ağız kokusunun
- Diş aralarında boşluk hissi gelişmesi.
olarak dişler
ağrısı, çarpıntı, hipotansiyon,
giderilmesi
- Diş taşının maskelediği diş sallanmaları
kaybedilebilir.
hipertansiyon, bulantı, kusma
açığa çıkabilir.
yapabilir.
DİŞ ÇEKİMİ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından lokal anestezi ile yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Ağrı şikayetinin
-Dişte ya da kemikte kırılma.
-Ağrı şikayeti artarak
Yoktur.
10
Lokal anestezik, anksiyete, korku,
giderilmesi
-Uzun süre kanama ve ağrı.
devam eder
dakika.
huzursuzluk, baş dönmesi, baş
-Enfeksiyonun
-Artık kökün çıkarılamaması.
-Yaygın enfeksiyon
ağrısı, çarpıntı, hipotansiyon,
engellenmesi
-Komşu dişe zarar gelmesi.
gerçekleşebilir.
hipertansiyon, bulantı, kusma
-Çene ekleminin zedelenmesi
-Fonksiyon kaybı ve
yapabilir.
- Ağrı, şişlik, geçici his kaybı, alerjik
ağız kokusu.
reaksiyon, geçici yüz felci meydana
gelebilir.
-Film çekilmesi halinde radyasyona maruz
kalma
DOLGU ve KANAL TEDAVİSİ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından lokal anestezi ile yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Dişin
30
-Ağrı şikayetinin
-Çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte
-Çürüğün ilerleyerek
Lokal anestezik, anksiyete, korku,
kırılma.
ağız kokusuna neden
çekilmesi.
dakika.
giderilmesi
huzursuzluk, baş dönmesi, baş
-Çürümeyi durdurma
-Dolgu düşmesi.
olabilir.
ağrısı, çarpıntı, hipotansiyon,
-Mevcut ağrı ve
ve olası diş çekimini
-Isı hassasiyeti ve ağrı
hipertansiyon, bulantı, kusma
önleme.
-Tedavi sırasında sinirlerin açılması
şikayetlerinin devam
yapabilir.
etmesi
-Estetiğin ve çiğneme
-Dolgu sonrasında ağrının devam etmesi
-Tedavi edilemez
fonksiyonunun yeniden
durumunda dişin çekilmesi.
kazanılması.
- Kanal aletinin kırılması.
duruma geldiğinde
dişin çekilmesi.
- Ağrı, şişlik, geçici his kaybı, alerjik
-Estetik görüntü
reaksiyon, geçici yüz felci meydana
gelebilir.
bozulabilir.
-Film çekilmesi halinde radyasyona maruz
kalma
HAREKETLİ (KISMİ YA DA TAM) PROTEZ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Fayda
Alternatifi
Süre
-Çiğneme, konuşma
-Protezin ağızda konuşmayı bozması.
-Çene eklemi
-Implant
15 iş
fonksiyonundaki
-Protez üzerindeki dişlerin düşmesi.
problemi.
-Farklı
günü
bozuklukların
-Protezin altında gıda artığı birikmesi.
-Çiğneme kaybına
protez
bağlı mide problemi.
tipleri
giderilmesi.
-Çok etkili ısırma ve koparma
-Estetik sorunların
yapılamaması.
-Mevcut dişlerde
giderilmesi
-Kanca (kroşe) gelen dişlerin zarar gelmesi
boşluğa doğru uzama
ve kaymalar.
-Vuruklara bağlı ağrı ya da yaraya sebep
olması.
-Nadiren alerji gelişmesi.
Hasta İmzası
SABİT PROTEZ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından lokal anestezi ile yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Çiğneme, konuşma
-Kesilen dişlerde hassasiyet
-Çene eklemi
-Implant
15 iş
Lokal anestezik, anksiyete, korku,
fonksiyonundaki
-Tedavi sırasında sinirlerin açılması.
problemi.
-Farklı
günü
huzursuzluk, baş dönmesi, baş
-Ağız içindeki dişlerle renk farkı.
-Çiğneme kaybına
protez
ağrısı, çarpıntı, hipotansiyon,
bozuklukların
bağlı mide problemi.
tipleri
giderilmesi.
-Çok etkili ısırma ve koparma
hipertansiyon, bulantı, kusma
-Estetik sorunların
yapılamaması.
-Mevcut dişlerde
yapabilir.
giderilmesi
- Protez takıldıktan sonra soğuk ve sıcak
boşluğa doğru uzama
hassasiyetinin devamı.
ve kaymalar.
Yapılacak tıbbi müdahale hakkında bilgi verildi ve imzalamış olduğum “Rıza ve Onam Formu”nun bir nüshası tarafıma teslim edildi.
Ad Soyad
İmza