Yatan Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Kahramanmaraş İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Kahramanmaraş Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi
Doküman Kodu: KLN.FR.10
Yayın Tarihi
: 22/07/2016
Revizyon Tarihi:
Revizyon No : 00
YATAN HASTA BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU
Değerli Hasta / Hasta Yakını,Bu Onam size konulan tanı doğrultusunda uygulanacak tedavilerin olası riskleri ve yan etkileri hakkında sözlü ve yazılı olarak
bilgilendirilmenizi sağlamak ve bunları bilerek muayene ve tedaviyi kabul ettiğinizi onaylamak için imzalattırılmaktadır. Hasta / hasta yakını olarak tedavinizi yapacak
hekime genel sağlığınız kullandığınız ilaçlar ve özel durumlarınız hakkında tam ve doğru bilgi vermekle mükellefsiniz.
Form No:
Hasta barkodunu buraya yapıştırınız
…../…../…………
..…..:……..
Tıbbi Müdahaleyi Yapanın Adı Soyadı ve İmzası
Not:Hasta veya hasta yakını “Hasta İmzası”
bölümüne el yazısı ile “Okudum,anladım”
yazarak imzalayacaktır.
DİŞ TAŞI TEMİZLİĞİ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından lokal anestezi ile yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
- Diş eti kanamalarının
- Tedavi sonrası dişlerde soğuk-sıcak
-Enfeksiyona ve diş
Yoktur.
Kusma ve mide bulantısı , boğaz
giderilmesi.
hassasiyeti.
eti çekilmesine bağlı
ağrısı , düşük kan basıncı , ameliyat
-Ağız kokusunun
- Diş aralarında boşluk hissi gelişmesi.
olarak dişler
sonrası solunum desteği
giderilmesi
- Diş taşının maskelediği diş sallanmaları
kaybedilebilir.
20
gereksinimi, anormal kalp ritmi ,
açığa çıkabilir.
dakika.
yüksek tansiyon , uzun dönem
oryantasyon bozukluğu ve şuur
bulanıklığı.
DİŞ ÇEKİMİ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından lokal anestezi ile yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Ağrı şikayetinin
-Dişte ya da kemikte kırılma.
-Ağrı şikayeti artarak
Yoktur.
Kusma ve mide bulantısı , boğaz
devam eder
ağrısı , düşük kan basıncı , ameliyat
giderilmesi
-Uzun süre kanama ve ağrı.
-Enfeksiyonun
-Artık kökün çıkarılamaması.
-Yaygın enfeksiyon
sonrası solunum desteği
engellenmesi
-Komşu dişe zarar gelmesi.
gerçekleşebilir.
gereksinimi, anormal kalp ritmi ,
-Çene ekleminin zedelenmesi
-Fonksiyon kaybı ve
20
yüksek tansiyon , uzun dönem
- Ağrı, şişlik, geçici his kaybı, alerjik
ağız kokusu.
dakika.
oryantasyon bozukluğu ve şuur
bulanıklığı.
reaksiyon, geçici yüz felci meydana
gelebilir.
-Film çekilmesi halinde radyasyona maruz
kalma
DOLGU ve KANAL TEDAVİSİ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından lokal anestezi ile yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Dişin
-Ağrı şikayetinin
-Çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte
-Çürüğün ilerleyerek
Kusma ve mide bulantısı , boğaz
ağız kokusuna neden
çekilmesi.
giderilmesi
kırılma.
ağrısı , düşük kan basıncı , ameliyat
-Çürümeyi durdurma
-Dolgu düşmesi.
olabilir.
sonrası solunum desteği
-Mevcut ağrı ve
ve olası diş çekimini
-Isı hassasiyeti ve ağrı
gereksinimi, anormal kalp ritmi ,
önleme.
-Tedavi sırasında sinirlerin açılması
şikayetlerinin devam
yüksek tansiyon , uzun dönem
-Estetiğin ve çiğneme
-Dolgu sonrasında ağrının devam etmesi
etmesi
oryantasyon bozukluğu ve şuur
-Tedavi edilemez
30
fonksiyonunun yeniden
durumunda dişin çekilmesi.
bulanıklığı.
dakika.
kazanılması.
- Kanal aletinin kırılması.
duruma geldiğinde
dişin çekilmesi.
- Ağrı, şişlik, geçici his kaybı, alerjik
-Estetik görüntü
reaksiyon, geçici yüz felci meydana
gelebilir.
bozulabilir.
-Film çekilmesi halinde radyasyona maruz
kalma
HAREKETLİ (KISMİ YA DA TAM) PROTEZ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Çiğneme, konuşma
-Protezin ağızda konuşmayı bozması.
-Çene eklemi
-Implant
Kusma ve mide bulantısı , boğaz
fonksiyonundaki
-Protez üzerindeki dişlerin düşmesi.
problemi.
-Farklı
ağrısı , düşük kan basıncı , ameliyat
bozuklukların
-Protezin altında gıda artığı birikmesi.
-Çiğneme kaybına
protez
sonrası solunum desteği
giderilmesi.
-Çok etkili ısırma ve koparma
bağlı mide problemi.
tipleri
15 iş
gereksinimi, anormal kalp ritmi ,
-Estetik sorunların
yapılamaması.
-Mevcut dişlerde
günü
yüksek tansiyon , uzun dönem
giderilmesi
-Kanca (kroşe) gelen dişlerin zarar gelmesi
boşluğa doğru uzama
oryantasyon bozukluğu ve şuur
-Vuruklara bağlı ağrı ya da yaraya sebep
ve kaymalar.
bulanıklığı.
olması.
-Nadiren alerji gelişmesi.
Hasta İmzası
SABİT PROTEZ
Polikliniklerimizde Diş Hekimlerimiz tarafından lokal anestezi ile yapılır. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma polikliniklerimize başvurarak alabilirsiniz.
Tedaviden Beklenen
Tedavinin Olası Riskleri
Tedavi Yapılmazsa
Tedavinin
Ort.
Kullanılacak İlaç ve Olası Yan
Hasta İmzası
Fayda
Alternatifi
Süre
Etkileri
-Çiğneme, konuşma
-Kesilen dişlerde hassasiyet
-Çene eklemi
-Implant
Kusma ve mide bulantısı , boğaz
fonksiyonundaki
-Tedavi sırasında sinirlerin açılması.
problemi.
-Farklı
ağrısı , düşük kan basıncı , ameliyat
bozuklukların
-Ağız içindeki dişlerle renk farkı.
-Çiğneme kaybına
protez
15 iş
sonrası solunum desteği
giderilmesi.
-Çok etkili ısırma ve koparma
bağlı mide problemi.
tipleri
günü
gereksinimi, anormal kalp ritmi ,
-Estetik sorunların
yapılamaması.
-Mevcut dişlerde
yüksek tansiyon , uzun dönem
oryantasyon bozukluğu ve şuur
giderilmesi
- Protez takıldıktan sonra soğuk ve sıcak
boşluğa doğru uzama
bulanıklığı.
hassasiyetinin devamı.
ve kaymalar.
Yapılacak tıbbi müdahale hakkında bilgi verildi ve imzalamış olduğum “Rıza ve Onam Formu”nun bir nüshası tarafıma teslim edildi.
Ad Soyad
İmza