Gastrointestinal Kanserlerde Radyolojik Görüntüleme

Gastrointestinal Kanserlerde
Radyolojik Görüntüleme
Prof. Dr. Ayşe ERDEN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyodiagnostik Anabilim Dalı
HEPATOSELLÜLER KARSİNOM
(HSK)
Karaciğer primer malign tümörlerinin %80’i
Predispozan faktörler
• Siroz
• Alkol
• Hepatit B ve C
Sirotik hastanın sürveyansı 6 ayda bir AFP ve US
FM bulguları
BAŞVURU
Laboratuvar
GÖRÜNTÜLEME
Yakınma
Öykü
Özgeçmiş
Soygeçmiş
1. Nodül HSK mıdır? Tanıyı
kesinleştirmek için bx
gerekir mi?
2. Kc.de başka lezyonlar var
mıdır?
3. Vasküler invazyon var mı?
4. Ekstrahepatik metastaz?
US’daki nodül HSK mı?
Tanıyı kesinleştirmek için bx gerekir mi?
AASLD yönergesine göre sirozlu hastada
>2cm
BT veya MRG’de,
venöz evrede
“washout” gösteren
hipervasküler kitle
Lezyon
boyutu
1-2 cm
BT ve MRG’de venöz
evrede “washout”
gösteren
hipervasküler kitle
saptanması durumunda BİYOPSİ GEREKMEMEKTEDİR.
Bruix J et al: Hepatology 2005;42:1208-36
BT veya MRG’da venöz evrede
“washout” gösteren hipervasküler kitle?
İV kontrast madde
1
2
3
TRİFAZİK= 3 EVRELİ İNCELEME
Arteriyel Evre
Venöz Evre
~ 25 sn
~ 60-90 sn
Geç (interstisyel) Evre
~ 180 sn
HEPATOSELLÜLER KARSİNOM
“hipervasküler”
Arteriyel evrede
yoğun boyanır
“wash-out”
Portal venöz evrede
kontrasttan temizlenir;
kapsülü boyanır
SİROZ:
NODÜLER LEZYONLAR
• Rejenerasyon nodülü
• Düşük evreli DN
• Yüksek evreli DN
• HCC odağı içeren DN
• Küçük HSK (2 cm ↓)
• Büyük HSK
International working party. Hepatology; 1995:22;983-993.
Kc S’da HSK gelişiminde
çok basamaklı süreç
Neoanjiogenez
“Unpaired” arter
(safra kanalı eşlik etmez)
Displastik
Nodül
Rejenerasyon
Nodülleri
BT
MRG
Displastik
Nodül
DİSPLASTİK NODÜL HSK
T1 ağırlıklı
T2 ağırlıklı
T2 ağırlıklı
HEPATOSELLÜLER KARSİNOM
MULTİFOKAL
DİFFÜZ
HSK: Görüntülemenin Tanısal Etkinliği
>2 cm-MRG
BT
Duyarlılık %81
Duyarlılık %68
Özgüllük %85
Özgüllük %93
1-2 cm %50-80
<1 cm %4-33
MRG vs BT duyarlılık
%76 vs %61
%61 vs %52
%90 vs %78
%77 vs %54
Colli A, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:513-23
MRG vs BT duyarlılık
%63 vs %66
%48 vs %47
%50 vs %%56
%56 vs %67
WillattJM, et al. Radiology 2008;247:311-30
Modifiye
TNMfarklı; prognozu Tm yaygınlığı
Bir çok
kanserden
BCLC
Lenf Nodülü
Okuda vd…
Metastaz
Tm agresivitesi belirlemez.
KC reservi
KCFT
Tm yükü
Performans
+
Tdv’nin kc reservine etkisi

BCLC
AASLD onaylı
Barselona Klinik Karaciğer Kanseri
(BCLC) Evrelemesi
• Evre 0 (HSK< 2 cm, vasküler vb yayılım yok) çok
erken
• Evre A ( ≤ 5 cm soliter tm) (her biri
erken
<3 cm; fazla 3 tm)
• Evre B (tek büyük nodül veya multinodüler HSK;
ara
vasküler invazyon; ekstrahepatik yayılım yok)
• Evre C (ilerlemiş tümör; vasküler invazyon;
ekstrahepatik yayılım ve GD bozukluğu var)
ileri
• Evre D (GD bozukluğu; aşırı tm yükü ve ağır kc
yetmezliği var)
•Modifiye TNM evre II (Tm çapı ≥ 2cm ve <5cm) (en büyüğü <3 cm; en fazla 3 tm) Tx
KOLANJİOKARSİNOM
•İH ve EHSK’larının epitel
hc’lerinden kaynaklanır.
•Semptom verdiğinde
lokal olarak ilerlemiştir.
•5-7. dekat
•Predispozan: PSK,
koledok kisti, İBH

1. İnfiltratif stenotik
(%75)
2. Ekzofitik geniş
3. İntralüminal papiller
HİLER KOLANJİOKARSİNOM
(KLATSKİN TÜMÖRÜ)
Sağ ve sol hepatik kanalların bileşkesinde yerleşen
tümörler (%45-60)
HİLER KOLANJİOKARSİNOM
(KLATSKİN TÜMÖRÜ)
•İyonizan radyasyon Ø
•KM Ø
•Periduktal doku görülür.
MR kolanjiopankreatografi
(MRKP)
İNTRAHEPATİK
KOLANJİOKARSİNOM
Kc primer maligniteleri içinde HSK’dan sonra 2. sıklıkta
•Geç evrede KM retansiyonu
•Uydu lezyonlar
•Karaciğer parankiminde atrofi
•Kapsüler retraksiyon
Pankreas Adenokarsinomu
Pankreasın en sık malignitesi (%90)
Karın ağrısı
Zayıflama
Sarılık
≈%80 anrezektabl
5 yıllık survi < %5
E/K=2/1
7-8.dekat
CA 19-9
duyarlılık %81-85;
özgüllük %85-90
CEA
Pankreas Başı Kanseri Sarılık
Tanı, evreleme
Rezektabilite?
Evreleme: TNM sınıflaması
• Major arteriyel yapılara uzanım
• Major venöz yapılarda uzun
segment tutulumu / oklüzyon
• Uzak metastaz (M1)
Tamm EP, et al. AJR 2003;180:1311-23
Rezektabl
Anrezektabl
Peripankreatik LB (N1)
Paraaortik, mezenterik,
trunkal LB (M1)
Yağ doku - duodenuma
sınırlı invazyon
Mide, kolon tutulumu
Gastroduodenal arter
PV, SMV, HA, SMA
Karaciğer, periton
metastazı
Tanı: Görüntüleme Bulguları
•Pankreasta boyut değ; kontur bozukluğu
•Attenüasyon / sinyal intensite değişikliği
•Pankreatobiliyer kanal dilatasyonuERCP, MRCP
•Pankreas atrofisi, pankreatit
Tanı: Görüntüleme Bulguları
Doğruluk:
%54 (Diehl et al)
%58 (Zeman et al)
Mikrometastaz?
•Damar invazyonu MRA, BTA
•Lenf nodülü tutulumu (%45-60)
•Karaciğer, periton, akciğer metastazları
UZAK METASTAZ (M evresi)
BT’de rezektabl olarak değerlendirilen
olguların %25’inde laparoskopide kc ve periton
met +. Jimenez RE et al. Arch Surg 2000;135: 409-14.
Hipovasküler
metastaz
Assit
ÇDBT vs
MRG
Tümör
saptanması
Tümör
rezektabilitesi
ÇDBT
%100
%92
MRG
%100
%98
ÇDBT
% 88
%100
MRG
%88
%100
ÇDBT
% 98
%94
MRG
%98
%90
duyarlılık
duyarlılık
özgüllük
özgüllük
doğruluk
doğruluk
Fusari M, et al. Radiol Med 2010 Jan 15. [Epub ahead of print]
Rezektabiliteyi
Park HS et al.J Magn Reson Imag 2009;30:586-95.
değerlendirmede 2 yöntem
benzer
Özofagus Kanseri
Skuamoz Hücreli Kanser
%50-90
Adenokanser
Distalde Barrett’s özofagusu - gastrik içeriğin
kronik reflüsüne bağlı kolumnar metaplazik
dokuda displastik değişiklikler- sonucu
adenokarsinoma gelişebilir
Özofagus Kanseri
Özofagografi: Ön tanıyı doğrulamak; tümör
yeri ve morfolojisi;
üst ve alt sınırları
özofagus motilitesi
BT: Mediastinal, çevre dokulara
yayılım, uzak metastaz
RT planlaması, tdv yanıtı
EUS: Lokal invazyon
Özofagus Kanseri: Makroskopi
POLİPOİD tip
İNFİLTRATİF
tip
ÜLSERATİF
tip
VARİKOİD tip
TNM Evrelemesi
Sınıflama
T(Tümör)
Tx
Tis
T1
T2
T3
T4
N (Nodal tutulum)
N0
N1
M (Metastaz)
M0
M1
Tanımlama
Primer tümör değerlendirilemedi.
İn situ karsinom
Tümör mukozada veya submukozada sınırlı
Tümör müskülaris propriaya yayılmış
Tümör adventisyaya yayılmış
Tümör çevre dokulara yayılmış
Bölgesel lenf nodülü tutulumu yok
Bölgesel lenf nodülü tutulumu var (*)
Uzak metastaz yok
Uzak metastaz var (*)
(*) Servikal, mediastinal ve perigastrik lenf nodları (Çölyak LN sadece adenokanser için).
(* *) Çölyak lenf nodları yassı hücreli karsinom için
İnvaze Özofagus Kanseri: BT
Komşuluk yolu
• Trakea
• Bronş
• Aort
• Perikard
• Plevra
• Diafragma
T4
MİDE KANSERİ
• Mide mukozasından kaynaklanır
• Adenokanser (%95)
• Çevre, beslenme şekli, M:F=2:1
•
Tek kontrast mide incelemesi…… %75
•
Çift kontrast mide incelemesi…. …%96
Low ve ark. AJR Am J Roentgenol 1994;162:329-334.
•
Endoskopik inceleme…………….. %94
•
Biopsi ……………………………….%99
ERKEN MİDE KANSERİ
TİP I:
Yüzeyden kabarık
EMK
TİP II: Yüzeyel TİP III: Çukur
5 yıllık sağkalım %85-100
İLERLEMİŞ MİDE KANSERİ
İMK
5 yıllık sağkalım %3-21
İLERLEMİŞ MİDE KANSERİ
Polipoid kanser
Lokalize infiltratif kanser
Ülsere kanser
Diffüz infiltratif
BT ile EVRELEME:
PRİMER TÜMÖR
Spiral BT’nin (T1)
EMK’de duyarlılığı:
%26
%52
T1. Mide iç tabakasında fokal kalınlaşma
T2. Mide duvarında fokal veya diffüz kalınlaşma
T3.Transmural tutulum ve tümör dış yüzeyi düzensiz
T4. Tümör ile komşu organlar arasında yağ planları silinmiş
N2. ÇÖLİAK TRUNKUS ve
PERİPANKREATİK LN
N1. GASTROHEPATİK LN
LN DOĞRULUK
BT
~ %70
EUS %70-90
BT’nin İMK’de
duyarlılığı:
%92
%100
BT ile EVRELEME:
UZAK METASTAZ
M0.
Uzak metastaz yok
M1. Karaciğer, akciğer, adrenal, kemik
metastazları veya periton tutulumu var
KOLOREKTAL KANSER
Kolorektal mukozanın malign transformasyonu
•
GI traktusun en sık kanseri
•%98 adenokanser
~ %50 rektum ve sigmoid kolon
50 y  insidans ; E:K=3:2
Uzak met5 yıllık survi < %10
(kc, ac, periton, adrenal)
Adenom-Kanser Sekansı
Kolorektal kanserlerin büyük bölümü (%90) benign adenomatöz polip
zemininde yavaş seyirli gelişir.
Hastalığın doğal seyrinin uzun olması nedeniyle tarama yöntemleri ile
olguların erken tanısı, mortalite ve morbiditenin azaltılmasında önem
taşır.
Amerikan Kanser Derneği 1997 yılındaki gözden geçirilmiş önerilerinde
“BT KOLONOGRAFİ “ yi kolorektal kanser taraması için umut vaat eden
potansiyele sahip bir yöntem olarak tanımlamış; 2008’de “tarama
testleri ”nden biri olması yönünde desteklemiştir.
BT KOLONOGRAFİK ve
SANAL KOLONOSKOPİK TARAMA
Konvansiyonel
Polip çapı
2B aksiyel BT kolonografi
Sanal
Duyarlılık
5 mm ve altı
%55
6-9 mm
%82
10 mm ve üzeri
%91
Fenlon HM, et al. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of
colorectal polyps. N Engl J Med 1999;341:1496-503.
– AVANTAJLARI
• Yöntemi kabullenme ve uyum sağlama
• İşlem öncesi sedasyon gerektirmemesi,
• Ekstrakolonik lezyonların da ortaya konarak
olguların evrelemesinde de yol gösterici
olması,
• Endoskopla geçilemeyen tam ya da
tama yakın obstrüksiyonların
• SINIRLAMALARI
proksimalini göstermesi
• İyonizan radyasyon (rutin
abdominal BT değerlendirmeler veya
• İÇV’a ulaşılamayan inkomplet
floroskopik kolonografiden düşük)
• kolonoskopi (%15-2 0)
• Distandü olmayan kolon
• Uzun ve büküntülü kolon
segmentlerinin optimum
• Az invaziv olması
değerlendirilememesi
• Daha hızlı görüntüleme
• Yassı ve yüzeyel lezyonların
görülmemesi
• Daha ucuz
• Biyopsi ve eksizyon olanağı
• Komplikasyon olasılığı 
yok
• Yalancı (+): bulböz haustra vb
REKTUM KANSERİ
Tanı konmuş olguları, tedavi öncesinde evrelemek ve
uygulanacak tedavi şeklini belirlemek
T2
REKTUM KANSERİ
TNM EVRELEME SİSTEMİ
•
•
•
•
T1
T2
T3
T4
Tümör mukoza ve submukozada lokalize
Tümör müskülaris propriada lokalize
Tümör perirektal yağ dokusuna invaze
Tümör komşu organlara veya visseral
peritona (MRF) invaze
-------------------------------------------------------------• N0 Lenf nodülü tutulumu yok
• N1 1-3 adet perirektal lenf nodülü tutulumu var
• N2 4 veya daha fazla sayıda lenf nodülü tutulumu var
-------------------------------------------------------------• M0 Uzak metastaz yok
• M1 Uzak metastaz var
Mezorektal Fasia İnvazyonu
MRF invaze-T4 tm’lerde- doğruluk oranı % 95-100
Beets-Tan RGH, et al. Lancet 2001;357:497-504
MRE
lokal nüks olasılığı
ÇRS mikroskopik tm (+) 
nüks %85
,MRF’ya çok bitişik olan tümörleri görüntü yöntemleriyle belirlemek ve böyle
olguların neoadjuvan tedaviyle desteklenmesini sağlamak gerekir.
, Preoperatif dönemde nüks için farklı risk taşıyan grupları belirlemede MRG önemli
T2
T1
• Desmoplastik reaksiyon?
• Tm infiltrasyonu?
T2
T2
T3
T3
T4
T EVRELEMEDE BAŞARISIZLIK
Evre T2 ile evre T3 sınırındaki lezyonları ayırt edememekle ilgili
Brown et al. Radiology 1999;211:215-222.
REKTUM KANSERİ
PREOPERATİF LOKAL EVRELEME
T EVRESİ
• BT % 48-77
• Faz dizilimli koil

MRG
%65-86
3-T MRG vs ÇDBT
Doğruluk Oranları
3T
MRG
≤T2
evre
T3 evre
• Brown et al.
 %100
Radiology 1999;211:215-222.
N
ÇDBT
p
91
76
<0.01
92
78
<0.01
88
77
>0.05
Kim CK, et al. J Comput Assist Tomogr
2007;31:853-9.
REKTUM KANSERİ
T EVRESİ
Endorektal US  % 82-88
Endorektal koil  %71-91
Sınırlamalar:
• Görüntüleme alanı dar
• Striktür oluşturan tümörler
• Yüksek yerleşimli tümörler
• EUS  Uygulayıcıya bağımlı
T3
N EVRESİ
Reaktif hiperplazi mi ? ? Metastatik tutulum mu ? ?
Mikrometastaz?
MRG’nin doğruluk oranı: %39-95
POSTOPERATİF TAKİP
• İlk inceleme postop 3-4. ayda
• Sonraki 2-3 yıl 6 ayda bir
• Daha sonraki 5 sene yılda bir
• Küratif rezeksiyonu takiben %3-32 nüks
• Nükslerin %80’i ilk 2 yıl içinde
“EPİLOG "
... aslolan hayattır
bir akvaryumu yazmak
akvaryumda yaşamaktan kolaydır;
bu yüzden her dize biraz eksik
her şiir biraz yalandır..."
Yılmaz Odabaşı