HORLAMA VE UYKU APNELERİ

HORLAMA VE UYKU APNELERİ
Uyku fizyolojisi:
Normal bir erişkinin uyku ihtiyacı 7.5-8.5 saat civarındadır. Bu süreyi belirleyen bazı faktörler
mevcuttur. Kişinin genetik yapısı, sirkadyen ritm çalar saat gibi istemli kontrol bu süreyi
belirlemektedir.
Uykunun başlıca iki evresi vardır. NREM (Non-REM);uykunun sessiz evresidir, bu evrede kişi
sakin, nabız, solunum ve TA düşüktür. REM (Rapidly eye movement- hızlı göz hareketleri)
uykusunde ise paralize vücutta yüksek aktiviteli beyin mevcuttur. Bu evrede ismi veren hızlı
konjuge, göz hareketleri mevcuttur. Artmış otonomik aktiviteye bağlı olarak; tansiyon arteriyel,
nabız ve solunum sayısı artmıştır. Muskuler aktivite ise azalma mevcuttur.
Epidemiyoloji:
Horlama toplumda oldukça sık bir şekild karşılaşılan sosyal bir problemdir. Erkeklerde %40-45,
bayanlarda ise %28-30 oranında görülür, yaşla beraber bu sıklık artar. 7. dekatta erkeklerde
%85, kadında ise %75 oranında horlama gözlenmektedir.
Obstrüktif sleep apnea- Tıkayıcı uyku apnesi horlamaya gore 10’da 1 oranında görülmektedir.
Erkeklerde % 4, kadınlarda ise % 2 oranında izlenmektedir.
Sınıflama:
Horlama
Üst Solunum Yolu Kapanma Sendromu
„
Üst Havayolu Rezistans Sendomu (UARS)
„
Obstrüktif Uyku Hipopne Sendromu (OSHS)
„
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS)
Üçünde de artmış ventilatuar efor ve gün içinde uykuya eğilim olur
Horlamadan OSAS’a kademeli ya da atlayarak geçiş
Sleep apne sendromu uyku sırasında apne ataklarıyla seyreden ve bunun getirdiği bazı
sistemik bozukluklar içeren bir sendromdur. Bu sendromdaki apne, uyku sırasında ağız ve
burun seviyesinde en az 10 sn süre ile hava akımının kesilmesi olarak tarif edilir. Bir saatteki
apne sayısına apne indeksi denir. Apne ataklannın hem REM hem de non-REM uykusunda
görülmesi ve apne indeksinin 5 veya daha fazla olması sleep apne sendromu için diagnostiktir.
Ancak klinik semptomları olan hastalarda genellikle apne indeksi 30'dan fazladır. Apne
periodları genellikle 20-30 sn içinde sona erer. Ancak nadiren de olsa 100 saniyeyi aşar. Apne
periodları REM uykusunda daha sık ve şiddetlidir. Sleep apne sendromunun (SAS) 3 tipi vardır.
1
Obstrüktif Sleep Apne: Hava akımının kesilmesi üst solunum yollarındaki bir obstrüksiyona
bağlıdır. İnspirasyon için çaba harcanması vardır.
Santral Sleep Apne: Daha seyrek görülür. Solunumun merkezi kontrolündeki bozukluk sonucu
hava akımı durduğu gibi solunum kaslarının inaktivitesine bağlı olarak inspirasyon eforu da
sarfedilmez. Poliomyelit, ensefalit, beyin sapı tümörleri buna neden olabilir.
Mikst Sleep Apne: Her iki komponentte mevcuttur. Santral apne olarak batlar ancak süratle
obstrüktif apne halini alır.
Burun ve ağız seviyesinde hava akımının devam etmesi, ancak oksijen desatürasyonuna neden
olacak kadar azalmasına hipopne denir. Hipopne de SAS teşhisinde kriter olarak kabul edilir.
KBB hekimi için daha önemli olan tip, obstrüktif apne serıdromudur.
Fizyopatoloji:
Üst solunum yollarında obstrüksiyon gelişmesinde 3 ana faktör rol oynar. Bunlar, faringeal
kasların tonusu, inspirasyon sırasında oluşan negatif basınç ve üst solunum yollarının
anatomisidir.
Özellikle inspirasyon sırasında üst solunum yollarında oluşan negatif basıncın hava yollarında
kollaps oluşturması, faringeal kasların tonusu sayesinde önlenir. Eğer bu kasların aktivitesinde
bir patoloji varsa kollaps sonucu apne gelişir. Üst solunum yolları nostrilden subglottik bölgeye
kadar olan kısımdır. Bu bölgedeki bir obstrüksiyon, inspirasyon için daha fazla negatif basınç
oluşmasını gerektirir. Bu da obstrüktif apneye neden olur. Bu obstrüksiyon tonsiller hipertrofi,
yumuşak damak genişliği, büyük uvula, dil kökünde hipertrofı veya faringeal mukozada darlığa
yol açan plikalar sonucu olabilir.
Apne sırasında arteryel CO2 basıncı (PaC02) artar, buna karşılık arteryel 02 basıncı (Pa02)
düşer. 60 sn süren apnelerde Pa02 % 35-50 ye kadar düşebilir. Oksijen satürasyonunun
dütmesi pulmoner ve sistemik hastalarda kan basıncının artmasına yol açar.
Apne sırasında hastalarda bradikardi gelişir. Şiddetli apnelerde dakika kalp atım sayısı 30'a
kadar düşebilir. Ancak hasta uyanınca taşikardi olur. Prematür ventıiküler atım olabilir. Sleep
apne sendromu myokard infarktüsü ve kardiak arreste neden olabilir. Apne indeksinin 20'den
fazla olması bu ihtimali arttırır.
Tüm apne atakları sonucunda hasta uyanır. Ancak hasta solunumun durduğunun ve
uyandığının farkına varmaz. Gece yeterli uyuyamayan hastada gündüz uyumaları görülür. Bu
uyuklamalar çalışırken, başkasıyla konuşurken ya da araba kullanırken görülebilir. Bu nedenle
hastanın sosyal hayatını etkiler. Oksijen satürasyonunun düşmesi ile beyin fonksiyonları da
etkilenir ve hafıza kaybı, konsantrasyon eksikliği, dikkat toplayamama gibi nörolojik bozukluklar
ortaya çıkar.
2
Predispozan Faktörler:
Aşırı kilo sleep apne sendromunda en sık görülen predispozan faktörlerden biridir. Birçok
normal kilolu kişide de SAS görülmesine rağmen,hastalar genellikle kiloludur. Kilo fazlalığı ne
kadar çoksa SAS'ın şiddeti de o kadar fazladır.
Erkekler kadınlara göre 8 kez daha fazla hastalığa yakalanırlar. Bu, testosteronun solunumu
inhibe etmesine, progesteronun ise stimüle etmesine bağlı olabilir. Hipertrofik tonsillere bağlı
olarak çocuklarda da SAS görülebilmesine rağmen, hastalar genellikle 40 yaşın üstündedir. Yaş
arttıkça SAS şiddeti artmaz ancak insidansı artar. Boyun yapısı apne oluşumunda etkilidir. Kısa
boyunlu kişilerde uyurken hava yolu obstrüksiyonu daha kolay gelişir. Adenotonsiller hipertrofı,
makroglossi, yumuşak damak genişliği, uvula büyüklüğü, dil kökü hipertrofisi, epistaksis
nedeniyle nasal tampon konması, kranyofasial anomaliler, hava yolu obstrüksiyonu yaparak
SAS gelişimini kolaylaştırırlar. Alkol kullanımı ve sedatif ilaçlar alınması solunumu deprese
ederek sleep apneye neden olabilirler.
Klinik Bulgular
Hastayı hekime getiren şikayetler kendisi tarafından olduğu kadar yakınları tarafından da
belirlenir. En sık şikayet horlamadır. Bu genellikle hastanın eşi tarafından belirlenir. Horlama
yumuşak damak vibrasyonuna bağlıdır. Yumuşak damak kaslarının gevşemesi ve negatif
basıncın oluşturduğu türbülan akım horlamanın daha gürültülü olmasına neden olur. Bazen
hastanın eşi çok net şekilde gürültülü horlamayı takiben solunumun ve horlamanın kesildiğini bir
süre sonra uyandığını anlatır.
Gündüz uyuklamaları, konsantrasyon bozukluğu hastanın sık şikayetçi olduğu durumlardır.
Anamnez alırken hastanın aldığı ilaçlar, alışkanlıkları, yüz ve boyun travmaları sorulmalı,
mümkünse solunumun durduğu periodların sıklığı ve süresi öğrenilmeüdir.
Fizik Muayene
Sleep Apne Sendromlu hastaların fizik muayenesinde ilk dikkat çeken bulgu kilo fazlalığı ile kısa
ve kalın boyundur. Fizik muayene, burun, nasofarinks, oral kavite, orofarinks, hipofarinks ve
larinks muayenelerini içermelidir. nasal kavitede septum deviasyonu, nasofarinkste kist, tümör,
adenoid hipertrofi, oral kavitede makroglossi, orofarinkste tonsil hipertrofisi, genit yumutak
damak ve uvula, dil kökü hipertrofisi, hipofarinks tümörleri ve larinksteki obstrüktif lezyonlar
belirlenmelidir. Hastalann sistemik muayenesinde hipertansiyon, kronik akciğer hastalığı,
kardiomegali gibi bulgular saptanabilir.
Müeller Manevrası: Ağız ve burun kapalı iken zorunlu inspiratuar efor uygularken havayolunun
orofarenks-yumuşak
nazofaringolarengoskop
damak
ile
ve
hipofarenks-dil
gözlenmesidir.
Otutur
kökü
ve
yatar
düzeylerinde
pozisyonda
fiberoptik
yapılmalıdır.
3
Hipofarenkste Müeller manevrasının anlamlı olması için dil kökünün posterior farengeal duvara
yapışması ve larengeal oluşumların görülmesine izin vermemesi gerekir.
Teşhis:
Tethis,anamnez ve fizik muayene ile büyük ölçüde konur. Ancak bazı objektif araştırma
yöntemleri de vardır.
Polisomnografi
Polisomnografi, sleep apne sendromunun teşhisinin konması ve şiddetinin belirlenmesinde
kullanılır. Bu tetkik uyku sırasında, hastanın birçok fonksiyonunun takibinin yapılması ile olur. Bu
takipler, elektroensefalografi (EEG), elektrokardiografi (EKG), elektrookülografi (EOG),
submental elektromyografi (EMG), nasal ve oral hava akımının ölçülmesi ve arteryel oksijen
satürasyonunun ölçülmesini içerir.
EEG, EMG, EOG
„
uyku evrelerini gösterir
Oral-nazal hava akımı ölçümü
„
apne ve hipopne ataklarını belirler
Pletismografi-torakoabdominal hareket kayıtları
„
apne ataklarının tipinin ayrımı (Solunum eforu)
Pulse oksimetri
„
apne atağında saturasyonu
EKG
„
aritmi
„
bradikardiyi
Polisomnografi teşhis ve şiddetin saptanması ile hekimin seçeceği tedavi yönteminin
belirlenmesine de yardım eder.
Multiple Sleep Latency Test (MSLT)
Bu test, hastanın uykuya olan meylinin objektif olarak ölçümünü sağlar. Uykuya dalmak için
geçen süreyi ölçer. Normal kitilerde ortalama uykuya dalma süresi 10-15 dakikadır. Obstrüktif
SAS'ta bu süre oldukça kısadır. 1-2 dakika bile olabilir.
Diğer Tetkikler
Akciğer fonksiyon testleriyle de obstrüktif bulgulann varlığı araştırılabilir. Uyku sırasında yapılan
videoendoskopik muayene, üst solunum yollarındaki mekanik yapıların uyku sırasındaki
hareketlerini incelemeye olanak tanır. CT yine obstrüktif, semptomları araştırmak için faydalıdır.
Rinomanometri, nasat kavitedeki direnci ölçmek için kullanılabilir
4
Ayırıcı Tanı:
Sleep Apne Sendromunun teşhisi anamnez ve fizik muayene bulgulan ile genellikle kolaydır.
Ancak bazı hastalıklarla karışabilir.
Narkolepsi; kısa süreli ani uykuya dalma episodları ile karakterize bir hastalıktır. Sleep Apne
Sendromuyla gündüz uyuklamaları nedeniyle kanşabilir. Narkolepside uyku episodları genellikle
15 dakika civarında sürer. Hastalığın başlangıcı sıklıkla 10-20 yaş arasındadır.
Konjestif kalp yetersizliği, KOAH ve pulmoner fibrosis gibi hastalıklarda, SAS bulgularını taklit
edebilir. Ancak iyi bir anamnez, fizik muayene ve kardiopulmoner testler ayıncı tanıyı sağlar.
Tedavi :
SAS tedavisi medikal veya cerrahi olabilir. Tedavinin tür ve yoğunluğu hastalığın şiddetine göre
belirlenir. Hafıf belirtiler kilo verilmesi ile düzeltilebilirken, şiddetli obstrüktif apneye bağlı cor
pulmonale kalıcı trakeotomi gerektirebiliı:
Medikal Tedavi
Hastalarda önce alkol veya solunumu deprese eden sedatiflerden uzak durması istenir. Şişman
hastalarda kilo verilmesi hastalığın semptomlarını önemli derecede azaltmaktadır. Aynca apne
periodları supin pozisyonda daha kolay geliştiği için yastıkların yükseltilmesi ve pozisyonların
ayarlanması istenir.
SAS
tedavisi
için
kullanılan
bazı
ilaçlar
da
vardır.
Protriptilin,
nonsedatif
trisiklik.
Antideprasandır. Hafif ve orta şiddetteki SAS'ta faydalı olabilir. REM uykusunun süresini
kısaltarak REM'e bağlı apnelerin sayısını azaltır. Ayrıca faringeal kasların aktivitesini de
azaltarak obstüksiyonu önlemeye yardım eder. Yatmadan 1 saat önce 5 mg dozuyla başlanır.
10-15 mg'a kadar çıkılabilir. Ağız kuruluğu, üriner retansiyon, kabızlık gibi yan etkileri vardır.
Medroksiprogesteron; santral SAS'ın tedavisinde faydalı olabilir. Solunumu stimüle edici
özelliğinden dolayı kullanılır. Ancak obstrüktif SAS'ta terapötik etkisi yoktur ve libido azalması,
impotans ve alopesi gibi yan etkileri vardır.
Asetazolamid ve Teofilin'de SAS tedavisinde zaman zaman kullanılmasına rağmen etkinlikleri
kanıtlanmış değildir.
Oksijen tedavisi: kronik akciğer hastalığı olan hipoksemik hastalarda faydalı olmasına rağmen
SAS'ta rolü tartışmalıdır. Oksijen verilmesinin apne süresini uzatma ve hiperkapni seviyesini
arttırma gibi yan etkileri vardır. normokapneik hastalarda düşük akımlı oksijen tedavisi faydalı
olabilir.
5
SAS'lı hastalarda uyku sırasında hava yolunu açık tutmak için bazı mekanik aletler de
geliştirilmiştir: Skapula civarına pinpon topu şeklinde bir cisim yerteştirmek, hasta sırt üstü
yattığı zaman uyanmasını sağlayarak, özellikle supin pozisyonda apnesi olanlar için faydalıdır.
Dili bastıran aletlerin takılması apne ve horlamayı azaltabilir ancak buna uyum sağlamak zordur
Dişlere takılan ve ağız içi ile ekstraoral basıncı dengeleyen boru şeklinde iki alet kullanılması
hafif ve orta şiddetteki SAS'da faydalı olabilir
Nasal Continuous Positive Air Pressure
(CPAP): son yıllarda geliştirilen en etkili
noncerrahi tedavidir. (Şekil-1)Hasta uyurken
nasal bölgeye bir maske takar ve bu maske
ile sürekli 7-15 cmH2O basıncında hava
verilir. Bu hava inspirasyon sırasında oluşan
negatif basıncı azaltır. Bu tedavi vakalann
çoğunda
apne
periodlarını,
oksijen
satürasyonunu ve gündüz uyuklamalarını
düzeltir CPAP cerrahi tedavi ile kombine
edilebilir.
Dezavantajları;
bazen
alete
uyumsuzluk görülmesi, maskenin çıkardığı
gürültüye alışamama ve nasal mukozal
irritasyondur.
Şekil-1: Nazal CPAP
Cerrahi Tedavi
SAS'ta cerrahi tedavinin endikasyonları ve ne tür bir cerrahi uygulanacağı tartışmalıdır. Ancak
tüm vakalarda önce konservatif davranılmalıdır.
Adenotonsillektomi: özellikle çocuklarda görülen SAS tedavisinde başarılıdır. Ancak erişkinlerde
de tonsiller hipertrofi varsa uygulanır. Bazı çocuklarda, havayolu kollapsına meyil nedeniyle
başarılı olunmaz.
Septal deviasyon, konka hipertrofisi, nasal polip gibi durumlarda bu obstrüksiyonu düzeltmek
için yapılan nasal cerrahi yöntemleri sleep apne semptomlarını azaltmakta faydalıdır. Şiddetli
SAS'ta uvulopalatopharyngoplasti ile birlikte yapılabilir.
Uvulopalatopharyngoplasti (UPPP). SAS tedavisinde en etkili cerrahi müdahaledir. (Şekil-2) Kür
oranı % 50-60 olarak bildirilmiştir. Bu tekniğin 3 amacı vardır.
1. Orofaringeal girişin lateral çapını arttırmak için posteriör plikayı lateralize etmek
2. Palato-nasopharygeal kasların sfinkterin etkisini ortadan kaldırmak
3. Yumuşak damağı, velofaringeal yetersizlik oluşmasını önlemek amacıyla, kas tabakasına
zarar vermeden kısaltmak.
6
Şekil-2 :
tonsilla
UPPP'de
palatinalar
alındıktan sonra arka
plikalar
ön
plikaya
sütüre edilir. Uvula ve
yumuşak damağın alt
kenarından bir kısmı
da eksize edilir.
UPPP'nin en önemli
komplikasyonu palatal fonksiyonların bozulmasıdır. Bunun sonucu olarak konuşma sırasında
hava kaçışı olur ve yutma sırasında yiyecekler nasal kaviteye geçebilir. Bu durum birçok vakada
geçici olarak gelişebilir ancak bir kaç gün veya 2 hafta içinde düzelir. Kalıcı yetersizlik, aşırı
eksizyon yapılmamışsa seyrektir. UPPP'nin diğer nadir komplikasyonu ise nasofaringeal
stenozdur. Hastalarda bazen boğaz kuruluğu ve orofarinkste sekresyon hissi gelişebilir. UPPP
COz laser ile de yapılabilir.
Trakeotomi. UPPP'de geçici olarak ya da aşırı şişman kardiopulmoner disfonksiyonu olan
kişilerde kalıcı olarak uygulanabilir.
SAS tedavisinde ayrıca dil kökü hipertrofisinin laser eksizyonu, kranyofasial anomalilerde
maksillo-mandibuler kitlenin öne çekilmesi teknikleri, hyoid süspansiyonu yöntemi kullanılabilir.
7