Psödokolinesteraz Eksikliğine Bağlı Uzamış Apne

Psödokolinesteraz Eksikliğine Bağlı
Uzamış Apne (Olgu Sunumu)
Çilsem SEVGEN, Hilal GÜNAL, Özlem ERGİN, Eser ŞAVKILIOĞLU
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA
ÖZET
Medikal tedaviye yanıt vermeyen, nefes darlığı, ateş ve sol yan ağrısı şikayetleri olan, 17 yaşında erkek olguya bronş karsinoma, plevral metastaz ve mezotelyoma ön tanılarıyla genel anestezi altında rijit bronkoskopi ve torasentez planlandı.
Bu makalede, süksinilkolin uygulanımı sonrası uzamış apne gelişen ve psödokolinesteraz eksikliği (serum düzeyi 2587
IU/L, normal: 4000-12.000 IU/L) tespit edilen olgu sunulmuştur.
ANAHTAR KELİMELER: Süksinilkolin, psödokolinesteraz eksikliği, uzamış apne
SUMMARY
PROLONGED APNEA DUE TO PSEUDOCHOLINESTERASE DEFICIENCY
A seventeen years old male was admitted with prolonged dyspnea, fever and left chest pain inspite of medical treatment.
Under general anesthesia rigid bronchoscopy and thoracentesis was planned with the presumed diagnosis of bronchial
carcinoma, pleural metastasis and mesothelioma. In this article a case of prolonged apnea after succinylcholine administration and pseudocholinesterase deficiency (serum level of pseudocholinesterase was 2587 IU/L, normal: 4000-12.000
IU/L) was reported.
KEY WORDS: Succinylcholine, pseudocholinesterase deficiency, prolonged apnea
GİRİŞ
Süksinilkolin, psödokolinesteraz ile hızla hidrolize
olan, depolarizan nöromusküler bloker bir ajandır
(1,2). Psödokolinesteraz karaciğerde sentezlenip;
plazma, karaciğer, pankreas ve böbreklerde bulunur (2). Enzim miktar olarak yetersiz ya da atipik olduğunda süksinilkolinin nöromusküler blokaj etkisi
uzar (1). Apne 10 dakika, nadiren de 1 saate yakın
sürebilir. Düşük enzim düzeyine bağlı uzamış apne
taze kan transfüzyonu ile tedavi edilebilir. Psödokolinesteraz eksikliğinin veya yokluğunun süksinilko-
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 215-217
lin etkisinin uzaması dışında hayati bir önemi yoktur (2).
Bu olgu sunumunda süksinilkolin kullanımı sonrası,
psödokolinesteraz eksikliği nedeniyle, gelişen uzamış apne tartışılmaktadır.
OLGU
Dört aydır nefes darlığı, ateş, sol yan ağrısı şikayetleri olan, 17 yaşındaki erkek olgu başka bir merkezdeki göğüs hastalıkları kliniğinde “pnömoni, parapnömonik efüzyona sekonder pakiplörit, bronşi-
215
Sevgen Ç, Günal H, Ergin Ö, Şavkılıoğlu E.
ektazi?” ön tanılarıyla medikal tedaviyle takip edilip bir yanıt alınamaması üzerine hastanemiz göğüs cerrahisi polikliniğine sevkedildi. Hastanemizde yapılan PA akciğer grafisinde sol hemitoraksta
alt zonda parabolik tarzda plevral efüzyon imajı veren görünüm ve yan grafide alt zonda konsolide
oval alan izlenmiştir. Bilgisayarlı tomografi sonucunda akciğerde lingular segmentte parakardiyak
lokalizasyonda kollaps + konsolidasyonla uyumlu
dansite artışları görülmüştür. Sol akciğer alt lop segmentlerine komşu plevra yapılarında kalınlaşma ve
en kalın yerinde 4 cm’i bulan efüzyon izlenmiştir.
Bronş karsinomu, plevral metastaz ve mezotelyoma
ön tanılarıyla endobronşiyal lezyon ya da bronşiyal
sisteme dıştan bası varlığı araştırılmak üzere göğüs
cerrahisi kliniği tarafından genel anestezi altında rijit bronkoskopi ve torasentez planlandı.
Olgunun preanestezik değerlendirilmesinde; fizik
muayenede sol akciğer bazalinde önde solunum
sesleri azalmıştı. Rutin laboratuvar testleri normal
sınırlarda olup solunum fonksiyon testlerinde; FVC:
3.28 L (%64), FEV1: 3.28 L (%74), FEV1/FVC:
%100 idi.
Olgu premedikasyon yapılmadan bronkoskopi
odasına alınarak periferik damar yolu açıldı. EKG,
periferik oksijen satürasyonu (SpO2), sistolik kan
basıncı (SKB) ve diastolik kan basıncı (DKB) monitörize edildi. Anestezi indüksiyonunda 2.5 mg.kg-1
propofol ve 1 mg. kg-1 süksinilkolin intravenöz (IV)
kullanıldı. Bu sırada allerjik döküntüsü olan olguya
40 mg metilprednizolon ve 50 mg feniramin IV yapıldı. Kontrollü ventilasyon bronkoskop aracılığıyla
%100 O2 ile sağlandı. Rijit bronkoskopi 15 dakikada tamamlandı. Torasentez yapılmak üzere olgu lateral pozisyona çevrilmeden önce ek kas gevşetici
gerektirmemesi nedeniyle solunum “laryngeal
mask airway” (LMA 3 numara) ile devam ettirildi.
On dakika süren torasentez sonrası indüksiyondan
itibaren 45 dakika geçmiş olmasına rağmen, spontan solunum dönmediğinden arteryel kan gazı
(AKG) alındı. PaCO2: 84.8 mmHg, PaO2: 135.3
mmHg, pH: 7.16, SaO2: %97.9, BE: +1.7 mmol.L-1,
HCO3: 30.5 mmol.L-1 bulunması üzerine LMA çıkarılarak olgu endotrakeal tüple entübe edildi. Bu sırada %100 O2 ile hiperventile edilip, başka hiçbir
anestezik ajan kullanılmadı.
216
İndüksiyondan yaklaşık 55 dakika sonra yüzeyel
olarak spontan soluyan olgu ekstübe edilerek yüz
maskesi ile ventilasyonu sürdürüldü. AKG analiz sonuçlarında respiratuar asidoz devam ettiğinden
tekrar LMA yerleştirilip hiperventile edildi. Kalp hızı 45/dakika’ya düşünce 0.25 mg IV atropin ve
ventriküler ekstrasistolleri için 60 mg lidokain IV
puşe verildi. AKG’de PaCO2: 71.4 mmHg, PaO2:
133.5 mmHg, pH: 7.22, SaO2: %98.2, BE: +1.3
mmol.L-1, HCO3: 29.2 mmol.L-1 bulunan olgu kas
gevşetici kullanılmadan tekrar entübe edilip hiperventilasyon yapıldı. Yaklaşık 1.5 saat sonraki
AKG’de PaCO2: 33.8 mmHg, PaO2: 84 mmHg,
pH: 7.44, SaO2: %96.8, BE: -1.2 mmol.L-1, HCO3:
23.1 mmol.L-1 saptandı. Ancak sözel uyarıya yanıt
verirken, kas gücünün yeterli olmaması psödokolinesteraz eksikliğine bağlı uzamış bloğu düşündürdü. Serum psödokolinesteraz düzeyi istendi. Nöromusküler monitörizasyon yapılamadığından bu olguda blok gösterilemedi.
Bronkospazmı olan olguya 80 mg metilprednizolon IV ve teofilin infüzyonu başlandı. Olgunun genel olarak klinik kötüleşmesine torasentez sırasında
gelişebilecek pnömotoraksın neden olabileceği düşünülerek akciğer grafisi çekildi ve pnömotoraks
görülmedi. Psödokolinesteraz düzeyi 2587 IU/L
(normal: 4000-12.000 IU/L) saptanan olguya enzim eksikliği nedeniyle (akrabalardan birinden alınmamak kaydıyla) 1 ünite taze tam kan transfüzyonu yapıldı. Anestezi başlangıcından itibaren toplam 3 saat sonra kas gücü ve spontan solunumu
yerine gelen olgu PaCO2: 32.3 mmHg, PaO2:
116.8 mmHg, pH: 7.40, SaO2: %98.6, BE: -4.5
mmol.L-1, HCO3: 20.4 mmol.L-1 ile ekstübe edilerek cerrahi yoğun bakıma alındı. EKG, SpO2, SKB
ve DKB monitörizasyonuyla 24 saat yoğun bakımda takip edilip sorunsuz olarak servise çıkarıldı.
TARTIŞMA
Süksinilkolin etki başlangıcının ve etki süresinin kısa olması, güvenilir entübasyon koşulları sağlaması
nedeniyle kısa süreli cerrahi işlemler ve bronkoskopide nöromusküler blokaj gerektiğinde tercih edilen ajandır (3,4).
Berry ve arkadaşları, “electroconvulsive therapy”
sırasında kullandıkları süksinilkolin sonrasında 23
olguda uzamış apneyle karşılaşmışlar ve bu olgularda psödokolinesteraz eksikliği bulmuşlardır (5).
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 215-217
Psödokolinesteraz Eksikliğine Bağlı Uzamış Apne (Olgu Sunumu)
Pasquariello ve arkadaşları, fiberoptik nazal farengoskopi ve rijit bronkoskopi yapılan 2 günlük bebekte süksinilkolin uygulamasından sonra 6 saate
uzayan apne gözlemişler ve psödokolinesteraz düzeyinin düşük olduğunu bulmuşlardır (6).
Süksinilkolin infüzyon şeklinde kullanıldığında ve
doz 1 gramı geçtiğinde blok tipi değişebilir ve etkisi uzayabilir. Genetik ya da organik nedenlere
bağlı enzim yetersizliği sonucu hidrolizin azalması
da uzamış apne sebebidir. Ayrıca, homozigot şekilde atipik enzim mevcudiyeti, dehidratasyon, metabolik asidoz, elektrolit dengesizliği, solunum merkezinin anestezik veya narkotik analjeziklerle depresyonu, kafa travması veya intrakranial basınçta
yükselme diğer uzamış apne nedenleridir (2).
Bunlardan hiçbiri bizim olgumuzda uzamış apne
nedeni değildi. Olgumuzda uzamış apnenin respiratuar asidoz nedeniyle olduğunu düşündüğümüzden, psödokolinesteraz eksikliğine bağlı olacağını
ilk etapta düşünmedik. Ventilasyon için LMA tercih
etme nedenimiz ek kas gevşetici kullanmamak ve
olguyu bir an önce ekstübe etme planımızdı. Respiratuar asidoz geliştiği dönemlerde endotrakeal
entübasyon ile kontrollü hiperventilasyonun daha
etkin olacağını düşündük. Daha sonra AKG değerleri normale dönen olgunun sözel uyarılara yanıt
verirken, kas gücünün yeterli olmaması bize psödokolinesteraz eksikliğini düşündürdü. Olgunun
tespit edilen psödokolinesteraz düzeyi 2587 IU/L
olup normal değerlerin altındaydı ve taze tam kan
transfüzyonundan sonra spontan solunumun yeterli hale geldiği görüldü.
Psödokolinesteraz yetersizliğine neden olabilecek
faktörler; radyoterapi, kemoterapi, organik fosfor
zehirlenmesi, hiperpireksi, kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, üremi, hipoproteinemi, gebelik, şişmanlık, miksödem durumları veya siklofosfamid,
ekotiofat, prokainamid, kinidin, fenotiazin, ketamin, pankuronyum ve propanidid kullanımıdır (2).
Bizim olgumuzda bu faktörler geçerli olmadığın-
Solunum Hastalıkları 2002; 13: 215-217
dan psödokolinesteraz eksikliğinin konjenital olabileceğini düşündük.
Sonuç olarak; solunumsal bir patoloji nedeniyle
cerrahi girişim için genel anestezi verildiğinde ortaya çıkabilecek respiratuar asidoza bağlı uzamış apne ile psödokolinesteraz eksikliğine bağlı gelişebilecek uzamış apne birbirini maskeleyebilir. Bu tip olgularda süksinilkolin kullanımında uzamış apne yönünden dikkatli olup, gerekli yoğun bakım koşullarının sağlanmasının önemli olduğu kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Savarese JJ, Miller RD, Lien CA, Caldwel JE. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. In: Miller
RD, ed. Anesthesia. 4th ed. USA: Churchill Livingstone,
1994;417-88.
2. Kayhan Z. Sinir kas iletimi ve kas gevşeticiler. Klinik Anestezi. 2. Baskı. Ankara: Logos Yayıncılık, 1997;135-50.
3. Dodgson MS, Heier T, Steen PA. Atracurium compared
with suxamethonium for outpatient laparoscopy. Br J
Anaesth 1986;58:40-3.
4. Goldberg ME, Larijani GE, Azad SS et al. Comparison of
tracheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succınylcholine in surgical outpatients. Anesth
Analg 1989;69:93-9.
5. Berry M, Whittaker M. Incidence of suxamethonium apnoea in patients undergoing ECT. Br J Anaesth 1975;47:
1195.
6. Pasquariello CA, Schwartz RE. Plasma cholinesterase deficiency in a neonate. Can J Anesth 1993;40:529-31.
Yazışma Adresi
Çilsem SEVGEN
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Keçiören/ANKARA
217