Yenidoğan Sevk ve Nakil Formu

Yenidoğan Sevk ve Nakil Formu
Form No
Yayın Tarihi
Revizyon No
Revizyon Tarihi
Sayfa No
72
12/09/2013
0
0
1/1
HASTAYA AİT BİLGİLER
Hastanın Adı/Soyadı:
Cinsiyeti:
Anne Adı:
Baba Adı:
Adres:
Tel/Cep Tel:
Hasta ile birlikte gelen yakını:
T.C. Kimlik No:
T.C. Kimlik No:
Tel/Cep Tel:
TIBBİ BİLGİLER
Doğum Tarihi:
Tanılar/Sorunlar:
Tıbbi:
Doğum tartısı:
Kan grubu:
Gestasyon haftası:
Mevcut tartısı:
Vakum
Düzeltilmiş yaşı:
NSD
Doğum Şekli
Doğumda resüsitasyon:
Surfaktan:
Cinsi:
Klinik Özet:
Elektif Sectio
Acil Sectio
Doz:
Zaman:
1)
2)
3)
4)
5)
Cerrahi:
1)
2)
3)
4)
5)
Konjenital anomailier:
Transfer nedeni:
İleri merkeze sevk:
Cerrahi merkeze sevk:
Geri merkeze sevk:
Konsültasyon:
Görüntüleme:
Diğer:
Anne/bebekte enfeksiyon:
SEVK ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Küvöz
IV sıvılar
1)
2)
3)
Baş-Boyun
Solunum
Dolasım
Karın
Sorun yok
Yarım damak/dudak
Konal atrezi
Sorun yok
Spontan
FIO2:
So2:
Kan gazı:
pH:
Akciğer grafisi:
ml/saat
Beşik
Yer:
Vücut ısısı:
IV Sıvısı yok
Kaput
S. Hematom
Kitle:
Sütürler:
Fontanel
Diğer
Öneriler:
Döküntü
Pletorik
Diğer:
Laserasyon
Mekonyumlu
Öneriler:
İnleme
Mek.Ventilasyon
Basınçlar:
ET tüp no/cm:
Po2:
Göğüs tüpü(cm):
Çekilme
Hood
Taşipne
Nazal CPAP
Basınç:
PCO2:
Sorun yok
Kan basıncı
Kateter:
UV
UA
Sorun yok
Ödem
Sıcak
Sorun yok
Renk değişikliği
Gergin
İdrar
Nöroloji
Sorun yok
Konvülziyon:
Lab
K.Ş.
İlaçlar
Antibiyotikler:
Dopamin:
Fenobarbital:
Midazolam:
Sorumlu Uzman Tabip
(İmza ve Kaşe)
KTA:
Periferik:
Öneriler:
Anomali:
Soğuk
Çökük
Gaita
Hipoton
İmitasyon
Hct:
1)
mcg/kg/dak
mg/kg
mg/kg
Diğer:
Anomali:
Bilinç değişikliği:
Öneriler:
2)
Dobutamin:
Analjezik:
Diğer:
3)
mcg/kg/dak
Prostaglandin:
HASTAYI KABUL EDEN
Hastane
Bölüm
Doktor (İmza-kaşe)
Transfer bilgisi
Verildi
Isı
Yanıt
KTA
Sol.hızı
SO
Vent.mod
Basınçlar
pH
PCO /PO
Kanbasıncı
IV sıvılar
Pressörler
Kanşekeri
(Kan basıncı sistolik/diyastolik, ventilatör basınçları cm su, kan şekeri mg/dı olarak yazılmalıdır)
Hastanın Nakli Esnasında Gelişen Olaylar:
Hastaneye varış saati:
Sağlık personeli:
(İmza)
3':
Hiperton
Refleksler:
HASTAYI SEVK EDEN
Hastane
Bölüm
Doktor
Transfer bilgisi
BE:
Öneriler:
Üfürüm:
Kapiller doluş
^
Ekstremiteler
Radyan Isıtıcı
Cinsi:
Hastanın nakli sorunsuz şekilde tamamlanmıştır.
Sorumlu Tabip
(İmza ve Kaşe)
Tel:
Verilmedi