tc sağlık bakanlığı okmeydanı eğđtđm araştırma hastanesđ 3. đç

T. C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
OKMEYDANI EĞĐTĐM ARAŞTIRMA HASTANESĐ
3. ĐÇ HASTALIKLARI KLĐNĐĞĐ
ŞEF: DOÇ. DR. NECATĐ YENĐCE
RAMAZAN AYINDA ÜST GASTROĐNTESTĐNAL SĐSTEM
KANAMALARI SIKLIĞI NASIL DEĞĐŞĐR?
(UZMANLIK TEZĐ)
DR. M. HANĐFĐ KILIÇASLAN
ĐSTANBUL 2007
ÖNSÖZ
Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Başatabibi sayın Dr.Hayri
Özgüzel’e teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimim boyunca bana her türlü maddi ve manevi desteği sunan, iyi bir klinisyen
olmam için bilgi ve deneyimlerini paylaşan ve sabırla öğretmeye çalışan saygıdeğer hocam; 3.Đç Hastalıları
Klinik Şefi Doç.Dr. Necati Yenice’ye saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Asistan dönemimde büyük katkıları olan Klinik Biyokimya Şefi Doç.Dr. Sembol Yıldırmak’a ve
Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi Uz.Dr. Taner Yıldırmak’a teşekkür ederim.
Engin tecrübeleri ve klinik deneyimleri ile her zaman bana yol gösteren klinik şef yardımcımız
Uzm.Dr.Kemal Kutoğlu’na, yakınlık ve desteklerini esirgemeyen servisimizin çok değerli uzman doktorları,
Dr.Đsmail Arıkoğlu, Dr.Nevzat Aksoy, Dr.Nurten Arıcan, Dr.Yasemin Gökten, Dr.M.Mübeccel Aras ve
Dr.Özgür Mehtap’a her alandaki katkılarından dolayı teşekkür ederim.
Değerli dostlarım; Dr.Servet Yoılbaş , Dr.Cumali Karatoprak, Dr.Mustafa Oran ve Dr.Mahmut
Altındal’a katkı ve yardımlarından dolayı teşekkürlerimi sunarım.
Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan doktor arkadaşlarıma, hemşire hanımlara ve
servisimizin yardımcı personellerine teşekkürlerimi sunarım.
Eğitimim boyunca her türlü fedakarlıktan kaçınmayan babama ve tüm aileme, son olarak her
zaman yanımda olan eşim Fatma’ya ve biricik kızım Mihrimah Zehra’ya sonsuz sevgi ve teşekkürler.
Dr.M.Hanifi Kılıçaslan
2
ĐÇĐNDEKĐLER
Sayfa no
1-ÖNSÖZ
2
2-GĐRĐŞ ve AMAÇ
4
3-GENEL BĐLGĐLER
6
4-MATERYAL VE METOD
45
5-BULGULAR
46
6-TARTIŞMA
50
7-SONUÇ
56
8-KAYNAKLAR
57
3
2.GĐRĐŞ ve AMAÇ
Üst gastrointestinal sistem kanamaları; intraluminal gastrointestinal traktusun,
özofagus üst kısmı ile duodenumda Treitz ligamenti seviyesi arasındaki herhangi bir
lokalizasyonundan olan kan kaybıdır(1). Gastrointestinal sistem kanamaları ciddi morbidite,
mortalite, iş gücü kaybı ve hastane masrafına yol açan klinik bir sorundur. Gastrointestinal
sistem kanamalrının genellikle %80-85 i üst gastrointestinal sistem kaynaklıdır. Vakaların
%80’ni kendiliğinden durmakla beraber %20’lik bir kısmı ağır seyreder. ABD’de her yıl
yaklaşık 300 000 kişi bu tanı ile hospitalize edilmektedir(2). Üst gastrointestinal sistem
kanaması nedeniyle her yıl ABD’de 20 000 kişi hayatını kaybetmektedir, yani mortalite oranı
hala yüksek olup tüm yeni tıbbi gelişmelere rağmen, ortalama %2-10 civarındadır, mortalite
oranı yaşla yakından ilişkilidir, öyleki 60 yaşın altında mortalite oranı %8 iken, 60 yaşın
üstünde bu aran %13’e çıkmaktadır. Son 50 yıl içerisinde yoğun bakım uygulamalarındaki
ilerlemelere, güçlü antisekretuar ilaçların gelşitirilmesine ve akut gastrointestinal kanamada
yeni tanısal ve terapötik teknolojilere rağmen, mortalite oranları 1945’ten bu yana önemli
ölçüde değişmemiştir(3). Gastrointestinal sistem kanamalarının ortalama sıklığı 100 binde 50100 civarında olup, Avrupa ve ABD ortalaması %0,1 civarındadır.(1,4).
Üst gastroinestinal sistem (GĐS) kanamaları geleneksel olarak , varis kaynaklı kanama
ve varis dışı kanama olarak sınıflandırılır. Gastroözofagial varisler, portal hipertansiyon
sonucu genişlemiş venöz kollaterallerdir. Varisler tedricen genişler ve rüptüre olarak masif üst
gastrointestinal
hemorajiye
neden
olurlar.
Varis
dışı
kanamalar,
özofagial
veya
gastrodoudenal mukozanın ülserasyonu ya da alttaki damarın erozyonu sonucu ortaya çıkar.
Gastroduodenal ülserler, gastrik ve duodenal erozyonlar veya maligniteler, Mallory-Weiss
yırtıkları ve Dieulafoy lezyonları üst gastronitestinal kanamadan sorumlu varis dışı bazı
örneklerdir. Gastrointestinal sistem kanamalarının çoğunluğunu; en sık duodenal ülser olmak
üzere, mukozal lezyon kaynaklı patolojiler oluşturur(5).
Biz bu araştırmamızda beslenme alışkanlığı değişikliği ve açlığın olası etkilerinin üst
GĐS kanamalırı sıklığı üzerinde nasıl bir değişiklik yaptığını inceledik. Müslüman
toplumlarda ve ülkemizde her yıl ortalama 30 gün kesintisiz süren, mevsimsel değişikliklerle
birlikte günlük 11-18 saatlik açlığın olduğu ramazan ayında, toplumun özellikle erişkin
kesiminin çoğunluğunun bu ibadeti yerine getirdiği çeşitli sosyolojik saha araştırmalarıyla
ortaya konmuştur(6). Bu beslenme alışkanlığı değişikliklerinin yol açabileceği medikal
4
problemler var mı? Varsa, bu medikal problemlerden kaynaklanabilecek; insan sağlığı,
ekonomik ve sosyal durum, iş gücü kayılpları, yaşam kalitesi vs.gibi durumlar nasıl değişir?
gibi bir takım sorulardan yola çıkarak biz de yaşadığımız toplumu yakından ilgilendiren bir
araştırma planladık.
5
3.GENEL BĐLGĐLER
I-ÜST GASTROĐNTESTĐNAL SĐSTEM FĐZYOLOJĐSĐ
Gastrointestina kanalın tamamı bazı genel yapısal özellikler gösterir. Ortasında değişen
çaplarda bir lümen içerir. Bu lümen dört ana tabakadan oluşan bir duvarla çevrilidir. Đçten
dışa doğru sırasıyla, mukoza, submukoza, muscularis ve seroza.
Mukoza;
Epitelyal örtü, lamina propria ve muscularis mukozadan oluşmuştur. Lamina propria, kan ve
lenf damarlarından zengin gevşek bağ dokusudur. Düz kas hücreleri, bazen de bezler lenfoid
doku içerier. Muscularis mukoza ise mukozayı submukozadan ayıran içte ince sirküler, dışta
longitudinal düz kas hücrelerinin oluşturduğu tabakalardan ibarettir. Mukoza sıklıkla mukoz
membran olarak isimlendirilir.
Submukoza;
Çok sayıda kan ve lenf damarları ve submukozal bir sinir plexusu (ya da Meissner
plexusu olarak isimlendirilen) içeren gevşek bağ dokusudur. Aynı zamanda bezler ve lenfoid
doku da içerir.
Muscularis;
Muscularis tabakası sipiral olarak düzenlenme gösteren ve asıl yönü kas hücrelerinin
yönüne göre düzenlenen 2 tabakadan oluşmuştur. Lümene yakın iç tabakada kasların yönü
genellikle sirküler, dış tabakada ise longitudinaldir. Bu iki kas tabakası arasında myenterik
( ya da Auerbach) sinir plexusu ile kan ver lenf damarları içeren bağ dokusu bulunur.
Seroza;
Seroza ince bir gevşek bağ dokusu tabakasıdır. Kan ve lenf damarları ve yağ
dokusundan zengindir. Tek katlı yassı epitelle yani mezoteliumla örtülüdür.
Özofagus histolojisi
Gastrointestinal kanalın bu parçası musculer bir borudur ve fonksiyonu yiyecekleri
ağızdan mideye taşımaktır. Keratinleşmemiş çok katlı yassı epitelle örtülüdür. Genellikle,
sindirim kanalının geri kalan parçalarıyla aynı tabakları taşır. Submukaozada mukus
salgılayan küçük bez grupları özofagus bezleri vardır. Mideye yakın bölümünün lamina
propriasında gruplar halinde mukus salgılayan özofagial kardia bezleri bulunur. Özofagusun
distal ucunda musculer tabaka sadece düz kas hücrelerinden oluşur; orta parçada çizgili ve
düz kas hücreleri, proksimal uçta ise yine sadece çizgili kas hücreleri vardır. Özofagusun
sadece periton boşluğundaki kısmı seroza ile kaplıdır. Geri kalan gevşek bağ dokusu tabakası
ile örtülüdür. Adventitia adı verilen bu tabaka çevre doku ile karışır.
6
Mide Histolojisi
Mide, yiyecekleri sisndiren ve hormon salgılayan hem eksokrin hemde endokrin
birorgandır. Ana fonksiyonları; ağızda başlayan karbonhidrat sindirimini devam ettirmek,
sindirilmiş yiyeceklere asidik bir sıvı eklemek, bunları musculer aktivite ile viskoz bir kitle
haline dönüştürmek, pepsin enzimi ile protein sindirimini başlatmaktır. Makroskopik olarak 4
bölgede ayırdedilir; kardia, fundus, corpus, pylor. Fundus ve corpus histolojik yapı olarak
aynıdır.
Midenin luminal yüzeyi küçük büyütme ile incelendiğinde, çok sayıda küçük sirküler ya
da ovoid epitel invaginasyonları gözlenir. Yüzeyi ve gastrik çukurcukları örten epitel tek katlı
prizmaitik epiteldir ve hücrelerin hepsi mukus salgılar, salgılanan mukus kalın bir tabaka
oluşturarak hücreleri mide tarafından salgılanan kuvvetli asidin etkisinden korur.
a-Kardiak bölge;
Kardiya 1,5-3 cm genişliğinde, dar sirkuler bir şerittir. Özofagus ile mide arasında geçit
oluşturur. Lamina propriası basit ya da dallanmış kardiak bezler içerir,salgı yapan hücrelerin
çoğu mukus ve lizozim salgılar, ancak HCl salgılayan birkaç pariyetal hücrede bulunabilir.
b-Fundus ve Corpus;
Bu bölümlerin lamina propriası dallanmış, tubuler gastrik(fundic) bezlerle doludur.
Bunların 3-7’si birlikte bir gastrik çukurcuğa açılır. Gastrik bezlerdeki epitelyal hücrelerin
dağılımı düzenli değildir. Bezlerin boyun parçasında; farklılaşmamış hücreler, parietal
hücreler ve mukoz boyun hücreleri, tabanında ise parietal hücreler, asıl (zymogen) hücreler
ve enteroendokrin hücreler bulunur.
1. Farklılaşmamış hücreler: Boyun bölgesinde az sayıda bulunur. Kısa silindirik
hücrelerdir. Nucleusları oval ve hücre tabanına yakındır. Bu hücreler yüksek mitotik
aktiviteye sahiptir, turnover süresi 3-7 gündür, bazı farklılaşmamış hücreler bezlerin
derin kısmına göç ederek , mukuz boyun hücreleri, pariaetal, asıl ve enteroendokrin
hücrelere farklılaşırlar.
2. Müköz boyun hücreleri: Bu hücreler gastrik bezlerin boyun parçalarındaki parietal
hücreler arasında kümeler halinde ya da tek olarak bulunur.
3. Parietal(Oxynitic) hücreler: Parietal hücreler daha çok gastrik bezlerin üst yarısında
bulunur, tabanında çok seyrektir. Yuvarlak ya da pyramidal hücrelerdir. Parital
hücreler gastrik sıvıda bulunan hidroklorik asit sentezini yapar. Bu hücreler 0,16
mol/L HCl asit, 0,07 mo/L KCl, eser miktarda diğer elektrolitler ve gastrik intrinsik
faktör salgılar. Salgılanan asit kanda bulunan kloridlere karbonik anhidarz enziminin
etkisiyle oluşan bir katyonun (H+) eklenmesiyle oluşur. Karbonik anhidraz CO2
7
üzerine etki ederek , karbonik asidi oluşturur, bu da bikarbonat ve hidrojene ayrışır.
Katyon ve klorid iyonu hücre membranından aktif transportla geçer, su pasif olarak
difuze olur.
4. Esas (Zymogenic) hücreler: Esas hücreler protein sentezi yapan ve salgılayan
hücrelerin bütün özelliklerine sahiptir. Sitoplazmalarındaki granüllerde inaktif
pepsinojen bulunur. Đnsanda bu hücreler pepsin ve lipaz enzimlerinin sentezini yapar.
5. Enteroendokrin hücreler: Serotonin salgılarlar
c-Pilor
Gastrin salgılayan gastrin(G) hücreleri pilor bezlerinin müköz hücreleri arasında bulunur.
Gastrin, gastrik bezlerin parietal hücreleri tarafından sentezlenen asidin salgılanmasını uyarır.
Diğer enteroendokrin hücreler( D hücreleri), somatostatin salgılar ve gastrin dahil diğer
hormonların salınımını inhibe eder.(7)
ÜST GASTROĐNTESTĐNAL SĐSTEMDE SĐNDĐRĐM MEKANĐZMALARI
Gastrointestinal tarctus; elektrolitler, su ve besinleri sürekli olarak vücudun kullanımına
verir. Bunu gerçekleştirmek için
1. Gıdaların sindirim kanalında hareketi,
2. Sindirim salgılarının salgılanması ve besin sindirimi,
3. Sindirim ürünleri, su ve çeşitli elektrolitlerin emilimi,
4. Emilen maddeleri uzaklaştırmak için gastrointestinal organlarda kanın dolaşımı,
5. Tüm bu fonksiyonların sinirsel ve hormonal mekanizmalarla kontrolü gerekmektedir.
MĐDE SEKRESYONU
Midenin tüm yüzeyini kaplayan mukus salgılayan hücrelere ek olarak mide mukozasında
iki önemli tip tubuler bez bulunur. Bunlar oksinitik(gastrik) bezler ve pilorik bezlerdir.
Osinitik(asit oluşturan) bezler; HCl, pepsinojen, intrensek faktör ve mukus salgılarlar. Pilorik
bezler esas olarak pilor mukozasını koruyan mukus ve bir miktar pepsinojen ve çok önemlisi
de gastrin hormonu salgılarlar.
8
1.Oksintik Bezlerin sekresyonları,
Oksinitik bezler üç tip hücreden oluşmuştur. Esas olarak mukus ve bir miktar pepsinojen
salgılayan mukoz boyun hücreleri, büyük miktarda pepsinojen salgılayan peptik(esas)
hücreler ve hidroklorik asit ve intrensek faktör salgılayan paryetal(oksinitik) hücrelerdir.
2.HCl asit sekresyonunun ana mekanizması;
Pariyetal hücreler uyarıldıkları zaman litresinde yaklaşık 160 mmol HCl içeren ve hemen
tamamen vücut sıvıları ile izotonik olan bir asit solusyon sağlarlar. Bu asidin pH sı yaklaşık
0,8 dir ve bu da sıvının aşırı dercede asidik olduğunu gösterir. Hidrojen iyon konsantrasyonu
bu pH düzeyinde arteriyel kandakinden yaklaşık 3 milyon kez daha fazladır. Hidrojen
iyonlarını konsanter etmek için gastrik sıvının her litresi için 1500 kaloriden daha fazla enerji
gerekmektedir.
3.Pepsinojen sekresyonu ve aktivasyonu;
Gastrik bezlerin peptik ve mukoz hücrelerden, farklı tiplerde pepsinojen salgılanır. Buna
karşın pepsinojenlerin tümü aynı fonksiyonlara sahiptir. Pepsinojenler ilk salgılandıklarında
sindirim aktiviteleri yoktur. Ancak HCl ile temasa geçtiklerinde aktif şekli olan pepsini
oluştururlar. Pepsin yüksek derecede asit ortamda (optimun pH 1,8-3,5) aktif bir proteolitik
enzimdir. Ancak pH 5 ten yüksek olduğunda proteolitik etkisi çok düşüktür ve kısa sürede
tamamem in aktif hale gelir.
4.Pilor bezleri mukus ve gastrin sekresyonu
Pilor bezleri yapısal olarak oksinitik bezlere benzemekle birlikte, daha az miktarda
peptik hücre içerirler ve hemen hemen hiç paryetal hücre içermezler. Bunun yerine, esas
olarak gastrik bezlerin mukoz boyun hücreleri ile aynı olan mukoz hücreler içerirler.
Asit Sekresyonunun Uyarılması
Mide bezlerini direkt olarak uyaran nörotransmiter ve hormonların başlıcaları;
asetilkolin, gastrin ve histamindir.
a.Sinirsel yarı:
Midede sekresyona yol açan sinirsel uyarıların yaklaşık yarısı vagusun dorsal motor
nukleuslarından kaynaklanır ve vagus sinirleri yoluyla önce mide duvarındaki enterik sinir
9
sistemine daha sonrada mide bezlerine gelirler. Diğer yarısı ise, tamamen mide duvarındaki
enterik sinir sisteminden doğan lokal reflekslerden kaynaklanır. Sekresyona yol açan
sinirlerin tümü glanduler hücreler üzerindeki uçlardan nörotransmiter olarak asetilkolin
salgılarlar. Bunun bir istisnası vardır, pilor bezlerindeki gastrin salgılayan hücrelere giden
uyarılar için bir ara nöron görev yapar. Bu nöron nörotaransmiter olarak muhtemelen
bombesin olan gastrin serbestletici peptid salgılar. Mide sekresyonunun sinirsel olarak
uyarılması ya beyinden, özelliklede limbik sistemden ya da midenin içinden kaynaklanan
uyarılar ile başlatılabilir. Mide kaynaklı uayrılar 2 tip refleksi aktive edebilir.
1. Uzun vagovagal refleksler; mide mukozasından beyin sapına ve ordan da tekrar mideye
vagus sinirleri ile taşınırlar.
2. Kısa refleksler; lokal olarak kaynaklanırlar ve tamamen lokal enterik sinir sistemi yoluyla
taşınırlar.
Bu refleksleri başlatan uyarılar; midenin distansiyonu, mide mukozası yüzeyinde dokunma
uyaranları ve kimyasal uyaranlardır. Kimyasal uyaranlar arasında özellikle proteinli
besinlerden türeyen aminoasitler ile peptidler ve mide bezlerinden salgılanan asit yer alır.
b.Asit sekresyonunun Gastrin ile uyarılması:
Gerek vagus sinirlerinden gerekse lokal enterik reflekslerden gelen sinirsel uyarılar mide
sıvılarının salınımını direkt olarak uyarmalarının yanısıra, antrum mukozasından gastrin
hormonu salgılanmasına da yol açarlar. Bu hormon G hücreleri denilen ve pilor bezlerinde
bulunan gastrin hücrelerinden salgılanır. Gastrin iki şekilde salgılanan büyük bir peptiddir.
Büyük şekli G-34, 34 aminoasit içerirken, küçük şekli G-17 ise 17 aminoasit içerir. Đkisi de
önemli olmakla birlikte, küçük şekli daha fazla bulunur. Gasrin kana emildikten sonra mide
corpusundaki oksinitik bezlere taşınır. Burada paryetal hücreleri güçlü bir şekilde, peptik
hücreleri de daha zayıf olarak uyarır. Böylece, en önemli etkisi paryetal hücrelerden HCl asit
sekresyonu hızının 8 kez daha fazla olacak şekilde artırmaktadır. Daha sonra HCl asit, daha
fazla enterik refleks aktivitesini uyararak hem HCl asit salgısını daha da arttırır, hemde peptik
hücrelerden enzimlerin salgısını iki veya dört kez arttırır.
Gastrik asit sekresyonu kontrolünde Histamin’in rolü;
Bir aminoasit türevi olan histamin aynı zamanda paryetal hücrelerden asit salgısını da
uyarır. Mide mukozasında, midede asit bulunmasına cevap olarak veya başka nedenlerle
sürekli olarak az miktarda histamin yapımı vardır. Bu miktar tek başına çok az asit salgısına
yola açar. Ancak asetilkolin ve gastrin paryetal hücreleri aynı zamanda uyardıklarında,
10
normal düzeyde histamin asit salgısını güçlü şekilde arttırır. Histaminin etkisi uygun bir
antihistaminik ilaçla, örneğin simetidin ile engelliğinde ne asetilkolin ne de gastrin asit
sekresyonuna yol açmazlar. Paryetal hücreler üzerindeki histamin reseptörleri H1 tipinde
olmayıp, H2 tipindedir.
Asetilkolin, gastrin veya histamin gibi asit salgılayan paryetal hücrelerin primer
uyarıcıları, tek başına asit salgısını arttırmada çok az etkili olmaları nedeniyle gastrik asit
sekresyonunda gerçek anlamda etkili olabilmeleri için bu farklı transmiter-hormon
yapısındaki reseptörlerin aynı anda aktive olmaları gerektiği öne sürülmektedir. Histamin
normal koşullarda daima az miktarda mevcut gibi gözükmektedir. Vaguslar uyarıldığında,
parasempatik sinir uçlarından asetilkolin salgılanmakta ve gastrin serbestletici peptid
nöronları eş zamanda gastrin hücrelerinden gastrin serbestlemesine yol açmaktadır. Böylece,
üç tip uyarı biraraya gelerek bol miktarda asit sekresyonu gerçekleştirmektedir. Midedeki
besin enterik refleksleri başlattığında, bu da hem gastrin hem de asetilkolin salgısına yol açar
ve tekrar aşırı miktarda asit akışına neden olur.
c.Pepsinojen Sekresyonunun Düzenlenmesi
Pepsinojen salgılanmasının düzenlenmesi, asit salgısının düzenlenmesinden daha az
karmaşıktır. Bu olay iki tip uyarı ile başlatılır, vagus sinirlerinden veya diğer enterik
sinirlerden serbest salınan asetilkolin tarafından peptik hücrelerin uyarılması ve midedeki
aside bağlı olarak peptik sekresyonun uyarılması. Asit muhtemelen peptik hücreleri direkt
olarak uyarmamakta ancak ilave sinirsel uyarıları desteklemektedir. Asit salgısı sırasında
salınan gastrin de peptik hücreleri uyarıcı zayıf direkt bir etkiye sahip olabilir.Pepsinojen
sekresyon hızı, midedeki asit miktarından güçlü bir şekilde etkilenir. Normal miktarlarda asit
salgılama yetenekleri kaybolmuş kişilerde, peptik hücreler sağlam olabilmelerine rağmen
pepsinojen sekresyonu çok düşüktür.
Aşırı miktarda asit tarafından gastrik sekresyonun fedback inhibisyonu, mide sıvılarının
asit pH 3,0’den aşağıya doğru arttığında, gastrik sekresyonu uyaran gastrin mekanizması
bloke olur. Bu etki iki faktörden kaynaklanır. Birincisi, ileri derecede artmış asidite tek başına
G hücrelerinden gastrin salgısını baskılar veya bloke eder. Đkincisi, asit muhtemelen gastrik
sekresyonu inhibe eden inhibitör bir sinirsel reflekse yol açar.
Mide Sekresyonunun Fazları
Mide sekresyonunun; sefalik, gastrik ve intestinal olmak üzere 3 fazda gerçekleştiği
kabul edilmektedir.
11
1.Sefalik faz: Mide sekresyonunun sefalik fazı, besin mideye girmeden önce veya
yenildiği sırada besinin görüntüsü, kokusu, düşünülmesi veya tadı ile ortaya çıkar. Đştah ne
derece fazlaysa uyarılma da o derece fazla olur. Sekresyonun sefalik fazını oluşturan sinirsel
uyaranlar serebral korteksten veya amigdala ya da hipotalamustaki iştah merkezlerinden
kaynaklanır. Daha sonra vagusların dorsal motor nukleusları yolu ile mideye ulaşırlar.
Sekresyonun bu fazı besin yenilmesi ile ilgili gastrik sekresyonun yaklaşık %20’sini
oluşturur.
2.Gastrik faz: Besin maddesi mideye girer girmez, uzun bir vagovagal refleksi, lokal
enterik refleksleri ve gastrin mekanizmasını başlatır. Bunlar da besin midede bulunduğu
sürece saatlerce devam eden mide sıvısı sekresyonuna yol açarlar. Sekrseyonun gastrik fazı
toplam gastrik sekresyonun yaklaşık %70’nden sorumludur. Böylece, yaklaşık 1500 ml olan
gastrik sekresyonun büyük bir bölümünü oluşturur.
3.Đntestinal faz: Besin maddesinin ince barsağın üst kısmında özellikle duodenumda
bulunması, mideden az miktarda mide sıvılarının sağlanmasına neden olur. Bu kısımen
mideden gastrin salgısını uyaran distansiyon ya da kimyasal uyarılara bağlı duodenal
mukozadan salgılanan az miktarlardaki gastrine bağlıdır. Buna ek olarak, kana absorbe olan
aminoasitler ve diğer çeşitli hormonlar veya refleksler mide sıvılarının salgılanmasında daha
az önemlidirler(8).
12
II. ÜST GASTROĐNTESTĐNAL SĐSTEM KANAMALARI
1.Tanım ve Giriş:
Üst gastrointestinal sistem kanamaları; Treitz ligamentine kadar olan proksimal
duodenum ile üst özofagus sifinkteri arasında lümen içine olan kanamayı ifade eder(9,10).
Genellikle tüm gastrointestinal sistem kanamalarının %85’i üst gastrointestinal sistem
kaynaklıdır. Bu kanamaların da %70-80’i kendiliğinden durur (11,12,13). %20 si iie
devam etmekte veya tekrarlamaktadır, bu gruptaki hastaların %15-30 lara ulaşabilen cerrahi
girişim ihtiyacı ve %30-40 lara varan mortalite oranları görülmektedir. 1957’de fleksibl
endoskopinin kullanıma girmesi, üst gastrointestinal sistem kanamalarında tanı ve tedavi
yaklaşımlarını
köklü
bir
değişikliğe uğratmıştır.
Endoskopinin
tanı ve
tedavide
kullanımından önceki dönemlerde körlemesine yapılan cerrahi girişimler artık geride
kalmıştır (11).
Üst gastrointestinal sistem kanamaları acil
ünitelerine başvuran hastaların önemli bir
bölümünü oluşturur. Üst gastrointestinal sistem kanamasının görülme sıklığı; her 100.000
kişide yaklaşık 40-150 kişidir ve hastalığa bağlı mortalite %6-10 arasında değişir.(14,15).
Üst gastrointestinal sistem kanaması sebebiyle hastaneye başvuranlar içinde, altmış yaş üstü
gruptakilerin oranı 1920’lerde %10 iken günümüzde bu oran %60’tır (16,17,18). Mortalite
oranları, en yüksekten en düşüğe; kanayan özefagus varisleri, gastrik ülser, duodenal
ülser şeklinde sıralanır (11).
Yoğun
bakım
tedavisinde,
tanısal
ve
terapötik
işlemlerde olan gelişmelere ve güçlü antisekretuar ilaçların bulunmasına rağmen, üst
gastrointestinal sistem kanamalarının %10 olan mortalite oranı, 1945’den beri pek
değişmemiştir. Yine H2 reseptör blokörleri ve proton pompa inhibitörlerinin yaygın olarak
kullanılmaya başlanması ile duodenal ülserler için yapılan elektif gastrik cerrahi sayısındaki
azalmaya rağmen, kanayan duodenal ülserler nedeniyle yapılan acil operasyonların insidansı
değişmemiştir. Ölümlerin çoğu 60 yaş üzeri yaşlı hastalarda ve ciddi kalp hastalığı, kanser,
böbrek yetmezliği gibi ek ağır hastalığı bulunanlarda olmaktadır. Başka bir sebeple
hastanede yatmakta olan hastalarda kanama geliştiğinde mortalite %40 olarak bulunurken, 60
yaş altında olup da birlikte başka ciddi bir hastalığı veya malignitesi olmayanlarda ise bu oran
%0.6 olarak tespit edilmektedir.
(16,17,18). Üst gis kanama tanısıyla ABD de yıllık 300 bine yakın hastane başvurusuyla 2.5
milyon dolar sağlık harcamasına neden olmaktadır (19,20). Đngiltere’de ise yıllık 100.000
13
hastanın 100’ünde üst gastrointestinal sistem kanaması gözlenmektedir (21).1991 yılındaki
verilere göre üst gastrointestinal sistem kanama atağı ile hastaneye başvuran her hasta için
tedavi giderleri 3180 $ olarak bildirilmişti(14).
2.Etyolojik Sınflandırma
Akut üst gastrointestinal sistem kanamaları nedenleri
1-Ülseratif, erozif ve infalamatuar hastalıkalar
a. Peptik ülser hastalığı
-Gastrik veya duodenal ülserler
-Zolinger-Ellison hastalığı
-Gastroözofagial reflü hastalığı
b. Stres ülserleri; multiorgan yetmezliği, sepsis, hipotansiyon, travma, yanık(Curling), uzamış
mekanik
ventilasyon,
major
cerrahi
girişim,
miyokard
infarktüsü,
serebrovasküler
hadiseler(Cushing)
c.Đnfeksiyöz nedenler
-Helicobacter pylori
-Citomegalovirus
-Herpes siplex virus
d. Đlaca bağlı erozyonlar, ülserler veya kanama
-Aspirin
-Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar(NSAĐD)
-Diğer ilaçlarala indüklenen ülserler( tetrasiklin, kinidin, KCl tabletleri)
-Antikoagülan tedavi
2.Travma
-Malory-Weiss yırtıkları
-Yabancı cisim
3.Vasküler lezyonlar
-Varsiler
-Angioma ve Osler-Weber-Rendau sendromu
-Dieulafoy lezyonu
-Watermelon stomach (gastrik antral vasküler ektazi)
-Portal hipertansif gastropati
-Aortoenterik fistül
14
-Radyasyon ile indüklenen telenjektazi
3.Tümörler
a.Bening tümörler
-Liomiyoma
-Lipoma
-Polip ( hiperplastirk, adenomatöz, hamartomatöz)
-Blue rubber belb nevus sendromu
b.Maling tümörler
-Adenokarsinoma
-Leiomiyosarkoma
-Lenfoma
-Kaposi sarkomu
-Karsinoid tümör
-Melanom
-Metastatik tümör
4.Diğer
-Hemobilia
-Hemosuccus pankreaticus
Tablo-1 : Üst gastrointestinal sistem kanaması nedenleri.
Nedenler
Görülme sıklığı
Gastroduodenal Ülserler
Akut gastrik mukozal lezyonlar
Gastrik-özefagus varisleri
Mallory-Weiss yırtıkları
Watermelon Stomach
Anjiyodisplazi
Dieulafoy hastalığı
Hiatus hernileri, özefajitler
Mide tümör ve polipleri
Aortaduodenal fistüller
Damar lezyonları
Đnce barsak lezyonları (Crohn
%50
%15-30
%20
%8
%3-5
%1-2
%2
Hemobilia
hastalığı)
%5
15
3.Klinik Bulgular
Üst gastrointestinal kanamalar; gizli veya aşikar kanama şeklinde olabilir. Aşikar
kanamalar, hematemez, melena veya hematokezya şeklinde belirti verirler.(22)
Hematemez:
Kanlı kusmadır. Kusulan kan, parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya kahve telvesi gibidir.
Kan midede bir süre kaldığında, HCl etkisi ile hemoglobin, hematine çevrilir ve renk
koyulaşarak kahve telvesi, hatta siyahımsı renge dönüşür. Hematemez, Treitz ligamenti sevyesi
üzerindeki kanamalarda görülür. Nasofaringeal veya pulmoner alandan kaynaklanan kanamalar
da mideye ulaştıktan sonra kusulursa hematemez şeklinde görülür. Nadiren pankreatiko biliyer
kanaldan gelen kan mideye reflü olabilir ve hematemez şeklinde karşımıza çıkabilir.
Hematemez bulunuşu hemen daima üst gastrointestinal kanamaya işaret eder. Hematemez
olmayışı üst gastrointestinal kanamayı ekarte ettirmez. Kanama durmuşsa; inflamasyon, ödem,
veya spazm nedeniyle kapalı bir halde bulunan pilorun ya da deforme hale gelmiş bulbusun
ötesinden kaynaklanan kanamalarda, kan mideye geri kaçmayacağı için lavaj temiz gelebilir.
Lavajda saralı sıvının görülmesi pilorun açık olduğunu gösterir ve büyük ölçüde üst
gastrointestinal kanamayı ekarte ettirir.(22)
Melena:
HCl, barsak bakterileri ve enzimlerin etkisiyle sindirilmiş kan içeren, katran gibi siyah,
cıvık, pis kokulu gaitadır. Melena şeklinde dışkılama genellikle üst gastrointestinal
kanamalarda görülür. Ancak ince barsaklar, hatta kolonun proksimal düzeylerinden olan
kanamalarda da melena görülebilir. 50-100 ml kan melena yapabilir. Duodenal ülser
kanamalarında 8 saat içinde kan tamamen siyahlaşır ve gaita melena haline gelir. Kanama
durduktan 1-3 gün melena şeklinde dışkılama devam eder ve sonra dışkı rengi düzelir. 7-10 gün
gaitada gizli kan pozitifliği görülür. Gaitada gizli kan nadiren 4.-5. günler negatifleşirken,
bazen 3 haftaya kadar pozitif devam edebilir. Demir, bizmut, multivitamin içeren preparatlar ve
aşırı bitkisel besinler de gaita rengini siyahlaştırabileceği unutulmamalıdır.(22)
Hematokeziya:
Rektumdan taze, parlak kırmızı kan şeklinde veya vişne çürüğü renginde olan pasajdır.
Genellikle iloçekal valvden daha alt düzeydeki kanamalarda görülür. Yoğun üst gastrointestinal
kanamalarda da barsak pasajı süratleneceği için kan sindirilmeden rektuma ulaşır ve
hematokezya şeklinde görülebilir. Bu nedenle aşırı hematokezya ile müracat eden hastaların
%10 kadarında kanama nedeni alt değil, üst kanaldadır.(22)
16
4.Gastrointestinal hasta nasıl takip ve tedavi edilmelidir?
Gastrointestinal kanama geçiren hastanın takip ve tedavisindeki amaç
-Hemodinamik stabilizasyonun sağlanması,
-Kanama yerinin bulunması ve kanamanın durdurulması,
-Kanama tekrarının önlenmesi, olmalıdır.(23)
Öncelikle hasta genel tedbirlerle hayatta tutulmaya çalışılmalı, hemodinamik stabilizasyon
sağlanmalıdır. Bu amaçla alınması gereken tedbirler şunlardır.
-Yatak istirahati
-Sıcak tutma, gerekirse O2 inhalasyonu
-Kalın iğne ile damar yolu açılması
-Fizik muayene, arteryel kan basıcı ve nabız dakika sayısı
-Labaratuvar tetkikleri için kan alınması
-Yaşlı hastada EKG
-Nasogastrik sonda
-Santral venöz kateter
-Parenteral sıvı, gerekiyorsa volüm genişleticiler veya transfüzyon
-Đdrar miktarı takibi
*Kanama miktarını gösteren işaretler nelerdir?
Toplam kan volümü 5 litre kabul edildiğinde, kanın %10’unu, yani 500 ml sini kaybeden
hastada bazan vagal senkop görülebilir. Yüzde 20 kayıpta efor sonrası taşikardi, %30 kayıpta
ayağa kalkınca hipotansiyon, %40 kayıpta sırtüstü yatarken hipotansiyon ve taşikardi, %50
kayıpta ise ciddi şok ve ölüm görülür. Genel bir kural olarak; sistolik kan basıncı 100
mmHg’nin altında ve nabız dakika sayısı 100 den fazla ise volüm kaybı %20 den fazladır. Tilt
testinin pozitif olması; yani yatan hastayı ayağa kaldırmakla sistolik kan basıncı 10 mmHg’den
fazla düşmesi veya nabız dakika sayısının 20 den fazla artması, %20’den fazla volüm kaybına
işaret eder.(23)
*Hangi hasta risk grubundadır?
-60 Yaş üstünde,
-Đlk şikayeti hematemez olan,
-Đlave hastalığı olan; Diabetes Mellitus, Đskemik kalp hastalığı, Kalp yetmezliği, Kronik börek
hastalığı, Karaciğer sirozu, Maligniteler vs..
-Daha önce cerrahi girişim geçiren,
-Hipotansiyonu, taşikardisi ve Tilt testi pozitif olan,
-Đlk 48 saatte kanaması tekrarlayan,
17
-Kronik mide ülseri olduğu bilinen,
-Hematokezya tanımlayan,
-Transfüzyon gerektiren,
-Endoskopisinde yeni geçirilmiş kanama bulguları olan
-Nadir kan grubu (AB-) hastalar, riskli hastalar olarak kabul edilir.(23,24)
III. AKUT ÜST GĐS KANAMALARINDA TEDAVĐ YAKLAŞIMLARI
Akut Gastrointestinal sistem kanamalarının tedavisinde temel yaklaşımları akut ve uzun
dönem tedavileri şeklinde iki kısma ayıracak olursak, genel yaklaşım; hastanın uygun
resusitasyonu ve stabilizasyonu, kanam başlangıç ve şiddetinin değerlendirilmesi, kanama
alanının lokalizasyonu, üst gastrointestinal kanamanın en olası nedeninin belirlenmesi, acil üst
panendoskopi için hazırlık yapılması, aktif kanamanın veya tekrar kanama olasılığı açısından
yüksek
risk
taşıtan
lezyonların
terapötik
endoskopi
ile
kontrolü,
tedaviye
bağlı
komplikasyonların minimum düzeye indirilmesi ve tekrar eden kanama epizotlarının
tedavisidir.(25)
1.Akut tedavi
-Hastanın stabilizasyonu (ABC); Solunum stabilizasyonu, eğer solunum bozulmuşsa veya
devam eden hematemez varsa endoterakeal entübasyon,
-Đntravenöz yol,
-Đntravasküler volüm replasmanı,
-Transfüzyon; Eritrosit, taze donmuş plazma, trombosit,
-Hikaye ve fizik muayene,
-Labaratuvar; Tam kan sayımı, trombosit sayısı, koagülasyon testleri,PT, aPTT, karaciğer
enzimleri, biokimya,
-Radyoloji, Direk grafiler, USG
-EKG
-Kanama bölgesinin lokalizasyonu
-Cerrahi konsultasyon,
-Üst panendoskopi için gastroenteroloji konsultasyonu;
Tanısal: Kanama odağının lokalizasyonu, kanama şiddetinin saptanması, tekrar kanama
açısından risk stratifikasyonu,
Terapötik: Aktif kanamanın durdurulması, rekürren kanama riskinin azaltılması
18
2.Uzun dönem tedavi
-Rekürren kanam tedavisi,
Tanısal ve terapötik endoskopi tekrarı,
Angiografi,
Cerrahi girişim
-Peptik ülser kanaması için koruyucu önlemler;
Đdame antisekretuar tedavi,
Helicobacter pylori eradikasyonu,
ASA/NASĐD ilaç kontrolü,
Misoprostol,
Cerrahi
-Varis kanamsı için koruyucu önlemler;
B-bloker,
Oblitertif endoskopik tedavi
Şant
Karaciğer tarnsplantasyonu
Endoskopik Girişim ve Forrest klasifikasyonu
Girişimsel endoskopinin hedefleri, kanamnın durdurulması ,tekrarının önlenmesi,
transfüzyon ihtiyacının azaltılması ve cerrahi girişim gereksiniminin azaltılmasıdır(12,20).
Peptik ülsere bağlı üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastaya yaklaşım açısından temel
yönlendirici, endoskopik olarak ülserin görünümüdür. Forrest sınıflamasında kanayan ülserler
görünümlerine göre şu şekilde sınıflanır; Forrest 1a, fışkırır tarzda aktif kanama, Forrest 1b,
sızıntı tarzında aktif kanama, Forrest 2a, kanamayan görünür damar, Forrest 2b, yapışık
pıhtı, Forrest 2c, düz pigmente lezyon, Forrest 3, kanama bulgusu yok. (Tablo-2) (18,26).
Tablo - 2: Forrest sınıflamasına göre ülserlerde tekrar kanama riski.
Forrest sınıflaması
Tanım
Tekrar kanama riski
Ia
Ib
II a
II b
II c
III
Aktif kanama (pulsatil)
Aktif kanama (sızma)
Görünen damar + pıhtı
Yapışık pıhtı
Siyah zemin (kahverengi leke)
Kanama bulgusu yok
%90-100
%80-85
%40-50
%20-30
%5
%1-2
19
Akut gastrointestinal hemoraji için tedavi seçenekleri;(25)
1.Medikal tedavi:
-Peptik ülser hastalığı;
Antisekretuar tedavi, H2- reseptör antagonistleri, Proton pompa inhibitörleri,
Antiasitler,
Sukralfat,
Misoprostol,
-Gastroözofagial varisler;
Đntravenöz vasopressin+/- nitrogliserin
Đntravenöz okterotid
Balon tamponadı
2.Endoskopik tedavi: (27)
a.Peptik ülser hastalığı
-Termal koagülasyon;
.Multipar elektrokoagülasyon (bicap veya altın prob),
.Isıtıcı prob (Hearter prob),
.Lazer tedavi
-Enjeksiyon tedavisi; Epinefrin, alkol
- Kombinasyon tedavisi; Termal koagülasyon ve enjeksiyon
b.Gastroözofagial varisler
Enjeksiyon skleroterapisi,
Varisyel bant ligasyonu,
Siyanoakrilat enjeksiyonu,
Kombinasyon tedavisi; Skleroterapi ve band ligasyonu
c.Tümörler
Termal prob, tümör endoskopik bipolar veya ısıtıcı prob
Lazer ablasyon
Termal balon kateter
3.Cerrahi tedavi
-Varis dışı; ülser, tümür veya Mallory-Weiss yırtığı
-Varis;
Portosistemik şant,
Özofagial transeksiyon ve devaskülarizasyon
Karaciğer transplantasyonu
20
4.Radyolojik tedavi
-Peptik ülser hastalığı;
Arter embolizasyon,
Đntraarteryel vasopressin nfüzyonu,
-Gastroozofagial varisler,
Embolizasyon,
Transjuguler.intrahepatik.portosistemik.şant(TĐPS)
21
ÜST GASTROĐNTESTĐNAL SĐSTEM KANAMALARI ETYOLOJĐSĐ
1.Özofagial Laserasyonlar-Mallory-Weiss Sendromu:
Özofagial laserasyonlar üst gastrointestinal sistem kanamalarının %5-10’nunu
oluşturur. Genellikle kanama şiddetli değildir ve cerrahi müdahale gerektirmeden
durur.Ancak masif hematemez de meydana gelebilir. Ağır kan kaybı olsa bile,
vasokonstruktif ilaçlar, transfüzyonlar, bazen balon tamponadı gibi destek tedavileri genelde
yeterli olmaktadır. Đyileşme sıklıkla minimal sekel ile ya da seklesiz tam olarak
gerçekleşir.(28)
Özofagusta, özofagogastrik bileşke bölgesindeki uzunlamasına yırtılmalar, MalloryWeiss yırtıkları olarak adlandırılırlar. Bu durum, sıklıkla kronik alkoliklerde şiddetli bir
öğürme ya da kusma sonrasında meydana gelir. Ancak şiddetli kusma ile giden akut
hastalıklarda da görülebilir. Varsayılan patogenez; kusma sırasında alt özofagial sfinkterin
yetersiz gevşemesi ve mide içeriğinin dışarı atılması sırasında özofagogastrik bileşke
bölgesinin gerilip yırtılmasıdır. Mallory-Weiss yırtığı bulunan hastaların %75’inden
fazlasında hiatus hernisi bulunması, bu düşünceyi desteklemektedir. Đlginç bir özellik olarak,
Mllory-Weiss yırtığı nedeniyle üst gastrointestinal kanama ile başvuran hastaların yaklaşık
yarısında daha önceden bulantı, öğürme, karın ağrısı ya da kusma hikayesi yoktur. Normal
bir intraabdominal basıç değişikliğinin hiatus hernisi yoluyla yayılarak Mallory-Weiss
yırtığına yolaçabileceği hipotezi de ortaya atılabilir. Yırtıklar sadece mukozada sınırlı
olabileceği gibi, tüm duvarı penetre edebilir. Ortaya çıkan defektin enfekte olması, iltihabi
bir ülsere ya da mediastinite neden olabilir(28,29,30).
2.Özofajit:
Özofagus mukozasının yaralanması ve buna bağlı olarak iltihabı, dünyada oldukça sık
rastlanan bir durumdur. Đltihabın bir çok kaynağı olabilir; uzun süreli gastrik entubasyon,
üremi, korozif ya da irritan maddelerin içilmesi, radyasyon yada kemoterapi gibi. Batı
ülkelerindeki özofajit nedenlerinin başında , mide içeriğinin reflüsü gelir. Klinikte anıldığı
adıyla
gastroozofagial
reflü
hastalığı
ABD
erişkin
nüfusunun
%0,5’ini
etkilemektedir(28,29,30). En sık semptomu tekrarlayıcı yanma hissidir. Bu hastalığa neden
olan diğer faktörler;
-Özofagial antireflü mekanizmalarının azalmış etkisi,
-Reflü olan içeriğn özofagustan temizlenme mekanizmalarının yavaşlaması veya yetersizliği,
-Sliding tipte hiatal herni,
-Artmış gastrik hacminnin reflü meteryalinin hacminin artışına neden olması,
22
-Uzun süreli mide içeriğine maruz kalması nedeniyle özofagus mukozasının tamir
kapasitesinin azalması,
Bu faktörlerin herhangi birinin etkisi, hastadan hastaya değişebilir, anack vakaların
çoğunda bir faktör diğerlerinden daha etkilidir.
Klinik olarak, reflünün ön planda olan semptomu klap yanması-pirozis-(heartburn)
olarak tarif edilen retrosternal yanmadır. Buna bazen acı bir suyun reguritasyonu eşlik
edebilir. Ender olarak, miyokard infarktüsünü taklit eden şiddetli göğüs ağrısı atakları da
kronik semptomların yanında kendini gösterebilir. Semptomların şiddeti, anatomik özofajitin
varlığına ya da derecesine bağlı değildir. Reflü özofajit, genelde 40 yaşından yaşlı
yetişkinlerin hastalığı olmasına rağmen, seyrek olarak infantlarda ve çocuklarda da
görülebilir. Ağır reflü özofajitin potansiyel sonuçları, kanama, striktür oluşumu, baret
özefagusu ve malignite riskinin artışıdır(28,29,30).
Normal özofagus duvarı, düz, pürüssüz, ve hafif beyaz pembemsi muoza ile kaplı
olarak kardiyaya uzanır. Kardiyada düzgün bir sınırla yukarıdan bakılınca görülebilen ya da
bazen seçilemeyen skuamokolumnar epitel bileşkesi vardır. Buna Z çizgisi denir.
Gastroözefagial reflüde başlıca patolojik sayılan endoskopik görünümler; Z çizgisi
düzensizliği, distal özofagusta ödem, eritem, frajilite, eksuda, erozyon, ülser,
Baret
özofagus,ve striktürdür.
Reflü özofajitin endoskopik sınıflaması için Savary-Miller yaygın olarak kullanılmış ise
de bugün daha çok MUSE sınıflaması daha kesin ve açık tanımlamaları ve endoskopiste
sağladığı kolaylıklar sebebiyle tercih edilmektedir. Yine Los Angeles klasifikasyonu da
bugün için gastroözofagial reflü hastalığının tüm lezyonlarını tarif etmediğinden terk
edilmiştir. Hastaların %40-60’ında tipik reflü hastalı semptomları olduğu halde özofagial
erozyonlar bulunmaz. Bu durumda endoskopi negatif reflü hastalığı denir, ve diğer tanı
yöntemlerine, asit pH monitorizasyon, asit testeler, manomeri vs. yapılabilir(31,32,33).
Tablo 3:MUSE sınflaması; M:Metaplazi, U:ulserasyon, S:Strüktür, E:Erozyonlar
Grade 0
Grade 1 (hafif)
Grade 2 (orta)
Grade3 (şiddetli)
Metaplazi
Yok
Đzole adacıklar şeklinde
Non-sirküler
Çepeçevre
Ülser
Yok
1 adet bileşkede
Baret ülseri
2 ya da daha çok
Strüktür
Yok
>9 mm
<9 mm
Darlık ve kısa özofagus
Erozyon
Yok
Sadece bir hatta(longitudina)
2 den fazla hatta
çepeçevre
23
3.Gastrit
Gastrit, gastrik mukozanın infamasyonudur. Histolojik bir terim olup, biyopsi ile
doğrulanması gerekir. Akut gastrit, kısa süreli infamasyona işaret ederken, kronik gastrit
tedricen gelişir. Akut gastritte nötrofilik infiltrasyon mevcut iken, kronik gastritte ise
mononükleer hücre; başlıca lenfositler, plazma hücreleri ve makrofajların infiltrasyonu söz
konusudur. Đnfalamsyonun olmadığı epitelyal hücre hasarı ve rejenerasyona ise Gastropati
denmektedir(34,35). Gastropati genellikle ilaçlar, alkol, kimyasal maddeler, safra reflüsü,
hipovolemi, ve kronik konjesyon gibi irritanlara bağlı olabilir. Gastrit ise sıklıkla infeksiyöz
ajanlar, Helicobacter pylori, otoimmunite ve hipersensiviteye bağlıdır.
Gastrit ve gastropati hakkında çok farklı sınıflamalar önerilmiştir. Sydney
sınıflandırması; akut, kronik ve özel gastrit formları arasında ayrım yapmakta, histolojik ve
endoskopik bölümleme sağlamakatadır. Histolojik bölümleme; inflamasyon (kronik
infalamatuar hücreler), aktivite (nötrofiller), atrofi, intestinal metaplazi ve helicobacter
pylori
varlığını
kapsamaktadır.
Endoskopik
bölümleme,
mukozanın
endoskopik
bütünlüğünü ve görüntüsünü kapsar.
a. Akut Gastrit:
Ülser varlığında ya da ülser olmaksızın akut bir infamasyona neden olan mide mukoz
hasarıdır. Đnfalamsyonun beraberinde mukoza içinde kanama olabilir, ya da ağır durumlarda
mukozanın yüzeyel epiteli kaybedilebilir. Erozyona yol açan bu tip gastrit, akut
gastrointestinal kanamanın önemli nedenlerinden biridir. Gastrik mukozanın kendini koruma
mekanizmaları henüz tam olarak analaşılamadığından, akut gastrit patogenezi henüz açıklık
kazanamamıştır.
Akut gastrit sıklıkla aşağıdaki faktörler ile ilişkilidir.
-Aspirin de dahil olamak üzere, nonsteroid antiinfalamatuar ilaçların yoğun kullanımı,
-Yoğun alkol alımı,
-Yoğun sigara içilmesi,
-Kanser kemoterapi ajanları
-Üremi,
-Sistemik infeksiyonlar, örn salmonella,
-Ağır stres, travma. yanıklar cerahi vb,
-Đskemi ve şok,
-Asidik ya da alkali madde alımı veya intihar girişimi,
-Mekanik tarvma, nasogastrik entubasyon,
-Distal gastrektomi sonrası safra reflüsü
Yukarıdaki faktörlerden biri ya da daha fazlası akut gastrite yol açan ortamlara neden
olmaktadır. Mukus tabakasının bozulması, yüzeyel epitel içerisine hidrojen iyonlarının geri
diffüzyonu ile asit sekresyonun arttırılması, yüzeyel epitel hücrelerinde bikarbonat tampon
üretiminin azalması, mukozadaki kan akımının azalması ve epitele direkt hasar. Mukozaya
24
zarar veren faktörler, sinerjik olarak etkili olurlar. Son olarak, akut h.pylori infeksiyonu
gastrik mukozada nötrofilik inflamasyonu başlatır, fakat genelde bu olay hastanın
dikkatinden kaçar.
Akut gastrit, anatomik değişikliklerin ağırlığına bağlı olarak, tamamen asemptomatik
olabileceği gibi, epigastrik ağrı, mide bulantısı ve kusmaya ya da belirgin hematemez,
melena ya da ölümcül olabilecek derecede ağır kan kaybına neden olabilir. Özellikle
alkoliklerde, hematemezin en başta gelen nedenidir. Akut gastrit, diğer nedenlerle meydana
geldiğinde de oldukça sıktır. Hergün aspirin kullanan romatoid artritli hastaların %25 inde
gizli ya da belirgin kanamaya neden olan akut gastrit ortaya çıkar. NSAĐD nedenli gastritte
mide kanaması riski doz ile ilişkilidir. Bu nedenle, bu ilaçları uzun süre kullanması gereken
hastalarda bu komplikasyonun gelişme riski daha yüksektir.
b.Kronik Gastrit:
Kronik gastrit,mide mukozasının kronik infamasyonu olup, sonuçta mukozal atrofi ve
epitelde metaplaziye yol açan kronik iltihabi değişiklikler olarak tanımlanabilir(36).
Dünyanın çeşitli yerlerinde farklı etkenlere bağlı alt grupların ve histolojik alterasyonların
varlığı dikkat çekicidir. Batı ülkelerinde kronik gastrite yönelik histolojik değişikliklerin
sıklığı, yetişkinlik çağının geç dönemlerinde %50’yi geçer. Kronik gastrit patogenezinde
şimdiye kadar bilinenlerin arasında en önemli etyolojik faktör, kronik helicobacter pylori
infeksiyonudur. Bu organizmaya bütün dünyada rastlanır ve gelişmekte olan ülkelerde en
yüksek enfeksiyon aranına sahip olan patojendir. Bakteriyel enzimlerin ve toksinlerin
kombine bir etkisi ile nötrofillerden salınan zaralı kimyasal maddelerin etkisi , kronik
gastritte etkilidir. Kronik gastritin diğerleri dah az görülmekle beraber, diğer önemli bir
gastrit tipi olan otoimmun gastrit, gastrik guddelerdeki parietal hücrelere, özellikle de asit
üreten H+K+ATPaz enzimine yönelik otoantikorlardan kaynaklanır. Otoimmun hasar, asit
ve intrinsik faktör üretiminin azalması ile sonuçlanan gudde harabiyetine ve mukozal
atrofiye yolaçar.
Kronik gastrit genelde çok az semptoma yol açar ya da asemptomatiktir. Üst
abdominal rahatsızlık, mide bulantısı ve kusma meydana gelebilir. Otoimmun gastrit
nedeniyle ağır parietal hücre kaybı oluştuğunda, hastada hipoklorhidri ya da aklorhidri
(gastrik lümende HCl asit düzeyleri) ve hipergastrinemi karektersitik olarak mevcuttur.
Diğer nedenlerle kronik gastriti olan bireylerde hipoklorhidri bazen görülebilir. Fakat bu
hastalarda parietal hücreler tamamen yok olmadığından, aklorhidri ya da pernisyöz anemi
hiçbir zaman görülmez. Serum gastrin düzeyleri genelde normal sınırlar içerisindedir, ya da
hafif olarak yükselmiştir. Kronik gastritin peptik ülser ve gastrik karsinom gelişimi ile olan
ilşkisi de önemli noktalardan biridir. Duodenal ya da gastrik peptik ülserli birçok hastada
h.pilori enfeksiyonu mevcuttur. H.pylori nedenli kronik gastritte uzun vadede gastrik
karsinom normal populasyona göre 5 kat artmıştır, otoimmun gastritte gastrik kanser riski
25
artmış olup normal populasyona göre %2-4 arasındadır.
Gastrit
ve
gastropati
hakkında
çok
farklı
sınıflamalar
(Sydney
sistemi
gibi)
önerilmiştir(37,38,39).
Tablo-4: Gastrit sınıflaması(39,40).
I.Akut Gastrit
a.Akut Helicobacter pylori infeksiyonu
b.Diğer akut infeksiyöz gastritler
1.Bakteriyel (h.pylori dışındakiler)
2.Helicobacter heilmanni
3.Flagmentöz
4.Sifiliz
5.Milobakteriyel
6.Viral
7.Parazitik
8.Fungal
II.Kronik Atrofik Gastrit
a.Tip A: Otoimmun, korpus baskın
b.Tip B: H.Pylori ilişkili, antrum baskın
c.Đntermediate: TipAB
III. Gastritin Nadir Tipleri
a.Lenfositik
b.Eozinofilik
c.Crohn hastalığı
d.Sarkoidoz
e.Đzole granulomatöz gastrit
SYDNEY GASTRĐT KLASĐFĐKASYONU
I-Endoskopik Kriterler.
1.Eritematöz/eksüdatif gastrit
2.Süperfisyal erozif gastrit
3.Erozyone polipoid gastrit
4.Atrofik gastrit
5.Hemorajik gastrit
6.Safra-Alkalen Reflü gastrit
7.Yabancı cisme bağlı gastrit
II-Etyolojiye göre klasifikasyon
1.Otoimmun gastrit-TipA
2.Bakteri ile ilişkili gastrit-TipB
26
3.Kemotoksik ajanlara bağlı gastit-TipC
4.Farklı gastrit formları
III-Lokalizasyona bağlı gastrit
1.Pangastrit
2.Antal gastrit
3.Corpus gastriti
IV-Gastritin derecelendirilmesi; Hp, aktivite, infalamasyon, atrofi, intestinal metaplazi
varlığına göre
1.Hafif
2.Orta
3.Şiddetli, derecede gastrit
V-Histomorfolojik kriterler.
1.Akut
2.Kronik
3.Kronik-aktif gastrit
4.Zolinger Ellison Sendromu
Zolinger ve Ellison 1955 yılında pankreasın non-beta adacık hücre tümörü
gastrinomayı, gastrik asit hipersekresyonunu, ciddi ve komplike peptik ülser hastalığını
içeren kendi adlarıyla anılan bu sendromu tanımladılar(39,40). Daha sonra gastrinomanın
erken tanınmasına izin veren ve hastalığın belirtilerinden sorumlu olan gastrinin
radioimmunuassy ile tespiti gerçekleşti. Başlangıçta cerrahi olarak tedavi edilen ZolingerEllison sendromu günümüzde H+K+ATPaz inhibitörlerinin kullanıma girmesi ile daha
kolay tedavi edilebilir hale gelmiştir. Bu hastalık nadirdir, genelde 40 yaşından sonra, yılda
10 milyonda 1 vaka tespit edilir, tüm peptik ülserli vakaların %0,1’inde Zolinger-Ellison
sendromu mevcuttur, %75’i sporadik olarak ya da multipl endokrin neoplazi (MEN) tip1’in bir parçası olarak rtaya çıkabilir(43). Gastrinomalar, genellikle pankreas ya da
proksimal duodenumdan köken alan gastrin salgılayan tümörlerdir. Gastrin bir çok dokuda
etkili olmasına rağmen, Zolinger-Ellison sendromunun belirtileri gastrinin gastrik asit
hipersekresyonunu stimüle etmesiyle ve paryetal hücre kitlesinin artmasıyla oluşur(40,42).
Gastrinin otonom salınması gastrik mukozanın hipertrofisine, parietal hücre sayısının
artmasına yol açar ve maksimal asit outputu artar. Gastrin, asit sekresyonunu stimüle ederk
bazal asit sekresyonunu da arttırır, bu hastalar günde 10 litreye kadar asit sekrete edebilirler.
Bu da muozanın koruyucu mekanizmalarını yenerek, duodenum, mide, özofagus ve
jenumda ülserlere neden olur. Massif asit sekresyonu , sekteruar daire ya da
malabsorbsiyona neden olur.
27
Diare ve malabsorbsiyon;
-Đnce barsağın absorbsiyon kapasitesini aşan masif sekresyona,
-Duodenal lümendeki asit pH da pankreatik sindirim enzimlerinin inaktivasyonu ve safra
asitlerinin prespitasyonuna,
-Proksimal ince barsağıa ualşan nötralize olamuş gastrik asitin mukozal ülserasyon ya da
inflamasyona sebep olmasına ,
-Đnce
barsak
mukozasından
gastrin
indüklü
sıvı
sekresyonuna,
bağlı
olduğu
düşünülmektedir. Major klinik belirtiler, abdominal ağrı, diare, dsifaji ve pirozis, kanam ya
da perforasyon şeklinde ülser komplikasyonlarıdır. Peptik ülserli hastalarının tümünün
Zolinger-Ellison sendromu açısından araştırılması uygun değildir. Eğer; diare ile birlikte
peptik ülser hastalığı varsa, alışılmamış lokalizasyonda multipl ülser varlığı, standart
dozlarda antisekretuar ilaçlarla semptomlar düzelmiyorsa, uygun tedavi ve etkili cerrahi
sonrası ciddi ülser hastalığı olanlar, ailevi peptik ülser hastalığı olanlar, hiperkalsemi ve
böbrek taşları olan ülserli hatalar ve MEN Tip-1 ailevi hikayesi olan, bu hastalar ZolingerEllison açısından araştırılmalıdır. Gastrin yüksekliği yapan birçok durum olamsına rağmen.
yine de gastrinomadan şüphelenilen tüm hastalarda açlık gastrin düzeyine bakılmalıdır.
Normal kişilerde açlık serum ghastrin düzeyi 150-160 pg/ml altındadır. Zolinger-Ellison
sendromunda açlık serum gastrin düzeyi 150 pg/ml üstünde olup, genellikle hastaların
1/3’nde 1000 pg/ml üzerindedir. Gastrinomalı hastaların %99’nda serum gastrin düzeyleri
yüksektir ve bu durum gastrin asit hipersekresyonuyla birliktedir. Açlık serum gastrin
düzeyi 1000 pg/ml ve gastrik asit pHsı 3’ün altında ise Zolinger-Ellison tanısı konabilir.
Hastaların 2/3’ünde ise açlık serum gastrin düzeyi 100-1000 pg/ml arasında olup bunlarda,
hipergastrineminin diğer sebeplerini ekarte etmek için provakatif testlere ihtiyaç vardır(42).
Açlık Hipergastrinemisinin Sebepleri
I.Aklorhidri: gastrik asit yokluğunda,
1.Atrofik gastrit
2.Pernisyöz anemi
3.Vagotomi ve gastrik rezeksiyon sonrası
4.H2 reseptör blokerleri veya H+K+ATPaz inhibitörleri gibi ilaçlar
5.Kronik böbrek yetmezliği
II.Gastrik asit üretimiyel birlikte olduğu tablolar,
1.Retained gastrik antrum sendromu
2.Đnce barsak rezeksiyonu
3.Kronik gastrit outlet obstruksiyonu
4.Kronik böbrek yetmezliği
5.Antarl G hücre hiperplazisi ve hiperfonksiyonu
28
6.Romatoid artrit
7.Diabetes mellitus
8.Feokromasitoma
9.Tirotoksikoz
10.Zolinger Ellison sendromu(42).
Zolinger-Ellison
sendromu
tanısında
gastrin
yüksekliği
ile
birlikte
gastrik
asit
sekresyonunun ölçümü de önemlidir.
Gastrik asit sekresyon çalışmaları volüm ölçümlerini, aynı zamanda bazal ve
pentagastrinle stimüle asit sekresyonu çalışmalarını içerir. Antisekretuar medikasyonlar
çalışmadan en azından 24 saat önce kesilmelidir. Gastrinomada gastrik sekresyon volümü
sıklıkla 24 saatte 10 liternin üzerindedir. Normal bireylerde Bazal Asit Outputu (BAO)
erkeklerde 10mEq/saatten, kadınlarda 5,6 mEq/saatten daha azdır. Zolinger-Ellison
sendromunda BAO 15 mEq/saatten fazladır, yalnız bu hastalar önceden gastrik asit azaltıcı
cerrahi geçirmemiş olmalıdırlar. Maksimal Asit Outputu (MAO) ise, 6 mikrogram/kg
pentagastrin subkutan verilmesinden sonra ölçülen testtir. MAO, parietal hücre kitlesi ile
yakından korelasyon gösterir ve kronik hipergastrinemiden kaynaklanan parietal hücre
hipertrofisinin göstergesidir, dolayısıyla Zolinger-ellison sendromunda yüksek bulunur.
BAO/MAO oranı 0,6’dan yüksek ise bu, Zolinger-Ellison sendromunun bir göstergesi
olarak kabul ediler. BAO/MAO oranı, BAO’nun tek başına ölçümünden daha değerlidir.
Gastrin provakasyon testleri:
1.Sekretin stimulasyon testi: En kullanışlı olanı bu testtir. 2 bazal gastrin düzeyi ölçtükten
sonra, 2 Ü/kg sekretin injekte edilir ve 2, 5, 10, 15 ve 20. dakikalarda gastrin cevabı ölçülür.
Serum gastrin düzeylerinde 200 pg/ml den daha fazla artış testin pozitif olduğunu gözterir,
Zolinger-Ellisonlu hastaların %87’sinde görülür. Bu testin false pozitif tek sebebi
aklorhidridir, o da gastrik asit pHsı ölçülerek ekarte edilir.
2.Kasiyum infüzyon testi: Kalsiyum infüzyon testi 2 bazal gastrin ölçümünden sonra 3 saat
süre ile %10’luk kalsiyum Glukonattın 54 mg/kg/saat dozda infüzyonu ile yapılır, 120, 150
ve 180. dakikalarda serum gastrini ölçülür, serum gastrin düzeyi 394 pg/ml’den yüksekse
test pozitiftir. Testin geçerli olabilmesi için serum kalsyumunun 1,5 mEq/L veya daha fazla
artış göstermesi gerekir. Hiperkalsemi ve kardiak aritmi hikayesi olan hastalarda
kontrindikedir. Negatif sekretin stimulasyon hastalarının ancak 1/3’ünde pozitiftir.
Gastrinomalı hastaların %9’unda her iki test negatiftir.
29
3.Standart yemek testi: Sekretin ve kalsiyum infüzyon testi negatif olduğunda, 30 gr protein,
25 gr yağ içeren standart yemek testi uygulanır. 2 bazal gastrin düzeyi ölçümünden sonra
test yemeği verilir ve 30, 60 ve 90. dakikalarda gastrin cevabı ölçülür. Serum gastrin
düzeylerinde
%100 den fazla artış testin pozitif olduğunu gösterir, Zolinger-Ellisonlu
hastaların %30’nda pozitiftir(40,42).
30
5.Peptik Ülser Hastalığı
a.Giriş ve Epidemiyoloji
Peptik ülser hastalığı çok sık rastlanan tanı ve tedavinin oluşturduğu direkt maliyeti
yanında işgücü kaybı ve yaşam kalitesine olumsuz etkisi ile indirekt maliyeti de çok yüksek
bir organik bozukluktur. Tarihsel veriler semptomatik ülserlerin toplumun yaşam buyu
%10’unu etkilediğini göstermiştir(43). Histolojik olarak, sadece mukozayı tutan çapı 5
mm’den küçük, derinliği 1 mm’den yüzeyel defektler erozyon olarak tanımlanmakta,
defektin muskularis mukozayı aşarak submukoza veya muskularis propria tabakasını da
içerecek şekilde ilerlemesiyle ülser oluşmaktadır. Ülserler genellikle kronik bir süreçte
gelişmekte ve histolojik olarak; yüzeyel fibrin ve eksuda, fibrinoid nekroz, granulasyon
dokusu ve fibrozis olmak üzere 4 ayrı bileşeni içermektedir. Buna karşın aspirine bağlı veya
stres ülserlerinde olduğu gibi sıklıkla akut gelişen ülserlerde inflamasyon ve fibrozis
minimal düzeyde veya yoktur. Peptik ülser tanımı ise, peptik sıvıya (asit-pepsin) maruz
kalmış bölgelerde oluşan ülserleri tanımlamaktadır. Peptik ülser en sık duodenum ve midede
görülmektedir. Ayrıca özofagus alt ucu, jejunum, mide cerrahisi sonrası anostomoz yerinde
veya nadiren heterotropik mide mukozası içeren (ileumda bulunan Meckel divertikülünde
olduğu gibi) herhangi bir yerde de peptik ülser görülebilir(44).
Peptik ülsere ömür boyunca yakalanma riski erkeklerde %11-14, kadınlarda ise %811’dir. Aktif ülser sıklığı ise ortalama %1 civarındadır. Duodenum ülseri mide ülserine göre
3-4 kat daha sıktır. Genel olarak yaş ilerledikçe peptik ülser insidansı artmaktadır.
Ülkemizde duodenal ülser en sık 20-50 yaş grubunda, gastrik ülser ise 30-60 yaş grubunda
görülmektedir. Önceki yıllarda duodenal ülserde erkek/kadın oranı 5/1 iken, son yıllarda bu
oran 1,3/1’e kadar düşmüştür. Gastrik ülser ise erkek ve kadınlarda eşit oranda
görülmektedir(44,45) Eskiden peptik ülser etyolojisinin multifaktöryel olduğuna inanılırdı.
Bu hastalıkta bir veya iki faktörün değişmesinin mukozadaki direnç ve iyileşme için
olumsuz etki yaptığı sanılırdı. Günümüzde ise peptik ülseri oluşturan koşulların yaşam boyu
sürdüğü düşünülmektedir. Peptik ülserli hastalarda bu durumu değiştirecek iki çevresel
faktörün varlığı düşünülmektedir. Bunlar Helicobacter pylori, aspirin ve nonsteroid
antiinflamatuar drug (NSAĐD) kullanımıdır(43). Geçen yüzyılın başında en önemli faktör
olarak pepsin suçlandığı için peptik ulser tanımı kullanılmış, daha sonra asitin de önemi
anlaşılmıştır. 1980’li yıllardan sonra yapılan yoğun klinik ve laburatuar çalışmalar, klasik
‘no acid/pepsin-no ulcer; asit/pepsin yoksa ülser yok’ görüşünde önemli değişikliklere neden
olmuştur. Özellikle etyolojide, helicobacter pylori ve NSAĐD’lerin en sık etkenler
olduğunun ortaya konması, peptik ülser hastalığının tedavisinde çığır açan gelişmelerle
sonuçlanmıştır(46). Peptik ülser hastalığı 1950’li yıllara kadar çok değişik diyetler, stresten
31
sakınılması, süt-antiasit diyetleri (Sippy diyeti) gibi etkisiz yöntemlerle tedavi edilmeye
çalışılmış; 1950’lerden 1976’ya kadar modern antiasitler ve atropin ile kısmi başarı
sağlanmış; 1976’da simetidin ve takiben diğer H2-reseptör antagonistlerinin bulunması ile
iyileşme sağlanmış fakat nüks sorunu devam etmiştir. 1980’de omeprazol’ün bulunmasıyla
iyileşme oranları artmış fakat nüks ve komplikasyonlar nedeniyle cerrahi girişimler devam
etmiştir. 1983’te Avustralyalı iki araştırmacının (Robin Warren-Barry Marshall),
Helicobacter- peptik ülser ilişkisini tanımlaması ile yeni bir devir açılmış, peptik ülserin
büyük oranda enfeksiyöz bir hastalık olduğu anlaşılmıştır. 1994 yılında ABD’de düzenlenen
uzlaşma toplantısı ile (NIH consensus) Helicobacter pozitif saptanan peptik ülser
olgularında eradikasyon tedavisi zorunlu kılınmıştır. Başarılı Helicobacter eradikasyonu
yapılan olgularda peptik ülserde kür sağlanmakta, nüks oranı %1’in altına inmektedir.
Geçen yüzyıl boyunca peptik ülser veya komplikasyonları için çok yaygın kullanılmış
cerrahi tedaviler, bugün artık dirençli kanama, perforasyon, kronik obstruksiyon gibi
komplikasyonlara sınırlı hale gelmiştir(44,45,46,47).
b.Klinik Özellikler.
Çoğu peptik ülser, epigastrik yanmaya ve ağrıya neden olur, fakat az sayıdaki bir kısım
hasta, kanama ya da perforasyon gibi komplikasyonlar ile başvurur. Ağrı geceleri ve gündüz
saatlerinde, yemekleri izleyen 1-3 saat içinde daha şiddetli olmaya meyillidir. Klasik olarak,
alkaliler ile ya da yiyecekler ile azalır, fakat bu durumun bir çok istisnası vardır. Bulantı,
kusma, şişkinlik, geğirme dispeptik diğer semptomlardır. Kavram kargaşası olan bir konu
ise epigastrik ağrı ve dispepsi ilişkisidir. Tanım olarak dispepsi; epigastrik ağrı da dahil,
hazımsızlık, şişkinlik, yanma, kazınma, bulantı, erken doyma gibi üst abdomen
semptomlarının bir veya birden fazlasını içeren kronik rahatsızlık hissidir. Ülserli hastalarda
çoğunlukla epigastrik ağrı ve/veya dispepsinin diğer semptomları izlenir. Buna karşın,
dispepsili hastaların sadece %20’sinde neden peptik ülserdir, %50’sinden fazlasında peptik
ülser, reflü, kanser gibi organik bir patoloji saptanmaz, buna fonksiyonel- nonülser dispepsi
denir.
Başta gelen komplikasyon kanamadır. Hastaların üçte birinde görülür ve hayatı
tehlikeye sokucu şiddette olabilir. Perforasyon, çok daha az sayıda hastada meydana gelir,
fakat ABD’de yılda bu hastalık sonucu ölen 3000 hasta da başta gelen ölüm nedenidir.
Pilorik
kanal
tılanıklığı
enderdir.
Duodenal
ülserlerin
maling
transformasyonu
bilinmemektedir. Gastrik ülserlerde ise malign transformasyon çok ender görülür. Gastrik
ülserlerin malign transformasyonu söz konusu olduğunda, her zaman önceden karsinomun
varlığı olasılığı düşünülmelidir. Peptik ülserlerin kronik ve tekrarlayıcı lezyonlar olduğu
yaygın olarak bilinmektedir. Hayatı kısaltmaktan çok hayat kalitesini azaltıcı etkisi vardır.
32
Tedavi edilmediğinde, bir peptik ülserin iyileşmesi ortalama 15 yıl sürer. Günümüzde
uygulanan etkin medikal tedavi ve Helicobacter pylori eradikasyonu ile çoğu hastada klinik
başarı sağlanmaktadır. Yine de çoğu ülser hastası için cerrahi tedavi ihtiyacı azalmışsa da
bazen cerrahi tedavi son seçenek olabilir(28,29)
c.Peptik Ülser Patogenezi:
Ülser oluşumunda temel patogenez, gastroduodenal mukozanın bütünlüğünün, agresif
ve koruyucu/onarıcı faktörler arasındaki dengenin değişmesine bağlı olarak bozulmasıdır.
En önemli agresif faktörler olan asit ve pepsin, gastroduodenal mukozanın koruyucu/onarıcı
mekanizmalarını; genetik, çevresel ve enfeksiyöz kökenli agresif faktörlerin yardımıyla
bozmakta ve sonuçta ülser oluşmaktadır. Mide ülserinin oluşmasında koruyucu faktörlerin
azalması, duodenal ülser oluşumunda ise agresif faktörlerin artması daha önemlidir.
Helicobacter pylori ve NSAĐD gibi yagın faktörlerin işlevi, diğer agresif faktörlerin (asitpepsin) arttırmaktan çok, koruyucu ve onarıcı mekanizmaları bozmak yoluyla olmaktadır.
Schwartz’ın daha 1910 larda öne sürdüğü ‘no acid, no peptic ulcer’ aforizması uzun
süre peptik ülser hastalığı için ağırlıklı sebep olarak düşünüldü(48). Ancak 1983 yılında
Helicobacter pylorinin bulunuşu ile başlayan süreçte mide hastalıklarının etiyopatogenez ve
tedavisi alanında ikinci devrim yaşanmıştır. Yapılan çalışmalarda peptik ülserlerin %8995’inin Helicobacter ve NSAĐD kullanımı ile ilişkli olduğu gösterilmiş olup diğer etkenlerin
peptik ülser oluşumunda çok az rolü olduğu belirtilmiştir(49).
Peptik ülserasyon nihayetinde asit ve pepsinin kostik etkilerinin, mukozanın bu
etkilere karşı direncine üstün gelmesi sonucunda gerçekleşir. Mukozanın asit peptik atağa
karşı savunma mekanizmaları; preepitelyal, epitelyal ve postepitelyal düzeyde koruyucu ve
onarıcı mekanizma olmak üzere ikiye ayrılır.
A-Koruyucu mekanizmalar
1.Preepitelyal mekanizma: Mukus ve Bikarbonat
Mide ve duodenumu döşeyen silindirik epitel hücrelerinden salgılanan koruyucu
mukus tabakası, asit ve pepsinin lümenden mukozaya geçmesini engeller. 100 mikron
kalınlığındaki bu tabakanın %95’i su, %5’i glikoproteindir. Ülserli hastalarda mukusun
heterojen ve zayıf yapıda olduğu gösterilmiştir. NSAĐD’ler mukus sentezini azaltmakta,
Helicobacter pylori ise proteaz enzimleri ile mukus yıkımına neden olmaktadır. Epitel
hücrelerinden salgılanan bikarbonat ise pH gradyenti yaratarak, mukoza tabakasının luminal
yüzeyinde asidik(pH:2) ve alttaki epitele bakan yüzeyde nötral (pH:7) ortamın oluşmasını
sağlar. Bu durumun mukozal bütünlüğün devamında rolü büyüktür. Bikarbonat
sekresyonunun regülasyonu, motilite ve nöral bileşenlerin yer aldığı kompleks bir süreçle
sağlanmaktadır. NSAĐD ve Helicobacter bikarbonat sekresyonunu azaltmaktadır.
33
2.Epitelyal mekanizma:
a. Apikal bariyer: Mide mukozası hücrelerinin özelleşmiş apikal yüzey membranı, asidin
geri diffuzyonuna dirençlidir. Ayrıca, hücreler sıkı bileşenlerle birbirine tutunarak asit
geçişini engellerler. Helicobacterin salgıladığı ‘diffusable toksin’ bu sıkı bileşenleri
yıkmaktadır.
b.Diffuzyonla giren H+ iyonlarının dışarı atılması: Epitel hücrelerinin bazolateral
membranındaki fazla H+ iyonlarını artan taşıyıcı sistemler özellikle mukozal kan akımında
azalma durumunda bozulmaktadır.
c.Epitelin
antioksidan
özellikleri:
Çeşitli
nedenlere
bağlı
akut
inflamasyonda
marginasyona uğramış lökositler ve doku makrofajları serbest oksijen radikalleri salgılarlar.
Epitelin bu maddelere bağlı hasarı önleyici sitoproteksiyon özelliği mevcuttur.
3.Postepitelyal mekanizma: Mukozal kan akımı
Yüzey epitelinin altında yer alan kapiller ağ, epiteli aşan maddeleri hızla ortamdan
uzaklaştırırken, aynı zamanda dokulara oksijen ve besin maddeleri sağlar. Mukozal kan
akımında azalma kronikleşme sürecine katkıda bulunur.
B-Onarıcı mekanizmalar
a.Epitel hücre göçü: Epitel hücre hasarı oluştuğunda devreye giren onarıcı mekanizmaların
ilk aşaması epitel hücre göçüdür (restitusyon). Çevredeki sağlam epitel hücreleri dakiklar
içinde bazal membran üzerinden kayarak, boşluk olan bölgeye göç ederler ve birbirleriyle
sıkı bileşkeler oluşturarak epitel bütünlüğünü sağlarlar.
b.Hücre replikasyonu: Restitusyondan sonra hücrelerin yerine yeni epitel hücreleri hızla
rejenere olurlar (2-4 gün). Bu olay, endokrin, nöral ve lokal faktörlerin rol aldığı karmaşık
bir süreçte olur.
c.Yara iyileşmesi: Restitusyon ve epitel hücre replikasyonu için sağlam bir bazal membran
gereklidir. Koruyucu mekanizmlar hücre yıkımıyla başedemeyince, bazal membranda da
yıkım oluşur. Bu tür lezyonlar sık olarak gelişir ve hızla yenilenir. Mukozal yara iyileşmesi
klasik yara iyileşmesine benzer ve ‘fibrinoid nekroz, inflamatuar hücre infiltrasyonu
hücresel debrisin rezorbsiyonu, yeni damar oluşumu, ekstraseluler matriks rejenerasyonu,
epitel hücre göçü ve doku remodelingi’ aşamalarını içerir. Mukozal lezyonların, kronik
ülsere dönüşmesi ancak bu aşamalar bozulursa gerçekleşir(29,50)
Mide ve duodenal ülser gelişiminde farklı faktörler farklı oranlarda etkili olabilir. Genel
olarak koruyucu ve zararlı faktörlerin etkisi vardır. Bu noktada iki anahtar faktör vardır.
Bunladan birincisi, peptik ülserasyonun meydana gelmesi için mukozanın gastrik asit ve
pepsine mutlaka maruz kalması gerekliliğidir. Đkincisi, H.pylori enfeksiyonunun çok güçlü
bir etken olduğudur. Bugünkü bilgilerimize göre mukozayı duyarlı hale getiren ve peptik
ülser etyolojisinde rol oynayan üç ana etyolojik faktör vardır.
34
1-Helicobacter pylori
2-Nonsteroid antiinflamatuar druglar
3-Aşırı asit sekresyonuna yol açan durumlar, Zollinger-Ellison sendromu vb..
Bu ana etyolojik faktörlerin peptik ülser gelişiminin büyük bir kısmından sorumlu olduğunu
yapılan çalışmalarda gösterilmiş ve bunların dışında peptik ülsere yol açan diğer sebeplerin
çok nadir olduğu bildirilmiştir.
Bu etyolojik faktör ya da faktörlere sahip kişilerin tümünde peptik ülser gelişmez.
Burada kişiye ait genetik yapı, herediter faktörler, beslenme, alışkanlıklar (alkol, sigara vs),
vitamin ve antioksidan yetersizliğinin rölünün yanısıra bakteriye ait özelliklerinde devreye
girme olasılığı vardır. Helicobacter pylori ile enfekte olanların %100’nde kronik gastritis
varken. %15-20’sinde peptik ülser, %1-3’üde mide kanseri, %0,1’inde mide lenfoması
gelişme riski vardır. Bu enfekte kişilerde midede sırasıyla, akut nötrofilik gastritis, kronik
superfisiel gastritis, kronik atrofik gastritis ve gastrik atrofiye giden değişimler izlenir. Bu
süreçte bir kısım olguda peptik ülser gelişirken bazı olgularda atrofik gastritis evresinde
gelişen intestinal metaplaziyi takiben distal tip mide kanseri gelişir(51).
Duodenum ülseri, prepilorik kanal ülseri ve gastrik ülserin duodenum ülseri ile birlikte
olduğu durumlarda, aşırı asit salgılanması peptik ülser oluşmasında önemli bir rol oynar. Bu
hastalıkların %40’ında normalden fazla asit salgılanır. Duodenum ülserinde bazal serum
gastrin sevyesi, normal olmakla birlikte yemekten sonra salgılanması artmıştır. Paryetal
hücrelerin gastrine duyarlılığı da artmıştır. Paryetal hücre kitlesindeki artış muhtemelen
gastrinin trofik etkisinden ileri gelmektedir. Pepsinojen salgılanması genellikle asit
salgılanmasına paralel gittiğinden asit salgılanmasının arttığı durumlarda pepsinojen salgısı
da artmıştır.
Mide ülserli kişiler normal ya da normalden daha az asit salgılarlar. Hiposekresyonun
paryetal hücre kütlesinin azlığına, paryetal hücrenin fonksiyon bozukluğuna ve salgılanan
asidin mukoza içine geri diffüzyonuna bağlı olabileceği düşünülmüştür. Mide ülseri
oluşumunda mukozanın savunma sistemindeki bozuklukların ön planda rol oynadığı kabul
edilmektedir.
Peptik ülserler gastroduodenal mukozanın savunma mekanizması ile saldırgan güçler
arasındaki dengesizlikler sonucunda, savunma mekanizmalarının yenilmesi ile meydana
gelir.
Gastrik muozanın sindirilmesini engelleyen mekanizmalar şöyle sıralanabilir;
-Yüzey epiteli hücrelerinden mukus salgılanması,
-Dengelenmiş bir yüzey mikroçevresi yaratmak amacıyla, yüzeydeki mukus içerisine
bikarbonat salgılanması,
35
-Gastrik yarıklardan salgılanan asit ve pepsin içeren sıvının yüzey mukus tabakasından
geçerken yüzey epitel hcreleri ile direkt kontakt halinde olmaması,
-Gastrik epitelin hızlı rejenerasyonu,
-Lümenden mukoza içine geriye diffuze olan hidrojen iyonlarını bölgeden uzaklaştıran ve
yüksek hücresel metabolik ve rejeneratif aktivitenin devamını sağlayan güçlü kan akımı,
-Mukozal
kan
akımının
devamına
yardımcı
olan
prostagandinlerin
mukozadaki
varlığı(28,50,51,52)
Tablo 4: Peptik ülser oluşumunda koruyucu ve zararlı faktörler(53).
Koruyucu faktörler
Agresif faktörler
Mukus bikarbonat bariyeri
Asit-pepsin
Epitel yüzeyi, sıkı bağlantılar
Helicobacter pylori
Epitel rejenerasyonu
Aspirin ve NSAĐDler
Mukozal kan akımı
Diğer ilaçlar; steroid, bifosfonatlar,tetrsklinler vb
Prostaglandinler
Diğer infeksiyonlar; viral, fungal, tbc
Büyüme faktörleri ( EGF, TGF, FGF..)
Safra asitleri
Mukozal immunite
Sigara, alkol ve kimyasal irritanlar
Nöromüsküler savunma mekanizmaları
Stres
d.Peptik Ülser Patogenezinde Etkili Faktörler
1.Helicobacter Pyori
Saldırgan güçler arasında Helicobacter pylorei önemli bir yer tutmakta olup, dünya
popülasyonunun %50’den fazlası bu bakteri ile enfektedir(54). Bu enfeksiyon duodenum ve
midenin peptik ülsrasyonu ile kuvvetle ilişkilidir, hatta konuyla ilgili ilk çalışmalarda
duodenal ülser vakalarının tamamı ve gastrik ülser vakalarının önemli bir kısmının
Helicobacter pylori ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir(55). Daha yakın zamanda yapılan
çalışmalarda bu erken verilerin biraz abartılı olduğu ortaya çıkarılmıştır(56). ABD’de
duodenal ülserlerin %80’i, gastrik ülserlerin %60’dan fazlası bu organizma ile enfekte
bulunmuş. Helicobacter pylorinin peptik ülser hastalığı ile kuvvetli ilişkisi gösterilmiş
olmasına rağmen enfeksiyonun ülserasyona nasıl yol açtığı tam olarak anlaşılamamıştır. Bu
organizmaya bütün dünyada rastlanır ve gelişmekte olan ülkelerde en yüksek enfeksiyon
oranına sahip patojendir. Enfeksiyonun endemik olduğu bölgelerde ajanın çocukluk
dönemlerde alındığı ve yıllar boyunca vücutta bulunduğu düşünülmektedir. Gelişmekte olan
ülkelerde 2-8 yaş arası çocuklarda Helicobacter enfeksiyonu her yıl %10 yayılır(55), sonuç
olarak ergenlik çağındaki birylerin çoğu bu mikropla enfekte olur(57). Batıda Helicobacter
36
pylori infeksiyonu 40 yaş altı bireylerde %20, 60 yaş üstünde ise %50 civarındadır(58,59).
Enfeksiyona sahip kişilerin hemen hepsinde midede inflamasyon bulguları vardır. Tedavi
edilmediği taktirde 10 yıllarca sebat eder ve gastrik atrofi ve intestinal metaplaziye yolaçar,
enfeksiyonun eradikasyonu ile gastrik inflamasyon kaybolur(60). Helicobacterin kronik
infeksiyon yaptığına dair kanıtlar, organizmayı gönüllü olarak alan birkaç araştırmacının
yaptığı çalışmalarla saptanmıştır, bu araştırmacılarda kronik superfisial gastrit gelişmiş olup
antibioterapi ile Helicobacter enfeksiyonunun ortadan kalktığı gözlemlenmiştir(61).
Helicobacter ile kronik enfekte bireylerin %20’den azında peptik ülser gelişir(62). Bu
durum enfekte olan bireylerde peptik ülser hastalığı gelişiminin, konağın duyarlılığı ve
enfeksiyon yapan bakteri türünün virulansı gibi faktörleri de içeren kompleks ve tam olarak
anlaşılamamış etkileşimleri içerdiğini gösterir. Ülser patogenezindeki mekanizmanın ne
olduğuna bakılmaksızın uzun süreli çalışmalar, Helicobacter eradikasyonunun ülser nüks
oranını yılda %10’un altına indirdiğini göstermiştir(63,64).
Helicobacter pylori bazı hastalarda asit hipersekresyonu ve duodenal ülserasyona
sebep olurken, diğerlerinde gastrik atrofi, intestinal metaplazi ve kansere yol açması
paradoks bir durum olarak gözükmektedir(65). Popüler bir hipoteze görer Helicobacter
enfeksiyonunun gidişatını uyardığı gastritin tipi ve şiddeti ile ilişkilendirilmiştir(66). Bu
hipoteze göre, midenin asit sekresyonunu yapan kısmını değil, baskın olarak antrumu tutan
Helicobacter infeksiyonu, duodenal ülser gelişimini kolaylaştırır. Bunun tersine oksinitik
mukozanın yoğun inflamasyonuna sebep olan Helicobacter, gastrik atrofiye ve asit
sekresyonunda azalmaya yol açar, ve gastrik ülserasyon ve kanser gelişme riskini arttırır.
Helicobacterin uyardığı gastritin şiddeti ve paterni infeksiyona yol açan organizmanın
virulansı, konak faktörleri, konağın yaşı ve çevresel faktörler tarafından belirlenir. Bu
hipotez konsept olarak ilgi çekici olsa da daha çok spekülasyona dayalı olup kanıtlanması
için daha fazla araştırma gereklidir.
Helicobacter pylori, noninvazif, spor üretmeyen, S şeklinde, gram negatif, yaklaşık
0,5-3,5 mikron boyutlarında bir basildir. Bu ince noninvazif sipiral şekilli organizmanın,
mukozanın savunma sistemlerini bozmasındaki olası mekanizmalara özellikle değinmek
gereklidir. Bu mekanizmalardan en olası olanlar şunlardır;
-Helicobacter pylori dokuları invaze etmediği halde, şiddetli bir inflamatuar ve immun
yanıta neden olur. Đntelökin (ĐL)-1, ĐL-6, tümör nekroz faktör (TNF) ve en önemlisi ĐL-8
gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimi artar. ĐL-8 mukoza epitel hücreleri tarafından
üretilir, nötrofillerin toplanmalarını ve aktif hale gelmelerini sağlar.
-Çeşitli bakteriyel gen ürünleri de epitel hasarına ve inflamasyonun başlamasına neden
olarak olaya katılırlar. Helicobacter pylori, üreyi parçalayarak amonyum klorür ve
monokloramin gibi toksik maddelerin ortaya çıkmasına neden olan üreaz enzimini salgılar.
37
Organizma ayrıca, yüzey epitel hücrelerine hasar veren fosfolipazları da arttırır. Bakteriyel
proteazlar ve fosfolipazlar gastrik mukus içindeki glikoprotein-lipid komplekslerini
parçalarlar ve böylece mukozal savunma sistemini zayıflatmada ilk aşamayı geçerler.
Vakuolizan toksin (VacA) da epitel hasarına neden olur. Sitotoksin bağlantılı gen A (CagA)
tarafından kodlanan başka bir toksinin, epitel hücrelerinde ĐL-8 üretimini arttırıcı etkisi
vardır.
-H.pylori, gastrik asit salgısını arttırır ve duodenumda bikarbonat üretimini azaltır. Buna
bağlı olarak duodenumda lümen içi basınç düşer. Bu bozulmuş ortamın, duodenumun birinci
kısmında gastrik metaplazi (gastrik epitel varlığı) olasılığını arttırdığı düşünülmektedir. Bu
tip metaplastik odaklar H.pylori kolonizasyonu için ortam sağlamaktadır.
-Çeşitli H.pylori proteinleri immunujeniktir. Bunlar mukozada bağışıklık cevabını
başlatırlar. H.pylori nedenli kronik gastritte hem aktive T hücreleri, hem de B hüreleri
görülür. T ve B hücrelerinin epitel hasarındaki rolü henüz tam olarak aydınlatılamamıştır.
Ancak, T hücreleri yardımıyla aktive hale gelen B hücrelerinin gastrik lenfoma
patogenezinde rolü olabilir.
H.pylori enfeksiyonu olan bireylerin sadece %10-20’sinde peptik ülser gelişir.
Enfeksiyona sahip olanların çoğunda neden ülser gelişmediği ve bir kısmının neden ülsere
meyilli olduğu bilinmemektedir. H.pylori ile mukoza arasında, ne olduğu bilinmeyen,
sadece bazı bireylerde var olan bir ilişkinin olduğu düşünülmektedir. Kanıtlar bazı
bakteriyel faktörleri işaret etmektedir. VacA ve CagA üreten suşlar dokuda daha yoğun bir
inflamasyona ve sitokin üretimine neden olurlar. Son yıllardaki moleküler analizlerde ,
farklı suşlar arasında ve bunların patojenliklerinde önemli genetik farklar olduğu ortaya
konmuştur. H.pylori enfeksiyonu ile gastrik ve duodenalülserler arasında bağlantı olduğu
saptanırken,
ülserasyona
neden
olan
konak-patojen
ilişkileri
henüz
aydınlatılamamıştır.(28,45,52,53)
2.Nonsteroid Anti Đnfalamatuar Druglar (NSAĐD)
Helicobacter pylori enfeksiyonu olmayan hastalardaki gastrik ülserasyonun ana
nedeni NSAĐD’lerdir(55). NSAĐD kullanımına bağlı peptik ülserasyon tipik olarak
semptomsuzdur, fakat bazı ülserler semptomatik olabilir ve gastrointestinal kanama,
perforasyon ve/veya obsturuksiyon gibi komplikasyonlara yol açabilir. Kronik olarak
NSAĐD tüketen bireylerin yaklaşık %50’sinde peteşi ve erozyon gibi superfisiyel gastrik
lezyonlar bulunur fakat; bu lezyonlar klinik olarak önemsiz gibi gözükmektedir. Bu
hastaların
%15-45’inde
endoskopik
olarak
gösterilen
asemptomatik
ülserasyonlar
bulunur(67,68,69,70). Bununla birlikte bir yıl boyunca NSAĐD kullanan hastaların %14’ünde ciddi gastrointestinal komplikasyonlar gelişecektir(70).
38
NSAĐD’e bağlı ülserlerin patofizyolojisi 2 gruba ayrılabilir;
1-Siklooksijenaz (COX) enzim inhibisyonuna bağlı olanlar ve
2- Siklooksijenaz inhibisyonundan bağımsız olanlar.
COX enzim inhibisyonundan bağımsız olanlar mukozal toksik olayları içerir, NSAĐD
alımı sonrasında akut olarak gözlenen kanamalar ve erozyonlardan sorumlu olen en önemli
mekanizma NSAĐD’lerin topikal etkileridir, bu ilaçların alınımını takiben birkaç dakika
içinde yüzey epiteinde soyulma ve mukozal geçirgenlikte artış gözlenir(71).
NSAĐD’lerin çoğu zayıf organik asit yapıdadır ve bu yüzden asidik gastrik sıvıda
iyonize olmazlar böylece serbestçe yağda çözünürler. Yağda çözünen iyonize olmayan
NSAĐD’ler gastrik mukozal epitel hücre membranlarından sitoplazmaya difüzyonla geçerek
burda nötral pH da iyonize olurlar. Bu yüzden hücre içinde tutulurlar. Hücre içinde yüksek
konsantrasyonda NSAĐD bulunması lokal toksik etkilerin meydana gelmesine yol açar. Bu
lokal etki mekanizmalarından bir tanesi gastrik mukoz jel tabakanın yüzey hidrofobitesinin
ve fosfolipid içeriğinin azalmasıdır(72). Başka bir mekanizma da oksidatif fosforilasyonun
bozulması ve mitokondrial enerji azalması, hücresel bütünlükte zayıflama ve hücresel
permabilitede artmadır. Safrayla atılan bazı NSAĐD metabolitleri gastrointestinal mukozya
zarar verebilmektedir(73). Enterik kaplı NSAĐD’ler kısa dönem (1-2 haftalık) uygulamada
enterik kaplı olmayanlarla karşılaştırıldığında daha az akut topikal erozif ve hemorajik
hasara yol açarlar(74), ki bu gözlem NSAĐD’lerin topikal etkiler vasıtasıyla hasra verdiğini
ıspatlar niteliktedir. Fakat enterik kaplı formülasyonların uzun süre uygulanması
muhtemelen sistemik mekanizmalarla hasara verme yoluyla enterik kaplı olmayan ilaçlarla
karşılaştırıldığında çok da farklı oranlarda olmayan biçimde kanamalı gastrik ve duodenal
ülserlere yol açarlar. Daha da fazlası NSAĐD’ler intravenöz veya rektal suppozutuar yolla
verildiğinde gastrik ve duodenal ülserler gelişmektedir. Bu durum topikal değil, sistemik
etkiyi yansıtır(75,76)
Siklooksijenaz prostaglandin sentezinde hız sınırlayıcı enzimdir ve sistemik olarak
NSAĐD’ler tarafından inhibe edilmesi, bu ilaçlara bağlı gastrointestinal toksisite
gelişmesinde en temel mekanizmadır. NSAĐD’lere bağlı mukozal hasar gelişiminde COX
inhibisyonu net bir biçimde önemli rol oynuyorsa da hasar gelişiminde NSAĐD’lerin
muhtemel diğer etkileri de katkıda bulunmaktadır. NSAĐD alımı sonrası gastrik asit
sekresyonu artar(77), gastrik mukozal kan akımı azalır(78), gastrointestinal mukus
sekresyonu azalır(79), dudenal bikarbonat sekresyonu azalır(80). Bunlar arasında
gastrointestinal kan akımının azalması muhtemelen NSAĐD’e bağlı gastrointestinal hasar
gelişimine katkıda bulunan majör faktördür. NSAĐD’e bağlı mukozal hasar gelişimiile ilgili
şimdiye kadar elde edilen veriler ışığında mukozal hasar gelişimi için prostaglandin
supresyonu mutlaka gerekli bir mekanizma olarak görülüyorsa da nötrofilin vasküler
39
adherensi ve gastrointestinal mukozal kan akımındaki değişiklikler de gerekli mekanizmalar
olarak görülebilir. Topikal mukozal irritasyon da muhtemelen diğer mukozal fizyolojik
değişikliklerin gelişimine katkıda bulunmaktadır.
3.Helicobacter pylori ve NSAĐD kullanımı
NSAĐD kullanımı ve Helicobacter pylori genellikle peptik ülser gelişimi açısından
bağımsız risk faktörleri olarak algılanırlar(81). Bununla birlikte helicobacter ve NSAĐD
kullanımının ülser hastalığı gelişme riskini, beklenenden daha da fazla
arttırdığı
gözlemlenmiştir. Helicobacter ile enfekte NSAĐD kullanıcıları, Helicobacter negatif
kullanıcılarla karşılaştırıldığında kanayan peptik ülser gelişme riski 2 kat artmıştır(82), ve
düşük doz aspirin Helicobacter pozitif bireylerde, Helicobacter negatiflere göre daha fazla
gastrik hasar oluşturur(83). Çözümlenmemiş sorunlardan biri de NSAĐD alan tüm hastaların
Helicobacter açısından test edilip edilmemesi gerekliliğidir. NSAĐD kullanımına
bakılmaksızın peptik ülserli ve helicobacter pozitif
hastaların hepsinde erradikasyon
tedavisi yapılmalıdır. Kronik NSAĐD kullanan ve peptik ülser hikayesi olmayan hastalara da
helicobacter için test yapılması ve erradikasyonu, sonraki dönemlerde ülser gelişme riskini
azaltıp azaltmadığına dair klinik veriler çelişkilidir. Bir çalışmada ülser öyküsü olmayan
hastalara da NSAĐD kullanımı öncesinde
helicobacter eradikasyonunun yapılması, 8
haftalık Naproksen kullanımı sonrası NSAĐD’e bağlı endoskopik ülser gelişimini azalltığını
göstermiştir(84). Fakat başka bir çalışma peptik ülser hikayesi olan hastalarda
eradikasyonun 6 aylık NSAĐD tedavi sonrasında endoskopik ülser oranını azaltmadığını
göstermiştir(85). Helicobacter ve aspirinin gastrointestinal sistem üzerinde sinerjistik zararlı
etkileri olabilir ve aspirin alan bazı yüksek riskli hastalarda Helicobacter eradikasyonu
faydalı olabilir(83,86,87), fakat bu konularda daha fazla araştırma gerekmektedir.
NSAĐD’ların gastroduodenal etkileri, akut erozif gastrit ve akut gastrik
ülserasyondan peptik ülserasyona kadar geniş bir çeşitliliğe sahiptir. NSAĐD’ler en sık
kullanılan ilaçlar arasında yer aldıklarından, bu ajanların neden olduğu gastroduodenal
toksisitenin risk faktörleri, ileri yaş, yüksek doz ve uzun süre kullanımdır. Bu nedenle,
kronik romatizmal hastalıklar nedeniyle bu ilaçları kullananlar yüksek risk grubunda yer
alırlar, Mukozada prostaglandin sentezinin baskılanması
NSAĐD nedenli peptik
ülserasyonda önemli rol oynar. Prostaglandin sentezinin baskılanması sonucu hidroklorik
asit salgısı artar, bikarbonat ve müsin üretimi azalır. Müsin kaybı, normalde asidin epitele
ulaşmasını engelleyen mukozal bariyerin aşılmasına neden olur. Bir serbest radikal avcısı
olan Glutatyon sentezi de azalmıştır. Bazı NSAĐD’ler henüz tam olarak aydınlatılamamış
mekanizmalar ile, angiogenezi de baskılayıp ülserlerin iyileşmesine engel olurlar.
Beraberinde Helicobacter pylori enfeksiyonu varlığının NSAĐD nedenli ülserasyonda rolü
olup olmadığı henüz bilinmemektedir.NSAĐD lokal ve sistemik etki göstermektedir. Lokal
40
etki enterik kaplı preparatlarla kısmen önlenmektedir. NSAĐD genellikle zayıf asidik
ilaçlardır, midenin kuvvetli asidik ortamında iyonlaşmadan kolaylıkla epitel içine geçmekte,
epitel içinde NSAĐD+H+ oluşmakta ve hücre içi asidozu sonucu hasar oluşmaktadır.
Đndometazin ve sulndak ön ilacı emildikten sonra major gastrointestinal kanamalara yol
açmakta, bu bulgu sistemik etkiyi desteklemektedir. Mukoza hasarı ilacın dozu ve kullanım
süresiyle orantılı olarak artmaktadır.
NSAĐD’ler midede koruyucu etkileri olan prostaglandin sentezini, siklooksijenazı inhibe
ederek durdururlar.(28,45,52,53)
Prostaglandinler, aşağıdaki mekanizmaları etkilerler;
-Bikarbonat sekresyon artışı
-Kan akımı artşı
-Hücre proliferasyonu artışı
-Hücre membran stabilizasyonu
-Yüzey aktif fosfolipid stabilizasyonu
-Lizozim stabilizasyonu
-Mukozal sülfidril bileşiklerinin devamının sağlanması
-Đyon transportunda artış, mekanizmalarını etkilerler.
NSAĐD’larin gastrointestinal sistemde artmış toksisite risk grupları
-Yaşlı hasatalar
-Komorbidite
-Peptik ülser, kanama, perforasyon anamnezi
-Antülser ilaç kullanma anamnezi
-Daha önce NSAĐD kullanımında semptomlar
-NSAĐD çeşidi, doz ve süresi
-Antikoagülan, steroid veya aspirinle kullanımı
-Postoperatif kullanma
Diğer faktörler, peptik ülserasyona yol açmada tek başına ya da H.pylori ile birlikte
etkin olurlar.
4.Sigara içimi:
Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar sonucunda sigara içme ile peptik ülser arasında
sıkı bir ilişki saptanmıştır. Peptik ülser sigara içenlerde içmeyenlerden 2 kat daha sık
görülmektedir. Đçilen sigara miktarı ve içme süresiyle orantılı olarak özellikle gastrik ülser
riski artmaktadır. Sigara içenlerde ülser boyutu daha büyük, iyileşme hızı daha yavaştır.
Ülser relapsı sigara içenlerde daha fazladır. Kadınlarda ülser oranın artması sigara içmeye
bağlı olabilir. Sigaraya bağlı ülser gelişme mekanizması; Nikotin duodenumda mukozal kan
41
akımını azaltmaktadır. Prostagalndin E sentezini inhibe etmektedir. Uzun süre nikotin
verilmesi sonucu mide parietal hücre kitlesi artmaktadır. Sigara içenlerde pentagastrinle
maksimal asit outputu artmaktadır. Sigara içenlerde gündüz mide pHsı içmeyenlerden daha
düşüktür. Sigara pankreatik bikarbonat sekresyonunu azaltmakta ve duodenogastrik reflüyü
arttırmaktadır. Duodenal ülserli hastalarda antisekretuar ilaçların etkisi baskılanmakta,
bulbusta asidite süresi uzamaktadır.
Nikotinin gastroduodenal etkileri
-Pepsin sekresyonu artar
-Mide motilitesi artar
-Duodenogastrik reflü artar
-Serbest radikaller artar
-Platelet activated faktör (PAF), endotelin, vasopressin düzeyi artar
-Prostaglandin sentezi azalır
-Mide mukozal kan akımı, mukus ve Endotelin growth faktör (EGF) azalır, mukozal kan
akımını ve dolayısıyla iyileşmeyi engeller.
5.Alkol:
Akolün peptik ülser oluşumuna direkt etkisi kanıtlanmamıştır, fakat alkolik siroz,
peptik ülser insidansı artışı ile yakından ilişkilidir. Alkolün akut gastrik mukozal hasar
yaptığı gösterilmiştir. Akolün peptik ülserdeki etkisi tartışmalıdır. Orta derecede alkol
alımının ülser iyileşmesine faydalı olduğunu bildiren çalışmaların yanısıra tam tersini
gözlemleyen çalışmalar da mevcuttur. Bir kadeh şarabın midede potent sekretuar etkisi
vardır, şarap gastrin düzeyinde belirgin artışa neden olmaktadır.
6.Stres ve Yaşam tarzı:
Stresle peptik ülser ilişkisini saptamak zordur. Stres, kişiliğe, eğitime, zekaya, gelire,
işe, yaşa ve geçirilmiş tecrübeler gibi bir çok faktöre bağlı olarak değişebilir. Objektif
değerlendirme imkanının olmayışı konuyu zorlaştırmaktadır. Stresle peptik ülser arasında
bazı çalışmalarda ilgi saptanmamış, bazı çalışmalar da ise saptanmıştır. Peptik ülser, kişilik
bozukluğu, hipokondriak özellikler, pesimist, aşırı bağımlı kişilerde daha sık görülmektedir.
Đkinci dünya savaşı sırasında Londra’da perfore peptik ülser sıklığında artış görülmüştür.
Ağır ve stresli işlerde çalışanlarda peptik ülser daha sıktır.
Psikolojik faktörlerin ülsere yol açma mekanizması bilinmemektedir. Emosyonel faktörler
mide sekresyonu ve mide motor fonksiyonlarını etkilemektedir. Mide asit salgısı
artmaktadır. Serum gastrin ve pepsinojen düzeylerinde belirgin artış görülmektedir. Stres
sonucu duodenal ülserli hastalarda dolaşımda nörotransmiterler ve tromboksan ve lökotrien
gibi lokal sitotoksik mediatörler artmaktadır. Deney hayvanlarında strese bağlı mukozal
iskemi saptanmıştır.
42
7.Diyetsel faktörler:
Kahve içimi dispepsiye neden olur. Kahve ve peptik ülser ilişkisi tartışmalıdır. Kahve
kafein içeriğinden bağımsız olarak mide asit sekresyonu ve gastrin salgısını arttırmaktadır.
Bunu içerdiği karbonhidrat, aminoasit, protein, yağ ve fenol gibi maddelerle yapmaktadır.
Sonuç olarak kahve ülsere neden olmamakta, ancak ülser semptomlarını arttırmaktadır.
Diyetin fiber içeriği ile ülser arasında pozitif veya negatif ilişki saptayan çalışmalar vardır.
Ratlara hidrofobisiteyi arttıran lamellar cisimcikler içeren muz verildiğinde mide
mukozasını asit etkisinden koruduğu saptanmıştır. Kepeğin gastrik ülserli kişilerde mide asit
konsantrasyonunu azalttığı, pepsin konsantrasyonunu düşürdüğü saptanmıştır. Diyette
bulunan keto aldehitlerin deneysel çalışmalarda gastrik mukozal hasara yol açtığı saptanmış
ve bunu intraseluler Glutatyon düzeyini düşürmesine bağlamışlardır. Glutatyon prekürsörü
olan sistein, serbest radikal tutucu özelliği olan alfa-tokoferol keto aldehitlerin lipid
peroksidasyonu ve mukozal ülser yapıcı etkisini bloke etmektedir. Linoleik asit
prostaglandin-E prekürsörüdür, duodenal ülserli hastalarda adipoz doku linoleik asit miktarı
düşük bulunmuştur. Bu duodenal ülserli kişilerin linoleik asitten fakir diyetle beslendiğini
yansıtmaktadır. Biber ve baharatın ülserojenik olduğunu bildiren çalışmaların yanı sıra tam
tersi bildiriler de vardır. Kırmızı biberde capsaicin bulunur, bu madde ince afferent nöronları
uyarmakta ve gastrik mukozal kan akımını arttırmaktadır, bu etkinin sitoprotektif olduğu
gösterilmiştir.
Kortikosteroidler yüksek dozda kullanıldıklarında ülser oluşumuna neden olurlar.
Sonuç olarak; Helicobacter pylori varlığında bile, kişiliğin ve psikolojik stresin yan etkenler
olduğu konusundaki tartışmalar, neden ve sonuç ilişkileri hakkında yeterli veri
bulunmamasına reğmen devam etmektedir.(45,46,51,53)
I.Peptik ülserin arttığı hastalıklar
-Zolinger-Ellison sendromu
-Bazofilik lösemi
-Sistemik mastositozis
-MEN Tip-1
-Kronik pulmoner hastalık
-Kronik renal hastalık
-Karaciğer sirozu
-Nefrolitiyazis
-Alfa-1 antitripsin eksikliği
-Crohn hastalığı
-Hiperparatiroidi
43
-Koroner arter hastalığı
-Polisitemia vera
-Kronik pankreatit
-Akciğer kanseri
II.Peptik ülserin azaldığı hastalıklar
-Pernisyöz anemi
-Poliglandüler otoimmun yetmezlikler; Addison hastalığı, otoimmun tiroidit, tip-1 daibet ve
otoimmun hepatit
-Mide kanserinde duodenal ülser görülme sıklığı azdır.
III.Peptik ülserle birlikte bulunan nadir genetik sendromlar
-MEN Tip-1
-Sistemik mastositozis
-Ülser-tremor-nistagmus sendromu
-Amiloidoz Tip-4
-Multipl lentigo-ülser sendromu
-Lokonischia- kolelityasis-ülser sendromu
44
4.MATERYAL VE METOD
Hasta Seçimi ve Đstatistiksel Analiz
Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim Araştırma Hasatanesi Acil Dahiliye servisine
2002-2005 yılları arasında üst gastrointestinal sistem kanaması ile başvuran hastalar
çalışmaya alındı. Bu hastalar; her yıl, ramazandan bir ay önce, ramazan ayı ve ramazandan
sonraki ay olmak üzere üç gruba ayrılarak retrospektif dosya taraması şeklinde incelendi.
Acil servsie üst gastrointestinal kanama semptomlarıyla başvuran, endoskopik olarak
tanısıs kesinleşen hastalar çalışmaya alındı. Mide ve duodenumu primer olarak
ilgilendiren,
açlık
ve
beslenme
alışkanlığı
değişikliklerinin,
mukozal
hasar
mekanizmalarını etkilemesi ile ortaya çıkabileceği düşünülen tanılar çalışmaya alındı.
Etyolojik tanı olarak; duodenal ülser, mide ülseri, erozif gastroduodenit, nonerozif
gastroduodenit, özofajitler değerlendirilmeye alındı. Bunlar dışında üst gastrointestinal
sistem kanamasına yol açan diğer hastalıklar; özofagus varisleri, maligniteler, malignite
şüpheli lezyonlar, AV malformasyonlar, korozif ve toksik madde kullananalar, nonsteroid
antiinflamatuar drug kullanımı, herhangi başka bir nedenle hastanede yatarken kanama
geçiren hastalar, ileri derece kronik hastalıklar; kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu,
konjestif kalp yetmezliği, iskemik kalp hastalığı, diabetes mellitus, korpulmonale,
serebrovasküler aksedan geçiren hastalar, ileri derece kronik obstruktif akciğer hastalığı ve
geçirilmiş gastroduodenal operasyon hikayesi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
45
5.BULGULAR
Hastaların yıllara göre dağılımına baktığımızda; 2002’de 149, 2003’te 95, 2004’te
126 ve 2005’te de 116 olmak üzere toplam 486 üst gastrosistem kanamalı hasta dosyası
tarandı. Ayrıca tüm hastaların;
Ramazandan önceki ay toplam 171, Ramazan ayında
toplam 164 ve Ramazandan sonraki ayda toplam 151 olmak üzere 486 üst GĐS kanamalı
hasta tarandı.
Tablo 5: hastaların yıllara göre dağılım
Tablo 6: hastaların aylara göre
dağılımı
yıl
sayı
yüzde %
zaman
sayı
yüzde %
2002
149
30,7
Ramazan öncesi
171
35,2
2003
95
19,5
Ramazan
164
33,7
2004
126
25,9
Ramazan sonrası
151
31,1
2005
116
23,9
total
486
100,0
486
100,0
Grafik1: 2002-2005 yılları Ramazan öncesi, Ramazan ayı ve Ramazan sonrası total tanı
sayısını ve yüzdesini gösteren zama-tanı garfiği
2002-2005
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
d.ulser
m.ulseri
erozif gd.
nonerozif gd.
özofajit
RÖ
R
RS
Tablo 7: 2002-2005 yılları Ramazan öncesi, Ramazan ayı ve Ramazan sonrası total tanı
sayısı ve yüzdesi
zaman
tanılar
d.ülser
m.ülseri
erozif gd. nonerozif gd. özofajit
total
P<0,05
86
%50,3
28
%16,4
23
%13,5
26
%15,2
8
%4,7
171
%35,2
RÖ
86 %52,4 24 %14,6 13
%7,9 34
%20,7
7
%4,3 164 %33,7 0,642
R
72
%47,7
21
%13,9
20
%13,2
33
%21,9
5
%3,3
151 %31,1
RS
46
Grafik 2: 2002-2005 yılları total tanı sayısı ve yüzdesini gösteren zaman-tanı grafiği
2002-2005
80
70
60
d.ulser
50
m.ulser
40
erozif gd.
30
nonerozif gd.
20
özofajit
10
0
2002 2003 2004 2005
Tablo 8: 2002-2005 yılları total tanı sayısı ve yüzdesi
zaman
d.ülser
80
48
62
54
2002
2003
2004
2005
%50,7
%50,5
%49,2
%46,6
m.ülseri
tanılar
erozif gd. nonerozif gd.
22 %14,8
13 %13,7
22 %17,5
16 %13,8
16
9
16
15
%10,7
%9,5
%12,7
%12,9
28
20
23
22
%18,8
%21,1
%18,3
%19,0
özofajit
3
5
3
9
%2,2
%3,9
%2,4
%7,8
total
P<0,05
149 %30,7
95 %19,5
126 %25,9
116 %23,9
0,701
Grafik 3: 2002 Ramazan öncesi, Ramazan ayı ve Ramazana sonrası tanı-zaman garfiği
2002
30
25
d.ulser
20
m.ulseri
15
erozif gd.
10
nonerozif gd
özofajit
5
0
RÖ
R
RS
Tablo 9: 2002 Ramazan öncesi, Ramazan ayı ve Ramazana sonrası tanı sayısı ve yüzdesi
zaman
2002
RÖ
R
RS
tanılar
d.ülser
30 %50,8
25 %62,5
25 %50,0
m.ülseri
10 %16,9
4 %10,0
8 %16,0
Erozif gd.
6 %10,2
3 %7,5
7 %14,0
Nonerozif gd.
11 %18,6
8 %20,0
9 %18,0
özofajit
2 %3,4
0 %0
1 %2,0
total
59
40
50
P<0,05
0,860
47
Grafik 4: 2003 Ramazan öncesi, Ramazan ayı ve Ramazana sonrası tanı-zaman garfiği
2003
20
15
d.ulser
m.ulseri
10
erozif gd.
nonerozif gd.
5
özofajit
0
RÖ
R
RS
Tablo 10: 2003 Ramazan öncesi, Ramazan ayı ve Ramazana sonrası tanı tablosu ve garfiği
zaman
2003
RÖ
R
RS
tanılar
d.ülser
17 %41,5
19 %59,4
12 %54,5
m.ülseri
6 %14,6
3 %9,4
4 %18,2
Erozif gd.
6 %14,6
1 %3,1
2 %9,1
Nonerozif gd.
11 %26,8
6 %18,8
3 %13,6
özofajit
1 %2,4
3 %9,4
1 %4,5
total
41
32
22
P<0,05
0,482
Grafik 5: 2004 Ramazan öncesi, Ramazan ayı ve Ramazana sonrası tanı-zaman garfiği
2004
25
20
d.ulser
15
m.ulseri
erozif gd.
10
nonerozif gd.
5
özofajit
0
RÖ
R
RS
Tablo 11: 2004 Ramazan öncesi, Ramazan ayı ve Ramazana sonrası tanı tablosu ve garfiği
zaman
RÖ
R
RS
tanılar
d.ülser
20 %57,1
25 %50,0
17 %41,5
m.ülseri
6 %17,1
12 %24,0
4 %9,8
Erozif gd.
6 %17,1
3 %6,0
7 %17,1
Nonerozif gd.
2 %5,7
9 %18,0
12 %29,3
özofajit
1 %2,9
1 %2,0
1 %2,4
total
35
50
41
P<0,05
0,138
48
Grafik 6: 2005 Ramazan öncesi, Ramazan ayı ve Ramazana sonrası tanı-zaman garfiği
2005
20
15
d.ulser
m.ulseri
10
erozif gd.
nonerozif gd.
5
özofajit
0
RÖ
R
RS
Tablo 12: 2005 Ramazan öncesi, Ramazan ayı ve Ramazana sonrası tanı tablosu ve garfiği
zaman
tanılar
d.ülser
19 %52,8
17 %40,5
18 %47,4
RÖ
R
RS
m.ülseri
6 %16,7
5 %11,9
5 %13,2
Erozif gd.
5 %13,9
6 %14,3
4 %10,5
Nonerozif gd.
2 %5,6
11 %26,2
9 %23,7
özofajit
4 %11,1
3 %7,1
2 %5,3
total
36
42
38
P<0,05
0,527
Hastaların 118’i(%24,3) kadın, 368’i(%75,7) erkekti.Yaş ortalaması 50,57, yaş
aralığı 15-81 di. Ramazandan önce; duodenal ülser: 86(%50,3), mide ülseri: 28(%16,4),
erozif gastroduodenit: 23(%13,5), nonreozif gastroduodenit. 26(%15,2), özofajit: 8 (%4,7)
toplam:171 (%35,2). Ramazan ayında; duodenal ülser: 86(%52,4), mide ülseri:24(%14,6),
erozif gastroduodenit:13(%7,9), nonerozif gastroduodenit: 34(%20,7) ,özofajit: 7(%4,3),
toplam:164(%33,7), Ramazandan sonraki ayda; duodenal ülser: 72(%47,7), mide ülseri:
21(%13,9),
erozif gastroduodenit: 20(%13,2), nonreozif gastroduodenit: 33 (%21,9),
özofajit: 5(%3,3) toplam: 151(%31,1) saptandı.Yapılan χ² testi değerlendirilmesinde
Ramazan ayından önce, Ramazan ayında, Ramazan ayından sonraki üst GĐS kanaması
etyolojisi ve sıklığı arsında anlamlı fark bulunmadı.
49
6.TARTIŞMA
Ramazan orucu, ülkemizde ve dünyada yaşayan yaklaşık 1,5 milyar müslüman
tarafından yaygın olarak yerine getirilen bir ibadettir. Ülkemizde bazı sosyal araştırma
merkezlerinin yaptığı anket ve saha çalışmalarında, erişikin insanların
büyük bir
yüzdesinin ramazan ayında düzenli olarak oruç tutuğunu saptamıştır(6). Bu verilerden
yola çıktığımız taktirde ülkemizde her yıl ortalama bir ay boyunca, erişkin nüfus %60
olarak hesaplandığında, 35 milyona yakın insan oruç tutmaktadır. Dünya verileri hakkında
sağlıklı bilgiler ve kayıtlar olmasa da, ülkeden ülkeye değişmekle birlikte ortalama 700800 milyon insanın yeryüzünde her yıl bir ay boyunca düzenli olarak oruç tuttuğu
düşünülmektedir.
Ramazan ayı; hicri takvimine göre hesaplandığından,- bu takvim ayın siklusuna
göre hesplanır ve bir yıl 354 gün sürer- gerçek zamana göre her yıl 11 gün geri kalarak,
mevsim yönünün tersine ilerleyerek yılın tüm zamanlarında görülür. Bu hesaptan her yıl
11 gün geri kalan ramazan ayı 33 yılda dört mevsimde de görülerek döngüsünü
tamamlayıp başladığı zamandan tekrarlar. Yaz aylarında 18 saate kadar çıkan açlık süresi
kışın 11 saate kadar geriler. Yazın sıcaktan kaynaklanan sıvı kabının, metobolizma
üzerindeki değişikliklerden ortaya çıkabilecek stresler, sistemler ve organlar üzerinde diğer
zamanlara göre daha farklı sonuçlar doğurabilir.
Bu beslenme alışkanlığı değişikliklerinin yol açabileceği medikal problemler var
mı? Varsa, bu medikal problemlerden kaynaklanabilecek; insan sağlığı, ekonomik, sosyal
durum, iş gücü , yaşam kalitesi vs.gibi durumlar nasıl değişir? gibi bir takım sorulardan
yola çıkarak biz de yaşadığımız toplumu yakından ilgilendiren bir araştırma planladık.
Medikal anlamda oruç bir nevi
beslenme alışkanlığı değişikliği olduğu için,
beklenenbilecek semptom, belirti, bulgu ve hastalıkların da primer olarak beslenme ile
ilgili sistemlerden kaynaklanabileceği düşünülebilir. Yaygın kanı; özellikle ramazan
ayında oruç tutan insanlarda gastrointestinal sistem kaynaklı şikayetlerin arttığı
yönündedir. Ramazan ayındaki beslenme alışkanlığı değişikliklerinin insan sağlığı
üzerindeki etkisi, var olan hastalıkların takip ve tedavi rejimleri ile ilgili ülkemizde ve
dünya da çeşitli araştırmalar yapımış ve yayınlanmıştır. Ancak bu çalışmalar yapılırken,
araştırma metodolojisinde standardizasyon olmadığından dolayı Ramazan orucu ile ilgili
veriler çoğunlukla çelişkili olmuştur.
Oruç, uyku düzenini değiştirir, fiziksel aktivite ve yeme alışkanlıkları değişikliğine
yol açar ki bu durum hem hastalıkta hem de sağlıkta metabolizma üzerinde değişiklikler
yapmaktadır. Bu çalışmaların yılın hangi zamanında ve hangi mevsiminde olduğunu de
içeren çeşitli değişiklikler ya hiç kaydedilmemiş ya da atlanmıştır, özellikle ramazanın
50
uzun sıcak yaz günlerinde veya kısa soğuk kış günlerine denk geldiği durumlar gözardı
edilmiştir(88).
Biz çalışmaya başlamadan önce şu soruları kendimize sorduk.
Ramazan açlığı gastronitestinal sistem üzerinde ne gibi değişikliklere neden
olabilir? Açlık, gastrik asiditeyi etkileyerek gastrik mukozal bütünlük dengesini bozup
epitel hasarına yol açabilir mi? Ortaya çıkabilecek mide yüzey hasarı hastaların
semptomlarını ve yüzey hasarı kaynaklı hastalık ve komplikasyonları artırıyor mu?
Ramazan açlığı istemli bir beslenme değişikliği olduğuna göre bu istemli açlık asidik vagal
uyarılarda bir inhibisyona neden olabilir mi?
Gastroduodenal mukozal bütünlüğün bozulması ile sonuçlanan birtakım hastalıkların
etyolojisi tam olarak aydınlılamamış olsa da, mukozal bütünlüğü sağlayan koruyucu
faktörler ile sindirim işlemi için gerekli olan asit-proteolitik mekanizma denge halinin çeşitli
nedenlerden dolayı mide mukozasını sindirilmesi yönünde bozulması ile açıklanmaktadır.
Ülser oluşumunda temel patogenez, gastroduodenal mukozanın bütünlüğünün, agresif ve
koruyucu/onarıcı faktörler arasındaki dengenin değişmesine bağlı olarak bozulmasıdır. En
önemli agresif faktörler olan asit ve pepsin, gastroduodenal mukozanın koruyucu/onarıcı
mekanizmalarını; genetik, çevresel ve enfeksiyöz kökenli agresif faktörlerin yardımıyla
bozmakta ve sonuçta ülser oluşmaktadır. Mide ülserinin oluşmasında koruyucu faktörlerin
azalması, duodenal ülser oluşumunda ise agresif faktörlerin artması daha önemlidir.
Helicobacter pylori ve NSAĐD gibi yagın faktörlerin işlevi, diğer agresif faktörlerin (asitpepsin) arttırmaktan çok, koruyucu ve onarıcı mekanizmaları bozmak yoluyla olmaktadır.
Schwartz’ın daha 1910’larda öne sürdüğü ‘no acid, no peptic ulcer’ aforizması uzun süre
peptik ülser hastalığı için ağırlıklı sebep olarak düşünülmüştür(48). Ancak 1983 yılında
Helicobacter pylorinin bulunuşu ile başlayan süreçte mide hastalıklarının etiyopatogenez ve
tedavisin alanında ikinci devrim yaşanmıştır. Yapılan çalışmalarda peptik ülserlerin %8995’inin helicobacter ve NSAĐD kullanımı ile ilişkli olduğu gösterilmiş olup diğer etkenlerin
peptik ülser oluşumunda çok az rolü olduğu belirtilmiştir(49). Açlığın, gastroduodenal
mukozal hasara yol açıp açmadığı tam olarak ispatlanmamış olmakla beraber, superfisial
epitelyal hasar lehine olan agresif faktörleri aktive ettiği düşünülmüştür, Sönmez ve
arkadaşlarının 2005 yılında aç bırakılan sıçanların mide mukoza bütünlüğünün açlık
nedeniyle bozulduğunu ve açlık halinin ortadan kaldırılması ile birlikte mide mukozasının
tekrar tamir edildiğini bildirmişlerdir(89). Bu durumu her ne kadar ramazan açlığı gibi; kısa,
istemli ve ara ara olan açlıkla ilişkilendirmek çok gerçekçi olmasa da biraz fikir verebilmesi
açısından değerlendirebilir, zira sıçanlar yedi gün kesintisiz aç bırakılmış olup uzun süreli
kesintisiz açlığın etkisi ile bu sonuca ulaşılmıştır.
51
Daha önceden servisimizce yapılan bir çalışmada peptik ülserin artmadığı ancak
semptomların arttığı , haliyle semptomların hastalık oluşturacak veya hali hazırdaki bir
hastalık tanısı ile uyumlu objektif bulgularına rastlanmamıştı(90).
Hakkou F. ve arkadaşları Ramazan açlığının gastrik sekresyon üzerine etkisi ile
ilgili yaptıkları
araştırmada Ramazan sırasında asit ve pepsin sekresyonun
arttığını,
Ramazandan sonra ise Ramazan öncesi değerlere gerilediğini saptayarak, bu sonucu
Ramazan
sırasında
artan
dispeptik
semptomların
muhtemel
sebebi
olarak
değerlendirmişlerdir(91).
Iraki L. ve arkadaşları, Ramazan açlığının sağlıklı bireylerde 24 saatlik intragastik
pH değişiklikleri üzerine etkisi ile ilgili araştırma yapmışlardır, bu çalışmada Ramazan
açlığının sağlıklı gönüllülerde pH profili ve proton aktivitesi etkisi Ramazandan 1 hafta
önce, Ramazanın 10. günü, Ramazanın 24. günü ve Ramazandan 1 ay sonra olacak şeklide
dört döneme ayrılarak gece ve gündüz fazı olarak ölçülmüş. Ramazan öncesinde ortalama
pH:2.3, 10. günde pH:1, 24. günde pH:1 ve ramazandan 1 ay sonra pH:1.6 ölçülmüş. 24
saatlik proton aktivitesi, Ramazan öncesi ile karşılaştırıldığında Ramazanın 10. gününde
gündüz fazında %122, gece fazında %25 ortalama %45 artmış olduğu saptanmış ve
ramazan ayındaki beslenme değişikliklerinin gündüz daha fazla olmak üzere gastrik
asiditede artışa yol açtığı bildirilmiştir(92).
Yine Iraki L. ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada iyileşmiş duodenal ülser
ve sağlıklı kontrol gruplarında ramazan ayında gastrik pH da azalma ve plazma gastrin
sevyesinde artma saptanmıştır(93).
Bu verilerden yola çıkarak, Ramazan açlığı ve beslenme alışkanlığı değişikliğinin
agreve ettiği gastrk asidite ve bozulmuş denge mukozal hasarı tetikler mi sorusu akla
getirilebilir? Bu mukozal hasarın klinik karşılığı olan peptik ülser hastalığı ve
komplikasyonlarında (yani üst gastrointestinal sistem kanaması ve perforasyonu) artış
görülür mü?
Al-Kaabi ve arkadaşları; Ekim 2002-Ocak 2003 yıllarında Ramazan öncesi,
Ramazan ayı ve Ramazan sonrası şeklinde hastaları gruplandırarak peptik ülser hastalığını
prospektif olarak incelemişlerdir. Çalışmada 301’ i kadın total 516 hasta incelenmiş.
Ramazan ayında, Ramazan öncesi ve sonrası ile karşılaştırıldığında anlamlı fark
bulunmamıştır(94).
Bener A. ve arkadaşlarının 1992-2002 yılları arsında Ramazan ayında ve Ramazanı
müteakip ayda 470 hastada, peptik ülser hastalığı ve ülser perforasyonu sıklığını
araştırdıkları çalışmada, peptik ülser hastalığı ve ülser perforasyonu sıklığı Ramazanda
daha fazla saptanmakla beraber istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış(95).
52
Dönderici ve arkadaşları 1987-1992 yılları arasında acil servise başvuran peptik
ülser hastalığı ve komplikasyonları nedeniyle yatırılan hastalar incelenmiş. Ramazan
aylarında yılın geri kalan diğer ayları ile kıyaslandığında peptik ülser hastalığı ve ülser
perforasyonu gibi komplikasyonlarında artış saptamışlardır(96).
Küçük HF. ve arkadaşları 1998-2003 yılları arasında acil servise duodenal
perforasyonla başvuran 260 hasta incelenmişler, Ramazan aylarında ortalama 10 hasta,
yılın geri kalan diğer zamanlarında ortalama 3.8 hastanın duodenal ülser nedeniyle opere
edildiği rapor edilmiştir. Ramazan aylarında duodenal ülser perforasyonunun daha fazla
arttığını ve özellikle de daha önceden dispeptik semptomları olan hastaların Ramazan
ayında bu tür komplikasyonlarla daha sık gelebileceği belirtilmiştir(97).
Emami MH. ve arkadaşları 2002-2004 yılları arasında Ramazan ayının 10. gününden
1 ay sonrasına kadarki sürede acil servise üst gastrointestinal kanama tanısıyla başvuran
236 hasta dosyası, oruç tutan grup-1:108 ve oruç tutmayan grup-2:128 şeklinde
incelenmiş. Duodenal ülser sıklığı grup-1 de %38, grup-2 de %19,5 saptanmış. Ramazan
açlığının duodenal ülsere bağlı üst gastrointestinal sistem kanamasını arttırdığı ve
öncesinde dispeptik
yakınmaları olan
hastaların daha riskli olduğu sonucuna
varılmıştır(98).
Kais M.S. ve arkadaşları, duodenal ülser perforasyonu açısından risk faktörleri
değerlendirilmesi çalışmasında ramazan ayında duodenal ülser perforasyonu insidansında
artma saptanmış, ayrıca Ramazan ayında duodenal ülser perforasyonu ile başvuran
hastaların % 21’i gastroduodenal semptom hikayesi olmayan hastalardan oluştuğu
belirtilmiştir(99).
Bilal A.B.ve arkadaşları, üst gastrointestinal sistem kanamalarının endoskopik tanısı
ve dağlımı ile ilgili çalışmada, 2004 yılı Ramazan ayında, 54’ü kanamalı 105 hastaya
endoskopi yapmışlar, en sık sebep özofagus varis kanaması saptanmış ancak yılın geri
kalan diğer zamanları ile kıyaslandığında duodenal ülsere bağlı kanamaların ramazan
ayında arttığını saptanmışlardır(100).
Yukarıda sıraladığımız çalışmalarda, ramazan ayında peptik ülser hastalığı ve
komplikasyonlarında genel olarak bir artış gözlendiği ve özellikle dispeptik semptomları
ve gastroduodenit anamnezi olanlarda, ramazan açlığı ile birlikte hastalık aktivasyonunda
ve komplikasyonlarında daha fazla artış saptanmıştır.
Daha önceden peptik ülser hastalığı tanısı olan hastaların tedavi ile değerlendrildiği
çalışmalara göz attığımızda,
53
Malik G.M. ve arkadaşları, Ramazan öncesi ve ramazan sonrası endoskopi yapılan,
23 gönüllü peptik ülser tanısı olan hasta değerlendirilmiş. Bu hastaların ilk
endoskopisindeki dağılım; 4 aktif akut duodenal ülser, 8 aktif kronik duodenal ülser, 8
iyileşimiş duodenal ülser, 2 erozif duodenit ve 1 kronik gastrik ülser olmuş. Bu hastalardan
18’ne sahur ve iftarda 150 mg 2*1 Ranitidin tedavisi başlanmış, 5 hasta ilaç kullanmamış.
Kontrol endoskopisinde, aktif akut duodenal ülserli hastaların hepsinde iyileşme belirtisi
saptanmış. Aktif kronik duodenal ülser tanısı olan hastaların hiç birinde iyileşme belirtisi
olmadığı gibi 7 hasta üst agstrointestinal sistem kanaması geçirmiş ancak ilaç kullnmayan
5 hastanın da aktif kronik duodenal ülser grubunda olduğu belirtilmiş, ve daha önceden
özellikle aktif kronik duodenal ülser tanısı olan hastaların ramazan açlığı ile birlikte
hastalık aktivasyonu ve olası komplikasyonları açısından riskli olduğu snucuna
varılmış(101).
Abdelaziz M. ve arkadaşları, Lansoprozol tedavisi ile iyileşen duodenal ülserli
hastalara, ramazan açlığının etkisi adlı prospektif kontrollü çalışmada, duodenal ülser
tanısı olan hastalar PPI tedavsisi altında oruç tutabilir mi? tedavi sonuçları nasıl olur?
sorularının cevabını aramışlar.
Akut duodenal ülser tanısının endoskopik olarak konduğu 57 hasta çalışmaya
alınmış, bütün hastalar 4 hafta boyunca 30 mg lansoprozol tedavisi almış.
Randomizasyondan sonra hastalar, oruç tutan grup1:27 ve
oruç tutmayan grup2:30
şeklinde ayrılmış. Ramzan ayının sonunda yapılan kontol endoskopisinde, gup 1 ve 2
arasında semptomlar açısından anlmalı fark bulunmamış, komplikasyon gelişmemiş.
Đyileşme oranları grup1 de %88,8, grup2 de %90,0 bulunmuş. Açlık veya orucun,
lansoprozol ile tedavi edilmiş duodenal ülserli hastalar üzerinde herhangi bir etkisinin
olmadığı sonucuna varılmış(102).
Hosseini K. ve arkadaşları, Aktif duodenal ülseri olan hastalar oruç tutabilirler mi?
çalışmasında
aşağıdaki
kriterlerden
bir
veya
daha
fazlasını
içeren
50
hasta
değerlendirilmiş. Bu kriterler, aktif duodenal ülser, multipl superfisial bulber ülser, pilor
kanalı ülseri, aktif gastrik ülser, erozif duodenit, aktif kanayan duodenal veya gastrik ülser.
Üreaz testi pozitif olanlara hatalara, Amoksisiklin 1 gr 2*1, metronidazol 500 mg 2*1 ve
omeprazol 20 mg 2*1 ile 2 haftalık helicobacter pylori eradikasyon tedadvisi, üreaz testi
negatif olanlara da omeprazol 20 mg 1*1 tedavisi başlanmış. Hastaların 18’i oruç tutmuş,
21’i oruç tutmamış, 11 hasta da çalışmayı tamamlayamamış. Ramazandan sonraki 5.
günde kontrol endoskopisi yapılmış, oruç tutan grupta %94,4 ve oruç tutmayan grupta
%95,5 iyileşme sağlanmış, hastalar da çalışma süresince
ve müteakip üç ay boynca
takiplerde şikayet gelişmemiş.
54
Böylece
aktif dudenal ülserli hastaların ilaçalrını aldıkları taktirde
oruç
tutabilecekleri gösterilmiş ve açlığın duodenel ülser iyileşmesi üzerinde zaralı etkisinin
olmadığı sonucu çıkarılmış(103).
Bu sonuçlar; Feldman ve arkadaşlarının yaptığı, akut duodenal ülserli olan kişilerin,
oruç tutmaması gerektiği ve asemptomatik olanların da sahur ve iftarda H2 blokeri alarak
oruç tutabileceği iddia edilen çalışma sonuçlarına zıttır(104), ayrıca Azizi ve arkadaşları,
aktif duodenal ülseri olan hastaların tedavi altında dahi oruç tutmaması gerektiğini
gösteren simetidinle yapılan çalışımanın sonuçlarıyla ters düşmektedir(105).
55
7.SONUÇ
Yukarıda
sıraladığımız
literatür
bilgileri
ve
anlatmaya
çalıştıgımız
üst
gastrointestinal sistem fizyopatolojisini değerlendirecek olursak, gastrointestinal tarktusun
üst kısmında ortaya çıkan yüzeyel lezyonların akabinde gelişen peptik ülser hastalığı ve
komplikasyonlarının mekanizması multipl faktörlere bağlanmaktadır. Mide bir taraftan
sindirim vazifesini yerine getirirken, diğer taraftan kendini sindirilmekten korumak için
hassas bir denge geliştirmiştir. Bu dengeyi menfi yönde bozan ve ya da müspet yönde
düzelten bir çok iç ve dış faktör mevcuttur. Açlığın direkt veya dolaylı olarak gastrik
mukoza üzerinde bir strese yol açtığı ve bu stresin mukozal koruma dengesini bozarak
peptik ülser hastalığı ve komplikasyonlarına yol açtığı sonucuna varabilmek iddialı ve
zor bir değerlendirme olsa gerektir. Zira açlığın ne olduğunu dahi tam olarak tanımlamak
oldukça zordur. Coğrafi ve sosyokültürel farklılıklar, mevsimsel ilişki ve açlık süresi,
beslenme biçimi ve yeme alışkanlıkları vs gibi bir çok parametre açlık ve oruçla ilgili
çalışmalarda ciddi standardizasyon engellerinden bazılarıdır. Belli bir süre açlıktan sonra,
hızlı ve aşırı besin yüklenmesinin olumsuzlukları açlıkla nasıl ilşkilendirilebilir? Kişinin
istemli açlığa rızası vagal uyarıların periferik etkilerine santral bir inhibisyona yola açar
mı? Đstemil ve aralıklı açlık sonrası ani besinsel yüklenmeler ileride daibet veya
hepatosteatoz gelişimi üzerinde ne gibi etkileri olabilir? vs, gibi birtakım sorunlar yapılan
çalışmalarda objektif sonuçlar elde edilmesine egel teşkil eden external poblemler olarak
değerlendirilse de çalışma biçimi yani internal problemler de az değil.
Çalışmamızda, direkt açlık ve beslenme biçimi değişikliği ile ilgili olabileceğini
düşündüğümüz ve primer olarak mide ve duodenumu ilgilendiren tanıları aldık, bu tanıları
etkileyebilecek kronik hastalıkları olanları çalışma dışı bıraktık. Mümkün olduğunca
Ramazan açlığının dışında , üst gastrointestinal sistem kanamasına yolaçabilecek diğer
faktörleri elimine ettik. Çalışmamızdaki hastalara helicobacter pylori açısından yapılan
tanı testleri eksik olduğundan, bu bakterinin kanama üzerine olası etkileri hakkında bir
fikir sahibi olamadık. Ancak ülkemizde helicobacter pylori ile ilgili yapılan çalışmalarda
bu bakterinin %70-90 arasında değişen sıklıkta saptanmıştır(106). Hastaların yüzde
kaçının oruç tutuğu bilinmediğinden, olası toplum yüzdesini değerlendirdik.
Sonuç olarak, ramzan orucundan kaynaklanan açlık ve beslenme alışkanlığı
değişikliğinin, yapılan istatistiksel analiz ve Chi-Square testi ile üst gastrointestinal sistem
kanamaları insidansı üzerinde artma veya azalmaya yol açmadığı sonucu çıkarıldı.
56
8.KAYNAKLAR
1.Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. Scott L Freidman, Keneth R
McQuaid. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Güneş kitabevi, çeviri editörü Sivri B,
Gönen.2.baskı 2007 bölüm3, sayfa 53.
2. Longstreth GF: Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute
lower gastrointestinal hemorrhage: A population- based study. Am J Gastroenterol 1997;
90:206.
3. Longstreh GF: Epidemiology and outcome of patients hospitalizd with acute upper
gastrointestinal hemorrhage: A population-based study, Am J Gastroenterol 1995; 90:206.
4. Sleisenger
& Fordtran’s
Gastrointestinal
and
Liver
Disease: pathophysiology,
diagnosis, management / ( edited by) Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Marvin H.
Sleisenger. 8th ed. 2006 Volume1 Chapter 13:258.
5. Boonpongmanete S, Fleischer DE, Pezzullo JC, et al: The frequency of peptic ulcer as a
cause of upper -GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004 59:788.
6.Estima-2006. Hoş geldin ramazan ekim 2006 saha çalışması, Türkiye’de 18 yaş ve üstü
ramazanda oruç tutma yüzdesi. www.estima.com.tr.
7. Basic Histology.L.Carlos Junqueira, Jose Carneiro, Robert O Kelley. 11.ed. 2005
McGraw-Hill comp inc: Chapter15; page:287-98
8.Textbook of Medical Physiyology Guyton&Hall.WB.Saunders com. Guyton&Hall Tıbbi
Fizyoloji ISBN:9754201293,Nobel-Yüce 2001
9.Yamada T. Handbook of Gastroenterology, Philadelphia, Lippincott Wiliams&Wilkins
2002:16-8
10.ASGE Standards of Practice Committee. ASGE guideline: the role of endoscopy in
acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60(4):497-504.
11. Alican F. Abdomen: Genel konular. Alican F (ed). Cerrahi Dersleri. 2. baskı.
Đstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık; 1998. Cilt 1: 419-491.
12. Memişoğlu K. Akut üst gastrointestinal sistem kanamaları. Türkiye Klinikleri J
Surg Med Sci 2005; 1(4):1-6.
13.Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Đntern Med 2003;
139(10):843-857.
14. Oh DS, Pisegna JR. Management of upper gastrointestinal bleeding. Clin Fam
Pract 2004; 6(3):631-645.
57
15. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper
gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51:iv1-iv6.
16. Alkım H, Şaşmaz N. Akut üst gastrointestinal sistem kanaması. Özden A, Şahin B,
Yılmaz U, Soykan Đ (ed). Gastroenteroloji. 1. baskı. Ankara: Fersa Matbaacılık; 2002. 141148.
17. Törüner M. Gastrointestinal hastalıkların belirtileri. Geçim Đ E (Çeviri ed). Cerrahinin
Đlkeleri. 1. baskı. Ankara: Antıp; 2004. 1053-1100.
18. Hamoui N, Docherty SD, Crookes PF. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon
obsolete. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):1017-1056.
19. Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, Lieberman D, DiSario JA, Guest-Warnick
G. Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper GI bleeding: an
effectiveness study. Gastrointest Endosc 2004; 60(1):
20. Conrad SA. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Causes and
treatment modalities. Crit Care Med 2002; 30(6):365-368.
21. Courtney AE, Mitchell RMS, Rocke L, Johnston BT. Proposed risk stratification in
upper gastrointestinal haemorrhage: Is hospitalisation essential. Emerg Med J 2004; 21:3940.
22. Đç
Hastalıkları . Đliçin, Biberoğlu, Süleymanlar, Ünal. Güneş
Kitabevi.
2.Baskı:2005 Cilt 1, Bölüm 9: 1661-62.
23.Acil Dahiliye, Çalangu-Güler 5.baskı Đstanbul Tıp Fakültesi kitaplığı 1997 sayfa 319-20
24. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al:Risk assessment after acute upper
gastrointestinal hemorrhage, Gut 1996; 38:316.
25. Tözün N, Şimşek H: Klinik gastroenteroloji ve hepatoloji 1.baskı. MN Medical&Nobel
tıp kitabevi 2007: bölüm10, sayfa 101-106.
26. Büyükuncu Y. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi. Kalaycı G (ed). Genel Cerrahi.
1. baskı. Đstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. Cilt 2: 1029-1049.
27. Türel Ö. Gastrointestinal kanamalar. Kalaycı G (ed). Genel Cerrahi. 1. baskı. Đstanbul:
Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. Cilt 1: 271-282.
28. Robbins, Cotaran, Kumar.Bacis Patology .Saunders ed imprinted of Elsevier Đnc.8th
ed.2007 Chapter 15, page:591-97
29.Klinik Gastroenterolji ve Hepatoloji. Tözün N, Şimşek H. Birinci baskı 2007.MN
Medical&Nobel Tıp Kitabevi Konu 10; sayfa.91-96
30. Đç Hastalıkları. Büyüköztürk K. Atamer T. Dilmener M. Nobel Tıp Kitabevi 2007.
Bölüm 10.sayfa 819-831
58
31. Lundell L:Guidelines for management of symptomatic gastro-esophageal reflux disease
1998, Science press ltd, London.
32.Fendrick AM: Management of patients with symtomatic gastroesophageal reflux disease:
a primary care perspective. Am J Gastrenterol 2001; 96 (suppl): sayfa 29-33
33. Farhing MJG, Malfertheiner P: Update Gastroenterology 2002. Basic mechanism of
digestive disease: the rationale for clinical management and prevention. Eds Jhon Libbey
Eurotext, Paris 2002
34. Dixon MF, Genta RM, Yrdley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis: The
updated Sydney system. Đnternational workshop on the histopatology of gastritis, Houston
1994. Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161-81
35.Carpenter HA, Talley NJ, Gastroscopy is incomplete without biopsy: clinical relevance
of distinushing gastropathy from gastritis. Gastroenterology 1995; 108:917-24, vol. 13 No:1.
36. Yardley JH, Hendrix TR. Gastritis, duodenitis, and associated ulcerative lesions. Chap
66 Đn: Yamada T, Alpers DH, Owyang C, Powell DW, Silverstein FE, eds. Textbook of
Gatroenterology. Lippincott, Philadelphia 1995. 2nd ed. Pgs:1456-93
37.Del Valle J. Peptic ulcer disease and related disorders. Đn:Braunwald E, Kasper DL,
Longo DL, Jameson JL(eds): Harrison’s principles of internal medicine 2001, 15th ed.
MacGraw-Hill comp.Đnc.
38. Price AB. The Sydney system: Histological division.JGastroenterol Hepatol 1991,6:20922
39. Stabile BE. Gastrinoma before Zolinger and Ellison. Am J Surg. 1997;174:232-6
40. Perry RR, Vinik Al. Diagnosis and mnagement of functioning islet cell. J Clin End Met.
1995;80(8):2273-8.
41. Maton PN. Zollinger Ellison Syndrome. Recognation and management of acid
hypersecretion. Drugs. 1996;52(1):33-34.
42. Metz DC, Jensen RT. Endocrin Tumors of pancreas. In Hauprich WS, Schaffner F, Berk
JE, eds.Bochus, Gastroenterology. 5th ed. WB Sounders comp. Philedelphia. 1995;3002-34.
43.Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. Scott L Freidman, Keneth R
McQuaid. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Güneş kitabevi, çeviri editörü Sivri B,
Gönen.2.baskı 2007 bölüm20, sayfa 323-25.
44. Spechler SJ. Peptic Ulcer Disease and Its Complications. In: Sleisenger and Fordtran’s
Gastrointestintestinal and Liver Disease, Ed by: Feldman M, Freidman LS, Sleisenger MH.
7th ed. Saunders Company, Philadephia. 2002; Vol 1 (Ch40): 747-781
45. Chan FKL, Leung WK, Peptic Ulcer disease. Lancet 2002;360:933-41.
59
46. Shiotani A, Graham DY. Patogenesis and therapy of gastrik and duodenel ulcer disease.
Med Clin N Am 2002; 86.1447-46
47. Peek RM, Blaser MJ. Pathophysiyology of Helicobacter pylori infection-induced
gastritis and peptic ulcer disease. Am j Med 1997,1002:200-207
48.Schwartz K:Uber penetreierende magenud jejunalgeschwure.Beitr Klin Chirurgie
1910;5:96.
49.Kurata, Jhon H. Meta-analysis of Risk factors for Peptic Ulcer: NSAĐD, H.Pylori and
Smoking. Journal of Clin Gastro-Jun 1997.24(1):2-17
50.Sleisenger
& Fordtran’s
Gastrointestinal
and
Liver
Disease: pathophysiology,
diagnosis, management / ( edited by) Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Marvin H.
Sleisenger. 8th ed. 2006 Volume1 Chapter 50:1091-94.
51. Özden A. Mikrop ve Mide Hastalıkları. Türk Gastroenteroloji Vakfı 2004. 1.baskı
Ankara. sayfa 142-143
52.GÖRH ve Gasrit-Peptik Ülser hastalığı, Özkan H. Sentez matb. 2006, sayfa 160-161
53.Quan C, Talley NJ. Mnagment of peptic ulcer disease not related to Hlicobacter pylori or
NSAĐDs. Am J Gastroenterol 2002;97:2950-61
54. The EUROGAST study group: Epidemiyology of, and risc factors for, Helicobacter
pylori among 3194 asymptomatic subjects in 17 populations. Gut 1993; 34:1672.
55. Marshall BJ: Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994. 89(suppl):s116
56. Ciociola AA, McSorley DJ, Turner K, et al: Helicobacter pylori infection rates in
duodenal ulcer patients in the Unitet States may be lower than previously estimated. Am J
Gastroenterol 1999;94:1834.
57. Dwyer B, Kaldor J, Tee W, et al: Antibody response to Campylobacter pylori in diverse
ethnic groups. Scand J Đnfect Dis 1988, 20:349.
58. Graham DY, Klein PD, Opekun AR, Boutton TW: Effect of age on the frequency of
active Campylobacter pylori infection diagnosed by the 13C urea breath test in normal
subjects and patiends with peptic ulcer disease. J Đnfect Dis 1988;157:777.
59. Graham DY, Malaty HM, Evans DG, et al: Epidemiyology of Helicobacter pylori in an
asymptomatic population in the United States. Effect of age, race, and socioeconomic status.
Gastroenterology 1991;100:1495.
60. Stemmerman GN: Đntestinal metaplasia of the stomach. A status report. Cancer 1994;
74:556.
61. Marshall BJ: Helicobacter pylori in peptic ulcer: Have Koch’s postulates been fulfilled?
Ann Med 1995; 27:565.
62. Blaser MJ: Not all Helicobacter pylori strains are created equal: Should all be
eliminated? Lancet 1997;349:1020.
60
63. Graham DY, Lew GM, Klein PD, et al: Effect of treatmend of Helicobacter pylori
infection on the long-term recudence of gastric or duodenal ulcer. A randomized, controlled
study. Ann Đntern Med 1992; 116:705.
64. Hopkins
RJ, Girardi LS, Turney EA: Relatonship between Helicobacter pylori
eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: A review . Gastroenterology
1996; 110:1244
65. Hansson LE, Nyren O, Hising AW, et al: The risc of stomach cancer in patients with
gastric or duodenal ulcer disease. N Eng J Med 1996,335:242.
66. Graham DY, Yamaoka Y: H pylori and cagA: Relatonships with gastric cancer,
duodenal ulcer, and reflux esophagitis and its complications. Helicobacter 1998, 3:145.
67. Laine L, Harper S, Simon T, et al: A randomized trial comparing the effect of rofecoxib
to ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of osteoarthitis patients. Gastroenterology
199;117:776.
68. Hawkey C, Laine L, Simon T, et al: Comparison of the effect of rofecoxib, ibuprofen
and placebo on the gastrduodenal mucosa of patients with osteoarhitis. A randomized
double-bilind, placebo controled trial. Arthrithis Rhum 2000 43:370.
69. Simon LS, Weaver AL, Graham DY, et al.: Antiinfalamatory and upper gastrointestinal
effects of celecoxib in rheumatoid arthritis. A randomized controlled trial. JAMA
1999,282:1921.
70. Laine L: Approaches to nonsteroidal antiinfamatory drug use in the high risc patient.
Gastroenterology 2001;120.594.
71.Whittle BJ: Gastrointestinal effect of nonsteroidal anti inflammtory drugs. Fundam Clin
Pharmacol 2003;17:301.
72. Darling RL, Romero JJ, Dial EJ, et al: The effect of aspirin on gastric mucosal integrity,
surface hydrophobicity, and prostaglandin metabolism in cyclooxigenase knockout mice.
Gastroenterology 2004;127:94.
73. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G: Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal
antiinflamtory drugs. N Engl J Med 1999; 340:1888 1999.
74. Banoob DW, McCloskey WW, Webster W: Risk of gastric injury with enteric-versus
nonenteric-coated asprin. Ann Pharmacother2002; 36:163.
75. Henry D, Dobson A, Turner C: Varyability in the risk of major gastrointestinal
complications form nonaspirin nonsteroidal anti inflamatory drugs. Gastroenterology
1993;105:1078.
61
76. Maliekal J, Elboim CM: Gastrointestinal compications associated with intramuscular
ketorolac tromethamine therapy in the elderly. Ann Pharmacorther 1995; 29:698.
77. Levine RA, Nandi J, King RL: Nonsalicylate nonsteroidal antiinflammatory drugs
augment pre-stimulated acid secretion in rabbit parietal cells: Đnvestigaton of the
mechanisms of action. Gastroenterology 1991; 101:756.
78. Taha AS, Angerson W, Nakshabendi I, et al: Gastric and duodenal mucosal blood flow
in patients receiving non-steroidal anti-inflammatory drugs, influence of age, smoking,
ulceration and helicobacter pylori. Aliment Pharmachol Ther 1991; 7:41..
79. Akiba Y, Guth PH, Engel E, et al: Dynamic regulation of mucus gel thickness in rat
duodenum. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2000; 279:G437.
80. Selling JA, Hogan DL, Aly A, et al: Đndomethacin inhibits duodenal mucosal
bicarbonate secretion and endogenous prostaglandin E2 output in human subjects. Ann
Đntern Med 1987; 106:386.
81. Graham DY, Lidsky MD, Cox AM, et al: Long-term nonsteroidal anti inflammatory
drug use and Hlicobacter pylori infection.Gastroenterology 1991; 100:1653.
82. Alykke C, Lauritsen JM, Hallas J, et al: Hlicobacter pylori and risk of ulcer bleeding
among
users
pf
nonsteroidal
antiinflammatory
drugs.
A
case-control
study:
Gastroenterology 1999; 116:1305.
83. Cryer B, Feldman M: Effects of very low dose daily, lon-term aspirin therapy on gastric,
duodenal and rectal prostaglandin levels and on mucosal injury in healty humans.
Gasroenterology 1999; 117:17.
84. Chan FK, Sung JJ, Chung SC, et al: Randomised trial of eradication of helicobacter
pylori before nonsteroidal inati inflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers. Lancet
1997; 350:975.
85. Hawkey CJ, Tullasay Z, Szczepanski L: Helicobacter pylori eradication in patients
taking nonsteroidal anti infalammatory drugs: The HELP NSAĐDs study. Lancet 1998;
352:1016..
86. Konturek JW, Dembinski A, Konturek SJ, et al: Đnfection of helicobacter pylori in
gastric adaptation to continued administration of aspirin in humans. Gastroenterology 1998;
114:245.
87. Chan FKL, Chung SCS, Suen BY, et al: Preventing reccurent upper gastrointestinal
bleeding in patients with helicobacter pylori infection who are taking low-dose asprin or
naproxen. N Engl J Med 2001; 344:967.
62
88. Layla Mammo and Jalal Saour, Fasting and physiological parameters: Time for
standardization of research methodology,Research Centre Bulletin, A Journal of Bilogical &
Medical Research 1967; 79(1&2):34-35.
89.Sönmez MF,Ozan E. Açlık ve Açlık sonrası doyurulmanın sıçan mide mukozası üzerine
etkileri: Işık mikroskopik çalışma. Fırat Tıp Dergisi 2005;10(3):96-102
90.Yenice N, Aksoy N. 17. Ulusal Gastroenteroloji kongresi 2000. Yazılı bildiri kitapçığı.
91. Hakkou F, Tazi A. The observance of Ramadan and its repercussion on gastric secretion.
Gastroneterol Clin Biol 1994;18(3):190-4
92. Iraki L, Abkari A. Effect of Ramadan fasting on intragastric pH recorded during 24
hours in healthy subjects. Gastroneterol Clin Biol 1997;21(11):813-9.
93. Iraki L, Bogdan A. Ramadan diet restrictions modify the circadian time structure in
humans. A study on plasma gastrin, insulin, glucose, and calcium and on gastric pH. J Clin
Endocrinol Metab.1997 Apr;82(4):1261-73
94. Al-Kaabi S, Bener A, Butt MT, Taweel M, Samson S, Al-Mosalamani Y, Al-Musleh
A. Effect of Ramadan fasting on peptic ulcer disease. Indian J Gastroenterol 2004;23:3535
95. Bener A, Derbala MF. Frequency of peptic ulcer disease during and after Ramadan in
a
United Arab Emirates hospital.East Mediterr Health J. 2006 Jan-Mar;12(1-2):105-11.
96. Dönderici O.Effect of Ramadan on peptic ulcer complications. Scand J Gastroenterol.
1994 Jul;29(7):603-6
97. Kucuk HF, Censur Z, Kurt N, Ozkan Z, Kement M, Kaptanoglu L, Oncel M. The
effect of Ramadan fasting on duodenal ulcer perforation: a retrospective analysis. Indian J
Surg 2005;67:195-198
98. Emami MH, Rahimi H. Effect of Ramadan fasting on acute upper gastrointestinal
bleeding due to peptic ulcer. JRMS 2006; 11(3);170-75
99.Kais. M. S. Al-Wattar.Risk Factors for Duodenal Ulcer Perforationin Mosul – Iraq.The
Middle East Journal of Emergency Medicine 2005; 5(2). 3
100. Bilal Arshed Butt, Endoscopic evaluation of patients with upper GI bleed in holy
month of Ramadan. J Rawal Med Coll Dec 2004;8(2):65-8.
101. Malik GM. Endoscopic Evaluation of Peptic Ulcer Disease During Ramadan Fasting.
A Preliminary study. Diagnostic and Therapeutic Endoscopy 1996;Vol 2:219-221
102. Mehdi A. Effect of the observance of diurnal fast of Ramadan on duodenal ulcer
healing with lansoprazole. Results of a prospective controlled study. Gastroenterol Clin
Biol.1997;21(11):820-2
63
103. Hosseini K. Rafieian M. Can Patients With Active Duodenal Ulcer Fast Ramadan?
Am J Gastroenterol 2002; 97(9):2471-72
104. Feldman M, Scharschmidt BF, Selesinger MH. Gastrointestinal and Liver disease, 6th
ed. Philadephia: WB Saunders, 1998;657-8
105. Azizi F. Medical aspects of Đslamic fasting. Med J IRI 1996;10:241-6
106. Özden A, Bozdayı G, Özkan M, Köse KS. Changes in seroepidemiological
pattern of
Helicobacter pylori infection over the last ten years in Turkey. Turk J Gastroenterol
2004; 15: 156-8.
64