helicobacter pylori ve karın ağrısı
advertisement
ÇOCUKLARDA KARIN AĞRISI Prof. Dr. Tufan Kutlu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı Çocuklarda karın ağrısı Karın ağrısı çok sayıda nedene bağlı olarak ortaya çıkan subjektif bir bulgudur. Çocuklarda karın ağrısı • Akut – Medikal – Cerrahi • Kronik tekrarlayıcı karın ağrısı • Psikolojik Çocuklarda karın ağrısı • Akut karın ağrısı yapan başlıca nedenler – Sindirim sistemi dışı • • • • • • Solunum sistemi (ÜSYE, sinüzit, pnömoni...) Üriner sistem (enfeksiyon, taş, hidronefroz...) Vertebra ve medulla spinalis patolojileri Abdominal migren FMF PAN... Çocuklarda karın ağrısı • Akut karın ağrısı yapan başlıca nedenler – Sindirim sistemi ile ilgili • • • • • • • • Akut gastroenterit Konstipasyon Parazit Hepatit Özofajit, gastrit, ülser Safra kesesi patolojileri (kolesistit, taş, hidrops...) Henoch Schönlein purpurası Akut pankreatit... Çocuklarda akut karın ağrısı • Cerrahi nedenler – – – – – Akut apandisit Meckel divertiküliti İnvajinasyon Volvulus Perforasyon... Kronik tekrarlayıcı karın ağrısı Kronik tekrarlayıcı karın ağrısı okul çağındaki çocuklarda % 10’dan % 40’a kadar değişen oranlarda bildirilmiştir. Çocuklarda karın ağrısı • Psikolojik faktörler – Apley 1950’li yıllarda yaptığı bir çalışmada karın ağrısı olan çocukların % 90'ından fazlasında organik bir neden bulamamış ve psikolojik faktörlerin rolünü öne sürmüştür. Arch Dis Child 1958;33:165-70 Tekrarlayan karın ağrısı olan çocukta organik bir etyolojiyi düşündüren bulgular • Yaşın 5’in altında olması • Ateş, kilo kaybı, büyüme geriliği ve eklem bulguları olması • Kusma (özellikle safralı veya kanlı) • Uykudan uyandıran ağrı olması • Göbekten başka bir yerde lokalize karın ağrısı • Sırta, omuzlara veya ekstremitelere yayılan ağrı Tekrarlayan karın ağrısı olan çocukta organik bir etyolojiyi düşündüren bulgular • Dizüri, hematüri ve yan ağrısı olması • Ailede peptik ülser veya enflamatuar barsak hastalığı hikayesi olması • Perianal hastalık (fissür, fistül...) • Dışkıda kan olması • Anormal laboratuar sonuçları (lökositoz, artmış sedimantasyon hızı, anemi, hipoalbuminemi...) Çocuklarda kronik karın ağrısı nedenleri Gastrointestinal Hepatobiliyer Pankreatik Urogenital Respiratuar Romatolojik İskelet-kas sistemi Metabolik Hematolojik Çocuklarda kronik karın ağrısı nedenleri Urogenital – – – – – Sistit Piyelonefrit Hidronefroz Nefrolityazis Uretero-pelvik bileşke darlığı – Hematokolpos – Endometriyozis Respiratuar – Enfeksiyon (üst solunum yolları enfeksiyonları, pnömoni, sinüzit...) – Diyafragma yakınında tümör Çocuklarda kronik karın ağrısı nedenleri Metabolik – Porfiri – Jüvenil diyabet – Ağır metal zehirlenmesi Hematolojik – Orak hücreli anemi İskelet-kas sistemi – Medulla spinalisin travma, tümör ve enfeksiyonları Romatolojik – FMF – PAN – SLE… Çocuklarda kronik karın ağrısı nedenleri Hepatobiliyer – Kronik hepatit – Kolelityazis – Kolesistit – Koledok kisti Pankreatik – Kronik pankreatit – Pankreatik psödokist Çocuklarda kronik karın ağrısının gastrointestinal nedenleri • • • • • • • • Özofajit Gastrit Peptik ülser Laktoz entoleransı Konstipasyon İrritabl kolon sendromu Çölyak hastalığı Enflamatuar barsak hastalığı (Crohn…) • • • • • • Parazitoz (giardia, ascaris..) Bezoar, yabancı cisim Tümör (lenfoma...) Malrotasyon Duplikasyon Herni (umbilikal, diafragmatik) • Polip • Mezenterik lenfadenit Kronik tekrarlayıcı karın ağrısı-tanı • Ayrıntılı sorgulama – Ağrının • Yeri • Şiddeti • Şekli • Süresi • Eşlik eden diğer bulgular Kronik tekrarlayıcı karın ağrısı-tanı • Ayrıntılı fizik muayene – Boy-kilo persantilleri – Ağrılı noktaların tespiti – Batında kitle, fekalom – Rektal tuşe – Diğer sistem muayeneleri… Crohn hastalığı Boy Ağırlık Yaş) Kronik tekrarlayıcı karın ağrısı-tanı • Laboratuvar tetkikleri – – – – – Kan sayımı, sedimantasyon, CRP… Tam idrar tahlili Amilaz, lipaz Gaitada incelemesi (parazit, kan…) Radyolojik incelemeler • Ayakta direkt batın grafisi • Batın ultrasonografisi – Endoskopi... Ailesel Akdeniz ateşi • Karın ağrısı ateşle beraber en sık görülen yakınmadır • Karın ağrısının nedeni aseptik peritonittir. • Karın ağrısı düzensiz aralar ile yineler ve ortalama 2-3 gün sürer. • Nöbet aralarında hastanın yakınması yoktur. Ailesel Akdeniz ateşi (Medicine 2005;84:1-11) 100 90 80 70 60 50 AAA'lı olgu (n=2838) 40 30 20 10 0 Ateş P e r it o n it A r t r it P lö r it C ilt b u lg u s u Poliarteritis nodosa • Hastalığın nedeni orta boy damarlarda oluşan anevrizmatik damar genişlemeleridir. • Hastalığın önemli bulgularından birisi karın ağrısıdır. Sistemik lupus eritematosus • Karın ağrısının en sık nedeni oluşan peritonittir. • Daha az sıklıkta mezenterik lenfadenit, mezenterik arterit ve kolon delinmeleri görülebilir. Jüvenil idyopatik artrit • Enflamatuar barsak hastalıklarındakine benzer karın ağrıları gözlenebilir. • İlaç kullanımına bağlı karın ağrısı ortaya çıkabilir. Safra kesesi hastalıkları • Taşsız safra kesesi hastalığı – Safra kesesi hidropsu – Taşsız kolesistit – Safra kesesi diskinezisi • Taşlı safra kesesi hastalığı • Safra kesesi tümörleri Safra kesesi hidropsu • Safra kesesinde konjenital anomali, taş, bakteriyel enfeksiyon ve ekstrahepatik safra kanallarında değişiklik (genişleme, darlık) olmaksızın ortaya çıkan safra kesesi genişlemesidir. Taşsız kolesistit • Safra kesesinin taş olmadan genişlemesi ve enflamasyonudur Biliary dyskinesia: a potentially unrecognized cause of abdominal pain in children. Campbell BT, Pediatr Surg Int 2004;20:579-81 Yaş (ortalama) Kız Karın ağrısı Yağlı besin entoleransı Kusma İshal Ameliyat sonrası iyileşme Kronik kolesistit varlığı 12±2 % 69 % 86 % 27 % 13 % 13 % 94 % 86 Taşlı safra kesesi hastalığı Taşlı safra kesesi hastalığı • İtalya’da 6-19 yaşlar arasında safra taşı sıklığı % 0.13 olarak (kızlarda % 0.27) bulunmuştur Palasciano, Am J Gastroenterol 1989;84:1378-82 • Bu sıklık 18-29 yaşlar arasında erkeklerde % 1.1, kadınlarda % 2.9’a çıkmaktadır Barbara, Hepatology 1987;7:913-7 Safra kesesi hastalıkları • Belirtileri – Akut karın ağrısı, kusma, sağ üst kadranda yumuşak bir kitle tipik belirtilerdir – Bazen hafif bir sarılık gözlenebilir – Eşlik eden hastalığa ait kusma, ateş, döküntü… gibi belirtiler de bulunabilir – Akut apandisit ve invajinasyonu taklit edebilir – Hiçbir klinik belirti olmadan rutin ultrasonografik incelemede de tespit edilebilir Safra taşı-kolesistit tanısı • Ultrasonografi – Safra kesesi hastalıklarının tanısında en güvenilir ve zararsız yöntemdir – Kesenin görüntülenebildiği durumlarda safra taşları % 98 oranında tespit edilebilir – Safra taşları tipik olarak akustik gölge veren ekojenik kitlelerdir – Kalınlaşmış bir kese duvarı enflamasyonu düşündürmelidir Laktoz entoleransı • Erişkin tipi laktoz entoleransı Akdeniz ülkelerinde % 80’lere varan sıklıkta bildirilmiştir. • 4-5 yaşlarından sonra ortaya çıkar. • Sütlü gıdalar (laktoz içeren) alındıktan sonra karın ağrısı, meteorismus, ishal görülür. • Laktozun diyetten çıkarılması veya laktaz içeren preparatlarla iyileşme sağlanır. Kronik konstipasyon • Pediatri polikliniklerine başvuran çocukların % 5’i, gastroenteroloji polikliniklerine başvuranların ise % 1525’inde görülür. • Çoğunlukla organik bir neden yoktur. İyi bir sorgulama ve fizik muayene sonucunda (rektal tuşe dahil) kolaylıkla tanı konabilir ve tedavi edilebilir. Kronik konstipasyon • Dışkılama sayısının azalması, dışkının daha katı bir hale gelmesidir. • Süt çocukları <1/gün • Büyük çocuklar <3/hafta Konstipasyon nedenleri • Organik olmayan-idyopatik-konstitüsyonel-fonksiyonel • Organik nedenler – – – – – – – – Anal/rektal İntestinal Beslenme ile ilgili bozukluklar İlaçlar Metabolik hastalıklar Nöro-müsküler hastalıklar Medulla spinalisin defektleri Psikojen İrritabl kolon sendromu • İrritabl kolon sendromu erişkinlerde ve büyük çocuklarda barsak geçiş düzensizlikleri (kabızlık veya ishal), gaz, şişkinlik ve bazen buna eşlik eden karın ağrıları ile ortaya çıkar. • Sıklığı % 3.5-30 arasında bildirilmiştir. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi genel çocuk polikliniğine getirilen çocuklarda irritabl barsak sendromu sıklığı % 22 olarak belirlendi. Seymen-Karabulut G, Erkan T, Erginöz E, Kutlu T, ÇulluÇokuğraş F, Yeksan AN, Erman H Roma kriterleri • Son 12 ay içinde abdominal rahatsızlık (gaz, şişkinlik…) veya karın ağrısı varlığına eşlik eden ve en az son 12 haftadır varolan aşağıdaki 3 bulgudan en az ikisinin varlığı • Yukarıdaki yakınmaların dışkılama ile kaybolması ve/veya • Dışkılama sıklığının değişmesi ve/veya • Dışkının görünümünün (kıvamının) değişmesi Çölyak hastalığı • Genetik olarak belirlenmiş kişilerde gluten içeren gıdaların alımından sonra ortaya çıkan bir malabsorpsiyon sendromudur • Sıklığı – Semptomatik (1/1000) – Asemptomatik (1/100-300) Başvuru semptomları • Malabsorpsiyon tablosu – – – – – – – ishal karın şişliği karın ağrısı kusma zayıflama büyüme geriliği iştahsızlık... Çölyak hastalığı • Kilo kaybı • Boy kısalığı… Tanı • ESPGHAN kriterleri, 1970, 1979, 1990 Çölyak hastalığı ile ilgili semptomlarla başvuran olgularda antigliadin, endomizyum veya doku transglutaminaz antikorları pozitifliği, ince barsak biyopsisinde villus atrofisi saptanması ve glutensiz diyetle klinik, biyokimyasal, serolojik ve histolojik bozuklukların düzelmesidir. Diabetli çocuklarda çölyak hastalığı tanısında serolojik göstergelerin değeri Tanı • İnce barsak biyopsisi – Villus atrofisi – İEL artışı – Kript hiperplazisi Enflamatuar barsak hastalıkları • Sindirim kanalının herhangi bir bölümünün (Crohn hastalığı) veya sadece kolonun (ülseratif kolit), nedeni tam olarak bilinmeyen enflamasyonu sonrasında ortaya çıkan, bazan barsak dışındaki organların da tutulduğu hastalıklardır. Enflamatuar barsak hastalıkları-tanı Sorgulama Karın ağrısı İshal Rektal kanama Tenesmus Ateş Artrit Döküntü Aile hikayesi Crohn hastalığı ++ + + + + + + Ülseratif kolit + ++ ++ + + + + + Enflamatuar barsak hastalıkları-tanı Crohn hastalığı Ülseratif kolit Batında hassasiyet + + Batında kitle + - Perirektal hastalık ++ + Clubbing + - Stomatit + - Eritema nodosum + + Piyoderma gangrenosum + + Büyüme geriliği ++ + Fizik muayene Enflamatuar barsak hastalıkları • Tanı – Klinik – Endoskopi • Kolonoskopi • Gastroskopi – Biyopsi – Radyoloji • Enteroklizis • Ultrason • Tomografi – Endoskopi kapsülü Ülseratif kolit Crohn hastalığı Helicobacter pylori • • • • • • gram negatif spiral biçimli 2.3 μm uzunluğunda hareketli asit pH’da yaşar mukus tabakası içinde yerleşir • çeşitli enzimleri var Kronik tekrarlayıcı karın ağrısı • Karın ağrısı olan çocuklarda H. pylori enfeksiyonu sıklığı değişik ülkelerde % 10 ile % 65 arasında bulunmuştur. • Sağlıklı çocuklarda H. pylori sıklığı değişik ülkelerde % 6 ile % 50 arasında bulunmuştur. H. pylori-tekrarlayan karın ağrısı • Bazı yazarlar H. pylori enfeksiyonu ile tekrarlayan karın ağrısı arasında ilişki olmadığını öne sürmüşlerdir. Macarthur, Can J Gastroenterol 1999;13:607-10 Wever, Acta Paediatr 1998;87:830-5 Hardikar, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;22:148-52 Ashorn, J Clin Gastroenterol 2004;38:646-50 Kimde H. pylori arayalım ? Kimi tedavi edelim ? • • • • • H. pylori enfeksiyonunu hangi çocuklarda arayalım ? Hangi yöntemle arayalım ? H. pylori saptanan tüm çocukları tedavi edelim mi ? Sadece semptomatik olanları mı tedavi edelim ? Söz konusu semptomlar H. pylori ile ilişkili mi ? Helicobacter pylori infection in children: A consensus statement Medical Position Paper: Report of the European Paediatric Task Force on Helicobacter pylori on a Consensus Conference, Budapest, Hungary, September 1998 Drumm, Koletzko, Oderda, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:207-13 H. pylori-konsensus raporu • H. pylori çocuklarda kronik gastrite yol açar. • H. pylori çocuklarda da duodenal ülser hastalığı ile beraber görülebilir. • H. pylori’nin eradikasyonu kronik gastritin iyileşmesini sağlar. • H. pylori’nin eradikasyonu duodenal ülserin uzun süreli iyileşmesini sağlar. H. pylori-konsensus raporu • Çocuklarda, gastrik ve duodenal ülser olguları haricinde, H. pylori gastriti ile karın ağrısı ve dispeptik semptomlar arasında kesin bir bağlantı olduğu kanıtlanamamıştır. H. pylori-konsensus raporu • H. pylori ile enfekte olan çocuklarda enfeksiyonun tedavisi ile her olguda semptomların gerilediği gösterilememiştir. Bu nedenle dispeptik semptomları olan çocuklarda H. pylori enfeksiyonu varlığının non invaziv testlerle aranması önerilmemektedir. H. pylori-konsensus raporu • Organik bir gastrointestinal hastalık (özofajit, peptik ülser, çölyak hastalığı gibi) varlığını düşündürecek semptomlar olduğunda H. pylori araştırılmasında tercih edilecek yöntem üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsi (özofagus, mide ve duodenumdan) olmalıdır. H. pylori-konsensus raporu • Eğer bu yöntemle H. pylori saptanırsa hastaya tedavi önerilmelidir. • H. pylori enfeksiyonu tedavi edilen çocuklarda tedaviye yanıt uygun bir non invaziv testle (tercihan üre nefes testi) araştırılmalıdır (ülser yoksa!) Kime endoskopi yapalım? • • • • • • • • Kronik tekrarlayıcı karın ağrısı varlığı Ağrının günlük yaşama engel olması Ağrının yemekten sonra artması (gastrit) Gece uykudan uyandıran ağrı (ülser) Bulantı-kusma olması Gastrointestinal kanama-anemi Demir tedavisine dirençli anemi Ailede peptik ülser, gastrit varlığı Canadian Helicobacter Study Group Consensus Conference • Asemptomatik çocukların rutin olarak H. pylori varlığı açısından taranması önerilmemektedir. • Ailede mide kanseri hikayesi varsa çocukların taranması ve takibi önerilmektedir. • Tanı amaçlı yapılacak tetkiklerin amacı H. pylori varlığını araştırmaktan çok gastrointestinal belirtilerin nedenini bulmaya yönelik olmalıdır. Can J Gastroenterol 2005;19:399-408 Canadian Helicobacter Study Group Consensus Conference • Yeni tanı almış GÖR’lü hastalarda H. pylori aranması gerekli değildir. • Herhangi bir neden bulunamadığında veya tedaviye yanıt alınamayan demir eksikliği anemisinde H. pylori akla gelmelidir. • Tekrarlayıcı ve ciddi karın ağrıları olan çocuklarda endoskopi + biyopsi yapılması önerilmektedir. Can J Gastroenterol 2005;19:399-408 • Endoskopi – – – – – – Özofajit Antral nodüler gastrit Gastrik ülser Duodenit Duodenal ülser Malt lenfoma • Endoskopi – – – – – – Özofajit Antral nodüler gastrit Gastrik ülser Duodenit Duodenal ülser Malt lenfoma • Endoskopi – – – – – – – Özofajit Antral nodülarite Gastrit Gastrik ülser Duodenit Duodenal ülser Malt lenfoma • Endoskopi – – – – – – – Özofajit Antral nodülarite Gastrit Gastrik ülser Duodenit Duodenal ülser Malt lenfoma • Endoskopi – – – – – – – Özofajit Antral nodülarite Gastrit Gastrik ülser Duodenit Duodenal ülser Malt lenfoma • Endoskopi – – – – – – – Özofajit Antral nodülarite Gastrit Gastrik ülser Duodenit Duodenal ülser Malt lenfoma Helicobacter pylori tanısı • Üreaz testi • Histopatoloji • Kültür Helicobacter pylori tanısı • Histopatoloji – Kronik gastrit – H. pylori Çocuklarda karın ağrısı • Sonuç olarak akut veya kronik karın ağrısı çocukluk çağında çok sık olarak görülen ve çok sayıda nedene bağlı olarak ortaya çıkabilen bir yakınmadır. • Ayrıntılı sorgulama ve muayene sonucunda olguların çoğunda doğru tanı konarak tedavi sağlanabilir.
