İnfantil hepatik hemanjiyoendotelyoma ile ilişkili Kasabach
advertisement
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: 291-294 Vaka Takdimi Ýnfantil hepatik hemanjiyoendotelyoma ile iliþkili Kasabach-Merritt sendromu: Bir vaka takdimi Hurþit Apa1, Özgür Olukman1, Ayþe Erbay2, Canan Vergin3 Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1Pediatri Uzmaný, 2Pediatrik Onkoloji Uzmaný, 3Pediatri Doçenti SUMMARY: Apa H, Olukman Ö, Erbay A, Vergin C. (Department of Pediatrics, Dr. Behçet Uz Children's Hospital, Ýzmir, Turkey). Kasabach-Merritt syndrome associated with infantile hepatic hemangioendothelioma: a case report. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2003; 46: 291-294. Infantile hepatic hemangioendothelioma (ÝHH) is a type of capillary hemangioma, which is the most common symptomatic vascular tumor, with 85% of cases presenting in the first six months of life. Clinically, the condition manifests by a classic triad consisting of hepatomegaly, high-output heart failure and giant hemangioma. Similar to other giant hemangiomas, IHH can lead to Kasabach-Merritt syndrome, which is characterized by consumption coagulopathy and thrombocytopenia. In this article a newborn with giant hepatic vascular tumor, local consumption coagulopathy and congestive heart failure is presented. Key words: giant hemangioma, infantile hepatic hemangioendothelioma, local consumptive coagulopathy, Kasabach-Merritt syndrome. ÖZET: Ýnfantil hepatik hemanjiyoendotelyoma %85 sýklýkla yaþamýn ilk altý ayý içerisinde görülen ve en sýk semptomatik vasküler tümör olma niteliðini taþýyan bir tür kapiller hemanjiyomdur. Klinik olarak hepatomegali, yüksek debili kalp yetmezliði ve dev hemanjiyom triadý ile belirir. Diðer dev hemanjiyomlar gibi trombositopeni ve tüketim koagülopatisiyle karakterize Kasabach-Merritt sendromu oluþturabilir. Bu makalede karaciðerde dev vasküler tümör, lokal tüketim koagülopatisi ve konjestif kalp yetmezliði bulgularý ile baþvuran bir yenidoðan vakasý sunulmuþtur. Anahtar kelimeler: dev hemanjiyom, infantil hepatik hemanjiyoendotelyoma, tüketim koagülopatisi, Kasabach-Merritt sendromu. Ýnfantil hepatik hemanjiyoendotelyoma, bebeklik döneminin en sýk görülen benign hepatik vasküler tümörüdür. Kýzlarda erkeklere oranla üç kat daha fazla görülür 1 . Klinik bulgular ortalama 47 günlükken ortaya çýkar (1-365 gün arasýnda deðiþir) ve vakalarýn %80inden fazlasý yaþamýn ilk üç ayýnda taný alýr2. Klinik olarak hepatomegali, yüksek debili kalp yetmezliði ve dev hemanjiyom triadý ile belirir. Trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve tüketim koagülopatisiyle karakterize KasabachMerritt sendromuna neden olabilir 3 . Patogenezinde maternal hormonlarýn etkisi, anjiyogenik stimülatörler ve inhibitörler sorumlu tutulmaktadýr4. Kromozom delesyonlarý ve multipl konjenital anomalilerle de birlikteliði gösterilmiþtir5. Vaka Takdimi Prenatal dönemde özelliði olmayan iki günlük kýz hastanýn öyküsünden zamanýnda, normal spontan vajinal yolla doðduðu, doðum merkezinde fark edilen karýn þiþliði nedeniyle hastanemize sevk edildiði öðrenildi. Soy geçmiþinde özellik olmayan hastanýn yapýlan fizik muayenesinde, aðýrlýðý 3200 gr (25. persentil), boyu 51 cm (25. persentil) ve baþ çevresi 31.5 cm (üçüncü persentilin altýnda) idi. Genel durumu kötü olup belirgin solukluðu ve santral siyanozu vardý. Kalp tepe atýmý dakikada 200 olup ritmikti. En iyi mezokardiyak odakta duyulabilen ikinci dereceden sistolodiyastolik üfürümü vardý. Solunum sayýsý dakikada 42 olup her iki akciðer eþit havalanýyordu. Karýn gergin, 292 Apa ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Ekim - Aralýk 2003 sol üst kadrandan sað alt kadrana kadar uzanan, yaklaþýk 10 cm boyutunda, düzgün konturlu sert bir kitle ele geliyordu. Kitle üzerinde üfürüm duyulmuyordu. Diðer sistemlerin muayene bulgularý normaldi. Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin 12.8 gr/dl, hematokrit %36, retikülosit %5, trombosit 51000/ml, lökosit 17300/ml (%63 nötrofil, %27 lenfosit, %10 monosit) idi. Periferik kan yaymasýnda belirgin fragmante eritrositler ve nadir "burr cell" vardý. Normoblast oraný %20 bulundu. Kan þekeri, elektrolitleri, karaciðer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. Hemostaz testlerinden protrombin zamaný 23.2 sn (normali 10.1-15.9 sn), aktive parsiyel tromboplastin zamaný 55 sn (normali 31.3-54.5 sn), trombin zamaný 17.3 sn (normali 19-29 sn), fibrinojen 132 mg/dl (normali 167-399 mg/dl), D-dimer 2366 µg/dl (normali < 500 µg/dl), fibrin yýkým ürünleri 246 mg/dl (normali < 10 mg/dl), kanama zamaný 2 dk (normali 5-7 dk Ivy yöntemi ile) idi. Tümör belirleyicilerinden laktat dehidrogenaz 642 U/L (normali 170-580 U/L), alfa-fetoprotein 35256 ng/ml (normali 48406 ± 34.718), beta-human koryonik gonodotropin 3 µmol/ml (normali < 5 µmol/ml), ferritin 589 mg/dl (normali 25-200 mg/dl), nöron spesifik enolaz 10 µmol/L (µmol/L< 16) bulundu. Karýn ultrasonografisinde orta hatta sola doðru uzanan, karaciðer sol lobundan kaynaklanan, yaklaþýk 86x62x80 mm boyutlarýnda, düzgün ve belirgin sýnýrlý kitle lezyonu saptandý. Doppler ultrasonografide karaciðer sol lobda ekojenitesi ve vaskülarizasyonu artmýþ kitle görüldü. Bilgisayarlý karýn tomografisinde karaciðer sol lobun tamamýný tutan, 7x10x9 cm boyutunda, psödokapsüllü, ortasý hipodens, kalsifikasyon içermeyen, miks kitle lezyonu benign nitelikli karaciðer tümörü olarak yorumlandý (Þekil 1). Karýn manyetik rezonans görüntülemesinde tanýmlanan kitlenin T2 aðýrlýklý kesitlerde parlak sinyal özellikleri göstermesi ve iç yapýsýnda daha farklý dansitede özellikleri olmasý vasküler bir tümörü desteklemekteydi (Þekil 2). Bozulmuþ hemostaz testleri ve yüksek kanama riski nedeniyle histopatolojik tanýya gidilemedi. Ekokardiyografide patent foramen ovale, patent duktus arteriosus, hafif pulmoner ve trikuspid yetmezlik saptandý. Kromozom analizi 46 XX olarak belirlendi. Hastaya dev hepatik hemanjiyomuna eþlik eden trombositopenisi, mikroanjiyopatik hemolitik Þekil 1. Bilgisayarlý karýn tomografisinde karaciðer sol lobunda 7x10x9 cm boyutunda, psödokapsüllü, ortasý hipodens, kalsifikasyon içermeyen miks kitle lezyonu. Þekil 2. Karýn manyetik rezonans görüntülemesinde (T2 aðýrlýklý kesit) karaciðer sol lobunda, heterojen, parlak, yüksek sinyal özellikli, yer yer nekrotik, ancak solid karakterde, 8 cm çaplý, iç yapýsý farklý dansitede vasküler tümör ile uyumlu kitle. anemisi ve lokal tüketim koagülopatisi bulgularý ile Kasabach-Merritt sendromu tanýsý konuldu. Asemptomatik dissemine intravasküler koagülasyonu (DÝK) olan hastaya düþük molekül aðýrlýklý heparin, taze donmuþ plazma, eritrosit ve trombosit transfüzyonlarý uygulandý. Yüksek debili kalp yetmezliði için dijitalizasyon ve diüretik tedavi verildi. Konjestif kalp yetmezliði ve DÝK bulgularý nedeniyle cerrahi tedavi düþünülmeyen hastaya hemanjiyomun gerilemesi için bir ay metil prednizolon tedavisi uygulandý. Steroid tedavisinden sonra DÝK bulgularý düzeldi, ancak kitle boyutu deðiþmedi. Bu nedenle anjiyogenik inhibitör etkisinden yararlanmak amacýyla interferon-a tedavisi baþlatýldý. Bir buçuk aylýk tedavinin ardýndan tümör boyutlarýnda %20 küçülme saptandý. Ancak tedavinin üçüncü ayýnda hasta aspirasyon pnömonisi nedeniyle kaybedildi. Cilt 46 Sayý 4 Ýnfantil Hepatik Hemanjiyoendotelyoma ve Kasabach-Merritt Sendromu Tartýþma Hepatik tümörler çocukluk çaðýnda oldukça seyrek görülür. Karaciðerin primer tümörleri bütün çocukluk çaðý malignansileri içinde %1 gibi düþük bir orandadýr. Çocuklardaki hepatik tümörlerin %50-60ý malign, %40-50si benigndir 6. Benign hepatik kitle nedenleri arasýnda en sýk vasküler tümörler gözlenir. Bunlar kavernöz hemanjiyomlar ya da hemanjiyoendotelyomlar þeklinde karþýmýza çýkar3. Hangi tip olursa olsun hemanjiyomlar bebeklik döneminin en sýk görülen benign tümörleridir ve yenidoðanlarda sýklýðý %1.1-2.6 arasýnda deðiþir. Bir yaþýnda bu oran %10 a kadar yükselir. Büyük bir bölümü tedavi gerektirmeyen hemanjiyomlarýn doðal gidiþinde yaþamýn ilk yýlý içinde hýzlý büyüme, beþ yýl içinde büyüme hýzýnda azalma ve 10-15 yaþlarýnda involüsyon yer alýr7. Kavernöz hemanjiyom sýklýkla asemptomatiktir. Kütanöz hemanjiyomlarla iliþkili soliter veya multipl karaciðer kitlesi þeklinde klinik verir. Hepatomegali ve konjestif kalp yetmezliði oluþturabilir. Malign potansiyel taþýmaz 3 . Ýnfantil hepatik hemanjiyoendotelyoma ise %85 sýklýkla yaþamýn ilk altý ayý içerisinde görülen ve en sýk semptomatik vasküler tümör olma niteliði taþýyan bir tür kapiller hemanjiyomdur. Kýzlarda üç kat daha fazla görülür. Sýklýkla soliter nitelik taþýr ve dev kitle þeklinde belirir. Hepatomegali, arteriyovenöz þanta baðlý yüksek debili kalp yetmezliði ve rüptür gibi komplikasyonlara yol açabilir. Kitle içinde trombosit sekestrasyonuna baðlý trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve lokal tüketim koagülopatisi ile karakterize Kasabach-Merritt sendromuna neden olabilir. Ýki yaþýndan sonra anjiyosarkoma malign transformasyon gösterebilir3. Bozulmuþ hemostaz testleri ve artmýþ kanama riski nedeniyle histopatolojik tanýya gidilemese de hastamýzýn yaþý, kýz olmasý, kitlesinin soliter nitelik taþýmasý ve konjenital dönemde geliþmesi, tipik manyetik rezonans görüntülemeleri, klinik izlemi ve oluþturduðu Kasabach-Merritt sendromu bulgularýna dayanarak hemanjiyoendotelyoma olasýlýðý ön planda düþünüldü. Von Schweinitz ve arkadaþlarýnýn8 1995 yýlýnda yayýnladýklarý bir makalede üç ayýn altýnda hepatik kitle nedeniyle izlenen 26 hastanýn 17sinde infantil hemanjiyoendotelyoma, yedisinde hepatoblastoma, birinde mezenkimal hamartoma ve birinde nöroblastoma saptanmýþtýr. Bu sonuçlar infantil 293 dönemin en sýk görülen hepatik tümörünün infantil hepatik hemanjioendotelyoma olduðunu doðrulamaktadýr. Ýnfantil hepatik hemanjiyoendotelyomanýn patogenezinde maternal hormonlarýn etkisi, anjiyogenik stimülatörler (vasküler endotelyal büyüme faktörü ve temel fibroblast büyüme faktörü) ve anjiyogenik inhibitörler (interferonb) sorumlu tutulmaktadýr. Literatürde 12. gebelik haftasý kadar erken dönemde yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi ile taný alan vakalar bildirilmiþtir4. Ayrýca kromozom delesyonlarý ve multipl konjenital anomalilerle de birlikteliði gösterilmiþtir. Ito ve arkadaþlarý 5 1989da infantil hemanjiyoendotelyoma tanýsý alan altý aylýk bir erkek hastada mikrosefali, hipertelorizm, düþük kulak, kubitus valgus, kriptorþidizm, mikropenis, atrial septal defekt ve timik atrofi saptamýþlar ve bunun kromozom 6q nun interstisyel delesyonu ile ilgili olduðunu göstermiþlerdir. Dev hemanjiyomu, konjenital kardiyopatisi ve mikrosefalisi olan vakamýzýn kromozom analizinde patolojik bulguya rastlanmadý. Ýnfantil hepatik hemanjiyoendotelyomanýn yol açtýðý en önemli komplikasyon Kasabach-Merritt sendromudur. Lezyon içinde trombosit sekestrasyonu ve artmýþ yýkýma baðlý olarak geliþen trombositopeni, yaygýn peteþi ve ekimozlara neden olur. Lezyon içine kanama ile kitlenin boyutlarýnda büyüme saptanýr. Bu kanamaya baðlý geliþen anemiyi mikroanjiyopatik hemoliz daha da aðýrlaþtýrýr. Kemik iliðinde normal ve immatür megakaryosit sayýsý artar. Yerel pýhtýlaþma faktörlerinin aktivasyonu ile geliþen süreçte fibrinojen ve diðer faktörler tüketilirken fibrin yýkým ürünleri artar. Buna baðlý olarak protrombin zamaný, aktive parsiyel tromboplastin zamaný ve D-dimer testlerinde yükseklik saptanýr. Hafiften aðýr dereceye varan DÝK bulgularý görülür9. Hastamýzda bulunan trombositopeni, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve hemostaz testlerinde bozulmayla giden tüketim koagülopatisi dev hemanjiyom ile açýklanan tipik bir Kasabach-Merritt sendromu tablosunu desteklemekteydi. Bozulmuþ hemostaz testlerine raðmen aktif kanama veya tromboz bulgularýnýn olmamasý ise asemptomatik DÝK yönünde düþünüldü. Kasabach-Merritt sendromunun üç temel tedavi ilkesi vardýr. Hemanjiyomun gerilemesi için steroidler, interferon-a2a, kemoterapi, embolizasyon, radyoterapi veya cerrahi rezeksiyon 294 Apa ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi Ekim - Aralýk 2003 uygulanabilir. Steroid tedavisi çoðu kez baþarýlýdýr; ancak büyüme geliþme geriliði, su ve tuz retansiyonu, hipertansiyon, gastrointestinal yakýnmalar, PDAda erken kapanma, glukoz ve lipid metabolizmasý bozukluklarý gibi birçok yan etkileri vardýr2. Cerrahi rezeksiyon ile baþarýlý sonuçlar elde edilebilir ancak çoðu kez artmýþ kanama riski nedeni ile kitlenin çýkarýlmasý mümkün olmaz10-12. Radyoterapinin büyüme geriliði, sekonder malignensi geliþimi ve gonad disfonksiyonu gibi birçok yan etkisi vardýr9. Tek bir major besleyici damarý olan lezyonlarda ise embolizasyon ve ligasyonun etkinliði yüksektir2-10. Siklofosfamid, vinkristin ve aktinomisin-D gibi kemoterapötiklerle tedavi ise önemli yan etkilerinden dolayý yalnýzca ameliyat edilemeyen ve steroide dirençli malign trasformasyon gösteren kitlelerde önerilmektedir11. Son yýllarda interferon-a2a gibi antianjiyogenik faktörlerin kullanýmý gündeme gelmiþtir1,2,4,7,9,10. Hastamýzda konjestif kalp yetmezliði ve DÝK bulgularý olmasý nedeniyle cerrahi tedavi düþünülmedi ve bir ay metil prednizolon tedavisi uygulandý. Ancak bu tedavi ile hastanýn DÝK bulgularý düzeldiði halde kitle boyutunda küçülme olmadý. Bu nedenle yaklaþýk bir buçuk ay interferon-a tedavisi uygulandý ve tümör boyutunda %20 küçülme saptandý. Diðer tedavi yöntemleri ciddi yan etkileri nedeniyle uygulanmadý. trombosit hapsini artýrýp kitlede büyümeye neden olmasýdýr9. Kasabach-Merritt sendromunun ikinci basamak tedavisinde lezyon içinde trombosit hapsinin engellenmesi ve lokal tüketim koagülopatisi ile mücadele gelir. Burada asetil salisilik asit, dipiridamol, tiklopidin, pentoksifilin, traneksamik asit, Î-aminokaproik asit, düþük molekül aðýrlýklý heparin gibi antitrombosit ve fibrinolitik medikasyonlar kullanýlabilir. Kanama bulgularýnýn varlýðýnda taze donmuþ plazma verilebilir 2,7,9 . Hastamýza bu amaçla düþük molekül aðýrlýklý heparin ve taze donmuþ plazma tedavisi uygulandý. Son olarak transfüzyonlarla destek olunmasý, anemi ve trombositopeninin akut komplikasyonlarý açýsýndan önemlidir. Burada dikkatli olunmasý gereken nokta kanama riski olmayan hastalara yapýlacak olan transfüzyonlarýn lezyon içindeki 8. Von Schweinitz D, Gluer S, Mildenberger H. Liver tumors in neonates and very young infants: diagnostic pitfalls and therapeutic problems. Eur J Pediatr Surg 1995; 5: 72-76. Sonuç olarak infantil benign hepatik kitle nedenleri arasýnda en sýk görülen vasküler tümörler; Kasabach-Merritt sendromu ve yüksek debili kalp yetmezliði gibi fatal komplikasyonlara yol açabildiklerinden erken dönemde tanýnmalarýnýn önemli olduðu düþünülerek vaka sunulmuþtur. KAYNAKLAR 1. Woltering MC, Robben S, Egeler RM. Hepatic hemangioendothelioma of infancy: treatment with interferon alpha. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 348-351. 2. Meyers RL, Scaife ER. Benign liver and biliary tract masses in infants and toddlers. Semin Pediatr Surg 2000; 9: 146-155. 3. Stringer MD. Liver tumors. Semin Pediatr Surg 2000; 9: 196-208. 4. Boon LM, Enjolras O, Mulliken JB. Congenital hemangioma: evidence of accelerated involution. J Pediatr 1996; 128: 329-335. 5. Ito H, Yamasaki T, Okamoto O, Tahara E. Infantile hemangioendothelioma of the liver in a patient with deletion of chromosome 6q: report of an autopsy case. Am J Med Genet 1989; 34: 325-329. 6. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. San Diego: Academic Press, 2000: 632-633. 7. Vin-Christian K, McCalmont TH, Frieden IJ. Kaposiform hemangioendothelioma. Arch Dermatol 1997; 133: 1573-1578. 9. Beardsley DS. Platelet abnormalities in infancy and childhood. In: Nathan DG, Oski FA (eds). Hematology of Infancy and Childhood (4th ed) Vol 2. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 1585-1586. 10. Samuel M, Spitz L. Infantile hepatic hemangioendothelioma: the role of surgery. J Pediatr Surg 1995; 30: 1425-1429. 11. Hu B, Lachman R, Phillips J, Peng SK, Sieger L. Kasabach-Merritt syndrome-associated kaposiform hemangioendothelioma successfully treated with cyclophosphamide, vincristine and actinomycin D. J Pediatr Hematol Oncol 1998; 20: 567-569. 12. Davenport M, Hansen L, Heaton ND, Howard ER. Hemangioendothelioma of the liver in infants. J Pediatr Surg 1995; 30: 44-48.
