PowerPoint Sunusu - Türk Nefroloji Derneği

Gelişmiş ülkelerdeki nefrologlar;
• Temel bilimler alanında araştırma yapan nefrologlar,
• Yatak başı hekimliği yapan klinisyen nefrologlar,
• Klinik nefroloji alanında araştırma yapan nefrologlar,
• Öğretmen nefrologlar (teachers)
Orijinal slayt/müjdat yenicesu
13-17 Kasım2013
Antalya
Max Royal Otel
Hemodiyalizin karanlık yüzü
Hemodiyalize bağlı kardiyovasküler hasar
15 Kasım 2013
Dr. Müjdat Yenicesu
Hemodiyaliz olgularında karşılaşılan çeşitli kalp hastalıkları
KI, 2004; 65: 2380–2389
Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: Results of the HEMO Study
Genel popülasyon ile diyaliz olgularında kardiovasküler mortalite
(yaş, ırk ve cinsiyet)
JASN 1999, 10: 1606–1615
Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in CRF
PATRICK S. PARFREY and ROBERT N. FOLEY
Türkiye’de hemodiyaliz hastalarında
ölüm nedenleri
Kardiyovasküler
54.4
Malignite
11.0
10.1
Serebrovasküler aksedan
7.5
İnfeksiyon
Karaciğer yetmezliği
1.8
GİS kanaması
1.4
Akciğer embolisi
1.2
Diyalizi reddetme
0.3
12.2
Diğer nedenler
0
10
20
30
Yüzde (%)
Türk Nefroloji Derneği Kayıtları (2011)
40
50
60
Üremik olgularda tanımlanan kardiak riskfaktörleri
JASN 1999, 10: 1606–1615
Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in CRF
PATRICK S. PARFREY and ROBERT N. FOLEY
Hemodiyaliz olgularında yaklaşık yaşam süresi
Yaş grubu
Hemodiyaliz
hasta grubu
Normal popülasyon
40-44
8 yıl
30-40 yıl
60-64
4,5 yıl
17-22 yıl
AJKD 2010; 55(Suppl 1):S1.
United States Renal Data System. Excerpts from USRDS 2009 Annual Data Report.
U.S. Department of Health and Human Services
Hemodiyaliz seanslarının kendisi hem
anatomik hem fonksiyonel anlamda kardiak
hasar/bozukluk oluşturur mu?
Hemodiyaliz kalbi acıtırmı ?
Hemodiyalizin kendisi bir risk faktörü
müdür?
Hemodiyaliz seansları sırasında kalp
etkileniyorsa risk faktörleri nelerdir?
…..Holter ST monitoring provides a good alternative tool and allows long-term analysis
during the whole haemodialysis/haemofiltration session…..
Hemodiyaliz ve ultrafiltrasyonun hemodinamik etkileri
AJKD 2000, 35 (5): 819-826
Cardiac and Hemodynamic Effects of Hemodialysis and Ultrafiltration
Hemodiyaliz sırasında sol ventrikülün bölgesel
duvar hareketlerinin analizi
• Sol ventrikülde 10 bölge üzerinden duvar hareketleri değerlendirilip % SF
(shortening fraction) şeklinde ifade ediliyor.
• Bölgesel duvar hareket anormalliği var diyebilmek için bazal ve tepe
kayıtlar kıyaslandığında SF da >%20 lik bir azalma olması gerekiyor.
• Eğer bölgesel duvar hareket anormalliği 2 den fazla bölgede var ise
anlamlı kabul ediliyor.
CJASN 2009, 4: 914–920/J. O. Burton, N. M. Selby, C. W. McIntyre
Hemodialysis-Induced Cardiac Injury
Hemodiyaliz sırasında gelişen bölgesel duvar
hareket bozukluğu prevalansı ve cTnT düzeyleri
45/70
% 64
CJASN 2009, 4: 914–920
Hemodialysis-Induced Cardiac Injury: Determinants and Associated Outcomes
J.O. Burton, N.M. Selby, C.W. McIntyre
Bölgesel duvar hareket bozukluğu ile ilişkilendirilen
faktörler
• İleri yaş
• cTnT düzeyleri
• Diabetes mellitus varlığı
CJASN 2009, 4: 914–920
Hemodialysis-Induced Cardiac Injury: Determinants and Associated Outcomes
J.O. Burton, N.M. Selby, C.W. McIntyre
Bir yıllık sağ kalım ve «Myocardial stunning»
CJASN 2009, 4: 914–920
Hemodialysis-Induced Cardiac Injury: Determinants and Associated Outcomes
J.O. Burton, N.M. Selby, C.W. McIntyre
Hemodiyaliz sırasında myokardın kontraktil
fonksiyonu ile koroner kan akımı arasındaki ilişki
gösterilebilir mi?
Clin J Am Soc Nephrol 3: 19–26, 2008
Kardiak PET aracılığı ile hemodiyaliz sırasında
segmental myokardial perfüzyonun değerlendirilmesi
CJASN 2008, 3: 19 –26
Hdx Induced Cardiac Dysfunction Is Associated with an Acute Reduction in Global and Segmental Myocardial Blood Flow
McIntyre C. W. et all.
Global ve segmental myokardial kan akımı
üzerinde hemodiyalizin etkisi
Hemodiyaliz sırasında myokardial kan akımı nasıl etkileniyor?
Epikardial koroner arter hastalığı beklenmeyen çocuk
hemodiyaliz olgularında myokardial kasılma bozukluğu
CJASN 2009, 4: 790–797
Çocuk olgularda hemodiyaliz nedenli myokardial
kasılma bozukluğu
CJASN 2009, 4: 790–797
Bir olguluk standart ve biofeedback hemodiyaliz
sırasında sol ventrikül duvar hareket analizi örneği
AJKD 2006; 47:830-841
Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis.
SelbyNM, McIntyre CW et all.
Standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında
etkilenmeyen sol ventrikül duvar alanları
AJKD 2006; 47:830-841
Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis.
SelbyNM, McIntyre CW et all.
Standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında
ortalama bölgesel sol ventrikül fonksiyonu
AJKD 2006; 47:830-841
Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis.
SelbyNM, McIntyre CW et all.
Standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında
kan basıncı değişimi
AJKD 2006; 47:830-841
Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis.
SelbyNM, McIntyre CW et all.
Farklı diyalizat ısılarında etkilenmeyen sol
ventrikül bölgeleri
CJASN 2006, 1: 1216–1225
Dialysis-Induced Regional Left Ventricular Dysfunction Is Ameliorated by Cooling the Dialysate
Selby NM, McIntyre CW et all
Farklı diyalizat ısılarında ortalama bölgesel sol
ventrikül fonksiyonu
CJASN 2006, 1: 1216–1225
Dialysis-Induced Regional Left Ventricular Dysfunction Is Ameliorated by Cooling the Dialysate
Selby NM, McIntyre CW et all
Hemodiyaliz sırasında farklı diyalizat ısı değerlerinin
kan basıncı değerlerine etkisi
CJASN 2006, 1: 1216–1225
Dialysis-Induced Regional Left Ventricular Dysfunction Is Ameliorated by Cooling the Dialysate
Selby NM, McIntyre CW et all
Fistüllerin ve Greftlerin
Kardiyak Komplikasyonları
Prof. Dr. Tevfik Ecder
İstanbul Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Nefroloji Bilim Dalı
AV Fistüllerin kardiovasküler etkileri
• Fistül kan akımında ani artış
• Sempatik aktivitede artış
• Nörohumoral değişiklikler
• Kan hacminde artış
• Kalp debisinde kompansatuar
artış
• Venöz dönüşte artış
• Sol ventrikülde dilatasyon ve
hipertrofi
• Konjestif kalp yetersizliği
SD 2006, 19: 349-352
SD 2010, 23: 25-33
AVF ve Hemodinamik Değişiklikler
10 Hasta (Yaş: 59.6 + 12.3)
Damar giriş yolu: Radiosefalik fistül (n=7), brakiosefalik greft (n=2),
brakiosefalik fistül (1 hasta)
Hastalar girişimden önce ve girişimden 2 hafta sonra incelendiler.
Ori et al: Nephrol Dial Transplant 11: 94-97, 1996
AVF Akımı ve Kalp Debisi
96 Hasta
Basile et al: Nephrol Dial Transplant 23: 282-287, 2008
USA Annual Mortality in Percent
Weekly HD time in hours
35
Gotch and Sargent: KI 1985
spKt/V ≈ 0.95 -1.0
30
25
Rate
20
15
10
NCDS
5
0
1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985
Short dialysis time (t) was compensated by increased clearance (K) using faster dialyzer
blood flow and more efficient dialyzers, but mortality increased
Mean and Median HD Blood Flow (ml/min)
by Vascular Access Type According to DOPPS
DOPPS
Country
Mean
Japan
196
200
190
200
182
180
France
298
300
280
300
270
265
Germany
251
250
252
250
236
250
Italy
310
300
324
300
292
300
Spain
333
350
325
345
286
300
UK
322
300
307
300
274
300
US
404
400
408
400
365
350
Fistula
Graft
Median Mean
Median
Other
Mean Median
Consequences of High Blood Flow in
Fistula (Toxicity)
• Steal syndrome – distal ischemia
– Leon C, Asif A. Arteriovenous access and hand pain: the distal hypoperfusion
ischemic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Jan;2(1):175-83.
• Congestive heart failure
– Chemla TS, et al. Inflow reduction by distalization of anastomosis treats
efficiently high-inflow high-cardiac output vascular access for hemodialysis.
Semin Dial. 2007 Jan-Feb;20(1):68-72.
• Pulmonary Hypertension
– Nakhoul F et al. The pathogenesis of pulmonary hypertension in haemodialysis
patients via arterio-venous access. NDT. 2005; 20(8): 1686-1692
• Cephalic Vein stenosis
High dialyzer blood flow rates and
A-V fistula problems
If the low flow in fistula encounters high
negative pressure from the blood pump at
the inflow needle, the intima of the fistula
is damaged by suction and the survival of
the fistula is shortened
Intradialytic hypotension
•
Intradialytic hypotension occurs in 25 to 50%
of short, thrice weekly hemodialysis
treatments in the United States
–
Schreiber MJ Jr. Am J Kidney Dis. 2001; 38(Suppl 4):S1-10.
Conclusions
• There is enough inferential evidence that
high dialyzer blood flow is detrimental to
the blood access
• Dialyzer blood flow should be decreased
• Dialysis duration and/or frequency
should be increased
• Kt/V should be abandoned as a measure
of dialysis adequacy
Motto of Emperor
Octavian Augustus
Festina lente
[hasten slowly (deliberately)]
This Latin motto should be
written on the wall of every
hemodialysis room!
Koroner bypasslı olgularda damaryolu
Left Internal Mammarian Artery
Örnek Olgu-3
• 67 yaşında erkek hasta,
• Dörtlü koroner bypass sonrası sağ IJV tünelli kateteri ile
hemodiyalize başlatılıyor.
• Bypass sırasında graft olarak safen ven ve LIMA
kullanılıyor.
• Beş ay sonra, sürekli bir damar yolu oluşturmak amacıyla
sol brakiosefalik AVF oluşturuluyor.
• AVF operasyonu sonrasında zaman zaman substernal
ağrılar gelişiyor.
• Hastanın antianjinal ilaçları artırılarak yakınmalar bir
ölçüde önleniyor, ancak unstabil AP tanısı ile tekrar
koroner anjio yapılıyor.
Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46
Örnek Olgu-3
• Subklavian arterde LIMA öncesinde ciddi darlık tespit
ediliyor. LIMA içine çok az bir kan akımının olduğu
gözleniyor. Darlık bölgesi stentlenince LIMA antegrad
olarak kanlanıyor.
Örnek Olgu-3
• Stent sonrası hastanın anjinal ağrıları düzeliyor ancak
hemodiyaliz sırasında kısa süreli ventriküler taşikardi
ataklarının geliştiği gözleniyor. Brakiosefalik AVF ün
hemodiyaliz sırasında miyokardial perfüzyonu azaltarak
(koroner-subklavian arter steal) bu taşikardi ataklarına
neden olduğu düşünülerek brakiosefalik AVF kapatılıyor ve
hasta kateterle hemodiyalize alınıyor. Bu şekilde diyaliz
uygulandığında taşikardi atakları gelişmiyor. Daha sonra
hastaya SAPD kateteri yerleştiriliyor. 18. ayında PD deki
hasta anjinal yakınmalarının olmadığını belirtiyor.
Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46