Hemodiyaliz Hastasına Yaklaşım

Ateşi Olan Hemodiyaliz Hastasına
Yaklaşım
Dr. Yavuz YENİÇERİOĞLU
Adnan Menderes Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
AYDIN
Plan
 Ateş tanımı ve patogenezi
 Ateş nedenleri
 Ateşi olan hemodiyaliz hastasına yaklaşım
 Ayırıcı Tanı
 Enfeksiyon dışı
 Enfeksiyona bağlı
 Önemi, sıklığı, nedenleri
 Damar giriş yolu ilişkili enfeksiyonları
 Damar giriş yolu harici enfeksiyonları
 Hemodiyaliz ilişkili enfeksiyonlar
2
Ateş Nedir?
Vücut sıcaklığının günlük
varyasyonu aşan artışı
(hipotalamusca belirlenen hedef sıcaklık
artışı ile beraber)
3
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed.
Ateş
• Pirojen artışı
• Set pointte yükselme
• Set point korunmuş
Hipertermi
• Sıcak çarpması
• Aşırı yüksek değerler
Hiperpreksi • SSS patolojileri
• Bazı enfeksiyonlar
4
Oral Sıcaklık
>37.7 ° C
Gün içi değişim 0,5 0C
Normal: 36,8 0C ± 0,4 0C
5
Uptodate.com. Harrison’s Principles of Internal
İnfeksiyon, mikrobiyal
toksinler, inflamasyon
mediatörleri, immün
reaksiyonlar
Artmış ısı korunması
(vazokonstriksiyon)
Artmış ısı üretimi
(termogenez, titreme)
Monosit/makrofajlar,
endotel hücreleri ve
diğerleri
Hipotalamik set pointte
yükselme
Pirojenik sitokinler IL-1,
IL-6, TNF, IFN
Hipotalamik endotel,
PGE2
6
ATEŞ
Üremide azalmış ateş
yanıtı mevcuttur.
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed.
Hemodiyaliz Hastalarında
Ateş Nedenleri
Enfeksiyon
dışı
7
Enfeksiyöz
Enfeksiyöz
Enfeksiyon
dışı
Odak belirleyici semptom-bulgu varlığı
CRP: Bakterial enfeksiyonların belirteci. HD’den
etkilenmez.
Prokalsitonin: HD hastalarında bakteriyel sepsisin iyi
bir belirtecidir. Örnekler HD öncesi alınmalıdır.
8
Ken Ichi, ISRN Urology 2012. Dhaba, Intensive Care Medicine 2003.
Ateşi Olan Hemodiyaliz Hastasına Yaklaşım
Ayrıntılı
öykü
Temel lab.
İncelemeleri
10
Fizik
inceleme
Etiyolojinin
saptanması
Acil tedavi
gerektiren
hasta grubunun
saptanması
Lokalize ettirici Semptomların
Sorgulanması
Pulmoner
sistem
Ayrıntılı
öykü
Kardiyovasküler
sistem
Genitoüriner
sistem
SSS
Eşlik eden
semptomlar
11
Üst
Solunum
yolları
Gastrointestinal
sistem
Yumuşak
doku ve kas
iskelet
sistemi
Ateş
zamanlaması
Böbrek
yetmezliği
nedeni
Pastörize
olmamış sütsüt ürünü
Öykü
Seyahat
Madde
kullanımı
Temas
Seksüel öykü
12
Damara
Ulaşım
Yolu
TBC
Öyküsü
Cerrahi
Protez
Altta
Yatan
Durum
İlaç
Öyküsü
Kronik
Hastalık
İmmün
yetmezlik
13
Fizik İnceleme
14
 Vital bulgular
 Akciğerler ve kalp
 Nörolojik inceleme.
 Batın
 Deri ve mukoza
 Kas iskelet sistemi
 Damara giriş yolu bölgesi
 Tırnak yatakları
 KBB
 Genital ve rektal
 Lenfadenopati
 Gluteal bölge
Laboratuar
Genel İncelemeler
Klinik Tabloya Göre
 Tam kan sayımı
 Vücut sıvısı-salgıları-
 İdrar analizi
 Temel biyokimya
 CRP
 Prokalsitonin
 PA Ac gr
 Kültür (endokardit
şüphesi varsa 4 hafta)
15
sekresyonları
 Biyokimyasal
 Mikrobiyolojik
 Ekokardiogram
 Görüntüleme
 Serolojik incelemeler
 Patolojik incelemeler
Hemodiyaliz Hastalarında Enfeksiyon Dışı Ateş Nedenleri
Hemodiyalize
Genel
Özgü
Pirojenik
Reaksiyon
Allerji rxn
Malignite
Lösemi
R. Ateş
Lenfoma
SLE,
Vaskülit…
RCC
16
Otoimmun
Diğer
İlaç Ateşi…
Pirojenik reaksiyon
 Hemodiyaliz sırasında oluşan titreme ve ateş
 Hastanın diyaliz öncesi ve sonrasında ateşi olmaz.
 Kültür negatif
 Su, solüsyonlar, dağıtım sistemi ve cihazda bulunan
pirojenlerin(endotoksin, endotoksin parçacıkları,
bakteriyel DNA parçacıkları) bazıları diyalizerleri
geçip, dolaşıma karışmasına bağlıdır.
 Toz bikarbonat kullanımı
Pirojenik reaksiyonları
 Endotoksin tutucu filtreler
azaltır.
 Ultrasaf diyalizat
17
Daugirdias, Handbook of Dialysis, 2006. Uptodate 2012
Allerjik Reaksiyon
Etilen oksit
Heparin
Diyalizer
Yapıştırıcılar
Diyalizer
kapağı
Plasitizerler
Bradikinin salınımı
 Periferik eozinofili ve uygun öykü varlığında düşünülmeli.
 Artmış mast hücresi triptaz düzeyi ve spesifik serum ELISA
ve deri testleri, allerjik nedenleri destekler
18
Davenport, NDT Plus 2008
Enfeksiyon Dışı Nedenler
 Hodgkin hst
 Hipertiroidi
 P. Enfarkt/emboli
 Hipernefroma
 Regional ileit
 Aplastik anemi
 Lösemi, lenfoma
 Kırık, hematom
 Romatizmal ateş
 R. Artrit
 ….
19
 Serebral kanama
 İlaç ateşi
 Dermatomiyozit
 Bronkojenik Ca
 MI
 Feokromositoma
 Adrenal yetmezlik
 Pankreatit
 Vaskülit
 Tromboflebit
 …..
Hemodiyaliz Hastasında
Enfeksiyonlar
20
Artmış
Mortalite
• Ölüm nedeni:
2-4. sıra
Artmış
Morbidite
Atb.Direnci
Maliyet
21
• Hastaneye
yatış: 1-2.
sıra
Hemodiyaliz ve Enfeksiyon
ABD
 Hemodiyaliz başlanan hastaların enfeksiyon nedeni
ile hastaneye yatışı
Yıllık insidans %32-35
3- Yıllık kümülatif insidans %52,6
22
Chavers, JASN 2007. Eknoyan, HEMO, NEJM 2010.
Hemodiyalizde Görülen Enfeksiyonlar
HEMO Çalışması
 İlk enfeksiyon yatışı (783)
Diğer; 20
Solunum
sistemi;
22
23
 Ağır enfeksiyon (%57,7)
 (ölüm, YB yatış, süre≥7gün)
Kaynağı
bilinmeye
n; 35
Damar
giriş yolu;
23
AĞIR SEYİR SIKLIĞI
Endokardit: %95,6
Kaynağı bilinmeyen: %68,4
Giriş yolu: %43,8
İdrar yolu: %35,5
Eknoyan, NEJM 2010.
Hemodiyaliz ve Enfeksiyon
 Önemli mortalite nedeni (%15)
 Türkiye: %7,5 (TND 2011 kayıtları, 4. sırada)
 Diyaliz hastalarında sepsis mortalitesi 100-300 kat
artmıştır
 S. Aureus bakteremisi
 Metastatik komplikasyonlar: %44
 Mortalite %14
24
USRDS 2009, AJKD 2010. Kahn, Kidney Int suppl 1993. Jaber, Kidney Int 2005.
Enfeksiyon Riskleri ve Sonuçları
İmmün yanıt
bozukluğu (T
lenfosit,
monosit,
nötrofil)
Hastaneye sık
geliş,
enfeksiyöz
etkenlerle sık
karşılaşma
25
Eşlik eden
sorunlar (ileri
yaş, DM,
sistemik
hastalıklar)
İmmunosupresif
kullanımı
Cilt
bütünlüğünün
bozulması
Akut
Enfeksiyon
Aşı yanıtının
yetersizliği
Artmış hastaneye yatış morbidite ve mortalite
Clin J AM Soc Nephrol 2008.
Hemodiyaliz Hastalarında Enfeksiyöz Ateş Nedenleri
Damara giriş yolu
İlişkili
Damara giriş yolu dışı
Bakteriyel - Viral
Hemodiyaliz İlişkili
Diğer
Çıkış yeri,
kateter, tünel
bakteremi
26
Pnömoni, Endokardit,
Genitoüriner, TBC,
osteomyelit…
HD cihazı/Su sistemi
Multidoz flk
Personel
Hemodiyalizde
Enfeksiyonlar
Damar giriş yolu enfeksiyonları
Solunum yolları enfeksiyonu
Kardiyak enfeksiyonlar
Genitoüriner sistem enfeksiyonları
İnfeksiyöz spondilodiskit
Tüberküloz
Hemodiyaliz sistemi ilişkili
27
Damara Giriş Yolu Tipine Göre Kan Yolu
Enfeksiyonu Gelişimi Göreceli Riski
Geçici kateter: 22,5
Kalıcı kateter: 15,5
AV greft: 2,5
AVF: 1
28
Sıklık: 0,2/1000 seans
Taylor, Infect Control Hosp Epidemiol 2002.
Hemodiyaliz Damara Giriş yolu İlişkili
Enfeksiyonlar
 Kümülatif sıklık: %35/3 ay
%48/6 ay
 Hemodiyaliz hastalarında
 Enfeksiyona bağlı yatış: 0,47/hasta yılı
 Damara giriş yolu ilişkili enfeksiyona bağlı yatış: 0,11/hasta yıl
 Kalıcı kateterler
 10 kat artmış bakteremi riski
 Metastatik komplikasyonlar %5-44
 Mortalite: %14
29
S. Aureus’a bağlı
Mermel, Clin Infect Dis 2009. Taylor ve ark, Am J Infect Control, 2004. Pastan ve ark, Kidney Int 2002. Allon ve
ark, AJKD 2006, 2004. Stevenson ve ark, AJKD 2002. Weijmer ve ark, NDT 2004.Kidney Int Suppl 1993.
Damar Giriş Yolu Enfeksiyonları
Patogenez
Risk Faktörleri
Uzun süre
Ekstraluminal
İntraluminal
Alt ekstremite
Hematom-dermatit
Biyofilm: Bakteriyel yerleşime elverişli ortam
Biyofilm oluşumu
Heparin uyarır
Sitrat: Baskılar
D.M.
Aşırı demir yükü
İmmunosupresyon
Hipoalbuminemi
30
Allon, AJKD 2004, Kozeny, Arch Intern Med 1984. Teehan, Clin Inf Dis 2004. Tanriover, Kidney Int 2000. Shank, NDT 2006.ç
Damara Giriş Yolu Enfeksiyonları
 Klinik: Ateş, titreme ± lokal bulgular (%5-10)
Hematojen komplikasyonlar
 Tanı (Kateter ilişki kan yolu enfeksiyonu)(IDSA)
 Kateter ucu ve periferik kan örneğinden aynı etkenin
üremesi
 Kateterden alınan kan kültüründeki koloni sayısının,
periferik kana göre 3 kat fazla olması
 Kateterden alınan örnekte 2 saat önce üreme olması
31
Mermel, Clin Infect Dis 2009 Poole, NDT 2004. Krishnasami, Kidney Int 2002. Vardhan, NFT 2002. j
Kalıcı Kateter Enfeksiyonları
 Mikrobiyoloji
 Gram(+) organizmalar
 Coag neg stapfilokok+ S. Aureus: %40-80
 S. aureus septisemisinde mortalite %20
 Enterokok ve gram negatif basiller: %30-40
 Polimikrobial %10
 Dirençli organizmalar: MRSA, VRSA, VRE
32
Beathard, JASN 1999. Cheesbrough J Infect Dis 1986. Swartz JASN 1994. Jacobson Scand J Infect Dis 2007. Poole, NDT
2004. Krishnasami, Kidney Int 2002. Vardhan, NFT 2002.
Tedavi
 Mümkünse kateterin çıkarılması
 Ampirik tedavi
 Vanco
 Antibiyograma göre spektrumun daraltılması
 Süre
 Komplikasyonsuz olgularda 2-3 hafta
 Metastatik enfeksiyon varlığında 6-8 hafta
33
Allon, Uptodate 2012.
Kateter Yönetimi
 Derhal çıkarılma






Ağır sepsis, Hemodinamik instabilite
Metastatik enfeksiyon
Tünel veya çıkış yeri enfeksiyonu bulguları
48-72 saatlik tedaviye yanıtsız olgular
S. Aureus, Pseudomonas, Candida, mantar, dirençli etkenler
Geçici kateter
 Kılavuz tel üzerinden kateterin değiştirilmesi
 CDC önermiyor.
 Antibiyotik kilit
 Sistemik tedavi biyofilmdeki organizmalara etkilemez
 Kateterin korunması
 Antibiyotik kilit uygulanmalı
34
Allon, AJKD 2009. Mermel, Clin Infect Dis 2009. Schaffer, AJKD 1995, Robinson, Kidney Int 1998.
Beathard, Kidney Int 2004. Ashby, Clin J Am Soc Nephrol 2009.
Alt –Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları
 ÜSYE genel popülasyona benzer
 Influenza pandemisi
 HD popülasyonunda atipik, ağır seyirli
 Pneumonia
 SDBY’de 5 kat daha sık
 %42 yatış gereksinimi
 4-6 kat uzun yatış
 Pnömokok ve influenza aşılanması önerilir.
35
Slinin, Kidney Int, 2006. Guo, NDT, 2009. James, AJKD, 2009. Han, Bloof Purif 2010.
HD hastalarında Endokardit
 İnsidans: 308/100.000 hasta yılı (50x artmış risk)
 S. Aureus bakteremisi olanların %14’ünde gelişiyor.
 Mortalite: %50
 Mortalite risk faktörleri
 Yaş>46
 2 veya daha fazla kapak tutulumu
 Büyük vejetasyon
 Steroid tedavisi
 Diş tedavisi
 Damara giriş yolu oluşturulması sonrası ilk yılda gelişen
36
Marr, Kidney Int 1998. McCarthy, Mayo Clin Proc 2000. Cross, Medicine 1976. Abbott, Nephron 2002.
HD hastalarında Endokardit
Patogenez-Mikrobiyoloji
 Tekrarlayan bakteremi
 Altta yatan kapak hastalığı
 En sık mitral kapak tutulumu %50
Enterokok;
10
S.
Epidermidis
; 25
37
Diğer; 10
S. Aureus;
55
Mayo Clin Proc 2000. Cross, Medicine 1976. Robinson, AJKD 1997.
HD hastalarında Endokardit
Klinik ve Tanı
 Ateş %80-85
 Üremide, KKY, ileri yaş, steroid, antipiretik: (-) ateş yanıtı
 Kardiyak üfürüm (%75)
 Lökositoz
 Septik emboli %50
 Tanı
 Klinik, üfürüm, pozitif kan KAB
 Ekokardiyografi bulguları (Duke kriterleri)
38
Marr, Kidney Int 1998. McCarthy, Mayo Clin Proc 2000. Cross, Medicine 1976.
HD hastalarında Endokardit
Tedavi ve Önleme
 Antibiyotik tedavisi 4-6 hafta süreli
 Bakteremi engellenmesi
 Kateterden kaçınmak
 Kateter enfeksiyonu gelişimini engellemek için gerekli
önlemlerin alınması
 AHA kriterleri
39
Marr, Kidney Int 1998. McCarthy, Mayo Clin Proc 2000. Cross, Medicine 1976.
Genitoüriner Sistem
 Nonoligürik hastalarda benzer semptomlar
 Anürik hastalarda sadece ateş olabilir
 Enfeksiyon olmaksızın pyüri ve wbc silendirleri
 Klinik önemi enfeksiyon korelasyonu: çelişkili sonuçlar
 Pyosistit : Nonfonksiyone mesanede püy birikimi ve
polimikrobial enfeksiyon
 Antimikrobiyal solüsyonlarla irrigasyon ve antibiyotik
 Pyelonefrit, kist enfeksiyonu, pyonefroz
 Poliksitik böbrek hst, kist enfeksiyonu
 Enfekte taş±obstriksiyon
40
Chapman, Uptodate 2012
İnfeksiyöz Spondilodiskit
 İnfeksiyöz spondilodiskit göreceli olarak nadirdir
 Artan geçici ve kalıcı kateter kullanımına bağlı artan
bakteremi ile beraber görülür
 Sıklık tahmini: Bakteremi gelişen HD hastalarında %1,3
 Kalıcı kateterle AVF’ye göre 3 kat artmış risk
41
İnfeksiyöz Spondilodiskit
 Kateter ilişkili bakteremi ve hematojen yayılım %80
 Yoğun vertebral kanlanma
 En sık lumbal vertebralarda
 Staph aureus %50 (%30-45 MRSA)







42
Gram negatif basil
Koag negatif Staph.
P. aurogenasa
S. Hemolyticus
Enterokok
Candida
Tbc
İnfeksiyöz Spondilodiskit - Tanı
 Sinsi seyirli
 Tanı genellikle gecikir, lokal yayılım gelişir
 Boyun, bel, sırt ağrısı
 Ateş: %30-80, ağrıdan önce başlayabilir
 %50 olguda nörolojik defisit oluşabilir
 Başlangıçta antibiyotiklere yanıt vermeyen ateş
 %30 eş zamanlı endokardit
 Tanı
 Görüntüleme yöntemleri
 Doku biyopsisi: patolojik-mikrobiyolojik inceleme
43
İnfeksiyöz Spondilodiskit - Tedavi
 8-12 hafta parenteral antibiyotik tedavisi
 Vanco+rif, linezolid, teicoplanin
 Kateter çıkarılması
 Yatak istirahati, immobilizasyon
 Analgesikler
 Boyunluk-korse kullanımı
 Cerrahi %5-10
44
İnfeksiyöz Spondilodiskit
Prognoz-Önleme
 Mortalite %11 (MRSA’da %38)
 Rezidüel nörolojik semptom %30 (MRSA’da %50)
 Relaps %14
 Bakteremi riski: Kateterli HD hastalarında %30/yıl
45
 6,9-52,5 kat artmış risk
 FUO şeklinde prezentasyon %74*
 Ateş (%72), halsizlik(%69), kilo kaybı(%54)
 Öksürük, kanlı balgam (%22, 5-71)
 Akciğer dışı %38-80
 Olası tbc: %21-50
 Ppd negatifliği: %40-100
 Hastalık bulgusu olmayan HD ppd pozitifliği: %6,1-19
46
*Fang ve ark. Int J Tuberc Lung Dis8(1): 92-97: 2004
 512 HD hastası
 tbc sıklığı %5,5
 Ppd pozitifliği %28,5
 Ekstrapulmoner yerleşim: %53,6
 Pulmoner olguların %50’sinde nonspesifik Ac gr bulguları
 Mortalite: %14,2
47
 ATC –CDC
 Profilaksi (INH: 15 mg/kg, 2-3/hafta, 6-9 ay)
 ppd>10 mm
 Ppd> 5 mm (Ac grfisinde eski fibrotik lezyonlar varsa)
 Programa alınan tüm hastalar taranmalı
 Anerjik yanıt varlığında yüksek doz ile test tekrarlanmalı
48
Hemodiyaliz Teknik Aksamı
 Hemodiyaliz sıvıları ve cihazları bakteri gelişimi için elverişli




ortam sunar.
Su sistemi: Yumuşatıcılar ve filtreler bakteriel kolonizasyona yol
açabilir.
Revers ozmoz: Bakterileri ve endotoksinleri önemli ölçüde tutar.
UV lambaları: Kontaminasyonu azaltır, ancak endotoksinleri
etklemez, dirençli gr(-) bakteri arttışına neden olabilir.
Teoride diyalizerler bakteri geçişine izin vermez
 Bozulmuş membran bütünlüğü
 Aşırı kontaminasyon
 Dış kontaminasyon
 Bakterial endotoksin aracılıklı, direk veya monosit uyarılması
49
Hemodiyalizde Toplu Ateş Reaksiyonu
 Uygunsuz Reuse işlemi (8 merkezde atak)
 Yetersiz dezenfektan dozu
 Yetersiz su arıtma Sistemi dezenfeksiyonu ve dizaynı
(2 merkezde atak)
 Su arıtma ve dağıtma sisteminin yetersiz dezenfeksiyonu
 Uzun borulama, kıvrımlar, biyofilm oluşumu
50
Hemodiyalizde Toplu Ateş Reaksiyonu
 Kontamine diyaliz sıvısı (3 merkezde atak)
 Kontamine sıvının diyaliz solüsyonları ile karıştırılması,
bakteri üremesi için uygun ortam
 High flux diyaliz artmış bakteremi riski
 Kontamine Diyaliz Makinaları (2 merkezde atak)
 Bakteremi ve pirojenik reaksiyon
 Yetersiz cihaz dezenfeksiyonu
 Atık yönetim sistemi valvinde geriye kaçış olmasına bağlı
 Diyalizerin priming sırasında kontaminasyonu
51
Ateş HD hastalarında sık ve potansiyel
olarak önemli bir tablodur.
Nedeninin saptanması dikkatli bir incelemeyi
gerektirir.
HD hastalarında enfeksiyonlar sıklıkla ağır
seyirli olup, artmış morbidite ve mortaliteye
neden olurlar.
Enfeksiyonları önleme çabaları, en az etkin ve
enerjik tedavi kadar önemlidir.