iskemik kalp yetmezlikli hastalarda maksimal oksijen tüketim

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
DR. SİYAMİ ERSEK GÖGÜS KALP VE DAMAR
CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
İSKEMİK KALP YETMEZLİKLİ
HASTALARDA MAKSİMAL OKSİJEN
TÜKETİM DEĞERİNİN MORTALİTE
ÜZERİNE OLAN ETKİSİ
(UZMANLIK TEZİ)
TEZ DANIŞMANI
DOÇ.DR. KEMAL YEŞİLÇİMEN
DR. ALİ FUAT KORKMAZ
İSTANBUL 2008
1
TEŞEKKÜR
Türkiye’de Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisinin kurulması ve
gelişmesinde büyük emeği olan, hastanemizin kurucusu, merhum Prof. Dr.
Siyami Ersek hocayı saygıyla anıyorum.
Sayın Başhekim Prof. Dr.İbrahim Yekeler’e ;
Asistanlık dönemimde ve tezimin hazırlanmasında bilgisini, desteğini ve
tecrübesini esirgemeyen klinik şefim Doç. Dr. Kemal Yeşilçimen’e, ihtisas
sürem boyunca birlikte çalıştığım Kardiyoloji Klinik Şefleri; Doç. Dr. Neşe Çam,
Doç. Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr. Kadir Gürkan, Doç. Dr. Mehmet Eren, Doç. Dr.
Gülşah Tayyareci, Doç.Dr. Osman Bolca, Doç.Dr. Nevzat Uslu, Doç.Dr.
Abdurrahman Eksik, Kardiyoloji Şef Muavinlerimiz Doç.Dr. Ayşe Emre, Doç.
Dr. İzzet Erdinler, Dr. Hasan Sunay, Dr. Öner Engin, Dr. Recep Öztürk;
Kalp Damar Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Şef ve Şef Muavinlerine, başasistan, uzman ve asistanlarına,
Tez çalışmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm başta Doç.Dr.
Sait Terzi, Doç.Dr. Tamer Akbulut, Doç.Dr. Nurten Sayer, Doç.Dr. Hüseyin
Uyarel, Dr. Hamdi Püşüroğlu, Dr. Ender Özal, Dr. Mehmet Gül, Dr. Murat Uğur
ve diğer başasistan ve uzmanlarımıza ve asistan arkadaşlarıma;
Bugünlere gelmemde katkısı olan anneme, babama, kardeşlerime ve
sevgili eşim Fatma Korkmaz’a,
Teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ali Fuat Korkmaz
2
İÇİNDEKİLER
1)
GİRİŞ……………………………………...4
2)
GENEL BİLGİLER……………………….5
3)
ÖZET…………………………………….45
4)
MATERYAL-METOD…………………..47
5)
BULGULAR-TARTIŞMA……………....48
6)
KAYNAKLAR…………………………..55
3
GİRİŞ
Kalbin, vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak kadar kanı sistemik
dolaşıma pompalayamaması veya dolum basınçları yüksek düzeylere çıktığında
gereksinimleri karşılamaya yetecek kanı pompalayabildiği patofizyolojik durum kalp
yetersizliği (KY) olarak adlandırılır. Kalp yetersizliği miyokard, kalp kapakları ve
perikardı etkileyen herhangi bir sebepten kaynaklanabilir. Bunlar arasında en sık
görülen neden miyokard fonksiyon bozukluğudur.
Kalp yetersizliği görülme sıklığı %0.3, rastlanma sıklığı %1-2 civarında olup
bu değerler yaşla birlikte artmaktadır. Framingam çalışmasında 45-75 yaş arası
insanlarda her 10 yılda bir kalp yetersizliği görülme sıklığında iki kat artış saptanmıştır.
Kalp yetersizliği 65 yaş altında erkeklerde daha sık gözlenirken, 75 yaş üstünde
kadınlarda daha sık olarak gözlenir. Kalp yetersizlikli hastalarının hastanede yatış
süreleri diğer nedenlerle hastaneye yatan hastaların yatış sürelerinden daha uzundur.
Yatış süresi içinde ölüm oranı % 18-30 arasındadır. Hastaneden çıktıktan sonra
hastaların % 14’ü ölmekte, %30-40’ı da hastaneye tekrar yatmaktadırlar. 65 yaş üstünde
hastaneye yatan vakalar arasında kalp yetersizlikli hastalar ilk sırada yer alır.
Tüm gelişmelere rağmen semptomların ortaya çıkışından sonra KY giderek
artan mortalite, semptomların ilerleyişi ve tekrarlayan hastaneye yatışlarla karakterize
bir tablo çizer (1). Kalp yetmezlikli hastalardaki maksimal egzersiz kapasite düzeyleri
önemli prognostik değere sahiptir. Örneğin NYHA (Newyork Heart Association)
sınıflamasına göre 3-4. basamak semptomları olan hastalarda yıllık mortalite oranları
%14-18 arasında değişmektedir. Bu çalışmanın amacı kronik iskemik kalp yetmezlikli
hastalarda kardiyopulmoner egzersiz test ile ölçülen maksimal oksijen tüketim değerinin
prognoz ile olan ilişkisini araştırmaktır.
4
GENEL BİLGİLER
Kalp yetersizliği tanı ve fizyopatoloji
Kalp yetersizliği bir hastalık olmayıp birçok hastalığın sonucu olarak ortaya
çıkan klinik bir sendromdur.
Kalp yetersizliği; kalbin yapısı veya fonksiyonunun anormal olduğu, dispne,
yorgunluk ve sıvı retansiyonuyla karakterize klinik bir sendromdur. Kalp yetersizliğinin
sık nedenleri arasında; Koroner arter hastalığı, hipertansif kardiovaskuler hastalık, kalp
kapak hastalığı, dilate kardiyomyopati, infiltratif kardiyomyopati ve miyokard
hipertrofisi yer alır.
Kardiyak fonksiyondaki azalma biyokimyasal stimuluslarla ilişkili spesifik
sinyallerdeki değişikliklerin ve hücre iskeleti proteinleri, miyosit sağ kalım yolları ve
sarkoplazmik retikulum kalsiyum döngüsünde değişikliklerin sonucudur .
Kalp yetersizliği temel bir hastalıkla başlar (Tablo 1). Daha sonra bir
remodelling fazına en sonunda da klinik bulguların ortaya çıktığı bir kalp yetersizliği
sendromuna dönüşür (2). Bu dönüşümde fenotip esnektir ve hastalığın ilerleyiş hızı
değişkendir.
5
Temel Hastalık
Yapısal remodelling ve
Klinik kalp yetersizliği sendromu
hastalığın progresyonu
Akut myokard
infarktüsü
Gen mutasyonları
Akut enflamasyon
Hipertansiyon
Kalp kapak hastalığı
Miyosit hipertrofisi
Tuz ve su tutulumu
Fibrozis, odacık dilatasyonu
Konjesyon, ödem,
Kollagen ağında çözülme
Düşük kardiyak debi
Hücre nekrozu
Diyastolik disfonksiyon
Nöroendokrin aktivasyon
Semptomlarda artış
Sitokin salınımı
Artmış duvar gerilimi
Odacık disfonksiyonu
Tablo 1. Kalp yetersizliğine geçiş modeli
Son 50 yıl içerisinde kalp yetersizliği modeli dramatik olarak değişikliğe
uğramıştır. Kontraktilite artırmayı ve yüklenme koşullarını düzelten tedavinin primer
hedef olduğu hemodinamik modelden, hastalığın progresyonun yavaşlatılması için
sinyal oluşturan yolların engellenmesinin primer hedef olduğu nörohormonal modele
geçilmiştir (3).
Kalp yetersizliğinin iki önemli etkeni; azalmış miyokardial kasılma gücü ve
sempatik sinir sistemi ile renin anjiotensin aldesteron sisteminin artmış aktivasyonudur.
Henüz çok iyi tanımlanmamış sinyallerle kompensatuar düzenlemeler devreye girer.
Bunlar: Frank-Starling mekanizması, kardiyak gen ekspresyonunda değişikliklerle
6
ilişkili olan ventriküler dilatasyon ve miyokard hipertrofisi, sempatik sinir sistemi, renin
anjiotensin sistemi, sitokin ve peptid düzeylerinde oluşan değişimlerdir (4, 5, 6, 7, 8).
(Tablo2). Bu kompensatuar yanıtlar başlangıçta yararlı iken uzun dönemde zararlıdır.
Otonom sinir sistemi
Kalp
Artmış kalp hızı
Artmış miyokardial kontraktilite
Artmış relaksasyon hızı
Periferik dolaşım
Arteriyal vazokonstriksiyon (artmış ard yük)
Venöz vazokonstriksiyon (artmış ön yük)
Böbrek
Arteriyal vazokonstriksiyon (artmış ard yük)
Venöz vazokonstriksiyon (artmış ön yük)
Sodyum ve su tutulumu ( artmış ön ve ard yükler)
Artmış miyokardial kontraktil sütümülasyon
Endotelin -1(artmış ön ve ard yükler)
Arjinin- vazopressin (artmış ön ve ard yükler)
Atrial ve beyin natriüretik peptidler (azalmış ard yük)
7
Prostaglandinler
Peptidler
Frank- Starling yasası
Hipertrofi
Anaerobik metabolizma
Perifere oksijen dağılımında değişiklikler
Tablo 2. Kalp yetersizliğinde kompansetuar mekanizmalar. (A Text Book of Hurst’s
The Heart 10th edition page: 663 adapte edilerek alınmıştır.)
Kalp yetmezlikli hastalarda kalbin atım hacminde düşme, sempatik sistem
aktivitesinde artışa sebeb olur. Bu hastalarda inhibitör barorefleks mekanizmalarda
azalma mevcuttur. Kalp yetersizlikli hastalarda plazma norepinefrin düzeyinde artış
mevcuttur (9). Asemptomatik kalp yetersizlikli hastalarda bile plazma norepinefrin
düzeyleri yüksek bulunmuştur. Kalp yetersizliğinin ilerlemesi ile birlikte plazma
norepinefrin düzeylerinde artış saptanır. Plazma norepinefrin konsantrasyonundaki
artışın derecesi ile kalp yetersizliğinin ağırlığı arasında direkt ilişki mevcuttur (10).
Artmış sempatik sinir sistemi aktivasyonu sonucu kalp hızında ve inotrop etkide artış
saptanır, sistemik arteriyol ve venlerde alfa reseptör stimulasyonu artar. Alfa
reseptörlerin stimulasyonu ile bölgesel vasokonstruksiyon deri splanik ve böbreklere
giden kan akımı azalıp mevcut kanı beyin ve kalp gibi vital organlara yönlendirir.
Miyokardial alfa-1 stimulasyonu myokardial hipertrofi olumuna neden olur (11).
Adrenarjik aktive artışı kalbin oksijen tüketiminde artışa yol açar. Plazma norepinefrin
artışı hipokalemi ve aritmi gelişimine yol açabilir
8
Kalp yetmezlikli hastalarda renin ve angiotensin2 (A2) artar.A2 kuvvetli
vasokonstruktör etkiye sahiptir. A2 bir yandan periferik direnci artırırken bir yandan da
aldosteron sentezini artırır. Aldosteron intravasküler volümde artışa sebeb olur. Bunlar
artmış ön yük ve ard yük pahasına kan basıncının ve kalp debisinin devam ettirilmesine
yönelik kompansasyon mekanizmalarıdır. Plazma renin anjiotensin sisteminin
aktivasyonuna ilaveten kalp yetersizlikli hastalarda doku renin anjiotensin sistemi de
aktive olur. Kalpte sentez edilen A2 kardiak miyositlerdeki hipertrofide artışa sebeb
olmaktadır ve kalp yetmezlikli hastalarda oluşan ventriküler yeniden şekillenmede rol
oynamaktadır. Kalp yetmezlikli hastalarda arginin-vazopressin düzeyi artar (12).
Böbrekte distal tubuluslerde su tutulumunu artırarak intravaskuler bölümü artırır ve kalp
debisinin devam ettirilmesini sağlamış olur. Kalp yetmezlikli hastalarda plazma
endotelin-1’de artış meydana gelir (13).Endotelyal hücrelerden salgılanan endotelin-1
çok kuvvetli vasokonstrüktör bir maddedir
Kalp yetmezlikli hastalarda plazma atrial natriüretik peptid(ANP) ve beyin
natriüretik peptid(BNP) seviyelerinde artış meydana gelir. ANP atrial basınçtaki artışa
bağlı olarak atriumlardan salgılanır. Natriüretik peptidler kan basıncını, elektrolit
dengesini ve sıvı volümün regüle ederler. B tip natriüretik peptid diğer üyeleri atrial
natriüretik peptid (ANP), C tip natriüretik peptid (CNP) ve dendroapsis natriüretik
peptid (DNP) olan natriüretik peptidler ailesine mensuptur. İlk olarak domuz beyin
dokusundan izole edilmesi sebebiyle brain (beyin) natriüretik peptid adı verilmiştir (14).
Oysa takip eden araştırmalarda BNP’nin kardiyak kökenli olduğu ve yüksek
konsantrasyonlarda miyokard da bulunduğu ve ANP ile aynı periferik reseptörleri
paylaştığı gösterilmiştir (15). Bir diğer natriüretik peptid olan C-tipi natriüretik peptidin
(CNP)kardiyak fonksiyonlara olan etkisinin ise minimal olduğu ve farklı bir mekanizma
ile etki gösterdiği düşünülmektedir. BNP’nin majör kaynağı kardiyak miyositler
olmakla beraber kardiyak fibroblastların da BNP üretebildikleri gösterilmiştir. Hem
BNP hem de ANP kalpte artan duvar gerilimi ve stresine yanıt olarak salınır. Volüm
yüklenmesi ve duvar gerilimi artışı ile salınımı artmaktadır (16,17). Artmış duvar
gerilimi pek çok kardiyak hastalığın ortak paydası olması nedeni ile dolaşımdaki BNP
düzeyleri bu hastalıkların “klinik marker”ı olarak hizmet edebilir. Depolanma yeri
atriyum ve ventrikül olan atriyal natriüretik peptidden farklı olarak BNP’nin ana
9
kaynağı ventriküllerdir. Bu da BNP’yi ventrikül bozukluklarının belirleyicisi olarak
diğer natriüretik peptidlere göre daha duyarlı ve özgül kılmaktadır. Ventriküllerden
salınan BNP miktarının volüm genişlemesi ve basınç yüklenmesi ile doğru orantılı
olarak arttığı çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir (18,19). Randomize bir çalışmada sol
ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olup asemptomatik seyreden hastalarda renin
anjiyotensin
sistemi
aktivasyonu
olmaksızın
natriüretik
peptid
yükselmesiyle
karakterize nörohümoral aktivasyon artışının olduğu gösterilmiştir (20). Hastaların
mortalite ve morbidite yüzdelerinin azaltılmasında önemli bir role sahiptir.
Asemptomatik evrede ve kalp yetmezliği gelişiminin başlangıç evrelerinde BNP
düzeyinin yükselmeye başlaması bu peptidin erken tanıda duyarlılığını göstermektedir.
Bunun yanısıra BNP yatak başında hızlı ve güvenilir bir şekilde ölçülebilmesi ile diğer
nörohormonal aktivasyon göstergelerine göre daha avantajlıdır (21).
Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun değerlendirilmesi için ekokardiyografik
inceleme planlanmış olan olgularda eş zamanlı BNP düzeyine bakıldığında; olguların
yarısında sistolik fonksiyon bozukluğu saptanmış ve BNP düzeyi bu hastalarda normal
sistolik fonksiyonlu hastalara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (328 pg/ml
karşılık 30 pg/ml, p<0.001)(22). Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu daha önceden
gösterilmiş olan gruptaki hastaların hepsinde ise anormal ekokardiyografik bulgular
saptanmış ve bu grupta BNP düzeyi çok daha yüksek bulunmuştur (545 pg/ml) New
York Heart Association sınıflamasında Evre 1’den Evre 4’e doğru gidildikçe BNP
düzeyleri yükselmektedir. Bu araştırmanın sonuçlarına göre BNP düzeyi için 80 pg/ml
sınır alındığında kalp yetmezliği tanısında BNP %98 sensitivite, %92 spesifite
göstermiştir. Yine acil servise dispne ile başvuran 1586 hastanın incelendiği başka bir
çalışmada ise BNP değeri dekompanse konjestif kalp yetmezlikli hastalarda en yüksek,
kompanse hastalarda daha az artış, normal bireylerde ise düşük olarak saptanmıştır. Bu
çalışmada BNP sınır değeri 50 pg/ml alındığında kalp yetmezliği açısından negatif
prediktif değeri %96 saptanmıştır (23). BNP, ekokardiyografi ve klinik olarak saptanan
kalp yetmezliği ile yüksek derecede korelasyon göstermesi üzerine, ACC/AHA ve
Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzlarında kalp yetmezliği tanısında değerli bir yöntem
olarak yerini almıştır (24,25). Natriüretik peptidler damar duvarındaki düz kasları
gevşeterek arter ve venlerde dilatasyona sebep olarak kan basıncı ve ventriküler ön
10
yükü azaltırlar (26, 27). Merkezi ve periferik sempatoinhibitör etkileri vardır ve
kardiyak sempatik aktivite blokajı ile kardiyak dolum basıncını azaltırlar (28, 29).
Renin, anjiotensin, aldosteron sistemini inhibe ederler (30,31). BNP’nin miyokard
üzerindeki doğrudan gevşetici etkisinin yanında kardiyak ve vasküler dokular da
antiproliferatif ve antifibrotik etkileri de saptanmıştır.
Kalp yetersizliği mortalitesi yüksek bir hastalık olup önemli prognostik
işaretler şunlardır:
_______________________________________________________________
a. NYHA sınıfı
h. Natriüretik peptidler
b. Üçünçü kalp sesi
i. Plazma renin düzeyi ve
c. Sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu
d. Sağ ventrikül fonksiyonu
e. Sol ventrikül dolum basıncı
f. Sağ atrium basıncı
g. Hiponatremi
aktivitesi
j. Plazma norepinefrin düzeyi
k. Doruk egzersiz oksijen
tüketimi
l. Plazma sitokin düzeyleri
m. Plazma endotelin düzeyleri.
_______________________________________________________________
11
Tanı Kriterleri ve Sınıflandırma
Kalp yetersizliğinin büyük kısmında sistolik disfonksiyon ön planda iken, çoğu
durumda sistolik ve diyastolik disfonksiyon bir arada bulunur. Kalp yetersizliği
tanısında Framingam kriterleri kullanılır (Tablo 3).Tanı 2 major ya da 1 major+2 minör
.
kriterle konulur (32) Kalp yetersizliğinin sınıflandırılmasında genellikle New York
Heart Association sınıfllandırlması kullanılır:
Sınıf I:
Kalp hastalığı olan ama fiziksel aktivite kısıtlaması olmayan hastalardır.
Sıradan fiziksel aktivite yorgunluğa, çarpıntıya, dispneye veya anginal ağrıya neden
olmaz.
Sınıf II:
Kalp hastalığı olan ve fiziksel aktiviteleri hafif kısıtlı hastalardır. Bu hastalar
istirahat halinde semptomları yoktur. Sıradan fiziksel aktivitelerde yorgunluk, çarpıntı,
dispne veya anginal ağrı oluşturur.
Sınıf III:
Kardiak hastalığı olan ve bu hastalığın fiziksel aktivitede belirgin kısıtlılığa
neden olduğu hastalardırlar. İstirahat halinde rahattırlar. Sıradan fiziksel aktivitelerden
daha az düzeydeki aktivite yorgunluğa, çarpıntıya, dispneye veya anginal ağrıya neden
olur.
Sınıf IV :
Rahatsızlık duymadan fiziksel aktiviteye imkan vermeyen kardiak hastalığı
olan hastalardır. Semptomlar istirahat halinde bilke görülebilir. Fiziksel aktivite
rahatsızlığı artıtrır. (33).
12
Kalp yetersizliği ile ilgili son zamanlarda yeni bir evreleme sistemi
geliştirilmiştir. Dört evreye bölünmüştür.
Evre A
Kalp yetersizliği gelişmesi yönünden riski olan hastalardır. Bu hastalarda kalp
yetersizliğinin işaret ve semptomları yoktur. Ventriküllerde ve kapaklarda yapısal veya
fonksiyonel bozukluklar yoktur. Örneğin sistemik hipertansiyon, koroner arter hastalığı,
diabetes mellitus.
Evre B
Yapısal kalp hastalığı gelişen hastalardır. Bu hastalarda kalp yetersizliği
gelişme ihtimali yüksektir. Kalp yetersizliğinin işaret ve semptomları yoktur. Örneğin;
sol ventriküler hipertrofisi, büyük dilate ventriküller, kapak hastalığı, geçirilmiş
miyokard infarktüsü
Evre C
Altta yatan kalp hastalığı nedeniyle hâlihazırda ya da önceden kalp yetersizliği
semptomları olması.
Evre D
Üst düzey tedaviye rağmen kalp yetersizliğinin belirgin semptomları olan
hastalardır. Bu hastalar özel müdahale gerektirirler. Örneğin: hastaneden güvenle
taburcu edilemeyen, devamlı hastane bakımı gerektiren, hastanede kalp nakli bekleyen,
semptomların rahatlaması için evde devamlı intravenöz ilaç tedavisi alan hastalar veya
mekanik dolaşım için yardımcı alet desteği gören hastalar (34).
13
Major kriterler
Minör kriterler
Paroksismal nokturnal dispne
Ayak bileği ödemi
Boyun venlerinde distansiyon
Gece öksürüğü
Raller
Efor dispnesi
Kardiyomegali
Hepatomegali
S3 galo
Plevral efüzyon
Akut akciğer ödemi
Vital kapasitede azalma
Artmış juguler venöz basınç
Taşikardi (hr>120 dk)
Dolaşım zamanın uzaması
(>25 msn)
Hepatojuguler reflü
Pulmoner ödem, visseral konjesyon
Kalp yetersizliği tedavisine cevap
alınması:
.(5 günde 4.5kg daha fazla kilo
kaybı)
Tablo 3. Framingam kriterleri
14
Sebep ve sonuç ilişkisine dayanarak kalp yetmezliği çeşitli alt gruplarda
incelenebilir.
Bunlar:
1. Sağ veya sol kalp yetersizliği
2. Akut ve kronik kalp yetersizliği
3. Düşük atımlı ve yüksek atımlı kalp yetersizliği
4. Sistolik ve diyastolik kalp yetersizliği
5. İskemik ve noniskemik kalp yetersizliği
Sağ ve Sol Kalp Yetmezliği:
Konjestif kalp yetmezliğinde (KKY) sıvı birikimi, etkilenen kalp boşluğun
gerisinde sıvı toplanması şeklinde gerçekleşir. Pulmoner konjesyona bağlı semptomlar
ve plevral efüzyon öncelikli olarak sol kalp yetmezliği ile ilişkiliyken, pretibial ödem,
hepatomegali, asit daha çok sağ kalp yetmezliğinin sonucudur. Sıvı birikimi, glomerüler
filtrasyon hızının azalması ve renin anjiyotensin sisteminin aktivasyonu sonucu
gerçekleşir. Azalmış kardiyak output glomerüler filtrasyon hızını azaltarak renin ve
aldosteron salınımını artırır. Venöz konjesyon ve azalmış kan akımı nedeniyle oluşan
hepatik yetersizlik; aldosteron metabolizmasını etkileyerek aldosteronun daha da
artmasına neden olur. Sonuç su ve tuz tutulumudur.
Akut ve Kronik Kalp Yetmezliği:
Kalp yetmezliğinin klinik bulgularının şiddeti ve semptom gelişme sıklığı
adaptif mekanizmaların gelişebilmesi için yeterli zamanın varlığına dayanır. Örneğin
15
öncesinde tamamen normal olan bir kişide aniden gelişen anatomik veya fonksiyonel bir
patoloji (miyokard infarktüsü, yüksek ventrikül cevaplı taşiaritmi, infektif endokardite
sekonder kapak rüptürü) kardiyak debide ciddi bir azalma, yetersiz organ perfüzyonu
veya etkilenen ventrikülün gerisinde akut konjestif semptomları meydana getirebilir.
Ancak bu olaylar kronik kalp yetersizliğinde olduğu gibi zaman içinde gerçekleştiğinde
kardiyak
yeniden
şekillenme,
nörohormonal
aktivasyon
gibi
birçok
adaptif
mekanizmalar ile uzun zaman semptomsuz olarak tolere edilebilir.
Düşük ve Yüksek Atımlı Kalp Yetmezliği:
İstirahatte düşük atımlı kalp yetersizliği birçok kardiyovasküler hastalık sonucu
oluşan kalp yetmezliğinin karakteristik bulgusudur (konjestif kalp yetmezliği,
hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kardiyomiyopati). Tirotoksikoz, arteriyalvenöz
fistül, anemi, beriberi, paget’s hastalığı gibi birçok hastalık yüksek atımlı kalp
yetmezliğine yol açabilir. Düşük atımlı kalp yetmezliği soğuk ve siyanotik
ekstremitelerle karakterizedir, nabız basıncı daralmıştır ve arter-ven oksijen saturasyon
farkı artmıştır. Yüksek atımlı kalp yetersizliğinde ekstremiteler genellikle sıcak ve
kızarıktır ve nabız basıncı genişlemiştir ve arter-ven oksijen saturasyon farkı normaldir.
Sistolik ve Diyastolik Kalp Yetmezliği:
Kalp yetmezliği kalbin pompa fonksiyonunu etkileyen sistolik fonksiyonda
veya doluşunu etkileyen diyastolik fonksiyonda bozulma sonucu meydana gelebilir.
Sistolik kalp yetmezliği kasılma fonksiyonunda bozulma sonucudur. Diyastolik
fonksiyon bozukluğu sol ventrikül relaksasyonunda bozulma ve relaksasyon sürecinin
ancak yüksek intrakardiyak basınçlar altında gerçekleşebilmesidir. Bu durum geçici
olarak iskemik sebepli veya kalıcı olarak hipertrofi, depo hastalıkları veya restriktif
kardiyomiyopatide görülebilir. Sistolik kalp yetmezliğinin klinik bulguları uygunsuz
kardiyak atım ve sekonder su-tuz tutulumuna bağlıdır. Diyastolik kalp yetmezliğinin
klinik bulguları yüksek ventrikül basınçları nedeniyle venöz basınçların artışına bağlı
16
olarak sistemik ve pulmoner konjesyon sonucu oluşur. Epidemiyolojik çalışmalar
diyastolik disfonksiyonun sistolik disfonksiyon kadar sık görülen bir patoloji olduğunu
göstermektedir. Çoğu zaman bu iki durum birlikte içiçe bulunmaktadır. Sistolik ve
diyastolik kalp yetmezliği ayrımı tedavilerindeki farklar nedeniyle önemlidir. Tanıda
öykü,
fizik
muayene,
biyokimyasal
inceleme,
tele,
elektrokardiyografi,
ekokardiyografik inceleme, koroner anjiyografi ve kalp kateterizasyonu bulguları
birlikte değerlendirilmelidir. Ancak buna rağmen ayrım zor olabilir.
İskemik veNoniskemik Kalp Yetmezliği:
Koroner arter hastalığı toplumda kalp yetmezliğinin en sık sebebidir. İskemi ve
infaktüs sonucu sağ-sol, akut-kronik, sistolik veya diyastolik kalp yetmezlikleri
meydana gelebilir. En önemli mekanizma miyokard infarktüsü ile oluşan miyokard
nekrozudur. Koroner arter hastalarında stunned ve hiberne miyokard varlığının tespiti
tedavi ile geri dönüşüm açısından önemlidir. Çünkü kardiyak miyositler canlı
durumdadır
ve
reperfüzyonla
fonksiyonel
iyileşme
gerçekleşmektedir.
Stres
ekokardiyografi, positron emisyon tomografi, miyokard sintigrafisi ayrımda yardımcı
tetkiklerdir. Diğer bir mekanizma miyokard infarktüsü sonrası patolojik remodelling
sonucu gelişen iskemik kardiyomiyopatidir. Ventrikülde anevrizma gelişimi, fibrozis,
ventriküler ve atriyal aritmiler, papiller kas iskemisi veya anuler dilatasyon sonucu
oluşan mitral yetersizliği ve nörohormonal aktivasyon gibi birçok faktör kardiyak
dilatasyon ve kalp yetersizliğine doğru ilerlemeye sebep olur.
İskemik kardiyomiyopati büyük epikardiyal koroner damarların aterosklerotik
daralması ile ilgilidir. Ancak diffüz küçük damar hastalığı da iskemiye yol açarak
miyokard disfonksiyonuna sebep olabilir. Diyabetik hastalarda epikardiyal koroner
arterlerde aterosklerotik daralma olabileceği gibi küçük damar hastalığı da olabilir.
İskemik ve noniskemik kalp yetersizliği tedavideki farklar açısından birbirlerinden
ayrılmalıdır. İskemik kalp yetmezliğinde sıklıkla geçirilmiş miyokard infarktüsü
öyküsü, göğüs ağrısı, miyokard iskemisi ve infarktüsünün elektrokardiyografik
bulguları, ekokardiyografik olarak tespit edilen duvar hareket bozuklukları ve
17
anjiyografik olarak epikardiyal damarlarda daralmalar tespit edilir. Canlılık araştırması
kılavuzluğunda yapılan reperfüzyon ve patolojik yeniden şekillenmenin önlenmesine
yönelik tedavi stratejileriyle sağkalım oranları yükselmektedir.
Etiyolojik Kardiyak Tanı Kriterleri
New-york Heart Association Komitesi tarafından kalp hastalıklarının
etyolojisinde 35 maddenin yer aldığı bildirilmiş, kalp hastalığı tanısının konulmasında
bunların herbiri için bazı kriterler saptanmıştır.
1. Akromegali
2. Alkolizm
3. Amiloidoz
4. Anemi
5. Ankilozan spondilit
6. İskemi
•
Koroner arteriografi ile belirgin koroner daralması gösterilen bir
hastada,
diğer
nedenler
olmaksızın
meydana
gelen
ventrikül
yetersizliği, aritmiler veya ileti kusurları
7. Karsinoid tümör
8. Konjenital anomali
9. Friedreich ataksisi
10. Glikojen depo hastalığı
18
11. Hemokromatoz
12. Aşırı duyarlılık reaksiyonu
13. Hipertansiyon
14. Hipertiroidi
•
Klinik ya da biyoşimik hipertiroidi bulgusuyla birlikte atriyal aritmiler
(taşikardi, flatter veya fibrilasyon), kalp büyümesi veya ventrikül
yetmezliği ile spesifik tedavinin ardından bu bulguların kaybolması
15. Hipotiroidi
16. İnfeksiyon
•
Endokardit, miyokardit, veya perikardit bulgusu ile kan, perikard sıvısı
veya doku örneğinden yapılan yayma ya da kültürle bakteri, virüs,
mantar veya parazit gibi patojen organizmanın gösterilmesi
•
Kapak tutulması veya doğumsal anomali ile birlikte olan kalp
hastalığında devamlı ateş, yeni oluşan veya değişen üfürümler,
hepatosplenomegali, anemi bulguları
17. Marfan sendromu
18. Mukopolisakkaridoz
19. Neoplazma
20. Obesite
•
Şiddetli obesite varlığında, diğer spesifik kalp hastalıkları nedenleri
olmaksızın kalp büyümesi veya ventrikül yetersizliği bulgusu
21. Poliarteritis nodosa
22. Progressif muskuler distrofi
19
23. Progressif sistemik skleroz (Skleroderma)
24. Pulmoner hastalık (Kor pulmonale)
•
Öncelikle akciğerleri, pulmoner damarları ya da respiratuar gaz
değişimini etkileyen ve pulmoner hipertansiyon meydana getiren bir
hastalık sürecinde sağ ventrikül büyümesi veya yetersizliğinin
oluşması
25. Reiter sendromu
26. Romatizmal ateş
27. Romatoid artrit
28. Sarkoidoz
29. Sifiliz
30. Sistemik arterio-venoz fistül
31. Sistemik lupus eritematosus
32. Toksik ajan
33. Travma
34. Bilinmeyen
35. Üremi
•
Üremi ile perikardit bulgusu
•
Üremi dolayısıyla olan elektrolit bozukluklarının yaptığı aritmiler
•
Üremiye bağlı kalp yetersizliği
20
Etiyolojik faktörlere göre kardiyomiyopatiler
Etiyolojik faktörlere göre kardiyomiyopatiler 6 grubta sınıflandırılır
1. Dilate Kardiyomiyopati
İdiyopatik
Familyal/Genetik
Viral ve/veya immun
Alkol/Toksik
Spesifik Kardiyomiyopati
2. Hipertrofik Kardiyomiyopati
3. Restriktif Kardiyomiyopatiler
İdiyopatik miyokardiyal fibrozis
Endomiyokardiyal ve Löffler’in endokardiyal fibrozisi
4. Sağ Ventriküler Kardiyomiyopatiler
Aritmojenik sağ ventrikül displazisi
Uhl anomalisi
5. Sınıflandırılamayan Kardiyomiyopatiler
Fibroelastozis
Noncompacted miyokardiyum
Sistolik disfonksiyon ve minimal dilatasyon
Mitokondriyal miyopatiler
21
6. Spesifik Kardiyomiyopatiler
Valvüler
Hipertansif
İnflamatuar veya infeksiyöz
Taşikardi sebepli
Metabolik
Genel sistemik hastalıklar
Nöromüsküler bozukluklar
Allerjik ve toksik reaksiyonlar
Peripartum
Öykü ve Fizik Muayene
Kalp yetmezliği ile uyumlu semptomlar aşağıdaki şekilde kategorize edilebilir.
•
Pulmoner ödeme bağlı olanlar
•
Sistemik venöz konjesyona bağlı olanlar
•
Düşük kardiyak debiye bağlı olanlar (29).
Konjestif kalp yetmezliğinin dominant ve en rahat fark edilen semptomu nefes
darlığıdır ve bu pulmoner konjesyona bağlıdır. Bu semptom hastalar tarafından
inspirasyon esnasında yeterince hava alamama hissi olarak tarif edilir (30,31)Kalp
yetmezliğinin klasik solunumsal semptomlar triadında dispne, ortopne ve paroksismal
nokturnal dispne (PND) bulunmaktadır. Pulmoner konjesyona bağlı en sık semptom
efor dispnesidir. Ortopne, hasta sırtüstü yatar pozisyona iken hissedilen dispnedir (35).
22
PND atakları genellikle geceleri ortaya çıkar. Hasta sıklıkla aniden şiddetli nefes darlığı
ile uyanır, dik pozisyonda oturup nefes almaya çalışır. Pulmoner konjesyon varlığında
akciğer muayenesinde raller duyulabilir. Pulmoner ödemi olan hastalarda wheezingde
oluşabilir ve pulmoner effüzyonların varlığında solunum sesleri azalabilir veya
perküzyonda matite alınabilir. Şiddetli pulmoner konjesyon vakalarında hasta bariz
takipneik olabilir Hırıltılı solunum (Wheezing) ve öksürük kalp yetmezliği olan
hastaların sık görülen yakınmalarıdır. Dispne ile birlikte ayak bileği şişliği şıkça görülen
bir erken semptomdur ve sıklıkla hastanın tedavi icin başvurmasına neden olur
Sağ kalp yetmezliği olan hastalarda sistemik venöz konjesyon semptomları
bulunabilir. En sık semptom periferik ödemdir. Şiddetli sağ kalp yetmezliğinde asit ve
hepatik konjesyon, karın ağrısı (karaciğer kapsülünün gerilmesine bağlı), şişkinlik veya
bulantı gibi gastrointestinal semptomlara yol açabilir (36).
Düşük kardiyak debiye bağlanabilir semptomlar; yorgunluk, egzersiz
toleransında azalma ve mental durum değişikliğini içerir. Bu semptomlar nonspesifik
olduğundan bunları bildiren hastalarda potansiyel kalp dışı nedenler yanında kalp
yetmezliği tanısını da düşünmek gerekir (36).
Düşük debili durumları olan hastalar görece düşük kan basınçlarını sürdürmeye
eğilimlidir ve özellikle diüretik veya vazodilatator tedavisi gören hastalarda ortastatik
hipotansiyon gelişebilir. En yüksek öngörü değeri olan fizik bulgu 3. kalp sesinin
varlığıdır. 3. kalp sesi sol ventrikül dolum basınçlarındaki artışı yansıtır. Ayrıca dilate
sol ventrikülü ve sistolik disfonksiyonu olan hastalarda yer değiştirmiş ve diffuz bir
apikal vuruda palpe edilebilir. Şiddetli pulmoner hipertansiyon varlığında sol
parasternal sağ ventrikul kaldırıcı vurusu ve 2. kalp sesinin pulmoner bileşeninde
şiddetlenme görülebilir (35). Koroner arter hastalığı, hipertansiyon veya aort darlığında
S4 duyulması sertleşmiş bir ventrikülün olduğuna işaret eder. Ayrıca kalp kapak
hastalıkları ve konjenital kalp hastalıklarının üfürümleri, kalp yetersizliği etyolojisi
hakkında bilgi verir.
Vaskuler muayene önemlidir. Nabız artışı, düzensiz oluşu, kalp yetersizliğinin
etyolojisi (atrial fibrilasyon, aort yetersizliği gibi) ve dekompansasyon hakkında bilgi
23
verir. Bilateral karotis arterlerde azalmış ve gecikmiş (pulsus parvus et tardus) nabız,
şiddetli aort stenozuna işaret ediyor olabilir. Zayıf nabız düşük kardiyak debiyi
düşündürür. Kapiller geri-doluşun yetersiz oluşu ve soğuk ekstermitelerin varlığı
kardiyak debideki şiddetli azalmaya işaret eder. Juguler venöz basıncın muayenesi
özellikle kalp yetersizliğinde diüretik dozunu ayarlamada önemlidir. Belirgin V dalgası,
şiddetli trikuspit yetersizliğinde görülür ve sıklıkla pulsatil karaciğer eşlik eder. Ayrıca
periferik ödem, staz dermatit ve ülserleri kalp yetersizliğinde görülebilir. Kronik
kompanse kalp yetersizliğinde akciğer muayenesi göreceli olarak normal olabilir.
Alveoler sıvı birikimine bağlı raller, plevral efüzyon dekompanse kalp yetersizliğinde
görülebilir.
Tanısal Testler
Biyokimyasal Tetkikler:
Tam Kan Sayımı: Kan hemoglobin, hematokrit değerleri kalp yetmezliği veya
semptomların
sebebinin
anemi
olup
olmadığını
anlamada
önemlidir.
Kalp
yetersizliğinde anemi sık görülmekte olup artmış plasma hacmine (hemodilusyonel)
veya azalmış erirosit kitlesine (gerçek anemi) bağlı olabilir. Kalp yetmezliği bulunan
12000 hastanın yer aldığı populasyon esaslı bir kohortta, hastaların %17’sinde anemi
saptanmış ve bu hastaların %58’inde de kronik hastalık anemisi tespit edilmiştir. Anemi
nörohormonal aktivasyonu ve sitokin aktivasyonunu uyarıp sol ventrikül hipertrofisini
hızlandırarak kalp yetmezliğinde ventriküler yeniden biçimlenmeye ve hastalığın
ileremesine katkıda bulunabilir. Orta-ileri anemi varsa iskemik kalp hastalığını
şiddetlendirebilir. Nadiren şiddetli anemi, yüksek debili kalp yetersizliğine neden
olabilir. Kronik kalp yetmezliğinde sıklıkla görülebilen infeksiyon durumunda lökositoz
varlığının belirlenmesi ve tedavi sonrası takipte de tam kan sayımı önemlidir.
24
Elektrolitler: Özellikle diüretik kullanımıyla meydana gelen elektrolit
anomalileri aritmojenik eğilimde artışa neden olduğu için prognoz üzerine kötü etkilidir.
Hiponatremi, hipopotasemi, hipomagnezemi, hipokalsemi, hiperpotasemi görülebilecek
elektrolit bozukluklarıdır.
Renal Fonksiyonların Değerlendirilmesi: Renal yetersizlik ve nefrotik
sendrom, kalp yetmezliğine benzer semptomlarla ortaya çıkabilir. Ayrıca kronik kalp
yetmezliği ve akut dekompansasyonda hipoperfüzyona bağlı renal disfonksiyon
gelişebilir. BUN, kreatin, tam idrar tetkiki, glomerüler filtrasyon hızı gibi parametreler
kronik ACE-I kullanan hastaların monitörizasyonunda önemlidir.
Karaciğer Fonksiyon Testleri: Konjestif karaciğer sirozu sonrasında kan
bilirübin düzeylerinde ve karaciğer enzimlerinde artış görülebilir. INR değeri yükselir.
Endokrinolojik Değerlendirme: Atriyal fibrilasyonu olan ve yaşlı hastalarda
tiroid fonksiyon testleri önemlidir. Hipertirodi ve hipotiroidi kalp yetersizliğinin
tetikleyicisi veya sebebi olabilir. Özellikle bayan hastalarda diyabet önemli bir kalp
yetmezliği sebebidir. Dislipidemi de diyabet gibi koroner arter hastalığı risk faktörü
olduğundan değerlendirilmelidir. Akut alevlenme ve dekompansasyon durumlarında
eritrosit sedimentasyon hızı, CRP, fibrinojen gibi akut faz reaktanları ve kalp
yetmezliğindeki nörohormonal aktivasyonun markerleri olan atriyal natriüretik peptid,
brain
natriüretik
peptid,
endotelin-1,
TNF-alfa,
IL-1,
IL-6,
adrenomedüllin,
norepinefrin, renin ve anjiyotensin II gibi nörohormonların kan değerleri hastaların
tedavi stratejilerinin seçiminde ve tedaviye yanıtı takipte önemli biyokimyasal
parametrelerdir Kalp yetmezliği tanısında önerilen değerler brain natriüretikpeptid
>100pg/ml, NT-proB tip natriüretik peptid>125pg/ml(<75 yaş), 450pg/ml(>75yaş) dir.
Natriüretik peptidlerin negatif prediktif değerleri daha anlamlıdır (%90’dan daha fazla).
25
Kalp yetersizliğinde plazma seviyeleri yükselen nöroendokrin faktörler şunlardır;
Norepinefrin
Endotelin
Epinefrin
B-Endorfin
Renin aktivitesi
Kalsitonin geni ile ilgili peptid
Anjiyotensin II
Growth hormon
Aldosteron
Kortizol
Arginin vazopressin
TNF-alfa
Nöropeptid Y
Nörokinin A
Vazoaktif intestinal peptid
Substans P
Prostoglandinler
Adrenomedüllin
Atriyal natriüretik faktör
BNP ve NT-proBNP
Interlökin-1
Interlökin-6
Akciğer Grafisi: Kardiyomegali, sol ventrikül diyastol sonu basıncı 15
mmHg’nın üzerinde olan hastaların %46’sında tespit edilen en sık radyolojik bulgudur.
Pulmoner venlerin belirginleşmesi, intertisiyel gölgelerde belirginleşme, kerley A ve B
çizgileri, plevral efüzyon konjestif kalp yetmezliğinin radyolojik bulgularıdır. Ayrıca
PA akciğer grafisi dispnenin kardiyak veya pulmoner sebeplerinin ayrımında da
önemlidir
Elektrokardiyografi: Kalp yetmezliğinde altta yatan etiyolojik sebebi
belirlemede önemlidir. EKG altta yatan iskemik kalp hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi,
sağ ventrikül hipertrofisi, perikardiyal efüzyon, infiltratif kalp hastalığı, intraventriküler
ileti anomalileri ve taşiaritmileri belirlemede faydalıdır. İntraventriküler ileti
26
gecikmeleri, QRS süresi, QT süresi, T dalgasının durumu prognozla ilişkili EKG
bulgularıdır. Kaba ve ince dalgalı AF embolizasyon açısından medikal tedavi seçiminde
önemlidir. Elektrolit anomalilerinde meydana gelecek EKG değişiklikleri tanı ve
tedavinin takibinde faydalıdır.
Akciğer Fonksiyon Testleri: Kalp yetmezliği ve akciğer hastalıkları genelde
birlikte seyrettiği için bu hasta grubunda rutin akciğer fonksiyon testleri
önerilmemektedir. Ancak sol ventrikül sistolik fonksiyonları normal olan ve
semptomların kardiyak kaynaklı olmadığı düşünülen hasta grubunda faydalıdır
Ekokardiyografi: Ekokardiyografik inceleme kalp yetmezliğinin teşhisinde ve
takibinde yaygınlığı, kullanım kolaylığı efektifliği ve zararsız ultrason dalgası
teknolojisinden temel alması nedeniyle şüphesiz en faydalı laboratuar incelemesidir. İki
boyutlu, M-mode, spektral ve renkli Doppler, 3-D ve doku Doppler incelemeler
sonucunda kalp yetmezliğinin ciddiyeti, altta yatan etiyolojik faktörler ve prognozu
hakkında önemli bilgiler sağlanmaktadır. Ventrikül duvar hareket bozuklukları,
biventriküler hipertrofi, konjenital kalp hastalıkları, infiltratif kalp hastalıklarının
belirlenmesi, kapak hastalıklarının tespiti, sağ ventrikül patolojilerinin belirlenmesi,
perikardiyal
efüzyon,
diyastolik
kalp
yetmezliğinin
teşhisi
ve
takibinde
ekokardiyografik inceleme önemlidir.
Egzersiz Testi: Egzersiz testi, pik egzersizde oksijen ihtiyacının tespiti,
fonksiyonel kapasitesinin belirlenmesi ve EKG yanıtının değerlendirilmesi açısından
önemlidir. Pik oksijen ihtiyacı 14 ml/kg/dak altında olan ve/veya yaşa göre beklenen
egzersiz kapasitesi %50’nin altında olan hasta grubunda prognoz kötüdür ve kalp
transplantasyonu için belirleyici olarak düşünülebilir
Koroner Anjiyografi ve Kateterizasyon: Koroner arter hastalığı kalp
yetmezliğinin en sık sebebidir. Etiyolojik faktörler arasında iskeminin tespiti önemlidir.
Ventrikülografik incelemeyle ejeksiyon fraksiyonu tespiti ve kalp kateterizasyonu ile
elde edilecek basınç ölçümleri ventrikül performansını ortaya koymaya yardımcı olur.
Ayrıca
akut
miyokard
infarktüsü
sonrasında
gelişen
komplikasyonlarının
değerlendirilmesinde ve intrakardiyak şantların belirlenmesinde de ventrikülografi
27
önemlidir. Kapak hastalarının teşhisinde hemodinamik inceleme ve transplantasyon
düşünülen hastaların tespitinde koroner anjiyografi ve sağ / sol kalp kateterizasyonu
önemlidir.
Metabolik Egzersiz Testi: Egzersiz testine gaz-değişim ölçümlerinin
eklenmesi önemli bilgiler sağlar ve bu kalp yetersizlikli hastalarda semptomla sınırlı bir
şekilde güvenle yapılabilir. Potansiyel bir iskeminin değerlendirilebilmesi, fonksiyonel
kapasitenin objektif olarak değerlendirilmesini sağlar. Ek olarak hastanın zirve egzersiz,
sırasındaki
maksimal
oksijen
tüketimi
(Vo2-max)
ve
aneorobik
eşiğide
değerlendirilebilir. Vo2-max hastanın yaş ve vücut boyutları icin beklenenin %50'sinin
altında (14 ml/kg/dk) ise hasta kalp transplantasyonu adayıdır (37, 38).
Elektrofizyolojik Monitorizasyon: Senkop, presenkop ve resüsitasyondan
geçen hasta grubunda aritmi tespiti açısından elektrofizyolojik tetkikler önemlidir. Kalp
yetmezliği hastalarında ventriküler aritmiler çok sık olmakta ve bu hastaların %50’sinde
ani kardiyak ölüm meydana gelmektedir. Özellikle Holter moniterizasyonu ve
elektrofizyolojik inceleme ile saptanan ventriküler aritmilerin tedavisinde ICD
kullanılmasıyla prognozda sağlanan iyileşme ayrıca antiaritmik medikasyonun seçimi
ve medikal tedavi altındaki hastaların takibi bu tür ileri incelemelerin önemini
artırmaktadır.
Endomiyokardiyal Biyopsi: Sistemik hastalık nedenli kardiyomiyopatiden
şüphelenilen hasta grubunda faydalıdır. Miyokarditte düşük diyagnostik kapasitesi
nedeniyle rutin olarak önerilmemektedir. Transplantasyon hastalarında rejeksiyon
takibinde önemlidir. Aritmi ve perforasyon gibi komplikasyonlara yol açabilir.
Prognoz
Tüm kalp yetmezlikli hastalarda 5 yıllık yaşam beklentisi yaklaşık % 50
civarındadır. İleri dönem kalp yetmezliğinde ise yıllık mortalite % 30-40 oranındadır.
Kalp yetmezliğinde ölümün %90’dan fazla sebebi kardiyovasküler kaynaklıdır.
En önde gelen ölüm sebepleri ise kötüleşen kalp yetmezliği (dekompansasyon) ve ani
28
kardiyak ölümdür. MERIT-HF fonksiyonel sınıfı NYHA sınıf II olan hastalar daha çok
(%64) ani ölüm ile kaybedilirken fonksiyonel olarak NYHA sınıf IV olan hastaların
ölüm nedeni daha çok (%33) pompa yetersizliğidir (39).
Mortalite ile İlgili Faktörler:
Klinik faktörler: Erkek cinsiyet, ileri yaş, semptomların sürelerinin uzun
olması, koroner arter hastalığı varlığı, yüksek NYHA fonksiyonel sınıfı, düşük egzersiz
kapasitesi, yüksek istirahat kalp hızı, düşük sistolik arteriyal basınç, daralmış nabız
basıncı, persistan S3 varlığı, Cheyne-Stokes solunumu, kardiyak kaşeksi, istirahatte
kullanılan oksijen miktarında azalma.
Hemodinamik faktörler: Düşük sol ventrikül stroke, düşük sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu(LVEF<%25), düşük sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (RVEF
<%35), yüksek sol ventrikül dolum basıncı, yüksek sağ atriyal basınç, düşük sol
ventrikül sistolik basıncı, düşük ortalama arteriyal basınç, düşük kardiyak indeks,
azalmış egzersiz kardiyak output veya stroke work indeks, artmış sistemik vasküler
rezistansı, dopler ekokardiyografide restiktif dolum paterninin görülmesi
Biyokimyasal faktörler: Artmış plazma norepinefrin, artmış plazma renin,
artmış plazma arginin vazopressin, artmış plazma atriyal ve brain natriüretik peptid,
artmış plazma endotelin-1, artmış plazma interlökin1, artmış plazma interlökin6, artmış
plazma TNF-alfa, azalmış serum sodyum, azalmış serum potasyum ve total potasyum
deposu, azalmış serum magnezyum, artmış NT proB-tip natriüretik peptid.
Elektrofizyolojik faktörler: Sık ventriküler ekstrasistol varlığı, nonsustained
ventriküler taşikardi, ventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon olarak belirlenmiştir.
29
Kronik Stabil Kalp Yetmezliğinde Akut Dekompansasyon Sebepleri:
Akut miyokardiyal iskemi
Yüksek sistolik ve diyastolik kan basıncı
Obesite
İnfeksiyon
Atriyal fibrilasyon ve diğer aritmiler(ventriküler aritmiler, bradikardiler)
Alkol kullanımı
Endokrinolojik anomaliler (diabet, hipertroidi, hipotroidi vs.)
Negatif inotropik ilaçlar (verapamil, nifedipin, diltiazem, beta bloker vs.)
Non steroid anti inflamatuar ilaçlar (40).
Pulmoner embolizm
Önerilenlere uymamak (tuz, sıvı, ilaç)
Anemi (gizli veya aşikâr kanama)
Böbrek ve akciğer hastalıkları
KORUNMA
Koroner arter hastalığının kalp yetmezliğinin en sık sebebi olduğu
düşünüldüğünde koroner arter hastalığı için yapılacak primer ve sekonder koruma kalp
yetmezliğinin gelişme sıklığını azaltacaktır. Bu amaçla kullanılan aspirin, statinler,
ACE-I, beta blokerler gibi ilaçlar, diyet ve yaşam stili modifikasyonu kalp yetmezliği
görülme sıklığını azaltacaktır. Hipertansiyon ve diabet gibi sistemik hastalıkların uygun
30
tedavisi kalp yetersizliğini gelişme sıklığını azaltacaktır. Akut romatizmal ateş
profilaksisi ve infektif endokardit profilaksisi gelişebilecek kapak disfonksiyonuna bağlı
kalp yetmezliği ve akut mekanik komplikasyonları önlemede önemlidir.
Kalp Yetmezliğinin Tedavisi
Geçen 10 yıl boyunca kalp yetmezliğine yaklaşımda önemli değişiklikler
olmuştur. Güncel tedavi sadece semptomatik düzelme ile ilgilenmez, asemptomatik
kardiyak disfonksiyonun semptomatik kalp yetmezliğine ilerlemesini önlemeye, kalp
yetmezliğinin progresyonunu düzenlemeye ve mortaliteyi azaltmaya odaklanmaktadır.
Progresyonu yavaşlatmak için yeni önleyici tedaviler bir süre sonra belirgin hale gelir.
Oysa saf semptomatik tedaviler genellikle daha hızlı etkilidir. Bu nedenle kısa süreli ve
uzun süreli amaçlar her hasta için belirlenmelidir. Önemli tedavi hedefleri kardiyak
remodeling, nöroendokrin ve sitokin aktivasyonu, sıvı retansiyonu ve renal
disfonksiyonu önlemeyi kapsar (41).
Tedavinin anahtarları:
1. Hastada kalp yetmezliği olduğunu saptamak
2. Prezente özellikleri saptamak; pulmoner ödem, egzersiz dispnesi, yorgunluk,
periferik ödem
3. Semptomların şiddetini ölçmek
4. Kalp yetmezliğinin etiyolojisini belirlemek
5. Presipite eden, alevlendiren faktörleri ve diğer hastalıkları saptamak
6. Kalp yetmezliği ve tedavisi ile ilişkili eşzamanlı diğer hastalıkları saptamak
7. Prognozu tahmin etmek
31
8. Komplikasyonlar için önlem almak
9. Hasta ve akrabalarına tavsiyeler
10. Uygun tedaviyi seçmek
11. Progresyonu izlemek ve uygun şekilde tedavi etmek
Miyokard disfonksiyonu mevcut olduğunda ilk amaç mümkün ise altta yatan
ventriküler disfonksiyonu (iskemi, toksik maddeler, alkol, ilaçlar, tiroid hastalığı)
kaldırılmalıdır. İkinci amaç asemptomatik sol ventriküler disfonksiyonunda kalp
yetmezliğine progresyonu modüle etmektir (41). Tedavi seçenekleri; genel tavsiye ve
ölçümler, egzersiz ve egzersiz eğitimi, farmokolojik tedavi, araçlar ve cerrahi alt
başlıklarında incelenebilir:
1. Non-farmokolojik tedavi
•
Genel tavsiye ve ölçümler
•
Egzersiz ve egzersiz eğitimi
2. Farmokolojik tedavi
•
Anjiotensin-konverting enzim (ACE) inhibitörleri
•
Diüretikler
•
Beta-adrenoseptör antagonistleri
•
Aldosteron reseptör antagonistleri
•
Kardiyak glikozidler
•
Vazodilatatör ajanlar (nitratlar/hidralazin)
•
Pozitif inotropik ajanlar
•
Antikoagülasyon
32
•
Antiaritmik ajanlar
•
Oksijen
3. Aletler ve cerrahi
•
Revaskülarizasyon (kateter girişim ve cerrahi), diğer cerrahi formlar
•
Pacemakerlar
•
İmplante edilebilen kardiyoverter defibrilatörler (ICD)
•
Kalp transplantasyonu, ventriküler destek aletleri, yapay kalp
•
Ultrafiltrasyon, hemodiyaliz
Kalp yetmezliği olan hasta ve ailesi ile konuşulması gerekenlerin listesi
Genel tavsiye:
•
Kalp yetmezliğinin ne olduğunu ve semptomlarının nasıl olduğunu
açıklamak
•
Kalp yetmezliğinin nedenleri
•
Semptomları nasıl anlarız
•
Eğer semptomlar varsa ne yaparız
•
Kendini tartma
•
Tedavinin gerekcesi
•
Alkol ve yasa dışı ilaçlardan sakınmak
•
Sigaradan kaçınmak
33
•
Gerekli olduğunda sodyum alımının kontrolu, örn. şiddetli kalp
yetmezliği olan bazı hastalarda
•
Şiddetli kalp yetmezliğinde aşırı sıvı alımından kaçınmak
•
Prognoz
İlaç tavsiyesi:
•
Etki
•
Doz ve uygulama zamanı
•
Yan etkiler ve advers etkiler
•
İntoksikasyonun bulguları
•
Doz atlanmasında ne olur
•
Kendi kendini tedavi
İstirahat ve egzersiz:
•
İstirahat
•
İş
•
Günluk fiziksel aktivite
•
Cinsel
Farmokolojik tedavi:
Kronik sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği
sendromunun
ilerlemesinde
nörohumoral
aktivasyonun
önemli
rolü
vardır.
Başlangıçtaki sempatik tonus artışı ve parasempatik tonusta azalmadan sonra renin-
34
anjiotensin sistemi aktive olur. Böbreklerden salınan renin ile kanda dolaşan
anjiotensinojen inaktif anjiotensine o da damar çeperlerinde yaygın olarak bulunan bir
dönüştürürcü enzim ile hayli aktif anjiotensin2’ye dönüştürülür. Anjitensin2,
adrenallerde sodyum tutulumuna yol açan aldosteron salınımına ve belirgin arteriyolar
konstriksiyona ve periferik direnç artışına neden olur. Her iki olay da ventrikül preload
(doluş basıncı) ve afterload (sistolik basınç) artırarak KKY tablosuna katkıda
bulunurlar. Bunlar yanında anjiotensin 2 bir büyüme faktörü olarak etki ederek
miyokardiyal hipertrofi ve fibroza katkıda bulunur. Aynı zamanda apoptozisi artırarak
miyosit kaybına da yol açabilir (42).
Asemptomatik Sol Ventrikuler Disfonksiyonda ACE İnhibitorleri
Dökümante sol ventrikuler disfonksiyonu olan hastalar uzun süreli ACE
inhibitörleri tedavisinden faydalanır. ACE ,SOLVD, SAVE ve TRACE calışmalarında
asemptomatik olan sol ventrikuler disfonksiyonlu hastalarda; semptomatik kalp
yetmezliği ve kalp yetmezliği için hastaneye yatış oranlarının daha az olduğu
gösterilmiştir (43).
Semptomatik Kalp Yetmezliğinde ACE İnhibitorleri
Sol ventrikuler disfonksiyona bağlı semptomatik kalp yetmezliği olan bütün
hastalar ACE inhibitörü kullanmalıdır. ACE inhibisyonu sağkalımı belirgin olarak
uzatır, orta ve şiddetli kalp yetmezliği ve sol ventriküler sistolik disfonksiyonunda
hastaneye yatışı azaltır. Sıvı retansiyonu olmadığında ilk olarak ACE inhibitörleri
verilmelidir.
Sol ventriküler disfonksiyon ve/veya kalp yetmezliği olan 12763 hasta ile
toplam 5 kontrollü çalışmanın (üçünde miyokard enfarktüsünden hemen sonra) yakın
tarihli bir meta-analizinde, ACE inhibitörlerinin mortaliteyi, kalp yetmezliği ve reenfarktüs için hastaneye başvuruyu yaş, cinsiyet, başlangıçta diuretik, Aspirin veya beta
bloker kullanımından bağımsız olarak anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir (44).
35
ACE inhibitörleri uzun sureli mortalite ve morbiditeyi azaltmak için eğer tolere
edilirse geniş çalışmalarda kullanılan hedef dozlara kadar yükseltilmelidir. ACE
inhibitörleri semptomatik düzelmeye göre titre edilmemelidir (45).
Normotansif hastalarda sistolik ve diyastolik basınçlarda değişiklik ve serum
kreatinindeki artış küçüktür. Orta dereceli böbrek yetmezliği ve görece olarak düşük
kan basıncı (90 mmHg’a kadar düşük sistolik kan basıncı) ACE tedavisi icin
kontrendikasyon değildir. Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda başlangıç
kreatininden bağımsız olarak kreatinin seviyesi %10-15 artabilir. Bu hastaların çoğunda
kreatinin seviyesi sabit kalır ya da tedavi öncesi değerlere göre azalır. Kreatinin
seviyesinin yüksek olduğu hastalar arasında mortalitenin daha yüksek olduğuna ve bu
hastaların özellikle ACE inhibitörleri tedavisinden fayda gördüğüne dikkat edilmelidir.
Böbrek disfonkiyonu ve hipotansiyon riski; şiddetli kalp yetmezliği olanlarda, yüksek
doz diüretiklerle tedavi edilenlerde, yaşlı hastalarda ve hiponatremisi olanlarda
yüksektir. Buna ek olarak serum potasyum seviyesindeki değişiklikler genellikle
küçüktür
(0.2
mg).
Hafif
hiperkalemi
ACE
inhibitörlerinin
kullanımı
icin
kontrendikasyon değildir. Ancak serum potasyum seviyesinin >5.5 mg olması
kontrendikasyondur. ACE inhibitörleri başlanmadan önce ve titrasyonu sırasında aşırı
diürezden
kaçınılmalıdır.
ACE
inhibitörlerinin
başlanması
icin
mutlak
kontrendikasyonlar bilateral renal arter stenozu ve ACE inhibitör tedavisi öncesinde
anjioodem ve anüri saptanan hastalardır (46). Şiddetli öksürük ACE inhibitörlerinin
kesilmesine neden olabilir. ACE inhibitör tedavisi sırasında öksürüğü bastırmak için
sodyum kromoglikat kullanılabilir.
Diüretikler
Diüretiklerin sağkalım üzerine etkileri kontrollü, randomize calışmalarda
araştırılmamış olmasına rağmen sıvı retansiyonu olduğunda ya da pulmoner konjesyon,
periferik odem geliştiğinde bu ajanların kullanımı gereklidir. Diüretiklerin kullanımı
dispnede hızlı düzelme ve egzersiz toleransında hızlı düzelme ile sonuçlanır (47).
Diüretikler mümkün olduğunca ACE inhibitorleri ile kombinasyonda kullanılmalıdır
36
(48). Hafif kalp yetmezliği tiazid diüretiklerle tedavi edilebilir ama kalp yetmezliği
arttıkca loop diuretikler genellikle gerekli olur. Eş dozlarda bütün loop diüretikleri idrar
çıkışında benzer artış sağlar. Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalar genellikle loop
diüretiklerinin dozunda artış gerektirir. Bu, böbrek fonksiyonlarının kötüleşmesi ya da
furosemidin gastrointestinal emiliminin azalması nedeniyle olabilir. İntravenöz ilaç
uygulaması ve özellikle sürekli intravenöz infüzyon diüretik direncinin gelişmesine
neden olabilir.
Glomeruler filtrasyon hızı 30 ml/dakikanin altına düştüğünde tiazid diüretikler
daha az etkilidir, bu duruma kalp yetmezliği olan yaşlı hastalarda sık rastlanır.
Metazalon diğer tiazid diüretiklerinin aksine şiddetli böbrek işlev bozukluğu olan
hastalarda etkilidir. İleri evre kalp yetmezliğinde tiazidler loop diüretikler ile sinerjik
etki gösterebilir ve kombinasyonda kullanılabilir. Bu kombinasyonun etkisi loop
diüretiklerin
dozunun
artmasıyla
oluşan
etkinlik
ve
yan
etkiler
acısından
değerlendirildiğinde daha üstündür (49).
Potasyum koyucu diüretikler distal kıvrımlı tübül ve toplayıcı kanallarda
sodyum geri emilimini inhibe eden ajanlardır. Kontrollu calışmalarda loop diüretikler ve
ACE inhibisyonuna yanıt vermeyen hastalarda 50-200 mg gibi diürez ve natriüreze
neden olan dozlarda spiranolakton uygulamasının hiperkalemiye neden olmadan hızlı
kilo kaybına yol açtığı gösterilmiştir. Ancak triamteren, amilorid gibi güncel potasyum
koruyucu diüretikler ve görece olarak yüksek dozlarda spiranolakton sadece uygun
ACE inhibitör tedavisine rağmen sürekli diüretik ile tetiklenen hipokalemi varsa ya da
ACE inhibisyonu ve düşük doz spiranolaktona rağmen şiddetli kalp yetmezliğinde
düşünülmelidir. Genel olarak bütün potasyum koruyucu diüretiklerin kullanımı serum
kreatinin ve potasyumunun tekrarlayan ölçümleri ile izlenmelidir. Bu konudaki pratik
yaklaşım, tedavi başlandıktan sonra her 5-7 günde bir serum kreatinin ve potasyum
seviyelerinin değerler stabil oluncaya kadar ölçülmesidir. Bundan sonra her 3-6 ayda bir
yapılabilir (50).
37
Aldosteron antagonizmi ileri evre kalp yetmezliğinde (NYHA 3-4)
önerilmektedir. ACE inhibisyonu ve diüretiklere ek olarak sağ kalımı artırır ve
morbiditeyi azaltır (51). Spironolakton yüksek dozlarda diüretik ajan olarak geliştirilmiş
olmasına rağmen
kalp
yetmezliğinin
patofizyolojisinde
önemli
rol
oynadığı
anlaşılmıştır. Vasküler ve pulmoner fibrozisi, potasyum ve magnezyum tükenmesini,
sempatik aktivasyonu, parasempatik inhibisyonu ve baroreseptör disfonksiyonunu
engeller. ACE inhibitörleri dolaşan aldosteron seviyesini yetersiz düzeyde baskılar (52).
Spironolaktonun uygulanması ve dozajı:
1. ACE inhibitörü/diüretik kullanımına rağmen şiddetli kalp yetmezliği olan
hastalarda düşünülür.
2. Serum potasyumu ve kreatinini kontrol edin.
3. Günlük 25 mg spironolakton ekleyin.
4. 4-6 gün sonra serum potasyum ve kreatinini kontrol edin.
5. Eğer herhangi bir zamanda serum potasyumu 5-5.5 mg/dl arasında ise dozu
%50 azaltın. Eğer serum potasyumu >5.5 mg ise sonlandırın.
6. Eğer bir ay sonra semptomlar devam ediyorsa ve normokalemi varsa dozu
günlük 50 mg arttırın. Bir hafta sonra serum potasyum ve kreatinini kontrol
edin.
Spironolakton kan basıncını anlamlı olarak azaltır, hipokalemi insidansını
azaltır. Erkek hastalarda jinekomasti(%10), libidoda azalma ve empotansa sebep
olabilir. Bunların çoğu digoksin alan hastalarda oluşur. Daha yeni aldasteron antagonisti
olan eplerenonun spironolaktonda olan endokrin yan etkiler gözlenmez. Eplerenonun
akut miyokard enfarktüsü olup kalp yetersizliği gelişen hastalarda(LVEF <%30) iki
hafta içinde başlandığında mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.(EPHESUS çalışması)
38
Anjiotensin 2 reseptor antagonistleri:
•
Anjiotensin 2 reseptör antagonistleri (ARB) semptomatik tedavi için
ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda düşünülebilir.
•
ACE inhibisyonları ile kombinasyonda ARB’ler kalp yetmezliği
semptomlarını düzeltebilir ve kalp yetmezliğinin kötüleşmesinde
hastaneye yatışı azaltır (53). Yan etkiler ve özellikle öksürük ACE
inhibitörlerinden belirgin olarak daha azdır. Böbrek fonksiyonlarının
takibi ACE inhibitörlerinde olduğu kadar ARB’lerde de esastır.
Kardiyak Glikozidler
Kardiyak glikozidler; atrial fibrilasyon ve sol ventriküler disfonksiyona bağlı
olan ya da olmayan herhangi bir derecedeki semptomatik kalp yetmezliğinde
ventriküler hızı yavaşlatmak amacıyla ve böylece fonksiyon ve semptomları düzeltmek
için endikedir (54). Sinus ritminde, ACE inhibitör ve diüretik tedavisine rağmen sol
ventriküler sistolik disfonksiyona bağlı persistan kalp yetmezliği semptomları olan
hastaların klinik durumlarını iyileştirmek icin digoksin önerilir (55).ACC/AHA
kılavuzlarında digoksin sistolik disfonksiyonu olup ACE inhibitörleri ve diüretiklere
yeterince cevap vermeyen semptomatik hastalarda sınıf 1 endikasyonu almıştır.
Digoksin ve dijitoksin en yaygın kullanılan kardiyak glikozidlerdir. Farmokodinamik
etkileri aynıdır ancak farmokokinetik profilleri farklıdır. Digoksinin eliminasyonu
renaldir.
Buna
karşılık
dijitoksin
karaciğerde
metabolize
edilir
ve
böbrek
fonksiyonlarına daha az bağımlıdır, renal disfonksiyonlu yaşlı hastalarda potansiyel
olarak faydalıdır
Kalp yetmezliğinde digoksin icin endikasyon ve birincil fayda semptomları
azaltmak ve klinik durumu iyileştirmek ve böylece sağkalıma etki etmeden kalp
yetmezliği için hastaneye yatış riskini azaltmaktır (55). Kardiyak glikozidlerin
kullanımının kontrendikasyonu ikinci ya da üçüncü derece AV blok, hasta sinus
sendromu, Wolf-Parkinson-White sendromu, hipertrofik obstruktif kardiyomiyopati,
39
hipokalemi ve hiperkalsemidir (56). Serum kreatinin seviyesi normal sınırlarda ise
(yaşlılarda 0.625-1.25 mg, nadiren 2,5 mg) günlük olağan digoksin dozu 0.25-0.375
mg’dır. Kronik durumların tedavisinde yükleme dozu gerekli değildir. Tedaviye 2 gün
içinde günde iki kez 0.25 mg ile başlanabilir. Renal fonksiyon ve plazma potasyumu
tedaviye başlamadan önce mutlaka ölçülmelidir. Kalp yetmezliğinde günlük uygun
dozlar uygun şekilde azaltılmalıdır (56).
Hidralazin-İzosorbid Dinitrat
Vazodilatator ajanlar kalp yetmezliğinin tedavisinde ek terapi olarak
kullanılabilir. Yüksek doz hidralazin (300 mg kadar) ACE inhibisyonu olmadan yüksek
doz izosorbid dinitrat ile kombinasyonun (160 mg’a kadar) mortaliteye olumlu etkisi
vardır ama kalp yetmezliği için hastaneye yatışa etkisi yoktur. Bu dozlarda egzersiz
performansını enapril ile olandan daha fazla artırır ancak enapril mortaliteyi daha fazla
düşürür. Mevcut tedaviye ek olarak tek başına nitratlar veya hidralazin kullanılmasının
kanıtlanmış faydası olduğuna dair kanıt yoktur. Nitratlar eşzamanlı angina veya akut
dispnenin rahatlamasında kullanılabilir. Sık dozajda (her 4-6 saatte) nitratlara karşı
hemodinamik tolerans (taşiflaksi) erken gelişebilir. Aralıklar 8-12 saat olduğundan ya
da ACE inhibitörleri veya hidralazin kombinasyonunda daha azdır (56).
Alfa Adrenerjik Blokaj Yapan İlaçlar
Kalp yetmezliğinde alfa adrenerjik ilaçların kullanımını destekleyen kanıt
yoktur (57, 58).
Kalsiyum Antagonistleri
Genel olarak sistolik disfonksiyona bağlı kalp yetmezliğinde kalsiyum
antogonistleri önerilmez. Diltiazem ve verapamil tipi kalsiyum antogonistleri sistolik
40
disfonksiyona bağlı kalp yetmezliğinde önerilmez ve beta blokerler ile kombinasyonu
kontrendikedir. ACE inhibitörleri ve diüretikleri içeren başlangıç tedavisine ek olarak
yeni kalsiyum antogonistlerinin (felodipin, amlodipin) kullanılması sağkalım üzerinde
plasebodan daha iyi etki göstermez. Felodipin ve amlodipin ile uzun sureli güvenlik
verileri sağkalıma nötral etki gösterir, eşzamanlı arteriyel hipertansiyon veya anginada
ek tedavi olarak düşünülebilir (57, 58).
Pozitif inotropik tedavi
İnotropik ajanlar yaygın olarak kalp yetmezliği epizodlarının şiddetini
sınırlamada ya da terminal evre kalp yetmezliğinde kalp transplantasyonu için köprü
olarak kullanılmaktadır. Ancak tedavi ile ilişkili komplikasyonlar olabilir. Oral
inotropik ajanlar ile tekrarlayan ya da uzun sureli tedavi mortaliteyi artırır.
Güncel olarak kalp yetmezliği tedavisinde dopaminerjik ajanları önermek için
mevcut veriler yetersizdir.
Pozitif İnotropik Ajanlar
İntravenoz inotropik ajanlar kötüleşen kalp yetmezliğinin şiddetli epizodlarının
hemodinamik bozukluklarını düzeltmede kullanılmaktadır. Bu nedenle en sık kullanılan
ajan dobutamindir. Dobutaminin kullanımı ile ilişkili problemler taşiflaksi, kalp hızında
artış ve genellikle yetersiz vazodilatatör etkidir. Benzer problemler diğer cAMP bağımlı
inotroplarda da mevcuttur, örneğin amrinon, milniron veya enoksimon gibi
fosfodiesteraz inhibitörleri (58).
Dopaminerjik Ajanlar
Güncel olarak oral dopamin analoglarının kalp yetmezliği tedavisinde
kullanılması önerilmez. Kötüleşen kalp yetmezliğinin şiddetli ataklarının hemodinamik
41
bozukluklarının kısa süreli düzeltilmesi için intravenöz dopamin kullanılmaktadır.
Dobutaminle karşılaştırıldığında dopamin taşikardi ve ventriküler aritmiyi daha fazla
indükler. Düşük dozlarda böbrek kan akımını artırırken, orta dozlarda inotrop etki,
yüksek dozlarda ise asıl olarak alfa reseptörleri uyararak vazopressör etki gösterir (59).
Antitrombotik Ajanlar
Azalmış ejeksiyon farksiyonu ve atrial fibrilasyonu olan veya kardiyoembolik
öyküsü olan hastalarda antikoagulasyon endikasyonu vardır. Yakın zamanda anterior
veya büyük miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalar kardiyoembolik olaylar yönünden
belirgin şekilde yükselmiş risk altındadırlar ve bu hastalar enfarktüsden en az 3 ila 6 ay
boyunca antikoagulasyon önerilmektedir. Atriyal fibrilasyonu olan kalp yetmezliği
hastalarında oral antikoagulanlar inme riskini azaltır. Ancak sinus ritmi olan ve düşük
ejeksiyon fraksiyonuna sahip hastalarda kronik antikoagulasyon halen tartışmalıdır Kalp
yetmezliği akut dekompansasyonu olan pek çok hastada hastaneye yatış ve yatak
istirahati gereklidir. Böyle hastalar ile yapılan randomize kontrollü çalışmalar düşük
moleküllü heparinlerin yüksek dozlarda kullanıldığında derin venöz tromboz riskini
azaltabileceğini düşündürmektedir. Yürütülen calışmalarda mortalitede azalma eğilimi
görülmesine rağmen (pulmoner embolizmin olası prezentasyonu) pulmoner embolizm
riskinde azalma gösterilememiştir. Fraksiyone olmayan heparinlerin kullanımını
destekleyen kanıtlar ve heparinler arasında karşılaştırmalı çalışmalar yoktur. Kalp
yetmezliği olan ve yatak istirahatindeki hastalar düşük moleküler ağırlıklı heparinleri
kullanmalıdırlar (60).
42
Antiaritmikler
Genel olarak kalp yetmezliğinde antiaritmiklerin kullanımı için endikasyon
yoktur.
Sınıf 1 antiaritmikler
Sınıf
1
antiaritmikler,
ventriküler
seviyede
proaritmik
etkileri
ve
hemodinamiklere ve kalp yetmezliğinin prognosa advers etkileri olabileceği için
kaçınılmalıdır.
Sınıf 2 antiaritmikler
Beta blokerler kalp yetmezliğinde ani ölüm insidansını azaltır. Bu etki
karvedilol, bisoprolol ve metoprolol ile ispatlanmıştır. Ayrıca sürekli olan veya olmayan
ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde tek başına ya da amiodoron veya nonfarmokolojik
tedavi kombine olarak endike olabilir (61).
Sınıf 3 antiaritmikler
Amiodaron, supraventriküler ve ventriküler aritmilerin çoğuna karşı etkilidir.
Kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyonu olan hastalarda genişlemiş sol atriyum olsa bile
sinus ritmini düzeltebilir veya sürdürebilir ya da elektroversiyonun başarısını artırır ve
bu durumlarda tercih edilen tedavidir. Amiodaron klinik ile ilişkili negatif inotropik
özelliği olmayan tek antiaritmiktir. Hiper ve hipotiroidizm, hepatit, pulmoner fibrozis ve
nöropati gibi advers etkiler son dönemdeki geniş, plasebo kontrollü çalışmalarda görece
olarak düşük görülmesine rağmen amiodaronun potansiyel faydalarını riske
sokmaktadır. Düşük dozlar (100-200 mg/gün) riski azaltabilir (61).
43
Araçlar ve Cerrahi
•
Kalp transplantasyonu için bekleme sırasında olan hastalar için
intraaortik balon pompası ile dolaşım desteği veya ventriküler destek
araçları hemofiltrasyon ya da diyaliz bazen gerekli olabilir.
•
Pacemaker (Kalp pili): Pacemakerin kalp yetmezliği tedavisinde klasik
bradikardi endikasyonu dışında rolü gösterilememiştir.
•
Retrospektif çalışmalar, kronik yüksek derece AV blok veya sinus
düğümü hastalığı ve eş zamanlı kalp yetmezliği olanlarda AV
senkronize pacing ile morbidite ve uzamış sağ kalım bildirilmiştir. Bu
nedenle AV senkronize pacing bradiaritmisi olan kalp yetmezliği
hastalarında tercih edilmelidir (62).
•
Kardiak resonkranizasyon tedavisi: Sol ventriküler performansı
artırmak ve daha sonra fonksiyonel sınıfı iyileşirmek için sol ventrikül
serbest
duvarı
ile
ventriküler
septal
kontraksiyon
arasındaki
senkronizasyonun tekrar sağlanmasıdır. Çoğunlukla biventriküler
pacing bazen de sol ventriküler pacing senkronizasyonu sağlar. Medikal
olarak refrakter, semptomatik NYHA sınıf 3 ya da 4 hastalarda
idiopatik dilate ya da iskemik kardiyomiyopatisi olan QRS aralığı uzun
(>130 ml/sn),sol vantrikül diastol sonu çapı 55mm ya da daha fazla
olan ve ejeksiyon fraksiyonu %35 ya da daha az olan hastalarda
önerilmektedir.
44
ÖZET
Amaç
Kalp yetmezlikli hastalarda fonksiyonel kapasite düzeyini belirlemede en
güvenilir yöntem kardiyopulmoner test ile ölçülen maksimal oksijen tüketim değerini
saptamaktır. Bu çalışmanın amacı kronik iskemik kalp yetmezlikli hastalarda
kardiyopulmoner egzersiz test ile ölçülen maksimal oksijen tüketim değerinin prognoz
ile olan ilişkisini araştırmaktır.
Materyal ve Metod
Bu çalışmada, kliniğimizde iskemik kardiyomiyopati tanısı ile izlenen kalp
yetmezliği bulguları ve şikâyetleri olan, sol ventrikül (SV) ejeksiyon fraksiyonu ≤ %40
olan 67 hasta prospektif olarak takip edildi. Hastaların 57’si erkek, 10’u bayan idi.
Hastaların yaş ortalaması 61±10 yıl idi.
Bulgular
Hastalar ortalama 50±27 ay takip edildi. Takip sırasında %55 hasta öldü.
Yaşayan hastaların ortalama takip süresi 71±12 ay iken ölenlerin ortalama takip süresi
31±23 ay idi. Çalışma grubundaki hastaların ortalama pik VO2 düzeyi 15±5 ml/kg/dk
idi. Hastaların %52’sinde (35 hasta) pik VO2 düzeyi 14 ml/kg/dk’dan yüksek, %27’inde
(18 hasta) pik VO2 düzeyi 14-10 ml/kg/dk arası idi ve %21’ında (14 hasta) pik VO2
düzeyi 10 ml/kg/dk’dan düşük idi. Ölen grupta fonksiyonel kapasite daha düşük, SV
diyastolik ve sistolik çap daha geniş ve New York Fonksiyonel Sınıflamasına göre daha
yüksek fonksiyonel sınıfa sahip idiler. Kaplan–Meier sağkalım eğrisinde 50±27 ay
takipte pik VO2 düzeyi 14 ml/kg/dk’dan yüksek olanlarda survi % 50 iken pik VO2
45
düzeyi daha düşük olanlarda ise survi % 30 idi (p<0.05). Pik VO2 düzeylerine göre
hastalar 3 gruba ayrıldığında pik VO2 düzeyi 14ml/kg/dk’dan yüksek olanlarda survi
%50, pik VO2 düzeyleri 10-14ml/kg/dk arasında olanlarda survi %45 olup iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Fakat pik VO2 düzeyi 10 ml/kg/dk ve
daha düşük olanlarda survi % 15 olup diğer iki gruba oranla ciddi oranda daha düşük idi
(p<0.05).
Sonuç:
Kronik iskemik kalp yetmezlikli hastalarda pik VO2 düzeyi prognoz ile
kuvvetle ilişkilidir. Düşük fonksiyonel kapasite yüksek mortalite göstergesidir.
46
Materyal ve Metod
Çalışmaya kliniğimizde iskemik kardiyomiyopati tanısı ile izlenen en az 6
aydır kalp yetmezliği bulguları ve şikâyetleri olan, sol ventrikül (SV) ejeksiyon
fraksiyonu ≤ %40 olan 67 hasta alındı. Klinik olarak stabil olmayan, aktif miyokardit
veya angina pektorisi olan, hipetrofik veya restriktif kardiyomiyopatisi olan primer kalp
kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliği gelişen, idiyopatik dilate kardiyomiyopatisi
olan, ciddi derecede kronik akciğer hastalığı veya efor kapasitesini kısıtlayan başka bir
hastalığı olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların hepsi son 2 aydır optimal kalp
yetmezliği tedavisi almaktaydılar. Hastaların takipleri hastane veya telefon kontroleri ile
yapıldı. Hastaların % 83’ü angiotensin konverting inhibitörü inhibitörü(ACEİ) ve/veya
angiotensin reseptör blokeri (ARB), %71’i beta-bloker (BB), % 67’si diüretik, % 45’i
digoxin kullanıyordu. Hastaların 57’si erkek, 10’u kadın idi. Hastaların yaş ortalaması
61±10 yıl idi. Ekokardiyografi inceleme Hewlett-packard Sonos 1500 cihazı veya
VİVİD 3 cihazi ile 2.5 mHZ prob kullanılarak yapıldı (63). Kardiyopulmoner egzersiz
testi (KPET) Quinton 5000 tredmil egzersiz cihazı ile Cortex Metalyzer 3B cihazıyla
solunumdan solunuma oksijen (O2 ) kullanımı karbondioksit (CO2) üretimi ölçülerek
uygulandı. Anaerobik eşik değeri V-slop yöntemi ile değerlendirildi. Her test öncesi
volüm ve gaz kalibrasyonu yapıldı. Egzersiz protokolü olarak Wassermanın önerdiği
şekilde 2.5km/saat hızda dakikada 2 derece eğim artışı metodu kullanıldı (64).
İstatistik
Değerler
ortalama±standart
sapma
şeklinde
belirlendi.
İstatistikî
değerlendirmede gruplar arası farklılık için ‘‘Student’s t’’ ve ki-kare testleri kullanıldı.
Yaşam süreleri Kaplan-Meier eğrisi ile belirlendi. P<0.05 değerleri anlamlı kabul edildi.
47
Bulgular:
Hastalar ortalama 50±27 (2 ila 91 ay) takip edildi. %55 hasta takıp sırasında
öldü. Yaşayan hastaların ortalama takip süresi 71±12 ay iken ölenlerin ortalama takip
süresi 31±23 ay idi. Ölen ve yaşayan hastaların bazal klinik, ekokardiyografik ve
kardiyopulmoner egzersiz parametreleri Tablo 4’te görülmektedir. Çalışma grubundaki
hastaların ortalama pik VO2 düzeyi 15±5 ml/kg/dk idi. Hastaların %52’sinde (35 hasta)
pik VO2 düzeyi 14 ml/kg/dk’dan yüksek, %27’inde (18 hasta) pik VO2 düzeyi 10-14
ml/kg/dk arası idi ve %21’inde (14 hasta) pik VO2 düzeyi 10 ml/kg/dk dan düşük veya
eşit idi. Ölen grupta fonksiyonel kapasite daha düşük, SV diyastolik çap ve sistolik çap
daha geniş ve New York Fonksiyonel Sınıflamaya göre daha yüksek fonksiyonel sınıfa
sahip idiler. Kaplan–Meier sağkalım eğrisinde 50±27 ay takıpte pik VO2 düzeyi 14
ml/kg/dk’dan yüksek olanlarda survi % 50 iken pik VO2 düzeyi daha düşük olanlarda
ise % 30 idi (p<0.05) (Şekil 1). Pik VO2 düzeylerine göre hastalar 3 gruba ayrıldığınde
pik VO2 düzeyi 14ml/kg/dk’dan yüksek olanlarda survi %50, pik VO2 düzeyleri 1014ml/kg/dk arasında olanlarda survi %45 olup iki grup arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark yoktu. Fakat pik VO2 düzeyi 10 ml/kg/dk ve daha düşük olanlarda survi %
15 olup diğer iki gruba oranla ciddi oranda düşük idi (p<0.05) (Şekil 2).
Tartışma:
Kronik kalp yetersizliği sık görülmekte ve görülme sıklığı her geçen gün
artmaktadır. Tedavideki yeni gelişmelere rağmen çok yüksek mortalite ve morbidite
oranlarına sahiptır. Ciddi kalp yetmezliğiğinde ortalama yaşam süreleri 2 ile 3 yıldır
(65). Yüksek riskli hastaların belirlenmesinde en sık olarak hastanın klinik durumu,
fonksiyonel kapasitesi ve istirahatteki sol ventrikül fonksiyonların değerlendirilmesi ile
yapılmaktadır (66). Fakat bütün bu ölçümler hastaların prognozunu belirlemede yeterli
olmamaktadır. Sol kalp yetmezlikli hastalarda fonksiyonel kapasitenin objektif tayını,
48
prognozun belirlenmesi ve medikal tedavi başarısının takibi açısından KPET
kullanılması önerilmektedir (67).
KPET ile hastaların egzersiz kapasiteleri objektif olarak belirlenebilmektedir.
Maksimal oksijen tüketim değeri; kardiyak ölüm açısından daha yüksek riskli hastaları
belirlemede ve uzun dönem prognoz hakkında bilgi vermektedir. Pik VO2 değeri
prognoz için en yaygın kabul edilen parametredir. Kardiyovasküler mortalite pik VO2
14 ml/kg/dk altına düşünce hızla artmaktadır (66). Bizim çalışmamızdada önceki
çalışmalara benzer şekilde pik VO2 düzeyi 14 ml/kg/dk altında olanlarda 50±27 aylık
takip mortalıte % 30 bulundu. Hastalardaki mortalite oranı özellikle maksimal oksijen
tüketim değeri 10ml/kg/dk altına inince artmaktadır. Bu hasta grubunda 50±27 ay
sonunda ancak hastaların % 15’i sağ kalabilmişlerdir. Fakat pik VO2 değeri 14 üstü
olanlarda % 50 hasta izlem sonunda hayatta idi. Çalışmamızda pik VO2 dışında, New
York Kalp Cemiyeti fonksiyonel sınıf, SV diyastolik ve sistolik çap prognoz ile ilşkili
bulundu.
Bizin çalışmamıza benzer şekilde Cohn ve arkadaşları kalp yatmezlikli
hastalarda SV ejeksiyon fraksiyonu, kardiotorasik oran ve VO2 mak değerini bütün
nedenlere bağlı mortalitede bağımsız risk faktörü olarak buldular (68). Mancini ve
arkadaşları 11±9 ay takipte mortaliteyi en iyi belirleyici faktör olarak pik VO2 düzeyi
<14.5ml/kg/dk olmasını buldular (69). Bir başka çalışmada pik VO2 <14, pik egzersiz
sisstolik tansiyon ve beklenen pik VO2 ulaşma değeri kullanılarak riskli hastalarda daha
ileri prognostik sınıflama yapılabileceğini rapor etmişlerdir (70). Pik VO2 değeri 14
altında olup beklenen pik VO2 %50 üstü olanlarda prognoz pik VO2 değeri 14 ml/kg/dk
üstü olanlar gibi bulmuşlardır. Fakat beklenen pik VO2 %50 ulaşmayan hastalarda 3
yıllık sürvi % 61±6 bulmuşlardır. Ayrıca bu hastalardan sistolik tansiyon 120 çıkmayan
hastalarda 3 yıllık sürtvi % 55±7 ye düşmüştür. Yine Stelken ve arkadaşları
çalışmalarında sağ artiyal basıncın 12 mmHg üstü olması, sodyum değeri 138
mmol/litre den düşük olması ve SV ejeksiyon fraksiyonun %17 den düşük olmasını
mortalite ile ciddi ilişkili buldular (66).
Kalp yetmezlikli hastalarda fonksiyonel kapasite birçok parametreye bağlı
olarak değişir. Yaş, kilo, hastanın kondisyonu, periferal dolaşım, pulmoner kama
49
basıncı, egzersiz sırasında kalp debisini artırabileme kapasitesi, sol ventrikül sistolik ve
diyastolik fonksiyonlar gibi bir çok parametre maksimal egzersiz kapasiteyi
etkilemektedir. Ayrıca mortalitede fonksiyonel kapasite dışında birçok parametre rol
oynamaktadır. Daha önceki çalışmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda pik VO2
düzeyi 14 üstü olan grupta prognoz iyi bulunmuştur. Bundan dolayı bu hastaların
medikal tedavi ile takip edilmeleri önerilmektedir. Fakat pik VO2 düzeyi 10 altı olan
hastalarda prognoz çok kötü olmaktadır ve bu hastaların transplantasyon programına
alınmaları gerekmektedir. Fakat pik VO2 düzeyleri 10-14ml/kg/dk arası olanlarda diğer
parametreler ile beraber değerlendirilerek karar verilmesi gerekmektedir.
Sonuç:
Biz bu çalışmada Türk toplumunda kronik kalp yetmezliği tanısı ile izlenen
hastalarda fonsiyonel kapasite düşüklüğü ile mortalite arasında ilişkili tespit ettik. Pik
VO2 düzeyi 10 ml/kg/dk altında olan hastalarda çok yüksek mortalite düzeyi vardı.
50
Yaş
Yaşayan
Ölen hastalar
hastalar(n=29)
(n=38)
59±10
62±9
Cinsiyet
p
0.1
0.06
Bayan
3
7
Erkek
22
35
Hipertansiyon
15
14
0.9
Diyabet
6
10
0.3
SVDÇ
171±4
66±5
0.02
LVSÇ
61±45
54±5
0.01
SA
35±5
36±6
0.8
SVEF
32±7
29±6
0.1
Pik VO2(ml/kg/dk)
16.2±5.3
13.9±5
=0.5
Fonksiyonel kapasite
0.04
NYKC sınıf ΙΙ
21
8
sınıf ΙΙΙ
18
20
51
İstirahat KH/dk
89±13
84±20
0.4
Pik KH/dk
142±20
142±24
0.9
İlaçlar
>0.05
ACEİveya ARB
25
31
BB
23
25
Diüretik
10
28
Digoxin
9
21
Tablo 4. Yaşayan ve ölen hastaların klinik, ekokardiyografi ve kardiyopulmoner
egzersiz parametreler.
SVSÇ: Sol ventrikül sistolik çap, SVDÇ: Sol ventrikül diyastolik çap, SVEF:Sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, SA: Sol atriyum, NYKC: New York Kalp Cemiyeti,
KH: Kalp hız, ACEİ: Angiotensin converting enzim inhibitörü, ARB: Angiotensin
reseptör blokeri, BB: Beta blokeri
52
Sağ kalım – Takip süresi (ay)
Şekil Ι: Pik VO2 düzeyine göre>14ml/kg/dk ve ≤14ml/kg/dk olan hastaların KaplanMeier sağkalım eğrisi.
Pik VO2 > 14 ml/kg/dk olan hastalarda ortalama 49±27 ay takipte yaşam oranı %
50 iken pik VO2 düzeyi ≤14ml/kg/dk olan hastalar yaşam yaşam oranı % 35 idi
(p<0.05).
53
Sağ kalım- Takip süresi (ay)
Şekil 2: Pik VO2 düzeylerine göre >14ml/kg/dk, 10-14 ml/kg/dk ve ≤10ml/kg/dk olan
hastaların Kaplan-Meier sağkalım eğrisi.
Ortalama 49±27 ay takipte, pik VO2 düzeyi 14ml/kg/dk dan yüksek olanlarda
survi %50, pik VO2 düzeyleri 10-14ml/kg/dk arasında olanlarda survi %45 idi. İki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Fakat pik VO2 düzeyi 10 ml/kg/dk ya
eşit veya daha düşük olanlarda survi % 15 idi ve diğer iki gruba oranla ciddi oranda
düşük idi (p<0.05) (şekil 2).
54
KAYNAKLAR
1. Kannet WB, Belanger AJ: Epidemiology of heart failure. Am Heart J 1991;121:9514.
2. Francis GS, Changing the remodelling proces in heart failure: basic mechanisms and
laboratory results. Curr Opin Cardiol 1998 May: 13 (3):156-651.
3. Packer M,The neurohormonal hypothesis: a theory to explain the mechanism of
disease progression in heart failure. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 248-54.
4. Mann DL, Young JB. Basic mechanisms in congestive heart failure: recognizing the
role of proinflammatory cytokines. Chest 1994;105: 897–904.
5. Adamopoulos S, Parissis J, Kremastinos D. A glossary of circulating cytokines in
chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3: 517–526.
6. Okuyama M, Yamagouchi S, Nozaki N, Yamaoka M, Shirakabe M, Tomoike H.
Serum levels of soluble form of Fas molecule in patients with congestive heart
failure. Am J Cardiol 1997; 79: 1698 –1701.
7. Yamagouchi S, Yamaoka M, Okuyama M, Nitoube J, Fukui A, Shirakabe M,
Shirakawa K, Nakamura N, Tomoike H. Elevated circulating levels and cardiac
secretion of soluble Fas ligand in patients with congestive heart failure. Am J
Cardiol 1999; 83:1500 –1503.
8. Benedict CR, Johnstone DE, Weiner DH, et al. Relation of neurohormonal activation
to clinical variables and degree of ventricular dysfunction. Report from registry of
Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 194; 23: 1410 –20.
55
9. Chidsey, C.A., Braunwalt, E., and Morrow, A.G.: Catecholamine excretion and
cardiac stores of norepinephrine in congestive heart failure. Am.J.Med.39: 442,
1965.
10. Thomas, J.A., and Marks, B.H.: Plasma norepinephrine in congestive heart failure.
Am. J. Cardiol. 41:233,1978.
11. Bisphoric, N.H., Simpson P.C., and Ordahl, C. P. Induction of the skeletal alphaactin gene in alpha1 adrenoreceptor-mediated hypertrophy of rat cardiac myocites.
J.Clin. Invest. 80:1194,1987.
12. Goldsmith ,S. R., Francis, G.S.,and Cowley ,A.W.:Aarginine vasopressin and the
renal response to water in congestive heart failure. Am J Cardiol. 58:295,1986.
13. Cody, R.J., Haas, G. J., Binkley, P.F., Capers, Q., and Kelley, R.. Plasma endothelin
correlates with the extent of pulmonary hypertension in patients with chronic
congestive heart failure. Circulation 85:504, 1992.
14. Sudoh T, Kangawa K, Minamino M, Matsuo H. A new natrıuretic peptide in porcine
braine. Nature 1988; 332:78-81.
15. Suga S, Nakao K, Hosoda K, et al. Receptor selectivity of natriuretic peptide family,
atrial natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, and C-type natriuretic peptide.
Endocrinology 1992; 130: 229-39.
16. Yasue H, Yashimura M, Sumida H, ve ark. Localiztion and mechanism of secretion
of B type natriuretic peptide in comparison with those of A type natriuretic peptide
in normal subjects and patiens with heart failure. Circulation 1994; 90:195-203.
17. Yoshimura M, Yasue H, Okumara K, ve ark. Different secretion patterns of atrial
natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in patients with congestive heart
failure. Circulation 1993; 87:464-9
18. Nagagawa O, Ogawa Y, Itoh H, Suga S, Ihatsu Y, Kishmto I: Rapid transcritional
evation and early mRNA turnover of BNP cardiocyte hypertrophy: evidence for
56
BNP an emergency cardiac hormone aganist riculer overload. J Clin Invest 1995;
96:1280-86.
19. Lunhner A, Stevens TL, Borgeson DD, et al. Differential atrial and ventricular
pession of myocardial BNP during evolation of heart failure. Am J Physiol 1998;
274: 1684-92.
20. Francis GS, Benedict C, Jhonstone DE, et al: Comparision of neuroendocrine
activation in patients with ventricular dysfunction with and without congestive
heart failure. A substudy of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOVLD).
Circulation 1990; 82: 1724-9.
21. Peacock WF. The B type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.
Cleve Clic J Med 2002; 69:243-51.
22. Kaan J, Hope J, Garcia A, et al. A rapid bedside test for brain natriuretic peptide
accurately predicts cardiac function in patients reffered for echocardiography. J
Am Cardiol 2000; 135:419A.
23. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM ve ark. Rapid measurement of B type
natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Eng J Med 2002;
347: 161-7.
24. Guidelines fort he evalution and management of chronic heart faliure. J Am Coll
Cardiol 2001; 38:2101-13.
25. Remme WJ, Swedberg K: Guidelines for diagnosis and treatment of heart failure.
Eur Heart J 2001; 22:1527-60.
26. Richards AM, Mc Donald D, Fitzpatrick MA, ve ark. Atrial natriuretic hormone has
biological effect in man at physiological plasma concentrations. J Clin Endocrinol
Metab 1988; 67:1134-9.
27. Tonolo G, Richards AM, Manunta P, ve ark. Low dose infusion of atrial natriuretic
factor in mild essential hypertension. Circulation 1989; 80: 893-902.
57
28. Floras JS, Sympathoinhibitory effects of atrial natriuretic factor in normal humans.
Circulation 1990; 81:1860-73.
29. Brunner La Rocca HP, Kaye DM, Woods RL, Hastings J, Esler MD. Effects of
intravenous brain natriuretic peptide on regional sympathetic activity in patients
with chronic heart failure as compared with healthy control subjects. J Am Coll
Cardiol 2001; 37: 1221-27.
30. Atarashi K, Mulrow PJ, Franco Saenz R. Effect of atrial peptides on aldesterone
production. J Clin Invest 1985; 76: 1807-11.
31. Burnett JC Jr, Granger JP, Opgenorth TJ. Effect of synthetic atrial natriuretic factor
on renal function and renin release. Am J Physol 1984; 247: F863–66.
32. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Epidemiologic features of chronic atrial
fibrillation: The Framingham Study. N Engl J Med 1982; 306:1018 –22.
33. Criterie commmittee, New York Heart Association, inc. Diseases of the blood
vessels. Nomenclature and criteria for diagnosis,6th edition. Boston: Little,
Brown;1964.
34. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al; ACC/AHA guidelines for the evalution and
management of chronic heart failure in the adult: (Committee to Revise the 1995
Guidelines for the evalation and Management of Heart Failure.
35. Cao L, Gardner DG. Natriuretic peptides inhibit DNA synthesis in cardiac
fibroblasts. Hypertension 1995; 25: 227-34.
36. Hunt PJ, Richards AM, Espiner EA, Nicholls MG, Yandle TG. Bioactivity and
metabolism of C type natriuretic in normal man. J Clin Endocrinol Metab 1994;
78: 1428-35.
37. Stelken AM, Younis LT, Jennison SH, et al. Prognostic value of cardiopulmonary
exercise testing using percent achieved of predicted cardiomyopaty. J Am Coll
Cardiol 1996; 27: 345-352.
58
38. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et al. Anemia is associated with worse
symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in
mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:
1780–1786.
39. Baig K, Mahon N, McKenna W. The Pathophysiolgy Advenced Heart Failure Am
Heart J 1998; 135: 216-30.
40. Textbook of Cardiovasküler Medicine Eric J. Topol Lippincott Williams and
Wilkins 1998 Section VI Heart Failure and Transplantation Page 2179 2327
Manuel of Cardiovaskuler Medicine E.J. Topol Lippincott Williams and Wilkins
200 second edition Heart Failure and Transplantation Page 101-175.
41. Good CB, McDermott L, McCloskey B. Diet and serum potassium in patients on
ACE inhibitors. JAMA 1995; 274: 538.
42. Kajotuna J, Cipola E, Malhotna A, et al. Angiotensin II induces apoptosis of adult
ventrıculer myocytes in vitro. J Mol Cell Cardiol 1997; 25: 859-870.
43. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE et al. for the Trandolapril Cardiac Evaluation
(TRACE) Study Group. Effects on mortality by trandolapril after myocardial
infarction. N Engl J Med 1995; 333: 1670-6.
44. Flather M, Yusuf S, Kober L et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients
with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data
from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative
Group. Lancet 2000; 355; 1575-81.
45. Umemura K, Nakashima M, Surma T. Thromboxane A2 synthetase inhibition
suppresses cough induced by angiotensin converting enzyme inhibitors. Life Sci
1997; 60: 1583-8.
46. Ljungman S, Kjekshus J, Swedberg K. Renal function in severe congestive heart
failure during treatment with enalapril (the Cooperative North Scandinavian
Enalapril Survival Study [CONSENSUS]Trial). Am J Cardiol 1992; 70: 479-87.
59
47. Kaddoura S, Patel D, Parameshwar J et al. Objective assessment of the response to
treatment of severe heart failure using a 9-minute walk test on a patient-powered
treadmill. J Card Fail 1996; 2: 133-9.
48. Vargo DL, Kramer WG, Black PK, Smith WB, Serpas T, Brater DC.
Bioavailability, pharmacokinetics, and pharma-codynamics of torasemide and
furosemide in patients with congestive heart failure. Gin Pharmacol Ther 1995; 57:
601–9.
49. Channer K.S, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Combination
diuretic treatment in severe heart failure: a randomised controlled trial. Br Heart J
1994; 71: 146-50.
50. Edmonds CJ, Jasani B. Total-body potassium in hypertension patients during
prolonged diuretic therapy. Lancet 1972; 2: 8-12.
51. Wang W. Chronic administration of aldosterone depresses baroreceptor reflex
function in the dog. Hypertension 1994; 24: 571-5.
52. MacFadyen RJ, Barr CS, Struthers AD. Aldosterone blockade reduces vascular
collagen turnover, improves heart rate variability and reduces early morning rise in
heart rate in heart failure patients. Cardiovasc Res 1997; 35: 30-4.
53. Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonists. Lancet 2000; 355:
637-45.
54. Khand AU, Rankin AC, Kaye GC, Cleland JG. Systematic review of
themanagement of atrial fibrillation in patients with heart failure. Eur Heart J 2000;
2: 614-12.
55. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity
in patients with heart failure. N Engl J Med 1997; 336: 525-33.
60
56. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al. A comparison of enalapril with hydralazineisosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J
Med 1991; 325: 303-10.
57. Cohn JN, Ziesche S, Smith R et al. Effect of the calcium antagonist felodipine as
supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated
with enalapril: V-HeFT III. Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study
Group. Circulation 1997; 96: 856-63.
58. Thackray S, Witte K, Clark AL, Cleland JG. Clinical trials update: OPTIMECHF,
PRAISE-2, ALL-HAT. Eur J Heart Fail 2000; 2: 209-12.
59. Hampton JR, van Vekihuisen DJ, KJeber FX et al. for the Second Prospective
Randomised Study of Ibopamine on Mortality and Efficacy (PRIME II)
Investigators. Randomised study of effect of ibopamine on survival in patients with
advanced severe heart failure. Lancet 1997; 349: 971-7.
60. Cleland JG, Cowburn PJ, Falk RH. Should all patients with atrial fibrillation receive
warfarin? Evidence from randomized clinical trials. Eur Heart J 1996; 17: 674-81.
61. Steinbeck G,Andresen D, Bach P et al. A comparison of electrophysiologically
guided antiarrhythmic drug therapy with betablocker therapy in patients with
symptomatic, sustained ventricular tachyarrhythmias. N Engl J Med 1992; 327:
987-92.
62. Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J 1989; 117: 211-21.
63. Sahn D, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recommendations regarding quantitation
in M-mode echocardiography results of a survey echocardiographic measurements.
Circulation 1978;58:1072-83.
64. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ and Casaburi R: Principles of
exercise testing and interpretation. Lea & Febiger 1994. p. 53-111.
61
65. Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the
onset of congestive heart failıre in Framingham Heart Study Sublects. Circulation
1993;88:107-15.
66. Stelken AM, Younis LT, Jennison SH, Miller DD, Miller LW, Shaw LJ, Kargl D,
Chaitman BR. Prognostic value of cardiopulmonary exercise testing using prescent
achieved of predicted peak oxygen uptake for patients with ischemic and dilated
cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1996;27:345-52.
67. Passantino A, Scrutinio D, Lagioia R, Forleo C, Ricci A, Rion P. Value of peak
ozygen consumpsion during exercise fort he prognostic stratification of patients
with severe systolic dysfunction of the left ventricle. Cardiollogia 1997;42:947-52.
68. Cohn CN, Jonson GR, Shabetai R, et al fort he V-Heft VA Cooperative Sdudies
Group. Ejection fraction, peak exercise oxygen consumption, cardiothoraisc ratio,
ventricular arrhtymias, and plasma noropinephrine as determinants of prognosis in
heart failure. Circulation 1993;87:Suppl V1-V1-5-16.
69. Mancini DM, Eisen H, Kusmaul W, Mull R, Edmınds LH, Wilson JR. Value of
peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac trasplantation in
ambulatory patients wity heart failure. Circulation 1991;83: 778-86.
70. Osada N, Chaıtman BR, Miller LW, Yip D, Cishec MB, Wolford TL.
Cardiopulmonary exercise testing identifies low risk patients with heart failure and
severely impaired exercise capacity considered for heart transplantation. J Am Coll
Cardiol 1998;31:577-82.
62