Egzersiz reçetesi hazırlanması - İstanbul Üniversitesi Florence
advertisement
22.06.2015 Mevcut durumun belirlenmesi Egzersiz reçetesi , kontrendikasyonları, egzersiz sırasında gelişebilecek komplikasyonlar, komplikasyonlara yaklaşımlar Kontrendikasyonlar ve Risk • Nispi • Kesin • Egzersize ait risk • Düşük • Orta • Yüksek Prof. Dr. Mehmet UZUN GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Özel durumlar • Ortopedik sorunlar • Sevdiği egzersiz türleri • PCI • Cerrahi • Kalp yetmezliği • Transplantasyon • ICD 1 5 Gereksinimlerin belirlenmesi Egzersiz reçetesi hazırlama bileşenleri Dosya Hastanın mevcut durumunun belirlenmesi •Egzersiz kapasitesi •Kontrendikasyonlar •Özel durumlar Hastanın gereksinimlerinin belirlenmesi Egzersiz reçetesinin hazırlanması Hedef belirlenmesi •Isınma •Ana egzersiz •Direnç •Aerobik •Soğuma Görüşme Mesleki gereksinimler Takip Yaşamsal gereksinimler 3 6 Hedef belirlenmesi Mevcut durumun belirlenmesi MET değeri Ev ortamı Boş zaman değerlendirme aktivitesi / mesleki aktiviteler Egzersiz / Spor 1.0-2.5 MET Giyinme, Soyunma,TV seyretme,Masa hazırlama, Yiyecek hazırlama, Uyuma, Diş fırçalama gibi. Balık tutma, Daktilo/ bilgisayarla yazı yazma, Ofis ortamında oturma, Oturduğu yerde okuma veya yazma, Lamba değiştirme, Traktör kullanma gibi Hafif tempoda yürüme, 2.6-4.0 MET Çocuk bakımı,Çocuklarlarla oyun Evde oto tamiri, çiftlikte küçük oynama, koşma,yürüme, Genel ev hayvanları besleme, bahçe işleri, temizliği, 7-7.5 kilo(15 libre)’dan küçük ev tamiratları yapmak fazla eşyaları taşımak gibi. Stretching, yoga, golf, orta şiddette yürüyüş, su içinde aerobik egzersizler 4.0-6.0 MET Büyük çaplı ev temizliği işleri yapmak, eşyaları yerlerinden kaldırmak, evi badana etmek gibi Çiftçilik/ tarım işleri, avcılık, ev içinde ve dışında marangozluk işleri, çatı tamiri işleri 6.0-10 MET 7 kilonun üstünde yükle kürek çekme egzersizi, alt kattaki küçük eşyaları üst kata taşımak gibi Çiftçilik/ tarım işleri, saman balyalarını taşıma Genel kalistenik egzersizler, golf, dans ve aerobik aktiviteler, 10-11mil/ saat hızda bisiklet sürmek Yüksek yoğunlukta aerobik aktiviteler, basketbol, hızlı tempo koşu, orta şiddette yüzmek Egzersiz testi Dosya incelemesi Karşılıklı görüşme • • • • Semptom sınırlı VO2 max Alan testleri Maksimum ağırlık 4 Ata binme, 7 1 22.06.2015 Hedef belirlenmesi Sıklık Alarm Gereksinim GENEL ADAPTASYON SENDROMU Gerçekçi Hedef İyileşme Uygun tekrar zamanı Adaptasyon Performans En uygun tekrar zamanı Detraining 8 Egzersiz reçetesi 12 Sıklık Aerobik egzersiz EGZERSİZ REÇETESİ Rezistif egzersiz 9 Egzersiz reçetesinin hazırlanması 13 Sıklık (Frequency): Sıklık (Intensity): Şiddet (Type): Tipi (Modu) (Timing): Süresi (Enjoyment): Sevdiği egzersizler (Efficiency): Etkinlik Aynı işi daha az çaba ile yapabilmek KR programlarında önerilen sıklık haftada 3-6 kezdir. 10 14 2 22.06.2015 Şiddetin Doğrudan Hesaplanması “VO2” Sıklık: optimal zamanlama VO2 Pik VO2 Δ(VO2) Egz. Eğt. . VO2 İst. VO2 Başlangıç VO2= İst. VO2 + (0,4 x Δ(VO2)) İst. VO2 •Yaşlılarda ve kondisyonu düşük olanlarda 0,4 •Orta fitness olanlarda 0,5 •Aktif olanlarda 0,6 •Mükemmel olanlarda 0,7 Zaman Test başlangıcı = istirahat Test sonu 15 18 Şiddetin Doğrudan Hesaplanması “Kalp Hızı” Şiddet KH Erken yorulmaya neden olmadan, Pik KH sürekli egzersize izin veren düzeyde egzersiz reçete edilmelidir. Δ(KH) Egz. Eğt. . KH İst. KH Doğrudan yaklaşım Başlangıç KH= İst. KH + (0,4 x Δ(KH)) İst. KH Dolaylı yaklaşım Zaman Test başlangıcı = istirahat Test sonu •Yaşlılarda ve kondisyonu düşük olanlarda 0,4 •Orta fitness olanlarda 0,5 •Aktif olanlarda 0,6 •Mükemmel olanlarda 0,7 16 19 Şiddetin Doğrudan Hesaplanması “Anaerobik Eşik” Doğrudan yaklaşım Hedef VO2 VCO2 • % şiddet x (VO2max – VO2ist) + VO2ist Kalp hızı Pik VCO2 Pik KH Hedef kalp hızı Anaerobik eşikteki KH • % şiddet x (HRmax – HRist) + HRist İst. VCO2 İst. KH Anaerobik Eşik • KPET ile anaerobik eşik belirlenir ve bu düzeyin %5-10 altında şiddet ile başlanır. AT-VO2 İst. VCO2 17 Pik VO2 VO2 AT-VO2 İst. VO2 VO2 Pik VO2 20 3 22.06.2015 Dolaylı yaklaşım Egzersiz tipi Yaşa göre beklenen maksimum kalp hızı • Hedef HR=(220 – yaş) x % şiddet Endurans/Aerobik Algılanan egzersiz şiddeti • Yürüme bandı • Bisiklet • Kürek • Kol ergometri • RPE=12-14/20 Kalp hızı rezervi Rezistif/Direnç • Dambıl • Elastik bant • Bar • Hedef HR=(Kalp hızı rezervi x % şiddet) + ist kalp hızı • Kalp hızı rezervi=[(220-yaş) - ist kalp hızı] 21 25 Etkili Eğitim Eşikleri Egzersiz süresi VO2max=%50-70, Sınıf III HF’de %40 Karvonen formülü: İst.KH+%HRR ya da İst VO2+%VO2 rezervi En az 20 dk olmalı Günde 60 dk yeterli Günlük toplam süre bölünebilir. Her bir seans en az 10 dk olmalı 10’ar dakika ısınma ve soğuma dönemi olmalı Ventilatuar eşik Laktat eşiği RPE=12-14/20 ya da 5-8/10 HRmax’ın %65-85’i 22 26 Egzersiz tipi/modu • Sevdiği egzersiz tipi olmalı • Sık kullanmak zorunda kalacağı tipte olmalı • Uzun süre yapabileceği tipte olmalı Altın kural Gümüş kural Bronz kural Sevdiği egzersiz Egzersizi bıraktıktan üç ay sonra yararlı etkiler kaybolur. UNUTMA ! Egzersizin yararı, sürekli yapıldığında ortaya çıkar. Sevdiği egzersiz tipi olması, katılımı ve sürekliliği arttırır. Farklı egzersiz tiplerinde farklı miktarda enerji tüketilir. 24 27 4 22.06.2015 Direnç egzersizleri - SIKLIK Kas grubu Haftada 2-3 gün (en fazla 5) • Direnç egzersizleri sadece kol değil, aynı zamanda diğer kas gruplarını da içermelidir. 29 32 Direnç Egzersizleri Başlama Zamanı Direnç egzersizleri - ŞİDDET %40-60 x 1RM* RPE=12-13 *1 RM = Tam ROM boyunca başarıyla kaldırılabilen son ağırlıktır. Aerobik egzersiz seansları 4-5 olduğunda %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 Revaskularizasyondan >7 gün sonra MI/AKS’den >2 hafta sonra %100 30 Kalp ameliyatlarından 12-16 hafta sonra (Alt ekstremite daha erken başlanabilir) 33 Etkinlik Direnç egzersizleri – TEKRAR SAYISI 8-15 kez kaldırabildiği ağırlık 8 kez kaldırabildiği ile başlanır; 15 kez rahat kaldırabiliyorsa ağırlık arttırılır. %60 x RM’den sonra arttırmak gerekmez. 8 kez 15 kez Egzersiz eğitiminin hastanın daha az enerji ile daha fazla iş yapabilmesine olanak sağlaması gerekmektedir. 15 kez 8 kez Bu nedenle, gerçek hayata uygun egzersiz örnekleri sık sık kullanılmalıdır. 8 kez 31 34 5 22.06.2015 Egzersizin kontrendike olduğu hasta grubu Aktivitenin ani sonlanması Kararsız iskemi Arteryal vazodilatasyon Sempatik aktivite Na/K dengesizliği Katekolaminler (akselere angina, istirahat anginası, minimal eforla angina, egzersiz eşiğinin gittikçe azaldığı angina) Vagal aktivasyon Venöz dönüş Dekompanse kalp yetersizliği HR, SBP Kalp debisi Egzersizle artan ve kontrol edilemeyen aritmi Egzersizle semptomların ve komplikasyonların ortaya çıktığı hastalıklar (Hipertrofik kardiyomiyopati, Ciddi aort darlığı, Aritmojenik kalp hastalığı, gibi) Kan basıncı MVO2 Koroner perfuzyon İskemi Miyokardiyak irritabilite İleti bozukluğu Depolarizasyon/ Repolarizasyon Bozukluğu VENTRİKÜLER EKTOPİK AKTİVİTE 35 38 Egzersiz sırasında gelişebilecek komplikasyonlar Aktivitenin ani sonlanması Ritim-iletim bozukluğu %33,5; HT, DM, HL, >70 yaş, amiodarone kesenler İskemi Arteryal vazodilatasyon Ölüm Na/K dengesizliği Katekolaminler Vagal aktivasyon Venöz dönüş HR, SBP Kalp debisi Nonkardiyovaskuler komplikasyonlar Sempatik aktivite Kan basıncı MVO2 Koroner perfuzyon İskemi Depolarizasyon/ Repolarizasyon Bozukluğu Miyokardiyak irritabilite İleti bozukluğu VENTRİKÜLER EKTOPİK AKTİVİTE 36 Egzersiz sırasında gelişebilecek komplikasyonların sıklığı Nonfatal kardiyak komplikasyon riski 39 Ritim ve iletim bozukluğu Supraventriküler • 35000 hasta saatinde 1 Ventriküler Fatal kardiyak komplikasyon riski Egzersiz testinde oran İntraventriküler blok • 116000 hasta saatinde 1 Atriyoventriküler blok • 10000 hasta saatinde 1 Ani kardiyak ölüm • Haskell 1978 37 40 6 22.06.2015 Egzersiz – aritmi ilişkisi ile ilgili notlar Nonkardiyovaskuler komplikasyonlar Aritmili hastaların çoğu testi yorgunluk nedeniyle sonlandırır. Kalp hastalarının yaklaşık ¼’ünde egzersiz sırasında ya da hemen sonrasında aritmi gelişir. Egzersiz aritmisi genellikle >8 MET ya da >280 RPP gibi yüksek değerlerde oluşur. İlgili tıbbi birim ile koordinasyon ve konsultasyon Göğüs ağrısı ile başvuran hastaların çok az bir kısmında test aritmi nedeniyle sonlandırılır. Şiddetli egzersiz düzeylerine alışkın olmayanlarda aritmi gelişme riski daha yüksektir. Şiddetli egzersizin aniden sonlandırılması aritmiyi provoke eder. 41 44 Komplikasyonlara yaklaşımlar Aritmiyi azaltmak için: 10-15 dk.lık ısınma ve soğuma dönemleri ihmal edilmemelidir. Bireye kendi nabzını kontrol etmeyi öğretilmesi gerekir. Egzersiz aşamalı aerobik tarzda olmalıdır. Önlem • • • • ?? EKG takibi Kan basıncı, SO2p takibi Egzersiz protokolü Tanı • Hekim, fizyoterapist ve hemşirelerin aritmileri tanıyabilmesi • Hangi aritmilerin egzersizi sonlandırmayı gerektirdiğinin bilinmesi İlk müdahale • Egzersizin sonlandırılması • Gerekirse CPR • Amiodaron/betabloker/Pacemaker Tedavi • • • • Betablokerler Amiodaron, Lidokain, procainamid, Kalsiyum antagonistleri Pacemaker 42 45 İskemi Sessiz iskemi • Egzersizin sonlandırılması • EKG takibinin devamı • Egzersizin sonlandırılmasına rağmen, iskemik EKG değişikliği >5 dk sürerse koroner yoğun bakıma sevki Akut koroner sendrom • Derhal koroner yoğun bakıma sevki • Aspirin çiğnetilmesi Ani kardiyak ölüm SONUÇ Egzersiz, • Uygun ekiple • Uygun ön değerlendirme • Uygun reçete • Uygun takip • yapıldığı takdirde güvenli bir tedavi yöntemidir. • CPR • Koroner yoğun bakıma sevk 43 46 7
