Aritmilerin Ay×r×c× Tan×s×nda Fizik Muayene
advertisement
BÖLÜM 2 Aritmilerin Ay×r×c× Tan×s×nda Fizik Muayene Prof. Dr. Bilgin Timuralp ARøTMøLø HASTA KABULÜ Kalp-damar hastal×klar× ile ilgili kurallara uygun yap×lan ciddi bir muayene, özellikle deneyimli hekimlere pek çok yönden tan×ya varmada deùerli bilgiler saùlar. Özellikle kapak hastal×klar×, miyokard ve perikard hastal×klar× konusunda genellikle ön tan× için yaln×zca Àzik muayene yeterli olabilir. Dikkatli bir Àzik muayene hem bu hastal×klar×n etiyolojisini ortaya koyabilir, hem de seyirleri hakk×nda doùru karar vermeye yard×mc× olur. Tekrarlanan muayeneler hastalar×n tedaviye verdikleri yan×t×, hatta prognozun doùru anlaü×lmas× içinde bazen yeterli olabilmektedir. Fizik muayene ile elde edilebilen yukar×daki bilgilerin yan× s×ra, ayr×ca yap×lmas× gerekli olan ya da tan×n×n kesinleütirilmesi için ek bilgiler saùlayacak ilave ve uygun incelemelerin seçiminde de yard×mc× olur. Dikkatli bir biçimde gerçekleütirilen muayenenin verdiùi bilgilerin ve ön tan×n×n yerini tutacak baüka bir yöntem de yoktur. Fizik muayenenin deùerlendirilmesine, bir de hasta penceresinden bakacak olursak, sadece hasta baü×nda yap×lan ciddi ve özenli bir Àzik muayene bize hastan×n kiüiliùini, ruhsal yap×s×n×, çektiùi ×zd×rab× ve bizden beklentilerini ortaya koyar. Hasta ile gerçek iki insan gibi dertlerin paylaü×lmas× üans× vard×r. Her ne kadar son derece geliümiü inceleme ve tan× yöntemlerimiz, anatomik anormalliklerin tespiti ve Àzyopatolojik sonuçlar×n üiddetinin belirlenmesinde muayeneye göre tek tek çok daha h×zl× ve ölçülebilen-say×labilen bilgiler verse de yatak baü×nda Àzik muayene ile ilgili pratiùimizi azaltmak yerine art×rmam×z gerekmektedir (1). Aritmisi olan kiüileri bu ritim bozukluklar× s×ras×nda muayene etmek her zaman mümkün deùildir. Genellikle hastan×n anamnezi al×n×p semptomlar× ciddi olarak deùerlendirildikten sonra muayene yap×ld×ù× için, aritmi ile ilgili Àzik muayene bulgular×n× doùrudan yakalamak güçtür. Bazen de büyük bir rastlant× sonucu, nab×z kontrolü ya da kalp oskültasyonu s×ras×nda aritmiyi yakalamak mümkün olabilir. Doùal olarak sinuzal taüikardi, atriyum Àbrilasyonu ya da çok s×k tekrarlayan erken vurular× her muayenede ya da muayeneyi biraz uzat×rsak, yakalama üans× çok yükselebilmektedir. Her aritmisi, çarp×nt×s× olan kiüiye muayene s×ras×nda çarp×nt×s×n×n olup olmad×ù× mutlaka dikkatle sorulmal×d×r. Pek çok hasta aritmisinin o anda devam ettiùini, var olduùunu söylediùi, hatta iddia ettiùi halde, hekim tamamen normal bir ritim saptayabilir. Bu da hastan×n üikâyet ettiùi aritminin gerçekte bir ritim bozukluùu olmad×ù×, hastan×n yanl×ü alg×lama ve deùerlendirmesinden ibaret olduùu anlaü×lacakt×r (2). Fizik muayene s×ras×nda hiçbir ritim bozukluùu saptanamayan ve pek çok aritmi semptomu veren bir hastada aritmi yapabilecek temel nedenlere, hastal×k ya da sendromlara rastlanabilir. úüin zor k×sm× da bu aritmojenik klinik tablonun, hastan×n verdiùi aritmi semptomunun nedeni olup olmad×ù×n× anlamakt×r. Aritmi üikâyetine raùmen, aritmisi saptanamad×ù× halde, aritminin en s×k nedeni olan emosyonun saptanmas× sinus taüikardisinin temel olduùu akla getirilebilir. Buna karü×l×k yeterli riski taü×yan bir kiüide böyle bir saptamaya raùmen, iskemik temelde ventrikül aritmisi bulunmad×ù×n× ispatlamak kolay deùildir. Bu yüzden aritmilerin klinik 9 10 KISIM 1 ARĐTMĐLERDE TANISAL YAKLAđIM deùerlendirilmesinde yaln×zca ritim bozukluùunun üzerinde yoùunlaümamal×, hasta tam bir Àzik muayeneden geçirilmelidir. Böylece her hasta için, önemli olabilecek aritmilerle hastay× üzen fakat seyirde ciddi sorun doùurmayacak, olaylar× birbirinden ay×rmak mümkün olabilecektir. Fizik muayene yap×l×rken öncelikle hastada aritmi saptanmad×ù× zaman, ritim normal demeden önce her türlü olas×l×k akla getirilerek ayr×nt×ya çok dikkat etmek gerekir. Pek çok aritminin yaln×zca EKG ile saptanabildiùini, basit ve hatta dikkatli bir muayene ile bile tan×ya var×lamad×ù×n× hat×rlamak gerekir. FøZøK MUAYENE ÖNCESø Aritmi üikâyeti ile baüvuran hastaya Àzik muayene yaparken, hekimin hastada heyecan doùurduùunu, beyaz gömleùinin bile kalp at×ülar×n× geçici olarak deùiütirebileceùini, bu yüzden muayene için yeterli zaman ayr×lmas× gereùini hat×rlamal×y×z. Bütün bunlar×n d×ü×nda birçok aritminin heredo-familyal özelliùi dolay×s× ile, aile fertlerini sorgulad×ktan sonra gerekirse bunlar× da muayene ederek, ay×r×c× tan× için Àzik muayene bulgular× elde etmek mümkündür. Seyrek gelen ve k×sa süren nöbetlerde ya da hekimin muayenesinde ise aritminin oluümad×ù× durumlarda hastan×n yan×nda bulunanlar×n hastan×n çarp×nt× üikâyeti s×ras×ndaki gözlemlerini dikkatle deùerlendirmek, bunu inspeksiyon bulgusu olarak bile deùerlendirmek mümkündür. Senkop gibi bir olayda hastan×n s×kl×kla semptom verememesi, hatta hekimin çoùunlukla senkop geçtikten sonra hastay× muayene etmesi nedeni ile çevredekilerin gözlemleri ciddi önem taü×r. Hastay× senkop ataù× s×ras×nda görenlerin verdiùi bilgiler ya da hekimin hastan×n üstünde bulacaù× ilaç, reçete, EKG ve diùer bilgilendirici deliller gözden kaç×r×lmamal×d×r (3). Hastan×n muayene odas×na girerken yapt×ù×m×z gözlemler bile deùerlidir. Aritmi ön tan×s× ile muayeneye gelen kiüinin siyanozu, dispnesi, ekspiryumu, toraks üekli, kilosu, kalp yetmezliùi görünümü, asidi, ödemi ya da yürüyüüü düüünülen aritmi hakk×nda inspeksiyonla ciddi delillerde elde edileceùini akla getirmelidir. En az×ndan muayene s×ras×nda saptanan erken vurular×n o hasta için önem taü×d×ù× akla getirilmelidir (4). Tedavi için fonksiyonel kapasitesi o denli bozuk görülen hastada, h×zl× ventrikül yan×tl× atriyum Àbrilasyonunun süratle yavaülat×lmas× gözlemlenen tablo için çok yararl× olacakt×r. GENEL DEöERLENDøRME Doùal olarak muayenede kalp h×z× ve kan bas×nc× birbirine paralel olarak deùerlendirilmelidir. Hasta muayenesi arteryel nab×zla baülad×ù×na göre kardiyovasküler aç×dan kan bas×nc× ölçümü ile de sonlanacakt×r. Bununla beraber, nas×l muayene odas×na giren hastada genel bir inspeksiyonla aritmi nedenlerini gözlemliyorsak, en az×ndan juguler ven pulsasyonlar×n× da otururken inceleyerek aritminin varl×ù× ve ay×r×c× tan×s×n× inspeksiyonla yapabiliriz (5). Bu muayene için en iyisi saù internal venin gözlenmesidir. Venöz pulsasyonda görülen anormalliùin gerçekten arteryel olmad×ù×n× anlamak için, birlikte sol karotis arterini de palpe ederek aritminin hangi sistemden gözlendiùi ay×rt edilebilir. Ayr×ca venöz pulsasyon arter nabz×n×n aksine yavaü yavaü yükselip h×zla düüerken, karotis arter vurusunun h×zla yükselip yavaü yavaü düütüùü de gözlenerek arter-ven ay×r×m× yap×lmal×d×r. Otururken bile baz× hastalarda saù ventrikülün performans×na göre çok düzensiz bir aritmi üekli olan atriyum Àbrilasyonunu boyun venlerindeki düzensizlikten gözlemlemek mümkündür. Ayr×ca, normal venöz pulsasyonda bulunmas× gereken “a-presistolik” dalgan×n da gözlemlenmemesi bu aritmik venöz pulsasyonun atriyal Àbrilasyon olabileceùini kuvvetle düüündürür (6-7). Saù karotis arterinde genellikle hipertansif yaül× kad×nlarda rastlanan dilatasyon ve özellikle ileri derecede k×vr×mlar yan×ndaki veni de etkileyerek arterden kaynaklanan ritim bozukluùu hareketlerinin jugular venlere komüuluk yolu ile aktar×lmas×na neden olur. Venöz Juguler NabÕz Yeteri venöz dolgunluùu saùlayarak, juguler venlerdeki aritmiyi daha iyi muayene etmek için hastay× venleri doldurabilecek en iyi pozisyondaki bir aç× ile arka üstü yat×rmak gerekir (8). Yatak baü×nda belirgin “a” dalgalar×n×n düzensiz ve deùiüik aral×klarla bazen çok yüksek amplitüdde gözlemlenmesi canon dalgas× olarak adland×r×l×r. Bu dalga atriyal sistol s×ras×nda triküspid kapaù×n kapal× olmas×ndan dolay× meydana gelir, ventrikül sistolünün baülang×c× ile eü zamanl×d×r (9). Kavüak kaynakl× aritmilerde düzenli üekilde de ortaya ç×kabildiùi gibi, retrograd ventrikülo-atriyal iletim ile birlikte olan ventrikül taüikardisinde de düzenli olarak görülür. Canon dalgalar× karotis vuruüu ile eü zamanl×d×r. Canon dalgalar× en çok tam blokta, dissosiye olan atriyum ve ventrikül sistollerinin rastlant×sal olarak eü zamanl× oluümas× ile sonuç olarak düzensiz bir ritim üeklinde gözlenir. Tam bloùun en yararl× Àzik bulgusudur; özet olarak, arada bir hastan×n boynunda genelde düzensiz aral×klarla oldukça yüksek ve karotis arter pulsasyonu ile eü zamanl× gelen bir yüksek venöz dalga üeklinde kendini gösterir. Bu dalgan×n arkas×nda “y” çöküüü yoktur. Aritmik jugular pulsasyonun böylesine görüldüùü bir muayenede nabz×n düzenli olmas× ise atriyo-ventriküler dissosiyasyon tan×s× için çok önemlidir (10). BÖLÜM 2 Aritmilerin AyÒrÒcÒ TanÒsÒnda Fizik Muayene Ventrikül taüikardisi s×ras×nda arada bir görülen “capture” at×mlar× ile venöz jugular pulsasyonda deùiüiklik saptanacakt×r. Devaml× ve s×k görülen, düzenli canon dalgas×n×n arada bir kaybolduùu gözlemlenir. Atriyum Àbrilasyonunda atriyum sistolü kaybolduùu için “a” dalgas× jugular pulsasyonda saptanamayacakt×r. Buna karü×l×k k×smen dolu olarak görülebilen juguler ven pulsasyonlar× tam bir düzensizlik içinde gözlemlenir. Her ne kadar radyal nab×zdaki ciddi “aritmi komple” bulgusu ile venöz juguler pulsasyon paralel bulunursa da, juguler pulsasyonunun say×lmas× daha kolayd×r. Bunun en önemli nedeni, atriyum Àbrilasyonunun giderek mitral ve triküspid kapak hastal×ù× etiyolojisine baùl× olmamas×, kapak d×ü× nedenlerden kaynaklanmas×d×r. Kapak hastal×ù×nda primer ya da sekonder nedenli triküspid yetmezliùinin büyük sistolik “V” dalgas×, sistolü daha doùrusu ventrikül yan×t×n× ifade eder ve juguler vende kolayca gözlenir (11). Atriyum Áatteri genelde deùiüici AV blokla seyreder ve juguler vende aritmik görünüm doùurur. Yüksek derecedeki bloklarda 80-100 civar×nda olan düzenli bir arteryel pulsasyonla aritmiyi fark edebilmek zordur. Sinus ritmini taklit eder, fakat dikkatle bak×ld×ù×nda 60 ya da 70 h×z×ndaki sol karotis pulsasyonuna karü×l×k bu h×zdaki juguler ven pulsasyonlar× aralar×nda 2-3 ayr× dalga dikkati çeker. Bunlar “a” ya da “V” dalgalar×na zamanlama olarak benzemediùi için atriyum Áatteri akla gelmelidir. Atriyum Áatterindeki bloùun ya da EKG’deki “f” dalgalar×n×n say×s×na paralel juguler dalgalarda da eü zamanl× “a” dalgalar× görülebilir. Multifokal atriyum taüikardilerinde de arter nabz×ndaki düzensizliklere paralel juguler-venöz dalgada “a” pulsasyonlar× belirginleüebilir. Aritmilerin AyÕrÕcÕ TanÕsÕnda Arter Vurusu Aritmilerin baülang×ç muayenesinde tüm nab×zlar incelenmelidir. Üst esktremiteler hem brakiyal, hem de radyal nab×zlar aritmi aç×s×ndan öncelikle deùerlendirilir. Özel durumlarda aritmiler için karotis ve ulnar arter vurular×na da bak×l×r. Aritmi saptanmas× için en iyi ele gelen vurunun olduùu arterden aritminin ay×r×c× tan×s× yap×l×r. Arter nabz×n×n yavaü, bradikardik fakat düzenli olmas× akla ilk önce basit ve saùl×kl× kiüilerde bile rastlanan bir sinus bradikardisini düüündürür (12). Nodal ritmin 40-60 aras× olan düzenli fakat bradikardik aritmisinde bazen ayn× arter vurusuna paralel jugular canon dalgas× da saptanarak ay×r×c× tan× yap×labilir. Atriyoventriküler bloùun seviyesine baùl× olmak koüulu ile bradikardi haÀf ya da aù×r olabilir. Bu tip bradikardilerde düzensiz aral×klarla ayr×ca jugular venlerde canon dalgalar×na rastlan×r. Hastalar×m×z×n hipertansiyonlar× dolay×s× ile elektronik cihazla ölçtükleri arter bas×nc× ayr×ca nab×z 11 say×s×n× da vermektedir. Bu cihazlar ventriküler bigemini erken at×m× olan hastalarda bazen yaln×zca sinus vurusunu hissederek sayarlar. Ancak sinus vurusunun hemen arkas×ndan erkenden gelen ve tam dolmadan, bu yüzden gerilmeden sistole geçen ventrikülün at×m× nedeniyle daha düüük olan bas×nç dalgas×n×n perifere kadar gelememesi dolay×s× ile ekstrasistolleri sayamazlar. Böylece örneùin, 40 sinüs at×m×na 40 bigemini ventrikül at×m× da kat×l×p temelde 80 olan nab×z say×s× arter bas×nc×n× ölçen cihaz taraf×ndan yaln×zca 40 olarak okunur. Bu say× hastalar taraf×ndan ciddi bir bradikardi düüünülerek acil servislere baüvurmalar×na neden olur. Böyle durumlarda hekimin EKG çekmeden önce basit bir kalp oskültasyonu yapmas× sorunu çözer. Ayr×ca, aksiller, karotis ya da femoral arter pulsasyonlar×nda bu “kaybolan-deÀsit” erken vurular× da parmakla hissederek gerçek kalp at×m say×s×n× basitçe öùrenmek de olas×d×r (13). únsanlarda doùal olarak bulunan sinusal aritmi, nadiren basit radyal arter palpasyonunda ciddi bir aritmi olarak alg×lanabilir. Sinus siklusundaki bu fazik deùiüiklikler temelde doùal olarak respiratuvar varyasyonlard×r ve solunumu tutarak düzenli bir sinus ritmini saptamak olas×d×r. Maksimum sinus siklus uzunluùundan minimum sinus siklus uzunluùu ç×kar×ld×ù×nda bu fark eùer 120 mili saniyeyi geçerse buna “sinus aritmisi” denebilir. Uyku s×ras×nda genelde her saùl×kl× kiüide sinus yavaülar. Bu bradikardiyi patolojik kabul etmemek gerekir. Bu nedenle uyku s×ras×nda sessizce yap×lan bir radyal arter vuru muayenesindeki bradikardiyi Àzyolojik kabul etmek gerekir. Birçok saùl×kl× genç kiüi ile iyi performansl× atletlerin de Àzik muayenesinde bradikardi saptan×r ve bunlar× patolojik kabul etmemelidir. Bazen muayene s×ras×nda yukarda anlat×lan respiratuvar aritmi ile ilgili olmaks×z×n, 2 saniyeye varan sinüs duraklamal× sinus aritmileri de saptanabilir. Bunlar×n uykuda gözlenmesi doùald×r. Buna benzer birçok Àzyolojik durum hariç tutulmak üart× ile baz× hastal×k ve sendromlarda sinüs aritmisine rastlanabilir. Ayr×ca vagal uyar× ile birlikte olan birçok durum da bradikardi nedenidir: Kusan ve vasovagal senkoplu hastalar×n Àzik muayenesinde s×kl×kla bradikardi gözlenebilir. Fizyolojik üartlarda Sinus taüikardilerini muayene ettiùimizde, aritmi olarak kabul etmemek gerekir. Efor, heyecan, ateü, uykusuzluk, aü×r× yorgunluk kiüinin normal sinus siklusunu k×saltarak kalp frekans×n×n düzenli olarak artmas×na neden olabilir. Bununla birlikte Àzik muayene s×ras×nda rastlad×ù×m×z 130-140 civar×nda ve hiçbir özel neden bulamad×ù×m×z, sinus taüikardisi olarak bulgu veren baz× durumlar da vard×r (14). Bunlar×n baü×nda sinus nodal reentran taüikardisi gelir. Prematüre vurularla baülay×p, sonlanan bu taüikardiyi Àzik muayene ile gerçekten basit Àzyolojik üartlardaki sinus 12 KISIM 1 ARĐTMĐLERDE TANISAL YAKLAđIM taüikardisinden ay×rmak zordur. Araya giren Wenckebach AV nodal bloklar× Àzik muayenede bu tip sinus taüikardisini akla getirmelidir. SUPRAVENTRøKÜLER ARøTMøLERøN AYIRICI TANISINDA FøZøK MUAYENE BULGULARI Atriyal Erken Vurular Hastalar taraf×ndan genelde hissedilmeyen seyrek atriyum erken vurular×, özellikle gece hastay× uykular×ndan hiç uyand×rmama özgüllüùündedir. Ventrikül erken vurular×n×n hastalar× hekime muayene için getirmelerine karü×l×k, salt atriyum erken vurular× dolay×s× ile muayeneye gelen hasta son derece nadirdir. Aritmiler içinde en s×k ve en masumu olduùu söylenebilir. Saùl×kl× insanlarda doùal bir aritmi gibi karü×lanmakta birlikte yap×sal kalp hastal×klar×nda da s×kça görülür. Genellikle kendisinden sonra gelen sinus siklus uzunluùunu deùiütirmemekle kendini ventrikül erken vurulardan ay×rt ettirir. S×k gelenler daha sonra k×sa ya da uzun süreli atriyum Áatteri ya da Àbrilasyonuna neden olarak kendilerini Àzik muayenede belli ederler. Oskültasyonda birinci ses daha yumuüak duyulur, ikinci seste fazla bir deùiüiklik olmaz. AV düùümden ç×kan bu supraventriküler erken at×mlar ise EKG’de k×sa PR aral×ù× oluüturuyorlarsa birinci kalp sesinde artmaya neden olurlar. Çok erken gelmeyen premature vurular ile respiratuvar aritmi nab×z muayenesi s×ras×nda kar×üt×r×labilir. Ayr×ca yavaü ventrikül yan×tl× atriyum Àbrilasyonunun düzensizliùini de taklit ederler (15-16). Fizik muayenede çok s×k gelen atriyum erken vurular× ile seyreden multifokal atriyum taüikardisini de atriyum Àbrilasyonundan ay×rmak gerçekten güçtür. Hastan×n genel bir Àzik muayenesi yap×larak KOAH ya da kor pulmonale saptanmas× multifokal atriyal taüikardi düüündürür (17). Atriyum Flatteri Saùl×kl× kiüilerde; yap×sal bir kalp hastal×ù× olmadan nadir rastlanan bir supraventriküler aritmi üeklidir. Bu yüzden ayr×nt×l× bir Àzik muayenede elde edilen bulgular aritminin tan×nmas×nda ya da yaln×zca akla getirilmesinde kullan×labilir (18-19). Böyle bir Àzik muayenede özellikle hipertirodi ya da geçirilmiü konjenital hastal×ù×n ameliyat× dikkatle aran×r. Gençlerde yap×lan kalp ameliyatlar×nda atriyotomi de yap×lm×ü olduùu düüünülmelidir. Düzenli bir arter vurusu, 75–150 aras×nda ve sinüs taüikardisine benzeyen bu ritim karotis masaj× ile 1/3 ya da yar× yar×ya, geçici de olsa yavaül×yorsa atriyum Áatteri akla gelmelidir. Kalp oskültasyonunda nadiren atriyum sistollerine uyan ve dördüncü kalp sesine benzeyen ek bir sesi diyastolik ventrikül doluüu s×ras×n- da duymak olas×d×r. Ayn× anda juguler pulsasyonda da çok say×da atriyum kontraksiyonunun “a” dalgalar×na rastlanabilir. Oskültasyonda nab×z incelemesinde olduùu gibi, deùiüici bloklu atriyum Áatterinin ciddi düzensizliùi kulaùa gelebilir. Eùer düzenli bu ritim varsa, bu AV bloùun oran×na göre taüikardi görülme ihtimali de yüksektir. Çok düzenli AV bloklu atriyum Áatterinde oskültasyonda birinci kalp sesi deùiümemekle birlikte “f” dalgalar× ile ventrikül iletisi iliükisinde s×kça görülebilen deùiüikliùe baùl× olarak birinci kalp sesi üiddeti de deùiükenlik gösterir. Önceden de söylendiùi gibi karotis masaj× ile atriyum Áatterinde blok derecesinin art×r×labilmesi ve sonuç olarak ventrikül h×z×n×n geçici de olsa yavaülamas×, az duyarl× fakat oldukça önemli bir ay×r×c× tan× bulgusudur (11). Atriyum Fibrilasyonu On y×llar içinde birçok hastal×ù×n insidans ve prevalans×nda görülen deùiüiklikler gibi, atriyum Àbrilasyonunda da gerek hastal×klar×n önlenmesi, gerekse de ortalama ömrün uzamas× sonucu farkl× klinik tablolar oluümuütur. Hastan×n Àzik muayenesine baülarken, en az×ndan elde edilen bulgular×n atriyum Àbrilasyonu ile ilgili olmas× olas×l×ù×; kiüinin bölgesine, yaü×na, sosyo-ekonomik durumuna baùl×d×r. Örneùin, yukar×daki üartlar×n bir k×sm×n× taü×yan bir hastada elde edilen bulgular, kapak hastal×ù×n× düüündürüyorsa, aritmisinin de atriyum Àbrilasyonu olmas× daha mümkündür. Buna karü×l×k yaül× bir kiüi, biyolojik olarak genç ise bu aritminin “tek baü×na” bir atriyum Àbrilasyonu olmas× daha mümkündür. Bu örneklere göre, atriyum Àbrilasyonu tan×s× koymadan önce, diùer tan× yaklaü×mlar× gibi hastan×n ayr×nt×l× bir üekilde yap×lan Àzik muayene sonuçlar×n× da ciddi üekilde deùerlendirmek gerekir. Fizik muayenede, genel durumu bozuk olan bir hasta da tek baü×na atriyum Àbrilasyon tan×s× koymak doùru olmayabilir. Özellikle ventrikül cevab× fazla h×zl× olmayan ileri yaül× kiüide hipertroÀk, iskemik ve dejeneratif vb. gibi miyokard hastal×klar× kolayl×kla kalp yetmezliùi Àzik bulgular×n× ortaya ç×kar×r. Koronerleri, miyokard× ve kapaklar× iyi olan bir yaül× da ise, ventrikül cevab× h×zl× bile olsa hemodinamik bozukluk bulgular×na pek rastlanmaz. Bu yüzden hastan×n baülang×ç muayenesinde atriyum Àbrilasyonu yapacak temel nedenler gözden kaç×r×lmamal×d×r. Özellikle yeni baülam×ü olan bir atriyum Àbrilasyonunda, hemodinamik instabilite Àzik bulgular×na dikkat etmek gerekir (20). Fizik muayenesinde ciddi aritmik bir nab×zla karü×m×za gelen hastada, öncelikle eksoftalmi guatr× aran×r. Böyle bulgular× olanlar×n, aritmik nab×zlar×n×n atriyum Àbrilasyona baùl× olma üans× yüksektir. Nab×z palpasyonu ile birlikte juguler ven pulsasyonlar× incelenmelidir. Triküspid kaçaù× olmad×ù× sürece juguler venlerde ciddi BÖLÜM 2 Aritmilerin AyÒrÒcÒ TanÒsÒnda Fizik Muayene bir dalga tespit edilmeyecektir. Yine de geniülemiü karotis arterlerinin sistolik hareketini, jugulere yans×mas× yanl×ü Àzik bulguya bizi yöneltebilir. Atriyumun düzenli ve etkin pulsasyonlar×n×n ortadan kalkm×ü olduùu atriyum Àbrilasyonunda gözlenen venöz dalgalanmalar, saù atriyumun kendisi ile iliükili deùildir. Tümü ile juguler ven dolgunluùu saptand×ù× ve yüksek venöz bas×nçl× olduùu bilinen atriyum Àbrilasyonlu hastalarda zaten herhangi bir dalgan×n art×k gözlenmesi de olas× deùildir. Buna karü×l×k, düzenli sistolik “V” dalgal×, genel durumu çok iyi, fakat aritmik bir arter nabz× saptanan kiüinin, siyanozu görüldüùünde de, bunun Epstein’e baùl× triküspid yetmezliùinin yapt×ù× atriyum Àbrilasyonu ve juguler pulsasyon olduùu düüünülmelidir. Gerek radyal arter, gerekse diùer periferik arter pulsasyonlar×nda ister h×zl×, ister yavaü ventrikül yan×t× olsun, ciddi bir düzensizlik vard×r. Bu düzensizlik, h×zl× yan×tlarda kendini daha çok belli eder, baz× bradikardik ventrikül yan×tlar×nda ise, düzensizliùi saptamak için daha fazla gayret gerekir. Sonuç olarak, gerek amplitüd ve gerekse de frekansta ileri derecede düzensizlik, farkl×l×klar olduùu zaman, buna atriyum Àbrilasyonunun “aritmi komple” nabz× diyoruz. Bu nab×z, s×k supraventriküler erken vurusu olan hastalarda kar×üabilir. H×zl× ventrikül yan×t× alanlar ise multifokal atriyum taüikardisi ile kar×üt×rabilir. Bu iki klinik durumda da juguler venöz pulsasyonlar×n gözlenmesi, ay×r×c× tan×ya yard×mc× olabilir. Yavaü ve düzensiz ventrikül yan×tl× atriyum Àbrilasyonlar×n×n nab×zlar×n× s×k ventrikül erken vurular× ile kar×üt×rma olas×l×ù× da yüksektir. Bu at×mlar×n arkas×ndan gelen kompansatuvar faz×n dikkatle aranmas×, past-ekstrasistolik at×mlardaki potansiyasyon dolay×s× ile juguler pulsasyonun belirginleümesi ay×r×c× tan×da yararl×d×r. Bütün bunlara raùmen, atriyum Àbrilasyonunda saptanan “aritmi komple” nabz×na ilaveten bir de s×kça gelen ventrikül erken at×mlar× eklenirse, ay×r×c× tan× nerede ise imkâns×zlaü×r (21). H×zl× ve düzensizliùi ileri derecede olan ventrikül yan×tl× atriyum Àbrilasyonlar×n×n birçok nab×z dalgas×-at×m× periferik arterlere yay×lamayacak kadar küçük amplitüdlüdür. Böylece örneùin, 140/dak. at×ml× ventrikül yan×t×n×n 110’u perifere ulaüabilirse, 30 at×m×n “pulsuz deÀsit” olduùu anlaü×l×r. Ventrikül performans× bozulmuü ya da yaül× hastalarda saptanmakla birlikte, yavaü ventrikül yan×tl×, kalp yetmezliùi olamayan ya da genç kiüilerde pulsuz deÀsit’e pek rastlanmaz. Bu tablo, çok erken gelen ventrikül erken vurulu ve sol ventrikül pompa yetmezliùi olan kiüilerde de bazen rastlanmaktad×r. Çok erken gelen, henüz ventrikül doluüunun baü×nda oluüan prematüre ventrikül kontraksiyonu perifer nab×zlara ulaüabilecek amplitud oluüturamaz ve deÀsit ortaya ç×kar. Bu tablo nadiren dikkatsiz ve özensiz yap×lan Àzik muayenelerde atriyum Àbrilasyonu olarak yanl×ü tan×ya götürür. 13 Atriyum Àbrilasyonu daha önce de bahsedildiùi gibi seyri s×ras×nda atriyum Áatterine deùiüebilir ya da önce atriyum Áatteri olarak baülar, daha Àzik muayene bitmeden atriyum Àbrilasyonu olarak devam edebilir. Arter nabz×nda, bu iki düzensizliùin hangi aritmi cinsine baùl× olduùunu kestirmek bazen güç olmaktad×r. Özellikle deùiüici AV bloùu olan ve bu nedenle düzensiz bir ventrikül yan×t× gösteren atriyum Áatteri ile atriyum Àbrilasyonunun periferik nab×zdan ay×r×m×n×n zor olduùu durumlarda juguler venöz dalgalar× dikkatle incelemek yarar saùlayabilir. H×zl× ventrikül yan×tl× atriyum Àbrilasyonunda, kalp yetmezliùinin S3 galo ritmi art×k duyulmaz. Buna karü×l×k, S3 gallosu olduùu bilinen atriyum Àbrilasyonlu hastan×n, beta blokerle yavaülat×lan ventrikül yan×t× sonunda da bazen, S3 gallonun duyulamayabildiùini gözlemekteyiz. Ayr×ca kalp oskültasyonunda atriyum Àbrilasyonu etiyolojisinde rol alabilecek hastal×k tablolar×n× dikkatle aramak gerekir (22-23). Atriyum Taúikardilerinin Fizik Muayene BulgularÕ Atriyum kaynakl× taüikardiler düzenli olabildiùi gibi en az yar×s×nda h×zl× ve düzensiz bir arteryel nab×z görülür. Bu aritmiyi, juguler dalgalardaki h×zlanma ya da h×zl× düzensiz dalgalanmalarda da görebiliriz. Bu s×rada, oskültasyonda birinci kalp sesinin üiddetindeki deùiüiklikler dolay×s× ile multifokal (kaotik) atriyum taüikardisi akla gelse de, buradaki h×z 150-200/dk’d×r (24). S×k aral×klarla tekrarlamas× bazen de baülang×çtaki ×s×nma (yavaüça h×zlanma) ile ay×r×c× tan× yap×labilir. AV düùümde ileti kusuru olanlar×n nabz× deùiüik bloklar× dolay×s× ile ileri düzeyde aritmi saptanabilir. Atriyum Áatterinde olduùu gibi, burada da karotis masaj× sinüs ritmi saùlamasa da, nab×zda geçici AV bloùa baùl× yavaülama yapabilir (3-4). Kavúak (AV Junctional) Ritimler “Kavüak kaç×ü at×mlar×” bazen nab×zda normal sinüs ritminin duraklad×ù× ya da geciktiùi s×rada farkl× bir ritim ve aral×kta ortaya ç×kan at×mlard×r. Arter nabz×nda geciken ayr× bir at×m üeklinde hissedilebilir. Oskültasyonda AV iletimin antegrat ya da retrograd oluüuna göre birinci kalp sesi mutlaka farkl×l×k gösterir. Düzenli ritim üeklinde olanlarda ise oldukça düzenli olarak bradikardi, 40-60/dk aras×nda, fark edilir. Bu olgularda sürekli canon dalgalar×na (büyük “a” dalgas×) rastlamak mümkündür, birinci kalp sesi çok yumuüak ya da çok sert olabilir. Nonparoksismal AV kavüak taüikardileri 80-140 h×z×nda, yavaü h×zlan×p, ani durmayan uzun süreli ritimlerdir. Sinüs ritminden ayr×lmas× zordur, özellikle Wenc- 14 KISIM 1 ARĐTMĐLERDE TANISAL YAKLAđIM kebach tip blokla seyredenlerin Àzik muayene ile diùer tip supraventriküler aritmilerden ayr×lmas× güçtür. Canon “a” dalgalar×n×n s×kl×ù× ya da varl×ù× AV ya da VA iletim düzenine göre deùiüiklik gösterir. Özellikle tedavi s×ras×nda atriyal Àbrilasyona geçiüler görülebileceùi için, atriyum Àbrilasyonundan ayr×lmas×nda, bu canon “a” dalgalar×n×n gözlenmesi Àbrilasyon olmad×ù×na iüaret eder (12-13). AV Nodal Reentrant Taúikardiler Bu taüikardilerin vagus uyar×m× ile sonland×r×lmalar×, belki de en önemli bir Àzik bulgudur (4). Karotis sinus masaj×, Valsalva ya da Mueller manevralar×, kusma, yüzün buzlu suya bat×r×lmas× tan×ya yaklaü×m× saùlar. Bu manevralar bazen biraz yavaül×k saùlasa da temelde hemen baülang×ç h×z×na döner ya da ani durur. Genelde h×z, 180-200 ortalamad×r. Profesyonellerce bile periferik arter hatta kalpte bu h×z×n say×labilmesi zordur. Kalp oskültasyonunda taüikardik kalp sesleri saptan×r. Bazen birinci kalp sesinin sertliùi dikkat çeker. Venöz jugular pulsasyonda bir tek taüikardik dalga d×ü×nda özellik ay×rt edilemez. Ani sonlanmas× s×ras×nda sinüs düùümü gecikirse Àzik bulgu olarak senkop tablosuna rastlanabilir (14). VENTRøKÜL ARøTMøLERøNøN AYIRICI TANISINDA FøZøK MUAYENE BULGULARI Ventrikül Erken VurularÕ Arter nabz×nda durup-atmalar üeklinde tan×mlansa da, dikkatli bir arter palpasyonu hatta karotislerin dikkatle gözlenmesi ile dahi, düzen içinde bir erken vurunun oluütuùu ve arkas×ndan beklemeli bir uzunca periyodun geldiùi görülür. Bu kompansatuvar faz×n varl×ù× ile supraventriküler erken vurulardan ay×rmak nispeten kolaylaü×r (25). Erken vurudaki kalp sesleri, haÀÁese de bazen birinci sesin çok sertleütiùi, diùer seslerinde kaybolduùu görülebilir. Buna karü×l×k postekstrasistolik at×mdaki birinci ses ve ikinci ses daima sinüs at×mlar×na göre üiddetli duyulur. Burada da birinci sesin üiddetini tayin eden esas faktör atriyum ve ventrikül sistol s×ralamas×n× gösteren PR aral×ù×d×r. Ventrikül erken vurusunun ç×kt×ù× ventriküle göre ikinci kalp sesi anormal çift olabilir. Bu durumda, ayr×ca canon “a” dalgalar×n×n varl×ù× da deùiüir. Ventrikül erken vurular×, üfürümü olan kiüilerde üiddet ve nitelikte deùiüiklik meydana getirebilirler. Hatta özellikle post-ekstrasistolik at×ma bakarak kapak hastal×klar×n× daha doùru tan×mak olas×d×r. Postektopik at×mda kompansatuvar faz dolay×s× ile ventrikül volümü daha fazla dolmak için zaman bulacakt×r. Ayr×ca bu faz×n sonundaki kontraksiyon da zaten daha üiddetlidir. Bu ventrikül yüklenmesi, ejeksiyonu art×rarak üfürümlerin deùiümesine neden olurlar. Örneùin romatizmal orijinli mitral yetmezliùi üfürümü, bu postekstrasistolik at×mdaki potansiyasyondan etkilenmez iken, aort kapak üfürümleri ciddi olarak artar. Mitral kapak prolaps sendromunda postekstrasistolik potensiyasyon ejeksiyon h×z×n× art×racaù×ndan “klik” ve üfürüm sistolde daha erken baülar (26-27). Ekstrasistolden sonraki bu tip at×mlarda, aort stenozunda sistolik ejeksiyon üfürümünde yukarda belirtilen üiddetlenmeye paralel olarak karotis nabz×n×n amplitüdü belirgin üekilde artar. Subaortik hipertroÀk kardiyomiyopatide artan sistolik ejeksiyon üfürümüne karü×l×k, karotis nab×z amplitudu bu postekstrasistolik at×mda azal×r (Brockenbrough belirtisi). Ventrikül erken vurular×, bigemini oluüturduùunda kalp yetmezliùi olan hastalarda hemodinamik bozukluk yapt×ù× Àzik muayene bulgular×ndan fark edilir (28). Ayr×ca, bu bigemine ventrikül erken vurular× dijital tansiyon aletlerinde bazen say×lamaz veya fark edilemez ve hastan×n nabz×: Ventrikül sistolü/2. Neticede ciddi bradikardi olarak alg×lan×r. Bu deneyimsiz profesyoneller taraf×ndan da oskültasyonda bildirilebilir. Nab×zda da yar× yar×ya “pulsus deÀsit” olarak tan× konulabilir. Juguler nab×zlar da, bunlara paralel sonuçlar verebilir. Ventrikül Taúikardisi Bu aritminin ay×r×c× tan×s×nda elde edilen Àzik muayene bulgular× taüikardinin h×z×na, süresine ve temeldeki kalp hastal×ù×n×n ciddiyetine dayan×r. Ventrikülden kaynaklanan bu taüikardide, Àzik bulgular ventrikülü esas olarak ilgilendirse de, ay×r×c× tan×da atriyum kontraksiyonu ile olan iliükisi baz× ay×r×c× Àziki bulgular×n ortaya ç×kmas×n× saùlar. Her ventrikül kontraksiyonuna retrograd atriyum sistolü cevap verirse düzenli canon “a” dalgalar×n×n oluümas× mümkündür. Ventrikül sistolleri ile atriyum sistolleri birbirinden baù×ms×z (dissosiyasyon) geliüirse, bu dalgalar düzensiz aral×klarla juguler venlerde görülebilir. Arada atriyum depolarizasyonunun ventrikül taüikardi sistollerinin aras×na girmesi hem nab×zda düzensizlik, hem de kalp seslerinde deùiüim oluüturur (29). Ventrikül taüikardisi durduktan sonra, temeldeki ventrikül performans×na göre bir süre S3 gallop ritmi duyulabilir. Baz× hastalarda ise taüikardi sonland×ktan sonra, bir süre sinüs taüikardisi devam eder; burada da S3 gallop ritmi duyulur. Mitral kapak prolaps× mitral yetmezliùinin s×k rastlanan sebeplerinden olsa da genellikle birlikte rastlanan ventrikül aritmileri ve ventrikül taüikardileri ile dikkat çeker. Birçok hastada mitral kapak prolaps× çarp×nt× dolay×s× ile yap×lan Àzik muayene s×ras×nda ortaya ç×kar. Non-ejeksiyon klik ve sistolik geç üfürüm oskültasyon BÖLÜM 2 Aritmilerin AyÒrÒcÒ TanÒsÒnda Fizik Muayene bulgular× ile dikkati çeken hastada ventrikül taüikardisi s×ras×nda mitral kapak prolaps× tan×s× koymak kolay deùildir (26-27). Taüikardi sonland×ktan sonra ise, tipik oskültasyon bulgusu, tan× için genelde yeterlidir. Prolaps olgular×nda, hekimin hastay× ani kalp durmas× s×ras×nda muayene etmesi tan× için yeterli olmasa da, resusite edilen vakalarda tan× koymak mümkündür. Böyle idyopatik ventrikül Àbrilasyon olgular×, mitral kapak prolaps× için çok nadir deùildir. Özellikle Güneydoùu Asya’l× saùl×kl× görülen erkeklerde, Brugada sendromu akla gelmelidir (30). Muayenelerinde Fallot tetrolojisi için ameliyat geçirdiùi görülen hastalar×n, taüikardilerinde saù ventrikül ç×k×ü yolu taüikardisi akla gelmelidir. Fizik muayene bulgular× ile kalp yetmezliùi tespit edilen hastalar×n S3 gallop’lu olduùu bilinirken, düzenli bir taüikardi ile genel durumlar×n×n çok çabuk ve kötü bir üekilde bozulmas× ventrikül taüikardisini düüündürür. HipertroÀk obstrüktif kardiyomiyopatilerin taüikardilerinde ventrikül orijini düüünülmelidir. Bu olgular×n üfürümlerinin sistolik ejeksiyon vasf×nda olmas×, ay×r×c× tan×da çok önemlidir. Muayenelerinde normal ya da normale yak×n kalp bulgular× veren genç, hatta çocuklarda aritmojenik saù ventrikül displazisi akla gelmelidir. Bu olgularda, tipik saù ventrikül Àzik muayene bulgular×na rastlamak, her zaman olas× deùildir. Saù ventrikül yetmezlik bulgular× görülse de pulmoner arteryel ya da venöz konjesyon bulgular× görülmez. Pulmoner kapak sesi pulmoner hipertansiyondaki gibi sertleümemiütir ve palpasyonda pulmoner konus sol sternal kenarda kendini belli etmez. Ventrikül aritmileri ve özellikle ventrikül taüikardilerinin, ay×r×c× tan×s× için yukar×da anlat×lanlar×n özgüllük ve duyarl×l×klar× az Àzik bulgular olduùunu kabul etmemiz gerekir (31). Özellikle “Uzun QT sendromu” ya da “Torsades de Pointes” gibi çok ciddi durumlarda rastlad×ù×m×z taüikardilerin kendisi ile deùil; hastada zaten mevcut diùer Àzik muayene bulgular× ile tan×ya yaklaümak bazen olas×d×r. Örneùin, önceden uzun QT sendromu olduùu bilinen bir olguda rastlanan taüikardinin, ventrikül kaynakl× olduùu kolayca kabul edilebilir. Kalp hastas× olan ya da antiaritmik ilaçlar kullanarak bradikardi geliüen, uzun R-R intervalleri bildirilen üikayetleri ani geliüen ve genel durumu bozulan bir hastada “Torsades de Pointes” tipi bir ventrikül taüikardisinin geliütiùini kabul etmek zor deùildir (32). KALP BLOKLARI Kalpte uyar×m×n ç×kt×ù× her nokta yay×lmada bir güçlük ya da duraklama olas×d×r. Bu olas×l×klara, bloùun seviyesine göre de hemodinamik deùiüiklikler eklenir. Oluüan aritminin yapt×ù× hemodinamik bozukluk Àzik muayenede ay×r×c× tan× için de kullan×labilir. 15 Birinci Derece AV Blok Çok dikkatle incelenen bir juguler pulsasyonda “a-c” aral×ù× çok geniüleyebilir (32). Doùrudan oskültasyon ya da vasküler palpasyon ile tan×mak olas× deùildir. Daha önce birinci kalp sesinin duyulma derecesi kay×tlarda ya da haf×zam×zda varsa, bu sesin yumuüamas×, haÀÁemesi 1. derece AV bloùu akla getirebilir. Bu bloùun varl×ù× bradikardik olgularda daha dikkatle araüt×r×lmal×d×r. Bradikardilerde uzun dolma periyodu dolay×s× ile at×m volümünün artmas× birinci sesi üiddetlendirir. Buna raùmen, bu sesin haÀÁemesi bloùu akla getirmelidir. Birinci derece AV bloktan üüphe edilen hastalarda karotis masaj× ile bu bloùu vagal uyar×lma nedeni ile ikinci derece Tip 1 (Wenckebach) bloùa ilerletmek mümkündür. Arter palpasyonunda aritmi bulunur ve jugular dalgalar×n deùiütiùi gözlenir. Bu durumda birinci kalp sesi deùiüecektir (2). økinci Derecede AV Blok Mobitz tip-I AV blokta atriyal impulslar×n öncelikle ventriküle geçisi giderek geciktiùi için arter palpasyonunda nab×z aralar×n×n giderek aç×ld×ù×, uzad×ù× (R-R mesafeleri gibi) fark edilerek tan× konulabilir. Oskültasyonda, bu iki nab×z vurusu aral×ù×n×n 3-5 at×m süresince giderek aç×lmas× da dikkatli bir hekime tan× koydurucu olabilir. Bunun sonunda çok daha uzun (2 misline yak×n) bir bekleme periyodunun fark edilmesi, bununda erken vuru ile baülamam×ü olmas× Wenckebach’× akla getirir. Atriyum sistolü ventriküle geç vard×ù× için de birinci kalp sesinde giderek azalma oluüur. Jugular pulsasyonda ki a-c internali de giderek geniüler ve bir tek a dalgas× ile sonlanabilir. Buna karü×l×k iletilmeyen atriyum sistolü uzun periyot öncesi, dördüncü kalp sesi benzeri bir sesi ikinci kalp sesinden sonra oluüturabilir. Vagal uyar× ile Tip-I AV blok Tip-II’ye dönerse de bazen oluüan bradikardi ile tip I blok da ortadan kalkar ve hiçbir anormal Àzik bulgu kalmaz (1-5). Mobitz Tip-II, 2. derece AV blokda düzenli aral×klarla oluüan nab×z deÀsiti vard×r. Eùer önceden AV bloklu bir hastada ciddi bradikardik nab×z vurular× saptan×rsa 2:1 ya da 3:1 AV blok akla gelmelidir. Bradikardik arter vurular× aralar×nda atriyum kontraksiyonunun düüündüren büyüklü küçüklü “a” venöz juguler dalgalar× gözlemleyebilir. Bu ileri derecedeki AV blok da ayn× anda dördüncü kalp sesine benzeyen kalitede fakat 2. sesten sonra bir ya da birden fazla ses duyulabilir. Jugular, pulsasyon dalgalar×n×n arter nabz× ile birlikte gözlemlenmesi de olas×d×r. Tarif edilen “a” dalgas×n× “v” dalgas× takip etmez. Uzun süreli bu tip 2. derece bloklarda Adams-Stokes Sendromu da geliüebilir. 16 KISIM 1 ARĐTMĐLERDE TANISAL YAKLAđIM Üçüncü Derece AV Blok (Tam Kalp Blo÷u) Genelde bradikardik bir aritmidir ve çoùu zaman h×z× 40 dak civar×nda saptan×r. Düzgün bir arter nabz× ile zaman zaman canon “a” dalgalar×n×n juguler pulsasyonda saptanmas× tam bloùu akla getirmelidir. Çoùunlukla debi düüüklüùünün Àzik bulgular× da birlikte saptan×r. Senkop s×kt×r. 7. 8. 9. AV Dissosiyasyon Bir hastal×k ya da bir aritmi cinsi olarak tan×mlanmaktan ziyade bir hastal×ù×n belirtisi-semptomu gibi kabul edilmelidir (7). Sinüsün yavaülay×p alt seviyeden daha h×zl× ve yeni bir ritmin oluümas×, sinus normal iken latent bir “pacemaker”×n aktivasyonu; retrograd iletisiz ve nodal kontrol vb. gibi bir ventrikül h×z×n×n ön planda olduùu aritmi üeklidir; komplet AV blok deùildir. En önemli Àzik bulgusu, düzenli ventrikül say×s×na raùmen birinci kalp sesi sertliùinin devaml× olarak deùiümesidir. Ayr×ca AV tam blokta gördüùümüz atriyal (4. kalp sesi) seslerin ventrikül say×s×ndan daha az olarak aralarda duyulmas×d×r. Atriyum ve ventrikülün ayn× anda kontraksiyonu ile oluüan canon dalgalar× bu atriyal seslere uyar. Ventrikül aktivasyonunun durumuna göre de ikinci kalp sesi normal ya da paradoksal çiftleüme gösterebilir. Ventrikül h×z×n×n atriyum h×z×n× aüt×ù× noktalarda birinci kalp sesi PR k×salmas×na baùl× olarak üiddetlenir. Bu durumun h×zl× kalp ritminde oluümas× dissosiyasyonu akla getirir, arkas×ndan juguler venöz dev canon dalgas× dikkati çeker. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. TEùEKKÜR 18. Bu metnin yaz×lmas×, terimlerinin gözden geçirilmesi, Türkçe dilbilgisi kurallar×na göre düzeltilmesi ve t×pkardiyoloji terimleri sözlüklerine uyumunun saùlanmas×nda büyük emeùi geçen yard×mc×lar×m Say×n Betül Tuntaü ve Say×n únci Çinaz’a üükranlar×m× sunar×m. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gleadle J. History and examination. At a Glance Series. Oxford: Blackwell Science; 2007. Perloff JK. Physical Examination of the Heart and Circulation. 3rd ed. Philadephia: WB Saunders, 2000. Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med 1998; 338: 1369–71. Mayou R, Sprigings D, Birkhead J, Price J. Characteristics of patients presenting to a cardiac clinic with palpitation. QJM 2003; 96: 115-8. Turner RC, Blackwood RA. Lecture Notes on Clinical Skills.3rd ed. Oxford: Willey- Blackwell Science; 1997. Miller JM, Zipes DP. Diagnosis of cardiac arrhythmias. In: 19. 20. 21. 22. 23. Libby P, Bonow RO, Zipes DP, Mann DL, editors. Braunwald’s Heart Disease. 8th Edition. Philadelphia: Saunders; 2008.p. 763-4. Rourke RO, Shaver JA, Silverman ME. The history, physical examination and cardiac auscultation. In: Fuster V, O’ Rourke AR, Walsh RA, Wilson PP, editors. Hurst’s The Heart. 10th Edition.: New York: Mc Graw-Hill; 2008.p.193-5. Seth, R, Magner, P, Matzinger, F, Van Walraven, C. How far is the sternal angle from the mid-right atrium? J Gen Intern Med 2002; 17: 852-5. Jang T, Aubin C, Naunheim R, Char D. Ultrasonography of the internal jugular vein in patients with dyspnea without jugular venous distention on physical examination. Ann Emerg Med 2004; 44: 160-3. Drazner MH, Rame JE, Dries DL. Third heart sound and elevated jugular venous pressure as markers of the subsequent development of heart failure in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction. Am J Med 2003; 114: 431-4. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1334-9. Camm AJ, Evans KE, Ward DE, Martin A. The rhythm of the heart in active elderly subjects. Am Heart J 1980; 99: 598-602. Josephson ME, Wellens HJ. Differential diagnosis of supraventricular tachycardia. Cardiol Clin 1990; 8: 411-6. Goldreyer BN, Kastor JA, Kershbaum KL. The hemodynamic effects of induced supraventricular tachycardia in man. Circulation 1976; 54: 783-5. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation).J Am Coll Cardiol 2006; 48: e149. Jidéus L, Kesek M, Joachimsson PO, Ericson M, Nilsson L, Blomström-Lundqvist C. The role of premature atrial contractions as the main triggers of postoperative atrial Àbrillation. J Electrocardiol 2006; 39: 48-51. Kothari SA, Apiyasawat S, Asad, N Spodick, DH. Evidence supporting a new rate threshold for multifocal atrial tachycardia. Clin Cardiol 2005; 28: 561-5. Snow V, Weiss KB, LeFevre M, McNamara R, Bass E, Green LA, et al. Management of newly detected atrial Àbrillation: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med 2003; 139: 1009-15. Van Walraven C, Hart RG, Singer DE, Laupacis A, Connolly S, Petersen P, et al. Oral anticoagulants vs aspirin in nonvalvular atrial Àbrillation: An individual patient meta-analysis. JAMA 2002; 288: 2441-5. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial Àbrillation in adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-5. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial Àbrillation. The atrial Àbrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. N Engl J Med 2002; 347: 1825-9. Humphries KH, Kerr CR, Connolly SJ, Klein G, Boone JA, Green M, et al. New-onset atrial Àbrillation: sex differences in presentation, treatment, and outcome. Circulation 2001; 103: 2365-8. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, Ramsay J, Duke P, Mazer CD, BÖLÜM 2 Aritmilerin AyÒrÒcÒ TanÒsÒnda Fizik Muayene 24. 25. 26. 27. et al. A multicenter risk index for atrial Àbrillation after cardiac surgery. JAMA 2004; 291: 1720-6. Kastor JA. Multifocal atrial tachycardia. N Engl J Med 1990;322: 1713-5. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death-Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1064. Freed LA, Levy D, Levine RA, Larson MG, Evans JC, Fuller DL, et al. Prevalence andclinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999; 341: 1-4. Anders S, Said, S, Schulz F, Puschel K. Mitral valve prolapse 28. 29. 30. 31. 32. 17 syndrome as cause of sudden death in young adults. Forensic Sci Int 2007; 171: 127–31. Satish OS, Yeh KH, Wen MS, Wang CC. Premature ventricular contraction-induced concealed mechanical bradycardia and dilated cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 88-91. Stewart, RB, Bardy, GH, Greene, HL. Wide complex tachycardia: misdiagnosis and outcome after emergent therapy. Ann Intern Med 1986; 104: 766-8. Brugada P, Gursoy S, Brugada J, Andries E. Investigation of palpitations. Lancet 1993; 341: 1254-7. Morshedi-Meibodi A, Evans JC, Levy D, Larson MG, Vasan RS. Clinical correlates and prognostic signiÀcance of exerciseinduced ventricular premature beats in the community: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 109: 2417-20. Sajadieh A, Nielsen OW, Rasmussen V, Hein HO, Frederiksen BS, Davanlou M, et al. Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of age>or=55 years. Am J Cardiol 2006; 97: 1351-5.
