Romatolojide Aciller

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
‹ç Hastal›klar›nda Aciller
Sempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 161-164
Romatolojide Aciller
Doç. Dr. ‹zzet Fresko
Romatoloji, diğer iç hastalıkları displinlerine oranla daha az acili olan bir
branştır. Ancak süratli girişim gerektiren klinik durumlar bu disiplinde de bulunur. Böyle bir durumla karşılaşıldığında mutlaka bir romatologla temas kurulmalı ve tedavi kararları mümkün olduğunca birlikte verilmelidir. Belli başlıları aşağıdadır:
1. Septik artrit
2. Sistemik lupus eritematozusta serebral tutulum, özellikle end-stage renal yetmezlik, tedaviye refrakter ağır trombositopeni, vaskülit atağı
3. Romatoid artritte atlantoaksiyal sublüksasyon ve vaskülit atağı
4. Sistemik vaskülitlerin seyrinde görülebilen intestinal perforasyon, serebral tutulum, renal tutulum.
5. Ankilozan spondilit seyrinde görülebilen cauda equina sendromu
6. Behçet sendromu seyrinde görülebilen pulmoner arter anevrizması ve
periferik arteryel anevrizmalar
7. Temporal arterit seyrinde izlenebilen amorozis fugax tarzında körlük
8. Tekrarlayan polikondritte izlenebilen trakeal kollaps
SEPT‹K ARTR‹T
Süratle tedavi edilmezse eklemlerde ağır harabiyete ve fonksiyonel kayba
neden olur. Çok genç ve yaşlı hastalarda ve özellikle monoartiküler artriti
olanlarda mutlaka akla gelmelidir. Bu hastalarda mutlaka sinovyal sıvı aspire
edilmeli ve kültüre gönderilmelidir. Septik sinovyal sıvı >20000/mm3 hücre
içerir. Vizkozitesi ve müsin pıhtısı bozuktur. Kültürde septik artrite yol açan
mikroorganizma üretilir. En sık görülen etken Staphylococcus aureus’tur. Ancak
herhangi bir nedenle immün sistemi baskı altına alınmış olanlarda gram negatif organizmalar olmak üzere bir çok patojen üretilebilir. En az 6 hafta parenteral antibiyotiklerle tedavi edilmeli ve özellikle diz, ayak bileği gibi büyük eklemlerden biri tutulmuşsa drenaj uygulanmalıdır.
161
• ‹zzet Fresko
S‹STEM‹K LUPUS ER‹TEMATOZUS
Sistemik lupus eritematozus deri, renal, hematolojik, nörolojik bulguları
olabilen, vücut boşluklarında seroziteye yol açan otoimmün bir hastalıktır.
Genellikle doğurganlık yaşındaki kadınlarda görülür. Dikkatli bir hasta yaklaşımı ile bulguların çoğunluğu "acil" bir yaklaşıma gerek kalmadan kontrol
altına alınabilir. Ancak renal tutulumu olan hastaların bir kısmında görülen
"son dönem" renal yetmezlik döneminde, bazı ağır trombositopeni vakalarında, santral sinir sistemi tutulumlarında hastaya süratle müdahele etmek gerekebilir.
Son dönem renal tutulum vakaları özellikle diyaliz aşamasına yaklaştıklarında sıklıkla kalp yetmezliği, hipertaniyon atakları ve enfeksiyonlarla karşımıza çıkabilirler. Bu dönemde yakından izlenmeleri ve kronik renal yetmezlik
ve enfeksiyon açısından yoğun destek görmeleri gerekir.
Bazı lupuslularda klasik immünosuppressif tedaviye refrakter ağır trombositopeni gelişebilir (<10000 mm3). Bu hastaları, kanama riskleri dolayısıyla
yakından izlemeli, yüksek doz kortikosteroid, danazol, intravenöz immünoglobülin, plazmaferez ve gerekirse siklofosfamid denenmelidir.
Santral sinir sitemi tutulumu olan sistemik lupuslular hekim karşısına şuur bulanıklığı ve konvülziyonlarla çıkabilirler. Bu hastalara mutlaka lomber
ponksiyon yapılmalı, özellikle tüberküloz enfeksiyonu elenmeli ve hastalar
süratle tedavi edilmelidir.
Sistemik lupuslu hastalara mononöritis mültipleks (örneğin düşük ayak)
ve deri döküntüsü tarzında, nadiren de barsak perforasyonuna ve akut batına
yol açabilecek bir mezenter vasküliti biçiminde sistemik vaskülitik komplikasyonlar gözlenebilir. Bu hastaların hızlı biçimde yüksek doz kortikosteroid ve
siklofosfamid almaları gerekir.
ROMATO‹D ARTR‹T
Romatoid artrit, kronik, sistemik, bir hastalıktır ve ana bulgusunu sinovyal
eklemlerde iltihap ve buna bağlı harabiyet oluşturur. Bu hastalıkta sıklıkla poliklinik koşullarında izlenebilir. Ağır seyirli seropozitif olgularda atlantoaksiyal eklem sinovitine bağlı olarak boyun ağrısı ve kuadripareziye kadar giden
nörolojik bulgular bulunabilir. Bu yüzden boyun ağrısı olan romatoid artritlilerin özellikle servikal tomografi ile atlantoaksiyal tutulum açısından değerlendirilmesi, kord basısı varsa cerrahi dahil gereken önlemlerin alınması gerekir.
Seropozitif romatoid artritlerin seyrinde görülebilen ve karşımıza mononöritis multipleks, deri ülserasyonları ve tırnak dibi nekrozları ile çıkabilen
vaskülitin de acil koşullarda tedavisi düzenlenmelidir. Bu tür hastalar yüksek
doz kortikosteroid ve siklofosfamidle tedavi edilirler.
162
Romatolojide Aciller •
Romatoid artritin seyri sırasında septik artritin görülebileceği de unutulmamalıdır. O nedenle hastalık seyrinde görülen özellikle monoartiküler alevlenmeler mutlaka ponksiyone edilmeli ve enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir.
S‹STEM‹K VASKÜL‹TLER
Sistemik vaskülitler ANCA pozitivitesine veya tutulan damar çapına bağlı olarak sınıflanan, çok zengin klinik bulgular verebilen hastalıklardır (Poliarteritis nodosa, mikroskopik PAN, Wegener granülomatozu, Churg Strauss
sendromu, vs). Özellikle orta çaplı damar tutulumu yapan ve yukarıda sayılan hastalıklarda hastaya hızla müdahele edilmesi gerekir çünkü bu hastaların
hepsinde letal seyredebilen intestinal perforasyon, koroner vaskülit, mononöritis multipleks, santral sinir sistemi bulguları gibi bulgular bulunabilir. Majör
organ tutulumu olan vaskülitlerin tedavisinde yüksek doz kortikosteroidler
ve siklofosfamiddir.
Bir büyük çaplı damar tutulumu olan temporal arteritte amorozis fugax
tarzında körlük oluşabilir. Bu şekilde görme bozukluğu olan hastalar mutlaka
bir göz hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve yüksek dozda kortikosteroid ile tedavi edilmelidirler.
ANK‹LOZAN SPOND‹L‹T
Ankilozan spondilit genç erkeklerde daha sık görülen ve özellikle aksiyal
eklemleri tutan iltihabi bir hastalıktır. Çoğunlukla poliklinik koşullarında izlenebilir. Nadiren vertebral fraktüre bağlı olarak cauda equina sendromu gelişebilir. Özellikle alt ekstremitelerinde güç kaybı olan ve sfinkter kusuru olan
hastalarda aranmalı ve bu hastalar süratle radyolojik ve nörolojik değerlendirmeden geçirilmelidir.
BEHÇET SENDROMU
Behçet sendromu oral aft, genital ülser, papülopüstüler deri lezyonları,
artrit, göz tutulumu, venöz ve arteryel tutulum ve nörolojik bulguların kombinasyonundan oluşur. Özellikle genç erkek Behçetli hastaların seyrinde görülebilen pulmoner arter anevrizmaları öenmli bir romatolojik acildir. Bu hastalar genellikle hekime tekrarlayan hemoptizi ile başvururlar ama bazen asemptomatik de olabilirler. Düz akciğer grafisinde pulmoner arter anevrizmasına
bağlı bilateral hiler genişleme karakteristiktir. Bu hastaların önemli bir kısmında bacaklarda derin ven trombozu olabileceği unutulmamalıdır. Hemoptizi ile
başvuran ve/veya akciğer grafisinde bilateral hiler genişlemesi olan hastanın
mutlaka Behçet hastalığında uzmanlaşmış bir ekip tarafından değerlendirilmesi gerekir. Tedavi yüksek doz kortikosteroid ve siklofosfamidden oluşur.
163
• ‹zzet Fresko
Yine genç erkek Behçetli hastalarda, ana arterlerin üzerinde anevrizmatik
pülsatil kitleler gözlenebilir (Femoral, politeal vs). Bu tür hastaların da kalp
damar cerrahlarınca acil olarak değerlendirilmesi, operasyonlarının planlanması ve medikal tedavilerinin düzenlenmesi gerekir.
TEKRARLAYAN POL‹KONDR‹T
Bu nadir hastalıklarda kıkırdak iltihabı gözlenir. Kulak sayvanında kızarıklık, artrit, episklerit, aort kapağı tutulumu ve kimi hastalarda aksiyal eklemlerde iltihap gözlenebilir. Bu hastalığın en öneli komplikasyonu, trakea
kıkırdaklarının iltihabına bağlı olarak görülebilecek trakeal kollaps ve solunum sıkıntısıdır. Bu bulguyla gelen hastaya acilen trakeostomi yapmak
gerekir.
KAYNAKLAR
1.
Goldenberger DL. Bacterial arthritis. Curr Opin Rheumatol 1994; 6: 394-400.
2.
Appel GB, Cohen DJ, Pirani CL et al. Long-term follow-up of patients with lupus nephritis: a study based on the
classification of the Worl Health Organization. Am J Med 1987; 83: 877-885.
3.
Arnal C, Piette JC, Leone J et al. Treatment of severe immune thrombocytopenia associated with systemic lupus
erythematosus: 59 cases. J Rheumatol 2002; 29: 75-83.
4.
Feinglass EJ, Arnett FC, Dorsch CA et al. Neuropsychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus;
diagnosis, clinical spectrum and relationship to other features of the disease. Medicine 1976; 55: 323-329.
5.
Hellmann DB, Laing TJ, Petri M et al. Mononeuritis multiplex: the yield of evaluations for occult rheumatic diseases. Medicine 1988; 67: 145-153.
6.
Riise T, Jacobsen BK, Gran JT. High mortality in patients with rheumatoid arthritis and atlantoaxial subluxation.
J Rheumatol 2001; 28: 2425-29.
7.
Breedveld FC. Vasculitis associated with connective tissue diseases. Vasculitis. Bailliere’s Clinical Rheumatology
1997; 11:2: 320-324.
8.
Gross WL. Systemic necrotizing vasculitis. Vasculitis. Bailliere’s Clinical Rheumatology 1997; 11:2: 259-284.
9.
Ahn NU, Ahn UM, Nallamshety L. Cauda equina syndrome in ankylosing spondylitis (the CES-AS syndrome):
meta analysis of outcomes after medical and surgical treatments. J Spinal Disord 2001; 14: 427-33.
10.
Yazici H, Yurdakul S, Hamuryudan V. Behcet disease. Curr Opin Rheumatol 13: 18-22.
11.
Yetiser S, Inal A, Taser M et al. Otolaryngological aspects of relapsing polychondritis: course and outcome. Rev
Laryngol Otol Rhinol: 2001; 122:195-200.
164