dirençli mikroorganizmaların kontrolünde çevrenin önemi

DİRENÇLİ MİKROORGANİZMALARIN
KONTROLÜNDE ÇEVRENİN ÖNEMİ
Prof.Dr.Mustafa ÖZYURT
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
03.04.2016
2.05.2016
1
2.05.2016
2
BENİ SİZ ÇILDIRTINIZ!!!!!
İnsan ve bakteri arasındaki
amansız mücadele hiç
tükenmedi..
2.05.2016
3
DİRENÇLİ ORGANİZMALARIN KAYNAKLARI
1. Dışarıdan gelen enfekte/kolonize hastalar (bu durum hastalar için kuruma kabulde ret kriteri olmamalıdır)
2. Tesiste yatan hastalara uygun olmayan/gereksiz verilen antibiyotiklere bağlı seleksiyon veya spontan
mutasyonların bir sonucu
3. Çevrede bulunan bir türe/cinse ait direnç geni taşıyan genetik materyalin, başka bir türe/cinse aktarımı sonrası gelişebilir
Manitoba Guidelines for the Prevention and Control of Antibiotic Resistant Organisms (AROs) January 2007
Guidelines for the Prevention and Control of Antibiotic Resistant Organisms December 2002
2.05.2016
4
Kolonize/enfekte hasta havuzu
 Aksiller
 İngüinal
 Perineal
 Rektal
 El ve Ayak parmak arası
 Alın
 Yüzeyel Yara
 Hasta yatak başları ve tutunma kolları  Çarşaf ve yastık kılıfı 2.05.2016
Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:330‐337
5
YBÜ’lerinde
Kaynak Olabilecek Çevresel Örnekler
Lavabolar, musluk başları, ve sabunlar
Antiseptik ürünler Desk ve masa yüzeyleri, Telefon, bilgisayar klavyesi, monitör , Nebülizer, humidifer ve oksijen kapları, Kapı kolları ve tansiyon aleti ve steteskop, Malzeme/pansuman arabası, Endoskoplar
Ortam havası 2.05.2016
Management of Multidrug‐Resistant Organisms In Healthcare Settings. CDC , 2006.
6
2.05.2016
7
Nüks
Gelişimi
Chest. 1999 Feb;115(2):462‐74.
Direnç
Gelişimi
Kolonizasyon
ve Yayılım
2.05.2016
8
ÇİD Bakteri Prevalansı
Bakteri
1999 Prevalansı (%)
2007 Prevalansı
(%)
Vankomisin Dirençli Enterokok
24.7
33.3
Metisiline Dirençli S.aureus
53.5
56.2
P.aeruginosa (Karbapenem
dirençli)
16.4
25.3
A.baumannii (Karbapenem
dirençli)
11
30
10.4
25.0
0
8
Enterobacteriaceae (3.kuşak SS
dirençli)
Enterobacteriaceae
(Karbapenem dirençli)
NIH CDC, 2008
2.05.2016
9
XDR
Bir ya da iki AB grubu
Dışında tümüne direnç
PDR
Tüm AB gruplarına
Karşı direnç..
2.05.2016
10
Ve Bugün..
•
•
•
•
•
•
MRSA, VISA, hVISA ,VRSA, VRE
Çoklu Antibiyotik Dirençli (ÇİD) Gram negatif bakteriler
Karbapeneme dirençli Enterik bakteriler
Karbapenem ve KOLİSTİN DİRENÇLİ Pseuodomonaslar
Karbapenem ve KOLİSTİN DİRENÇLİ Acinetobacter suşları
Panrezistan Gram negatifler..
•
2.05.2016
Çoklu Antibiyotik
Direncine sahip gram
negatif bakteriler
giderek artıyor..
11
2.05.2016
12
DİRENÇ
Genellikle uygun olmayan antibiyotik kullanımlarının bir sonucu olarak gelişen oldukça ciddi bir toplum sağlığı ve ekolojik bir sorunudur. Dirençli bakterilerin neden oldukları enfeksiyonların; tedavi
hastane ortamında yayılımları
eradikasyonları sorunlu
mortalite ve morbiditeye doğrudan yada dolaylı katkısı yüksek
2.05.2016
13
WHO ve CDC Dirençli organizmaları;  tedavi başarısızlıklarının yüksek
 neden olduğu maliyetinin büyük oluşu “önemli sağlık tehlikesi” olarak ilan etmiştir Ayrıca ;  yayılımının önlenebilmesi  hastaların korunabilmesi için
“ kanıta dayalı öneriler ve rehberler ”
geliştirmişlerdir.
2.05.2016
14
2.05.2016
15
Direncin İzlemi ve Yönetimi Sağlık kurumları bünyelerinde;
 İnfeksiyon Kontrol Sürveyansı
 Antibiyotik Kullanımı Kontrol Programları
 Mikrobiyolojik Laboratuar Sürveyansı
o Direnç sorunu olan patojen bakterilerin ilgili birimde veya hastanede henüz salgına yol açmadan hasta ile sınırlandırılmasına ,
o Hastanenin kendi mikrobiyotasını ve direnç profilini 6‐12 aylık periyotlarda yansıtarak ampirik tedavi protokollerini oluşturabilmede , epidemiyolojik veri oluşturulmasında, o ÇİD sorunlarına yönelik tedavide alternatif çözüm önerilerinin geliştirilmesine çok önemli katkı sağlar.
 Yönetimin dahil olduğu multidisipliner bir ekip çalışması ile bilimsel çaba ve finans desteği
 Rehberler eşliğinde kurumsal strateji belirleme 2.05.2016
MMWR, March 20,2009/58(10);256‐260
16
Çevresel Kültür Örneklemesi
Yorumu çok zor ve karışıklıklara yol açabilir «epidemi dışındaki nedenlerle, hastane ortamından rutin mikrobiyolojik kültür örneklemeleri kesinlikle önerilmemektedir»
 Epidemiyolojik iz sürme (klonal yayılım) yapılmadığı sürece ;
– hastalıkla ilişkisi net olarak değerlendirilemez
– beklenen yarar sağlanamaz. – vaka‐kontrol çalışmalarında önemlidir
 Yapılacak çevresel kültür örneklemelerin kararı, mutlaka hastane infeksiyon kontrol kurullarınca verilmelidir. 2.05.2016
17
KAYNAK
YBÜ, en ciddi bulaş kaynak alanı
o yatan hastaların >% 50 kendi endojen
o sağlık çalışanlarının elleri, çevre ve hasta gereçleri ile çapraz bulaş
Dirençli bakterilerle gelişen enfeksiyonlar
o %30‐40 çapraz bulaş o %20‐25 antibiyotiklerin seçici baskısı
 Karbapenem dirençli organizmaların ciddi yayılma potansiyeli ve %40-50 kadar
çıkabilen yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiş enfeksiyonları söz konusu
Facility Guidance for Control of Carbapenem‐resistant Enterobacteriaceae (CRE), CDC‐2015
Management of Multidrug‐Resistant Organisms In Healthcare Settings. CDC , 2006.
2.05.2016
18
2.05.2016
19
2.05.2016
20
Dirençli mikroorganizmaların kontrolünde
 Sorumluluk düzeyi yüksek, donanımlı ve bilinçli sağlık çalışanlarından oluşan profesyonel bir ekibin varlığı
 Sorunun ve kaynağın etkin izlenimi,  Kaynağın doğru tespiti,
 Buna uygun alınacak önlemlerdeki artış
 Yüksek riskli alanlarda etkin temizlik ve dezenfeksiyon
–
–
–
–
–
–
–
Ameliyathane,
Yoğun Bakım Üniteleri,
İzolasyon Odaları, Yeni Doğan Ünitesi, Yanık Ünitesi, Diyaliz Ve Transplantasyon Üniteleri İmmünsüpresif Hastaların İzlendiği Bölümler
Management of Multidrug‐Resistant Organisms In Healthcare Settings. CDC , 2006.
2.05.2016
21
Çapraz Bulaş Nedenleri
Sağlık personeli yetersizliği  doktor, hemşire, hasta bakıcı, temizlik ve dezenfeksiyon elemanı Hasta yoğunluğunda artış
Hastaların YBÜ’de uzun süreli yatışları
Standart ve temas önlemlerine uyumun azalması
– YBÜ’lerinde ziyaretçi yoğunluğu,
– YBÜ’ne konsültasyon amaçlı gelip giden ünite dışı elemanlar ile stajyerler için uyarıcı görsel eğitim dökümanları hazırlanmalıdır. 2.05.2016
Management of Multidrug‐Resistant Organisms In Healthcare Settings. CDC , 2006.
22
SAĞLIK KURUMLARINDA DİRENÇLİ MİKRORGANİZMALAR İLE ENFEKSİYON GELİŞİMİNE KATKIDA BULUNAN FAKTÖRLER
 Uygun olmayan/yetersiz el yıkama ve bariyer önlemlerinin yetersizliği
 Hastada Geniş spektrumlu antibiyotiklerin daha önceden kullanılmış olması
 Üriner ve IV kataterizasyon gibi invaziv uygulamaların varlığı
 Klinik Mikrobiyoloji laboratuvarından yetersiz tanımlama ve raporlama
 Organizmaların cansız yüzeylerde uzun süre canlı kalması ve çevresel kontaminasyon
 Kolonize/ enfekte hastaların hastane içinde veya hastaneler arası naklinde koordine edilmeksizin transferi
 Başka bir sağlık merkezi veya toplu yaşamın olduğu yerlerden taşıyıcılığı tanımlanmamış hastaların tesise doğrudan kabulü.
Manitoba Guidelines for the Prevention and Control of Antibiotic Resistant Organisms (AROs) January 2007 Guidelines for the Prevention and Control of Antibiotic Resistant Organisms December 2002
2.05.2016
23
Bulaşı önleme ve kontrolü stratejisi
 El hijyenine uyum arttırılmalı, bu konuda farkındalık oluşturulmalı,
 Aktif sürveyans kültürleri (haftada bir rektal, perineal, faringeal sürüntü, entübe ise trakeal aspirat ilave) mikrobiyoloji servisi ile koordineli gerçekleştirilmeli,
 Kültürü negatifleşene kadar (1 hafta içerisinde ≥3 negatif sürveyans
kültür sonucu) temas önlemlerine riayet,  Eğitim ,
 Çevresel temizliğin arttırılması  Kurumlar arasında hasta nakil işlemlerinde muhatap kurumu bilgilendirme «Başarıda, birçok uygulamanın birlikteliği önemlidir» Management of Multidrug‐Resistant Organisms In Healthcare Settings. CDC , 2006.
2.05.2016
24
El Hijyeninde 5 Endikasyon
Aseptik
işlemlerden
önce el hijyeni sağla Hastaya
dokunduktan sonra elhijyeni
sağla
Hastaya
dokunmadan
önce el hijyeni
sağla
Vücut sıvılarıyla
temas
sonrasında
el hijyeni sağla
2.05.2016
Hasta ve çevresine
dokunduktan
sonra el hijyeni
sağla 25
Mücadele süreçleri 




E.coli , Klebsiella spp.ve Pseudomonas spp. çevrede ≥1 yıl, Acinetobacter spp. ise ≤5 ay ,
MRSA tozlu ortamlarda ≤1 yıl, VRE ise 4 ay kadar canlı kalabilmektedir. Pseudomonas spp.
– duşlar, lavabolar ve banyolar gibi nemli alanlarda canlılığını sürdürebilir
 A.baumannii kuruluğa dirençli olup
– rafların ulaşılamayan kısımlarında, yüksek yerlere konulmuş cihazların üzerlerinde ve bilgisayar klavyelerinde yaşayabilmekte
 Koliformlar
– kova, kap, kacak, paspas ve yüzey üzerine dökülmüş ve uzun süre kalmış su birikintilerinde yaşayabilirler.  Bu kapsamda dirençli bakterilere karşı alınan kontrol önlemlerin etkinliği ortaya koymak amacıyla yapılmış bazı çalışmalar;
– Bir yanık ünitesindeki VRE salgınında eradikasyon yaklaşık 13 aylık bir mücadeleden sonra – bir başka yanık ünitesinde ÇİD’li A.baumannii eradikasyonu için , el hijyenine uyumun arttırılması, çevresel temizlik ve ünitenin geçici olarak kapatılması gibi stratejilere rağmen mücadelesi 16 aydan fazla sürmüştür. 2.05.2016
Management of Multidrug‐Resistant Organisms In Healthcare Settings. CDC , 2006.
26
2.05.2016
27
2.05.2016
28
2.05.2016
29
Dirençli organizmaların kontrolünde uygulanan kurumsal stratejiler 1.
Yönetimsel destek, –
–
2.
Otoritelerce aktif katılımı mutlaka gereklidir
Mali ve insan kaynakları konusunda güvence oluşturur
Eğitim ve iletişim
–
el hijyeni, personel koruyucu ekipman kullanımı, bulaş, çevresel temizlik konularında çözüme yönelik davranış değişikliklerini sağlayacak görsel ve interaktif eğitimler Kurum içi veya kurumlar arası nakillerde hasta ile ilgili bilgi paylaşımı –
3.
Akılcı antibiyotik kullanımı, –
4.
Rutin ve genişletilmiş sürveyans, –
–
5.
Kritik bileşendir
Yeni patojenin tespiti, epidemiyolojik trendinin ve yapılan müdahalelerin etkinliğinin izlenmesi sağlanmalı
Standart ve Temas önlemleri,
–
–
6.
1996’dan beri CDC tarafından önerilmektedir
Bırakmak için, antibiyotik tedavisi altında olmayan bir hastada 1 hafta içerisinde ≥3 negatif sürveyans kültür sonucu ile akıntılı bir yara ve yoğun solunum sekresyonunun olmaması gerekir Çevresel önlemler
–
7.
Mikrobiyoloji laboratuvar verilerine dayalı, multidisipliner bir ekip çalışması gösteren, her hastanede olması gerekli olan ve infeksiyon kontrol kurullarının denetiminde devamlılığı olan kontrol programı belirlenmeli
Geleneksel temizlik, her tür salgına karşı alınan enfeksiyon kontrol önlemlerinin çok önemli bir parçasıdır.
Tedavi ve dekolonizasyon
–
dirençli patojenlere karşı mücadelede ortam dezenfeksiyonu (terminal dezenfeksiyon) amacıyla kullanıma sunulan kimyasal ürünler arasında;
•
•
•
•
2.05.2016
süperokside (elektrolize) su ile otomatize pulverize sistemlerle dağıtımı yapılan buhar, hidrojen peroksit, ozon çeşitli tipteki UV lambaları Çelik, bakır, gümüş ve nano gümüş partikülleri ile kombine edilmiş , aktive titanyum dioksit gibi antimikrobiyal solusyonlar
Preventing Transmission of MDR bacteria in Health Care Settings: A tale of Two Guidelines. Healthcare epidemiology; CID 2006:42 (15 March)
Guide to elimination of MDR A.baumannii transmission in healthcare settings. APIC,2010 30
El hijyeni ve kişisel koruyucu ekipman kullanımları
2.05.2016
31
ÇİD bakterilerle kolonize veya enfekte hastaların kohortlanması için yönetimsel stratejiler
 Sağlık kuruluşunda HEKK varlığı, komitede infeksiyon kontrol hekiminin bulunması, enfeksiyon kontrol yönetim timinin oluşturulması,
 YBÜ’de basit hijyen uygulamaları ile ilgili broşür ve dökümanların bulundurulması,  Bu dökümanlarla ilgili aylık veya yıllık eğitimler verilmesi,  Her hasta odasında el yıkama için lavabo bulunması,  Her yatağın yanında alkol bazlı el dezenfektanının bulundurulması,  1000 hasta yatış gününe tekabül eden kullanılmış dezenfektan miktarının değerlendirilmesi,
 YBÜ’de hangi mikroorganizmaların taramasının yapılıp yapılmadığının belirlenmesi,
 İzolasyon odasında takip edilen hangi hasta grubunun olduğunun belirlenmesi; –
–
–
–
–
–

tarama sonucu beklenen yüksek riskli hastalar, burunda MRSA kolonizasyonu, burun dışında farklı bir vücut bölgesinde MRSA kolonizasyonu, VRE izole edilen hastalar, ESBL pozitif K.pneumonia, karbapenemaz üreten CRE izole edilen hastalar, karbapenem dirençli A.baumannii , ÇİD pozitif A.baumannii izole edilen hastalar, ÇİD pozitif P.aeruginosa izole edilen hastalar, Yoğun bakım ünitesindeki yatak sayıları (izolasyon odası ve ünite içi izole alandaki yatak sayısı) hemşire sayısı ile uyumlu olması
Intensıve Care Med (2009)35; 91‐100 2.05.2016
32
Hasta izolasyon odası
 Mümkünse tuvalet, lavabo ve banyolu özel bir oda olmalı
 Bu mümkün değilse, aynı koşulları sağlayan bir odada aynı etkenle kolonize/enfekte hastalar bir arada olacak şekilde kohortlanmalı
 Bu iki durum da mümkün değilse enfekte/kolonize hastaların yanına yatırılacak hasta;
o immun suprese olmamalı, o açık yarası bulunmamalı ,
o bilinci yerinde olmalı, o Sorumlu sağlık personeli bu durumdan haberdar edilmeli
o Enfeksiyon kontrol uygulamaları etkin olmalı Manitoba Guidelines for the Prevention and Control of Antibiotic Resistant Organisms (AROs) January 2007
Guidelines for the Prevention and Control of Antibiotic Resistant Organisms December 2002
2.05.2016
33
Karbapenemaz üreten CRE ile yeni kolonize veya
enfekte olmuş hastaların değerlendirilme şeması
CRE
ile Yeni kolonize/enfekte olmuş hastanın tespiti








İlgili sağlık personelini uyar
Hasta ile teması engellemek için tek kişlik odaya yerleştir (mümkünse)
El hijyenini ve temas önlemleri arttır,
Bulaşı engellemeye yönelik sorumlu sağlık personeli eğit,
Temasın olabileceği diğer hastalardan (oda arkadaşı gibi)CRE için epidemiyolojik tarama amaçlı dışkı,
rektal veya peri‐rektal kültür almayı düşün, mikrobiyoloji kayıtlarından daha önceki vak’aları tanımla.
Eğer birden fazla hasta tanımlanırsa o ünitede nokta prevelans çalışması yap
Hasta tesis (araç) içinde transfer edildiğinde önlemlerin devam ettirildiğinden emin olun. Taburcu ve
geri kabul işlemlerinde, geri kabuldeki hastayı tespit için kayıtlarını kontrol et.
Hasta diğer bir tesise transfer edildiğinde, hastanın durumunun tesise bildirildiğinden emin ol.
2.05.2016
34
Facility Guidance for Control of Carbapenem‐resistant Enterobacteriaceae (CRE), CDC‐2015
Dirençli Mikroorganizmaların Yayılımının Önlenmesinde Uygulanan Stratejiler‐1
 El Hijyeni
o Yaygınlaştırılmalı
o Personelin el hijyenine uyumu izlenmeli ve geri bildirimi sağlanmalı
o El hijyeni için gerekli lavabo, sabun, havlu kağıt ve antiseptik solüsyonlara kolay ulaşılabilmeli
 Temas önlemleri
o Sağlık personeline temas önlemleri konusunda eğitim verilmeli, koruyucu kıyafetlerin uygun şekilde giyilip çıkartılmasına yönelik pratikler yapılmalı
o Personelin temas önlemlerine olan uyumu izlenmeli ve geri bildirimi yapılmalı
o Temas önlemleri kesintisiz sürdürülmeli Clin.Microbiol Infect 2014;20 (suppl.I):1‐55
Facility Guidance for Control of Carbapenem‐resistant Enterobacteriaceae (CRE), CDC‐2015
2.05.2016
35
Dirençli Mikroorganizmaların Yayılımının Önlenmesinde Uygulanan Stratejiler‐2
 İnvaziv katater kullanımının en alt düzeye indirilmeli
 CRE veya ÇİD bakteri tanımlandığında laboratuvar vakit kaybetmeksizin bilgilendirme yapmalı
 Enfekte/kolonize bu hastaların transferi ve taburcu edilmesi sırasında etkin bir iletişim kurulmalı
o Tekrar kabullerde enfekte/kolonize hastalar sistem tarafından tanımlanmalı
 Akılcı antibiyotik kullanımı teşvik edilmeli
 Çevresel temizlik bu stratejilerin ayrılmaz parçası olarak ciddiyetle yürütülmeli Clin.Microbiol Infect 2014;20 (suppl.I):1‐55
Facility Guidance for Control of Carbapenem‐resistant Enterobacteriaceae (CRE), CDC‐2015
2.05.2016
36
Dirençli Mikroorganizmaların Yayılımının Önlenmesinde Uygulanan Stratejiler‐3
 Hasta ve personelin kohortlanması için ;
o Uygun olduğunda kolonize/enfekte hastalar ve onlara bakan personel, hastalar tekli odalarda kalıyor olsalar bile kohortlanmalıdır
o Tekli odaların sayısı yetersiz ise bu odalar bulaş açısından en yüksek riskli hastalar için ayrılmalıdır.
 Hastaların Temas izlemi
o CRE ve ÇİD bakterilerle kolonize/enfekte olduğu bilinmeyen, ancak epidemiyolojik olarak bağlantılı olduğu düşünülen hastalar izlenmelidir
 Aktif Sürveyans Uygulamaları
o yüksek riskli hastalar, kuruma kabul edildiğinde ve kurumda kaldığı sürece CRE ve ÇİD bakteriler için periyodik olarak izlenmelidir  Chlorhexidine’li Banyo
o Bu hastalara, %2’lik Chlorhexine glukonat’lı banyo yaptırılmalıdır 2.05.2016
Clin.Microbiol Infect 2014;20 (suppl.I):1‐55
Facility Guidance for Control of Carbapenem‐resistant Enterobacteriaceae (CRE), CDC‐2015
37
Antibiyotik Direncinin Önlenmesinde
CDC’nin Dört Temel Yaklaşımı
Dirençli Bakterinin
İzlenmesi
Dirençli Bakterinin Yayılımını
Önlemede Standart ve Temas önlemleri
2.05.2016
Antibiyotik Yönetimi
Yeni Antibiyotiklerin
Geliştirilmesi ve Yeni Tanı
Yöntemleri
38
Özet
AB tedavisinden daha önemlisi
Erken Dönemde Belirle
Kolonizasyon ve Yayılımı Önle
İzolasyon Uygula
Network sisteminin kurulmasını sağla İnfeksiyon Kontrol Önlemleri
2.05.2016
39
SONUÇ;
 Dirençli mikroorganizmalara yönelik enfeksiyon kontrol önlemleri ,
 komplike  pahalı yöntemler  Unutmamak gerekir ki;
 Direnç, yaşanmakta veya yaşatılmakta olan sorunların bir sonucudur ve aslında herkes bu sorunun bir parçasıdır.
 Soruna katkı sağlayan tüm faktörler multidisipliner mücadele ile ortadan kaldırılmalı,  Bu amaçla kurumsal stratejilerden ve rehber önerilerinden
asla taviz verilmemelidir. 2.05.2016
40
İlginiz için teşekkür ederim
41