007-Ekmel Tezel
advertisement
Derleme / Review Article Cerrahi Aç›dan Hiatus Anatomisi Ekmel TEZEL*, Tugan TEZCANER** * Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Ankara ** Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Ankara Öze t Özofageal hiatus diafragman›n sa¤ krusu içerisinde yer alan ve özofagusun torakal boflluktan abdominal kaviteye geçifline olanak sa¤layan bir aç›kl›kt›r. Hiatustan ayr›ca vagusun ön ve arka dallar›, sol inferior frenik damarlar ve sol gastrik arterin özofageal dallar› geçer. Hiatusun her iki taraf›ndaki kas yap›lar günlük cerrahi dilinde krus olarak an›l›rlar ve bu yap›lar›n üzerleri periton yapra¤› ve transversalis fasiyas› ile kapl›d›r. Transversalis fasiyas›n›n ve endotorasik fasiyan›n lifleri özofagusu sararak ve ona tutunarak sonlan›rlar. Bu lifler frenoözofageal membran olarak adland›r›l›r. Cerrahi diseksiyonda ve hiatus onar›m›nda bu yap›n›n tan›nmas› ve korunmas› cerrahi onar›m›n baflar›s›nda belirleyici faktörlerden biridir. Hiatus anatomik bir yap› üzerindeki do¤al aç›kl›k olarak tan›mlan›r. Özofageal hiatus, diafragma üzerinde bulunan, özofagusun torakstan abdominal kaviteye geçifline olanak sa¤layan aç›kl›kt›r ve yaklafl›k olarak 10. torasik vertebra hizas›ndad›r. Günlük cerrahi kullan›m›nda hiatusun her iki taraf›ndaki kas yap›lar krus olarak adland›r›lsa da gerçekte hiatus diafragman›n sa¤ krusunda yer al›r. Eliptik bir aç›kl›kt›r. Aortik hiatusun hemen anterosüperiorunda ve hafif solunda yer al›r. ‹çerisinden yaln›zca özofagus de¤il, ayr›ca vagus siniri, sol inferior frenik damarlar ve sol gastrik arterin dal› olan baz› küçük özofageal arterler de geçer. Anahtar kelimeler: Hiatus, cerrahi anatomi Yaz›flma Adresi: Ekmel Tezel Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / Ankara Ekmel Tezel ve ark. Diafragma Anatomisi Toraks ile abdomen ay›ran müskülomembranöz bir yap› olan diafragma, önde ksifoidten, laterallerde son 6 kotun iç yüzeyinden posteriorda medial ve lateral lumbosakral arklardan, median arkuat ligamandan ve ilk üç lumbal vertebradan köken al›r. Müsküler k›sm› ortada sentral tendonda sonlan›r (fiekil 1). Kurslar Sa¤ ve sol olmak üzere 2 ayr› yap›d›r. Sa¤ krus 1-4. Lumbal vertebralar›n, sol krus ise ilk iki veya üç lumbal vertebran›n ön yüzünden bafllar. ‹ntervertebral disklere ve anterior longitudinal ligamana da tutunurlar. Krural lifler sa¤a ve sola yönlenerek aortik hiatusu olufltururken, sa¤ krural lifler daha yukarda ve önde ikiye ayr›larak özofageal hiatusu olufltururlar (olgular›n yar›s›ndan fazlas›nda) (fiekil 2). Tendinöz bir yap› olarak bafllarlar, hiatuslar fiekil 2. Diafragmatik kruslar›n en s›k görülen patternler (Kaynak: Hernias of the Diaphragm. Skandalakis JE, Gray SW ve ark. (Editörler) Hernia. Surgical Anatomy and Technique. New York: McGraw-Hill. 1989). çevresinden itibaren tümüyle müskülerdirler ve nihayet sentral tendonda sonlan›rken tekrar tendinöz bir yap›ya dönüflürler. Hiatus onar›n› s›ras›nda konulan sütürler genellikle bu müskülotendinöz yap›daki k›s›mlara konur. Olgular›n üçte birinde özofageal hiatusun sol baca¤› (yukar›da de¤inildi¤i gibi günlük konuflmada sol krus olarak adland›r›l›r) sa¤ krustan, sa¤ baca¤› (sa¤ krus olarak adland›r›l›r) her iki krustan köken al›r (fiekil 2). Geri kalan hastalarda de¤iflik patternler saptanm›flt›r. Hiatal herni geliflimiyle bu patternler aras›nda herhangi bir iliflki yoktur. Diafragman›n damar ve sinirleri fiekil 1. Diafragman›n abdominal yüzünün görünüflü. Hiatus diafragman›n sa¤ krusu olarak adland›r›lan yap›n›n iki yapra¤› aras›nda yer almaktad›r. (Kaynak: Gray’s Anatomy, Running Press; Unabridged edition, 1974) 186 Diafragman›n torasik yüzünü besleyen iki arter (perikardiyofrenik ve muskulofrenik) internal torasik arterden, di¤eri (superior frenik arter) ise torasik aortadan ç›kar. Diafragmay› as›l besleyen arter (inferior frenik arter) abdominal yüzeyde da¤›l›r ve median arkuat ligaman›n hemen alt›nda, aortadan veya çölyak arterden ç›kar. Bu arterden ç›kan baz› dallar sürre- Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(3) Cerrahi Aç›dan Hiatus Anatomisi nal bezleri de beslemektedir. Venler arterleri izler ve vena kava inferior dökülürler. Diafragman›n innervasyonunu sa¤ ve sol frenik sinirler sa¤lar. Sentral tendon civar›nda diafragmaya ulafl›r ve tüm yap›y› innerve ederler. Cerrahi aç›dan bu innervasyonun önemi yoktur. Distal özofagus ile diafragma iliflkisi ve frenoözofageal ligaman (membran) Özofageal hiatustan özofagusun abdomene girifline izin veren anatomik aç›kl›¤› dolduran frenoözofageal ligaman ve periözofageal areolar doku hem anatomik hem de klinik bir çok araflt›rmaya konu olmufltur. Baz› kaynaklarda membran olarak belirtilmekle birlikte anatomik aç›dan ligaman olarak isimlendirilmektedir. Diafragma süperiorda yani torasik yüzde endotorasik fasia ile, inferior yani abdominal yüzde ise transversalis fasias› ile kaplanm›flt›r. Her iki fasia, hiatusta özofagusun longitudinal müsküler tabakas› ile hiatal kruslar aras›nda bir köprü gibi uzanarak frenoözofageal ligaman› (FÖL) olufltururlar (fiekil 3). FÖL, özofagusu çepeçevre sarar. Transversalis fasias› FÖL’› oluflturmadan önce üst ve alt olmak üzere iki yapra¤a ayr›l›r. Alt yaprak özofagusa yaklaflt›kça yaylan›r ve genellikle diafragman›n 1.5 cm distalinde özofagusa (bazen de mideye) yap›flarak sonlan›r. Baz› kadavra çal›flmalar›nda bu yapra¤›n dörtte bir olguda olmad›¤› gözlenmifltir. Üst yaprak yukar›ya yönelerek toraksa uzan›r ve endotorasik fasiadan liflerle birleflerek diafragman›n yaklafl›k 4 cm üzerinde özofagusa yap›flarak sonlan›r. Bu mesafeye kadar olan k›s›mda özofagus ile lifler aras›nda gevflek areolar doku vard›r (fiekil 3, * ile gösterilen bölge). FÖL, antireflü bariyerin oluflumunda rol alan bir faktör olarak kabul edilmektedir ve hiatal herni onar›m›nda bu ligaman›n tan›nmas› önemlidir. Kar›n içi bas›nc›n artt›¤› du- rumlarda bu ligaman distal özofagusu sabitler. Hiatus geniflledi¤i durumlarda, yani hiatal herni varl›¤›nda, artm›fl kar›n içi bas›nc›n distal özofagusa etkilerini s›n›rlar. Gastroözofageal Bileflke Mide ile özofagus aras›ndaki bileflke üzerinde tam bir fikir birli¤i oluflmam›flt›r. Cerrahi aç›dan mide ile özofagus aras›ndaki periton k›vr›m› olarak kabul edilse de, endoskopik olarak özofagusun soluk renkli mukozas›yla midenin nispeten canl› renkli mukozas› aras›ndaki çizgi (Z hatt›), radyolojik olarak His aç›s›ndan küçük kurvatur bafllang›c›na çizilen hat, histolojik olarak ise skuamöz epitelin kolumnar epitele dönüfltü¤ü bileflke olarak kabul edilir. Cerrahi anatomi ve hiatusun diseksiyonu Cerrahi eksplorasyonda ister laparotomiyle isterse laparoskopik yöntemle yap›ls›n, hiatus büyük bir herni olmad›¤› sürece görülmez. Karaci¤erin sol lobu ekarte edildi¤inde üzeri periton ile kapl› mide ve abdominal özofagus ortaya ç›kar. Karaci¤er kenar› ile midenin küçük kurvaturu aras›nda yer alan omentum minus aç›ld›¤›nda ve özofagus ile diafragman›n kesiflti¤i noktaya kadar ilerlendi¤inde, özofagus sola ekarte edilerek derin planda sa¤ krus görülür. Sa¤ krusun üzeri ince bir periton yapra¤› ile kapl›d›r ve sol krus ile birleflti¤i yere do¤ru giderek artan ya¤ dokusu mevcuttur. Bu plan›n hemen kaudalinde sol gastrik arter ve dallar› bulunmaktad›r. Bazen sol hepatik arter veya aberran bir arter sol gastrik arterden ç›karak omentum minus içerisinde ilerlerler. Karaci¤ere giden baz› vagal lifler de bu yap› içerisinde görülebilir. Sa¤ krus ile özofagus aras›ndaki periton keskin diseksiyon ile (ço¤u kez ultrasonik Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(3) 187 Ekmel Tezel ve ark. (harmonik) disektör kullan›larak) aç›ld›¤›nda özofagusun sola do¤ru ekartasyonu daha rahat yap›l›r hale gelir. Bu aflamada özofagus arkas›nda gözeli doku ve daha derin planda aorta pulsasyonu görülür. Krus ile özofagus aras›ndaki frenoözofageal membran lifleri yukar› do¤ru aç›ld›kça krus ile özofagusun kesiflti¤i kenar belirginleflir. Bu diseksiyon s›ras›nda krusu örten periton yapra¤› ve alt›nda bulunan transversalis fasiyas›n›n zedelenmemesine özen göstermek gerekir. Bu yap›sal bütünlü¤ün bozulmas› krus üzerine konacak olan sütürlerin kas›n lifleri boyunca aç›lmas›na yol açaca¤› unutulmamal›d›r. Sa¤ krusun hemen sa¤›nda lateralde karaci¤er dokusu yer al›r. Baz› olgularda özellikle zay›f hastalarda derin plandaki inferior vena kava ekstrahepatik seyri boyunca rahatl›kla görülebilir. Krus diseksiyonu ve onar›m›nda dikkatli olmak gerekir. Krus boyunca diseksiyon özofagusun ön yüzünde periton yapra¤› ve frenoözofageal membran›n aç›lmas› ile sürdürülür. Bu aflamada özofagus arkaya do¤ru bast›r›ld›¤›nda ve kaudale do¤ru ekarte edildi¤inde ön vagus rahatça görülür hale gelir. Diseksiyona ilerlendi¤inde sol krusun bafllang›c›na ulafl›l›r. Sa¤da oldu¤u flekilde sol krus boyunca da yukardan afla¤›ya periton ve frenoözofageal membran aç›larak özofagus serbestlefltirilir. Daha sonra sa¤dan krusun önünden künt diseksiyonla özofagusun arkas›ndaki gözeli doku diseke edilerek sol krusa ulafl›l›r. Sol krusun önünden grasper künt olarak ç›kar›l›r. Bu künt diseksiyon s›ras›nda arka vagus görü- 188 lür. Arka vagus ile özofagus aras›ndaki plana düflülmemesi önemlidir. Bir penröz dren yard›m›yla özofagus ask›ya al›nd›¤›nda, arka planda gözeli doku pnömoperitonun da yard›m›yla kolayca diseke olur. Kranial yönde derinde plevra art›k görülebilir haldedir. Bu diseksiyon özofagusun çevresi boyunca yap›l›rken kesilen lifler yukarda de¤inilen frenoözofageal membran›n küçük lifleri ve özofagus ile aras›nda yer alan gözeli dokudan ibarettir (fiekil 3). Özofagus çepeçevre serbestlefltirildikten sonra hiatusun onar›m› yap›l›r. Diseksiyon süresince dikkat edilmesi gereken noktalar: 1. Vaguslar zedelenmemelidir, 2. Mediastinal plevra aç›lmamal›d›r, 3. Sol hepatik ven hasarlanmamal›d›r, 4. Özofagus perfore edilmemelidir, 5. Omentum minusta yer alan aberran damarlar kesilmemelidir. Sonuç olarak bu makalede cerrahi aç›dan hiatusun anatomisi ve diseksiyonuna ana hatlar› ile k›saca de¤inilmifltir. Anatominin iyi bilinmesinin cerrahi giriflimin ilk ad›m› oldu¤u unutulmamal›d›r. Kaynaklar 1. Hernias of the Diaphragm. Skandalakis JE, Gray SW ve ark. (Editörler) Hernia. Surgical Anatomy and Technique. New York: McGraw-Hill. 1989. Sayfa:305-325. 2. Anatomical Complications in General Surgery. Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. New York: McGraw-Hill, 1983. 3. Apaydin N, Uz A, Evirgen O, Loukas M, Tubbs RS, Elhan A. The phrenico-esophageal ligament: an anatomical study. Surg Radiol Anat. 2008; 30:29-36. Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2011; 18(3)
