koroner arter bypass greftleme sonrası kolon perforasyonu

‹st T›p Fak Derg 2006;69: 90-92
J Ist Faculty Med 2006;69: 90-92
www.itfdergisi.com
OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS
KORONER ARTER BYPASS GREFTLEME SONRASI
KOLON PERFORASYONU
COLON PERFORATION FOLLOWING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
Burak IfiIK*, Vedat N‹SANO⁄LU**, Mehmet YILMAZ*, Gökhan SÖ⁄ÜTLÜ*
ÖZET
Kalp cerrahisi sonras› gastrointestinal komplikasyon geliflme olas›l›¤› düflük olmakla birlikte efllik eden
mortalite oldukça yüksektir. Bu komplikasyonlar içinde en mortal seyredeni ise intestinal iskemidir. Bu
yaz›da, koroner arter bypass greftleme sonras› kolon perforasyonu geliflen; biri mortal seyreden iki olgu
sunulmaktad›r. Yak›n zamanda kalp cerrahisi geçirmifl bir hastada, negatif laparotomi çekincesiyle gecikmek, erken ve tedavi edici bir giriflimden çok iskemik intestinal komplikasyonlar›n yarataca¤› yüksek
mortaliteyi daha da artt›racakt›r.
Anahtar kelimeler: Kalp cerrahisi, kolon perforasyonu, koroner arter bypass greftleme
ABSTRACT
Although incidence of gastrointestinal complications following cardiac surgery is low, concomitant mortality is
high. Intestinal ischemia is the most life-threatining one among these complications. In this paper, two cases of colon perforation, one of which with a mortal course, following coronary artery bypass grafting are presented. Delay
with a concern of a negative laparotomy increases high mortality rate of ischemic intestinal complications rather
than an early and curative procedure in a patient with a recent cardiac surgical procedure.
Key words: Cardiac surgery, colon perforation, coronary artery bypass grafting
G‹R‹fi
Kalp cerrahisi sonras› gastrointestinal (G‹) komplikasyon geliflme olas›l›¤› düflük olmakla birlikte (%0,53-5,5), efllik eden
mortalite oldukça yüksektir (%19,6-61) (1,2,5,7-10,15,16). Bu
komplikasyonlardan (% 64,1-70,8) en mortal seyredeni ise
%0,07-0,17 oran›nda ortaya ç›kabilen intestinal iskemidir
(5,7,8). Bu yaz›da, koroner arter bypass greftleme (KABG)
sonras› kolon perforasyonu geliflen, biri mortal seyreden iki olgu sunulmaktad›r. Mevcut yay›nlarda, kalp cerrahisi sonras›
izole kolon perforasyonu, tüm G‹ komplikasyonlar›n küçük bir
bölümünü oluflturmakta ve insidans› % 0,014 ile % 0,045 aras›nda bildirilmektedir (5,6,10).
OLGU 1
Karars›z anjina yak›nmas› olan koroner üç damar hastas› 64
yafl›ndaki erkek hasta, koroner arter hastal›¤› cerrahi tedavisi
için kalp damar cerrahisi servisine yat›r›ld›. Yirmi y›l önce miyokard infarktüsü geçiren ve 10 y›l önce iki koroner arterine
stent uygulanan hastan›n hipertansiyon, sigara içme ve kronik
obstrüktif akci¤er hastal›¤› öyküsü mevcuttu. Fizik muayene
ve laboratuar tetkiklerinde baflka patolojiye rastlanmad›. Sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %45 olan hastaya, sol internal
torasik arter ve safen ven greft kullan›larak kardiyopulmoner
bypass alt›nda dörtlü KABG yap›ld›. ‹fllem s›ras›nda, vücut ›s›s› 32oC’e kadar düflürülen hastan›n kardiyopulmoner bypass
zaman› 94 dakika, kros klemp zaman› ise 86 dakikayd›. Ame-
liyattan 7 saat sonra solunum cihaz›ndan ayr›lan ve hiç bir mekanik ve farmakolojik kalp deste¤i gereksinimi olmayan hasta,
ameliyattan 3 gün sonra yo¤un bak›mdan ç›kar›ld›. Hastan›n,
4. günde ani bafllayan epigastrik a¤r› yak›nmas› ortaya ç›kt›.
Genel durumu kötüleflen hastan›n, fizik muayenesinde kar›nda
yayg›n hassasiyet mevcuttu. Yap›lan acil kan tetkiklerinde
ameliyat öncesi normal de¤erlerde olan beyaz küre say›s›
(12500/mm3), kan üre azotu (96 mg/dL), kreatinin (4,8 mg/dL)
de¤erlerinde art›fl tespit edildi. Ayn› gün çekilen ön-arka akci¤er grafisinde diyafram alt›nda serbest hava (Resim 1) görülmesi üzerine hasta acil laparotomiye al›nd›. Eksplorasyonda
kar›n içinde yaklafl›k 500 ml pürülan s›v› mevcuttu. Sigmoid
kolon antimezenterik yüzde üç adet 0,2 x 0,2 santimetrelik perforasyon d›fl›nda baflka patolojiye rastlanmad›. Perforasyonlar›
içeren kolon segmenti rezeke edildi. Distal uç çift kat üzerinden kapat›ld›. Proksimal uç ise end kolostomi fleklinde cilde
a¤›zlaflt›r›ld›. Patolojik incelemede, transmural hemorajik enfarktüs, mukozal ülserasyon alanlar›, vasküler trombozla karakterize iskemik de¤ifliklikler tespit edildi. Ameliyat sonras›
pnömoni geliflen hastada daha sonra böbrek yetmezli¤i ortaya
ç›kt›. Alt› hafta sonra multiorgan yetmezli¤i ve sepsisten hayat›n› kaybetti.
OLGU 2
Koroner anjiyografisinde üç damar hastal›¤› saptanan ve befl
y›ld›r efor anjinas› yak›nmas› olan 63 yafl›nda erkek hasta, ko-
Date received/Dergiye geldi¤i tarih: 28.07.2006
*
‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Turgut Özal T›p Merkezi, Genel Cerrahi Bölümü, Malatya
(‹letiflim kurulacak yazar: [email protected])
** ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Turgut Özal T›p Merkezi, Kalp-Damar Cerrahisi Bölümü, Malatya
‹stanbul T›p Fakültesi Dergisi Cilt / Volume: 69 • Say› / Number: 3 • Y›l/Year: 2006
- 90 -
Colon perforation after CABG
Resim 2. Birinci olgunun akci¤er grafisindeki diyafram alt› serbest hava.
Resim 1. Birinci olgunun akci¤er grafisindeki diyafram alt› serbest hava.
roner arter cerrahisi için kalp damar cerrahisi klini¤ine yat›r›ld›. Hipertansiyon, sigara içme ve miyokard enfarktüsü öyküsü olan hastan›n yap›lan fizik muayene ve laboratuar tetkiklerinde sol ventrikül disfonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu %40),
böbrek yetmezli¤i (kreatinin 2,1 mg/dL) ve sol internal karotis arterinde %90 darl›k tespit edildi. Hastaya elektif flartlarda
sol karotis endarterektomi ile ayn› seansta sol internal torasik
arter ve safen ven greft kullan›larak, kardiyopulmoner bypass
alt›nda üçlü KABG yap›ld›. Ameliyat esnas›nda, vücut ›s›s›
32oC’ e kadar düflürülen hastan›n kardiyopulmoner bypass
zaman› 98 dakika, kros klemp zaman› ise 78 dakikayd›. Hasta 9 saat sonra solunum cihaz›ndan ayr›ld›. Ameliyat sonras›
dolafl›m deste¤i gereksinimi olmayan ve seyri sorunsuz olan
hasta, 2. gün yo¤un bak›mdan ç›kar›ld›. Daha sonraki seyrinde, hiçbir yak›nmas› olmayan hasta, taburcu olaca¤› 8. günde
müphem kar›n a¤r›s› ve diyare flikayeti bafllamas› üzerine
gastroenteroloji, enfeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji kliniklerince konsülte edildi. Hemodinamik olarak stabil
olan hastan›n fizik muayenesinde derin palpasyonda periumblikal hassasiyet mevcuttu. Kan amilaz ve lipaz de¤erleri normal olan hastan›n beyaz küre say›s› (23000/mm3) yüksek bulundu. Ayakta çekilen direkt kar›n grafisinde artm›fl barsak gaz› gölgeleri d›fl›nda bulgu yoktu. Acil kar›n ultrasonografisinde yayg›n barsak gaz› distansiyonu d›fl›nda patolojik bulguya
rastlanmad›. Ertesi gün kar›n a¤r›s› fliddetlenen, gaz ve gaita
ç›k›fl› kesilen ve genel durumu h›zla bozulan hastan›n, beyaz
küre say›s› (32000/mm3), kreatinin (5,8 mg/dL) ve BUN (110
mg/dL) de¤erleri yükselirken, kar›n tomografisi incelemesinde kar›n içinde serbest hava (Resim 2) tespit edildi. Acil laparotomiye al›nan hastada kolon splenik fleksurada 10 santimetrelik iskemik alanla birlikte distalde sigmoid kolon antimezenterik yüzde 0,5 x 0,5 santimetrelik perforasyon tespit edildi. Kar›n içinde yaklafl›k 200 ml pürülan s›v› mevcuttu. Perforasyon alan›n› ve splenik fleksurdaki iskemik alan› içerecek
flekilde segmenter kolon rezeksiyonu yap›ld›. Distal uç çift kat
üzerinden kapat›ld›. Proksimal uç ise end kolostomi fleklinde
cilde a¤›zlaflt›r›ld›. Hasta ameliyat sonras› 7 gün yo¤un bak›mda kald›ktan sonra, 12. günde genel durum iyi olarak taburcu edildi.
TARTIfiMA
Kalp cerrahisi sonras› geliflen bir G‹ komplikasyon, mortaliteyi 6-8 kat artt›rmakta, hastane kal›fl süresini üç kat uzatmaktad›r (9). Konsültan genel cerrah için de yo¤un bak›mda, mekanik ventilasyonda veya sedatize bir hastay› de¤erlendirmek,
karar vermesi oldukça güç bir klinik tablo yaratmaktad›r.
Ortaya ç›kan G‹ patolojiler içinde (% 64,1-70,8) en mortal seyredeni ise %0,07-0,17 oran›nda ortaya ç›kabilen intestinal iskemidir (5,7,8). Bu grup içinde izole kolonik iskemisi bulunan
hastalar ise laparotomiden ve rezeksiyondan, massif intestinal
iskemi ve nekroz geliflen gruba göre oldukça fazla fayda gören
bir subgrubu oluflturur (8).
G‹ komplikasyon geliflimi için, baflta uzam›fl kardiyopulmoner
bypass zaman› olmak üzere, ameliyat öncesi böbrek yetmezli¤i, ileri yafl (>70), kan transfüzyonu, reoperasyon, üç damar
hastal›¤›, NYHA klas IV, periferik damar hastal›¤›, konjestif
kalp yetmezli¤i, uzam›fl ventilasyon (>24 saat), intra-aortik balon pompa kullan›m›, kombine kalp cerrahisi prosedürleri,
ejeksiyon fraksiyonunun %50’nin alt›nda olmas›, ameliyat öncesi 1,2 mg/dL’nin üzerinde total bilirubin de¤eri, düflük trombosit say›s›, uzam›fl parsiyel tromboplastin zaman›, inotropik
destek gibi risk faktörleri bildirilmifltir (7-9,12,16). Her iki olgumuzda yukar›da belirtilen ameliyat öncesi risk faktörlerinden, üç damar hastal›¤›, %50’nin alt›nda ejeksiyon fraksiyonu
bulunmaktayd›. Ek olarak, ikinci olguda cerrahi giriflim gerektiren periferik damar hastal›¤› ve böbrek yetmezli¤i mevcuttu.
G‹ komplikasyonlar›n birço¤unun alt›nda yatan problem düflük splanknik kan ak›m›d›r (1). Özellikle kardiyopulmoner
bypass öncelikli olmak üzere say›lan risk faktörlerinin ço¤u
splanknik hipoperfüzyon ile ilgilidir. Bu duruma katk›da bulunan ve düflük kalp debisi ile korelasyon gösteren vazokonstriksiyon ise ekstrakorpereal dolafl›m s›ras›nda ve ameliyat sonras› kullan›lan vazopressörlerle agreve olur (1). Ohri ve ark. (11)
hipotermik kardiyopulmoner bypass uygulamas›n›n bafllamas›yla beraber, superior mezenterik arter kan ak›m oran›nda
azalma olmamas›na ra¤men, jejunal mukozaya ak›m›n %40,
serozaya ak›m›n ise %50 oran›nda azald›¤›n› ortaya koymufllard›r. Tao ve ark. (14) benzer bir fenomeni normotermik kardiyopulmoner bypass s›ras›nda da göstermifller ve bunun da,
kan ak›m›n›n ileum ve kolondan foreguta do¤ru sapmas›na
ba¤l› olabilece¤ini belirtmifllerdir. Ak›m paternlerindeki bu de¤ifliklikler, mezenterik endotelyal hücrelerde kardiyopulmoner
bypassla indüklenmifl disfonksiyona efllik eder ve takiben alfa
agonistlere hiperreaktivite ortaya ç›kar (3). Her iki olgumuza
‹stanbul T›p Fakültesi Dergisi Cilt / Volume: 69 • Say› / Number: 3 • Y›l/Year: 2006
- 91 -
Kalp cerrahisinde kolon perforasyonu
da kardiyopulmoner bypass alt›nda KABG yap›ld›. Hafif hipotermi uygulad›¤›m›z olgular›m›zda, kardiyopulmoner bypass
ve kros klemp sürelerinin çok uzam›fl oldu¤u söylenemez. Yukar›daki bilgiler ›fl›¤›nda, hastalar›m›zda geliflen G‹ komplikasyon etiyolojisinde kardiyopulmoner bypass ve hafif de olsa
hipoterminin rolü oldu¤unu düflünmekteyiz.
Bir di¤er göz ard› edilmemesi gereken durum ise embolidir (4,
8). Bu durum makrovasküler embolizm veya trombozis veya
mikrovasküler hastal›¤a sekonder ortaya ç›kabilir (8). Sigara
öyküsü, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, atrial fibrilasyon,
tip II heparinle indüklenmifl trombositopeni, geçirilmifl serebrovasküler olay, altta yatan periferik arter hastal›¤›, bu grup
hastalar için risk faktörü olarak gözükmektedir (8). Her iki olgumuzda sigara öyküsü bulunmaktayd›. Ek olarak, ikinci olguda periferik arter hastal›¤› ve kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› da mevcuttu.
Çarpan kalpte yap›lan KABG, kardiyopulmoner bypass sonucu geliflen G‹ komplikasyonlar› azaltabilir gibi görünse de, bu
konuda yap›lan retrospektif çal›flmalar flu an için bunu desteklememektedir (10,13).
Kalp cerrahisi sonras› ortaya ç›kan mezenterik iskemi ile
ilgili mortalite ve morbiditeyi azaltmada en önemli noktalar perioperatif dönemde hemodinamik stabiliteyi sa¤lamak ve klinik tabloyu erken tan›yabilmektir. Hastan›n erken dönemdeki kar›n a¤r›s› yak›nmas› ve hassasiyet en
sensitif uyaranlard›r. Bu nedenle hasta ne kadar erken ekstübe olursa ve minimum sedasyon al›rsa, tan›y› koymak
için gerekli görüntülemeleri ve giriflimi yapmak da o kadar
erken olur. Baz› yazarlar risk faktörleri bulunan hastalara
erken dönemde kolonoskopi önermektedir (5). Tan›sal laparoskopi de uygulanabilecek yöntemler aras›ndad›r (1).
‹skeminin laboratuar ve görüntüleme bulgular› ortaya ç›kt›¤›nda ise genellikle tedavi edici bir müdahale için vakit
kaybedilmifltir. Hipoperfüzyon sonucu geliflen iskemide,
anjiografi normal s›n›rlarda olabilir. Ghosh ve ark. (7), intestinal iskemiye ait semptomlar›n ortaya ç›kmas›ndan
sonraki ilk alt› saatte cerrahi giriflimin yap›ld›¤› olgularda
mortalitenin %83’ten %48’e indi¤ini bildirmifltir. Mortal
seyreden ilk olgumuz, kar›n a¤r›s› yak›nmas›n›n bafllamas›ndan sonraki 12. saatte, yaflayan ikinci olgumuz ise 36.
saatte ameliyata al›nm›flt›. ‹lk hastada, iskemiden perforasyona giden sürecin daha h›zl› olmas›, peritonitin di¤er olguya göre daha jeneralize olmas› ile sonuçlanm›flt›r. Muhtemeldir ki kötü prognozdan da bu h›zl› süreç sorumludur.
‹kinci olguda kar›n tomografisine ihtiyaç duyulmas› da yine bulgular›n müphem olmas› ve tablo yerleflene kadar geçen sürecin uzun olmas›ndan kaynaklanm›flt›r.
Kalp cerrahisi geçirmifl, olumlu geliflme göstermeyen, mekanik ventilatöre ba¤l› bir hastada ise tan› koymak daha da
zordur. Böyle bir hastada inatç› metabolik asidoz, hiperkalemi ve lökositoz, intestinal iskemiyi akla getirilmelidir (7).
Genel cerrah taraf›ndan k›sa süre önce kalp cerrahisi geçirmifl
bir hasta de¤erlendirilirken, tekrar verilecek genel anestezinin
ve kar›n cerrahisinin yarataca¤› morbidite ve mortaliteden endifle edilir. Ancak geçirilmifl kalp cerrahisi, hastan›n kardiyak
statusunu ço¤u zaman düzeltmifltir ve hasta, genel anestezi ve
kar›n cerrahisine daha dayan›kl› hale gelmifltir. Negatif laparotomi çekincesiyle gecikmek, erken ve tedavi edici bir giriflimden çok iskemik intestinal komplikasyonlar›n yarataca¤› yüksek mortaliteyi daha da artt›racakt›r.
KAYNAKLAR
1. Andersson B, Nilsson J, Brandt J, Hoglund P, Andersson R. Gastrointestinal complications after cardiac surgery. Br J Surg 2005;
92: 326-333.
2. D'Ancona G, Baillot R, Poirier B, Dagenais F, de Ibarra JI, Bauset
R, Mathieu P, Doyle D. Determinants of gastrointestinal complications in cardiac surgery. Tex Heart Inst J 2003; 30:280-285.
3. Doguet F, Litzler PY, Tamion F, Richard V, Hellot MF, Thuillez C,
Tabley A, Bouchart F, Bessou JP. Changes in mesenteric vascular
reactivity and inflammatory response after cardiopulmonary
bypass in a rat model. Ann Thorac Surg 2004; 77:2130-2137.
4. Doty JR, Wilentz RE, Salazar JD, Hruban RH, Cameron DE. Atheroembolism in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2003;
75:1221-1226.
5. Fitzgerald T, Kim D, Karakozis S, Alam H, Provido H, Kirkpatrick J. Visceral ischemia after cardiopulmonary bypass. Am Surg
2000; 66:623-626.
6. Geissler HJ, Fischer UM, Grunert S, Kuhn-Regnier F, Hoelscher
A, Schwinger RHG, Mehlhorn U, Hekmat K. Incidence and outcome of gastrointestinal complications after cardiopulmonary
bypass. Interact CardioVasc Thorac Surg 2006; 5:239-242.
7. Ghosh S, Roberts N, Firmin RK, Jameson J, Spyt TJ. Risk factors for intestinal ischaemia in cardiac surgical patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:411-416.
8. Mangi AA, Christison-Lagay ER, Torchiana DF, Warshaw AL,
Berger DL. Gastrointestinal complications in patients undergoing
heart operation: an analysis of 8709 consecutive cardiac surgical
patients. Ann Surg 2005; 241:895-901.
9. McSweeney ME, Garwood S, Levin J, Marino MR, Wang SX,
Kardatzke D, Mangano DT, Wolman RL; Investigators of the Ischemia Research and Education Foundation; Multicenter Study of
Perioperative Ischemia Research Group. Adverse gastrointestinal
complications after cardiopulmonary byass: can outcome be predicted from preoperative risk factors? Anesth Analg 2004; 98:
1610-1617.
10. Musleh GS, Patel NC, Grayson AD, Pullan DM, Keenan DJ,
Fabri BM, Hasan R. Off-pump coronary artery bypass surgery
does not reduce gastrointestinal complications. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:170-174.
11. Ohri SK, Becket J, Brannan J, Keogh BE, Taylor KM. Effects of
cardiopulmonary bypass on gut blood flow, oxygen utilization,
and intramucosal pH. Ann Thorac Surg 1994; 57:1193-1199.
12. Sakorafas GH, Tsiotos GG. Intra-abdominal complications after
cardiac surgery. Eur J Surg 1999; 165:820-827.
13. Sanisoglu I, Guden M, Bayramoglu Z, Sagbas E, Dibekoglu C,
Sanisoglu SY, Akpinar B. Does off-pump CABG reduce gastrointestinal complications? Ann Thorac Surg 2004; 77:619-625.
14. Tao W, Zwischenberger JB, Nguyen TT, Vertrees RA, McDaniel
LB, Nutt LK, Herndon DN, Kramer GC. Gut mucosal ischemia
during normothermic cardiopulmonary bypass results from blood flow redistribution and increased oxygen demand. J Thorac
Cardiovasc Surg 1995; 110:819-828.
15. Yoshida K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Matsuyama K,
Tokuda Y, Matsuo T. Gastrointestinal complications in patients
undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005; 11:25-28.
16 Zacharias A, Schwann TA, Parenteau GL, Riordan CJ, Durham
SJ, Engoren M, Fenn-Buderer N, Habib RH. Predictors of gastrointestinal complications in cardiac surgery. Tex Heart Inst J
2000; 27:93-99.
‹stanbul T›p Fakültesi Dergisi Cilt / Volume: 69 • Say› / Number: 3 • Y›l/Year: 2006
- 92 -