kanser hastalarında dental tedavi önceliğinin belirlenmesi amacıyla
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene RadyolojisiAnabilim Dalı KANSER HASTALARINDA DENTAL TEDAVİ ÖNCELİĞİNİN BELİRLENMESİ AMACIYLA ANKET HAZIRLANMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ali KILIÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Pelin GÜNERİ İZMİR-2013 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene RadyolojisiAnabilim Dalı KANSER HASTALARINDA DENTAL TEDAVİ ÖNCELİĞİNİN BELİRLENMESİ AMACIYLA ANKET HAZIRLANMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ali KILIÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Pelin GÜNERİ İZMİR-2013 ÖNSÖZ “Kanser hastalarında dental tedavi önceliğinin belirlenmesi amacıyla anket hazırlanması” konulu bitirme tezimin hazırlanmasında büyük emeği geçen, yoğun çalışmaları arasında bana her aşamada vaktini ayıran değerli hocam Prof. Dr. Pelin GÜNERİ' ye, tüm yaşamım boyunca maddi ve manevi emeklerini asla ödeyemeyeceğim anneme ve tezimin düzenlenmesi aşamasında yardımlarını esirgemeyen değerli arkadaşım Dt. Hasan Çınarcık’a teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR, 2013 Stj. Diş Hekimi Ali KILIÇ İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER 2 2. 1. Kanser Araştırmaları ile İlgili İstatiksel Bilgiler 4 2. 1. 1. Mortalite istatistikleri 5 2. 1. 2. Mortalite hızı 5 2. 2. Kanser Tedavi Yöntemleri 6 2. 2. 1. Alternatif Tıp 7 2. 2. 2. Cerrahi Yöntem 7 2. 2. 3.Radyoterapi 7 2. 2. 3. 1. Radyoterapinin Oral Bölgeye Etkisi 2. 2. 4. Kemoterapi 2. 2. 4. 1. Kemoterapinin Oral Bölgeye Etkisi 2. 2. 5. Kemik iliği transplantasyonu (KİT) 2. 2. 5. 1. KİT’in Oral Bölgeye Etkisi 9 15 16 22 23 3. GEREÇ VE YÖNTEM 31 4. SONUÇLAR 34 5. TARTIŞMA 36 ÖZET 38 KAYNAKÇA 40 ÖZGEÇMİŞ 48 GİRİŞ VE AMAÇ Kanser, hücrelerde DNA'nın hasarı sonucu hücrelerin kontrolsüz veya anormal bir şekilde büyümesi ve çoğalmasıdır. Günde insan vücudundaki DNA'da yaklaşık 10.000 mutasyon olmasına rağmen, immün sisteminin sürekli olarak vücudu tarayarak gözetmesi nedeniyle mutasyona uğrayan hücreler ortadan kaldırılmaktadır. Tüm organlar canlının en küçük yapı taşı olan hücrelerden oluşur ve sağlıklı vücut hücreleri bölünebilme yeteneğine sahiptirler. Ölen hücrelerin yenilenmesi ve yaralanan dokuların onarılması amacıyla bu yeteneklerini kullanırlar; fakat her hücrenin hayatı boyunca belli bir bölünebilme sayısı vardır. Sağlıklı bir hücre ne zaman ve nerede bölünebileceğini bilme yeteneğine sahiptir. Buna karşın kanser hücreleri, bu bilinci kaybeder, kontrolsüz bölünmeye başlar ve çoğalırlar. 1. GENEL BİLGİLER Kanser hücreleri toplanarak tümörleri oluştururlar, tümörler normal dokuları sıkıştırabilirler, içine sızabilirler ya da tahrip edebilirler. Eğer kanser hücreleri oluştukları tümörden ayrılırsa, kan ya da lenf dolaşımı aracılığı ile vücudun diğer bölgelerine gidip, farklı yerlerde tümör kolonileri oluşturarak büyümeye devam ederler; buna “metastaz” adı verilir. Vücutta mutasyona uğrayan hücrelerin ancak çok küçük bir kısmı kansere yol açar; bunun birçok nedeni vardır: Mutasyon gösteren hücrelerin yaşama kabiliyetleri normal hücrelere göre daha az olduğundan, ömürleri çok kısadır. Mutasyon gösteren hücrelerin pek çoğunda bulunan aşırı büyümeyi önleyen tümör baskılayıcı genler, mutant hücrelerin kanserli hücreye dönüşmesini engeller. Sıklıkla, kanser potansiyeli taşıyan bu hücreler büyüyüp kanser oluşturmadan önce vücudun bağışıklık sistemi tarafından yok edilirler. Mutant hücrelerin çoğunun değişikliğe uğramış genleri nedeniyle kendi içlerinde oluşturdukları anormal proteinler, vücudun bağışıklık sistemini uyararak antikor yapımına veya kanserli hücreye karşı duyarlılık kazanmış lenfositlerin oluşmasına neden olurlar ve kanserli hücrenin yok edilmesini sağlarlar. Bu olayı destekleyen bir gerçek de organ transplantasyonu nedeniyle immünsüpresif tedavi gören hastalarda kanser riskinin beş kat artmasıdır. Bağışıklık sisteminin etkinliğini bozan durumlar, kanseri hazırlayıcı etmenler (predispozan) olarak bilinir. Bağışıklık sistemi tarafından yok edilmemiş olan bu hücreler kontrolsüz biçimde üreyerek bulundukları dokuyu işgal eder ve komşu dokulara da yayılırlar (invazyon). Kan ve lenf dolaşımı yoluyla vücudun ilgisiz bölgelerine de taşınabilirler (metastaz). 2 Kanserin modern zamanlara has bir hastalık olduğu düşünülmesine rağmen, kanser modern zamanlara has olmayıp, yüzyıllardır var olan bir hastalıktır. Ancak genç yaşlara oranla daha çok ilerleyen yaşlarda görülen bir hastalık olduğundan, bugün dünya nüfusundaki artış ve insanların ulaştıkları nispeten ileri yaşların da etkisiyle geçmişe oranla insanlarda daha sık görülmektedir. Diğer bir deyişle, kanser ve kalp hastalıkları ilerleyen yaşlarda rastlanan başlıca hastalıklar ve ölüm nedenleri arasındadır, insanların kronik hastalıkların sık rastlandığı yetmişli, seksenli, hatta doksanlı yıllarını yaşamaları geçtiğimiz yüzyılın sonlarında rastlanmaya başlayan bir fenomendir. Öte yandan, çağımızda teknolojinin baş döndüren bir hızla gelişmesi sonucunda yaşamımızı kolaylaştıran pek çok yenilikle tanışılırken, bu gelişmelere paralel olarak pek çok sağlık komplikasyonlarıyla da karşı karşıya gelinmektedir. Mevcut hastalıkların bazılarında teknolojinin gelişimine paralel olarak yükselen bir insidans artışının saptanması ise hastalık etiyolojisindeki faktörlerin çoğalmasından veya yoğunlaşmasından kaynaklanabileceği gibi, tanı yöntemlerinin gelişmesine bağlı olarak hastalıkların çok daha erken evrelerde belirlenmesinden de kaynaklanabilmektedir. Örneğin, teknolojinin bu denli ileri olmadığı dönemlerde meme kanseri hastaları ancak belli evreye ulaştığında saptanabilirken, çağımızda mamografinin çok daha erken evrelerdeki lezyonları bile belirleyebilecek bir hassasiyete ulaşması nedeniyle, çok daha küçük patolojik oluşumlar bile kolayca belirlenebilmektedir. Bu durum, meme kanseri hastası sayısındaki artışa istatistiksel anlamda katkıda bulunmaktadır. Ancak, kanser oluşumunu başlatan, kolaylaştıran ve hızlandıran pek çok çevresel, hormonal, kimyasal, viral ve genetik etkenin hastalığın insidansındaki artıştan sorumlu oldukları da başka bir gerçek olarak kabul edilmektedir. 3 2. 1. KANSER ARAŞTIRMALARI İLE İLGİLİ İSTATİKSEL BİLGİLER Teknolojiyle birlikte gündemdeki yeri genişleyen kanser pek çok farklı faktöre, bu faktörlerin belli bir dozun üzerinde olmasına ve birlikte etkileşmelerine bağlı olarak farklı toplumlarda değişen oranlarda karşımıza çıkmaktadır. 1977'de yürütülen bir araştırmada 10 büyük ilde 39 hastane ve özel patoloji laboratuvarında 12 ay içinde 14696 yeni kanser hastası belirlenmiştir. Bu vakaların organ tutulumuna göre dağılımı incelendiğinde, birinci sırada melanom dışında kalan deri kanseri (%14.9), ikinci sırada meme (%9.1) bulunmaktadır. Bu iki kanser türü, tüm kanserlerin yaklaşık 1/4’ünü oluşturmaktadır. Bu kanserleri sırası ile larinks kanseri, lenfomalar ve mide kanserleri izlemektedir. Cinsiyete göre dağılım incelendiğinde ise erkeklerde en sık görülen kanser deri kanseri iken kadınlarda meme kanseridir. Bu çalışmada insidans hızı yüz binde 35 olarak bulunmuştur. Fakat aynı yıldaki kanser mortalite hızlarının daha yüksek olması, gerçek kanser insidansının daha yüksek olması gerektiğini ortaya koymaktadır. Türkiye'de ilk nüfus tabanlı kanser kayıt sistemi 1992'de İzmir'de kurulmuş ve 1993-1994 yıllarına ait insidans verileri 2001'de yayınlanmıştır. Erkeklerde yüz binde 157,5, kadınlarda ise yüz binde 94 yaşa göre standardize kanser insidansı bildirilmiş; erkeklerde akciğer (yüz binde 61.6), mesane (yüz binde 11.0), larinks (yüz binde 10.6); kadınlarda ise meme kanseri (yüz binde 24.4), korpus uteri (yüz binde 6.4), over (yüz binde 5.9) en sık görülen kanserler olmuştur. 4 2. 1. 1. Mortalite İstatistikleri Türkiye'de 1965'ten 1980'e kadar düşme eğiliminde olan kanser mortalite trendi, 1980-1990 arasında bir plato oluşturup 1990'dan itibaren yükselmeye başlamıştır (Şekil 1). Şekil 1 Türkiye'de 1965'ten 1998'e kanser mortalite trendi 2. 1. 2. Mortalite Hızı 1996, 1997, 1998 yılları ortalama kanser ölümlerinin tüm ölümlere yüzdesinin yaş grupları ve cinsiyete göre dağılımı incelendiğinde, kanser ölümlerinin 35-74 yaşları arasında en yüksek seviyeye ulaştığı görülmektedir. Türkiye'de 1996, 1997 ve 1998 yılları ölüm istatistiklerinden hesaplanan kanser ve tüm sebeplerden ölüm hızları Şekil verilmiştir. 2'de 5 Şekil 2 Türkiye'de kanser bölgelerine göre kaba ve yaşa göre standardize ölüm hızları İl ve ilçe merkezlerinde her 100,000 nüfus için Dünya Standart Nüfusu kullanılarak direkt standardizasyon yöntemi ile hesaplanmış yaşa göre standardize ölüm hızları. 2 ile çarpılarak insidans hızı olarak kullanılabilir (Şekil 2). Tedavi konusunda, özellikle genetik ve moleküler biyoloji bilimlerindeki çok hızlı ilerlemeler nedeniyle oldukça başarılı sonuçlar alınabilmektedir; ama bu, kanserin son derece sıkıntılı süreçleri olan, hasta ve hasta yakınları açısından çok geçen ve tedavisi pahalı olan bir patolojik durum olduğu gerçeğini değiştirmemektedir. Kanserler oluşmaya başladıkları organ ve mikroskop altındaki görünüşlerine göre sınıflandırılırlar. Farklı tipteki kanserlerin farklı hızlarda büyümeleri, farklı yayılma biçimleri göstermeleri ve farklı tedavilere cevap vermeleri nedeniyle, kanser hastalarının tedavisinde, var olan kanser türüne göre farklı tedaviler uygulanır. 2. 2.KANSER TEDAVİ YÖNTEMLERİ Herşeyden önce, tüm hastalıkların tedavilerinde esas rolü vücudun Bağışıklık Sistemi üstlenmektedir. Bağışıklık sistemini 6 zayıflatan etmenlerin ortadan kaldırılması tedavinin ilk basamağıdır. Kanserli hücrelerin ne kadar ve nerelere metastaz yaptığını tesbit etmek olanaksız olduğundan kanser tedavisi gören hastaların bağışıklık sistemlerinin güçlendirilerek bu yayılmış hücreleri yok etmesi arzu edilen bir durumdur. Kanser tedavi yöntemleri 5 yolla yapılır (3). 2. 2. 1. Alternatif Tıp Bağışıklık sistemini güç vermeyi, asıl tedaviye destek olmayı amaçlayan ancak marjinalliğe açık olması nedeniyle, güvenilirliği ve etkinliği kontrollü deneylerle ispatlanmamış ön-tıbbi yöntemlerdir. 2. 2. 2. Cerrahi Yöntem Kanserli dokuyu ve çevresindeki invazyon riski taşıyan bir miktar sağlıklı dokuyu alıp çıkartmak. Bazı durumlarda kanserli dokuyu cerrahi müdahale ile çıkartmak imkânsız olabilir. Bu durumda radyoterapi veya kemoterapi uygulanır. 2. 2. 3. Radyoterapi Radyoterapinin amacı, tümör içindeki malign hücrelerin hepsini öldürmek veya onların ileri hücre bölünmelerini ve çoğalmalarını tümörün etrafındaki normal dokulara fazla zarar vermeksizin devamlı olarak durdurmaktır.Bu işlemin yapılması lezyonun türüne, ışının enerjisine, bulunduğu vücut bölgesine ve lezyonun derinliğine bağlıdır. Tümörlü dokuya iyonizan radyasyon verilip cerrahi öncesi baskılamak, tedavi sonrası kalması muhtemel tümör hücresini yok etmek veya bazen de semptomları yok ederek palyatif tedavi olarak kullanılır. 7 Küratif tedavi dörde ayrılır: 1- Önleyici: Küçükken tümör önlenir. 2- Postoperatuar: 3- Adjuvan denilen kalması muhtemel hücreleri yok etmek. 4- Cerrahi olarak müdahale edilemeyen bölgelerde radyoterapi Metastaz önlenir. kullanımı Palyatif Tedavi: 1-Ağrı giderici (kemik ve karaciğer tümörleri) 2- Dekompresyon 3- Hemostatik 4- Cerrahi tedavi yapılamayan yaşlı kişilerde radyoterapi uygulanır. Malign tümörlerin tedavisi iki kısma ayrılır: A-Eksternal tedavi B-İnternal tedavi Eksternal tedavide, iyonize edici radyasyon kaynağı ile hasta cildi arasında belli bir uzaklık vardır. Bu uzaklık radyasyonun enerjisine ve türüne bağlı olarak 440 cm arasındadır. Eksternal tedavide kullanılan radyasyonlar x,gamma,e'ışın demetleridir.p ve n° tanecikleri ile yapılan tedavi ise çok azdır. Eksternal tedavide kullanılan ışınları veren radyasyon kaynaklarının sınıflandırılması şöyledir: 1- Röntgen (x) ışını cihazları: Lezyonların yüzeysel .birkaç mm ve birkaç cm derinlikte bulunmalarına göre çeşitli enerjideki x ışını veren “konvensiyonel” ve “megavoltaj” tedavi cihazları kullanılır.Işınların dokuya 8 girginlik kabiliyeti, enerjisine yani kilovolt’a bağlı olduğundan çeşitli enerjideki radyasyonları veren cihazlar kullanılır. 2- Radyoisotop teleterapi makinaları: Megavoltaj tedavi x ışını cihazlarına eşdeğer enerjide gamma ışını veren radyoaktif isotoplar ile çalışan cobalt-60 ve caesium-137 teleterapi cihazları vardır.Bunlardan radyoterapide en çok cobalt-60 cihazları kullanılır.Co-60 radyoisotopu nükleer reaktörlerde Co59 elementini yavaş neutronlar ile bombardıman ederek elde edilir. Co-60 cihazları derine yerleşmiş tümörlerin tedavisinde kullanılır. Röntgen cihazlarına nazaran ucuz,bakım ve elektirik masrafları çok azdır. İnternal tedavide, radyasyon kaynağı hasta ci!dine,doku arasına ve vücud çukurluklarına konur.Genellikle kapalı radyoisotoplardan Ra-226,Co-60,Cs-137,Sr90,lr-192 ve Au-198 kullanılır.İnternal tedavi üç kısma ayrılır: 1- Yüzeysel tedavi: Ra, Co, Sr aplikatörleri 2- Doku arası tedavi: Ra, Co. Cs iğneleri, İr telleri 3- lntrakaviter tedavi: Aynı kaynakların tüp şeklinde olanları kullanılır. Radyoterapide ayrıca açık radyoisotoplar sıvı halinde hastaya oral, intravenous veya sonda ile uygulanır(l-131,Au-198 gibi)(63). 2. 2. 3. 1. Radyoterapinin Oral Bölgeye Etkisi Radyasyona tamamıyla dirençli hiçbir hücre yoktur; hücreyi oluşturan yapılardan çekirdek ve özellikle de bölünme halindeki kromozomlar, radyasyona hücre sitoplazmasına göre çok daha duyarlıdırlar. Radyasyonun hücre düzeyindeki en belirgin etkilerinden biri hücre büyümesini baskılamasıdır. Özellikle hücre bölünmesi 9 sırasında (mitoz) radyasyona maruz kalan hücrelerde büyüme kesintiye uğrar. Genel olarak mitotik aktivitesi fazla olan hücrelerin radyasyona duyarlılığının da fazla olduğu düşünülür. Radyasyon kromozomların kırılmasına, birbirlerine yapışmasına, kenetlenmesine ve kıvrılmasına yol açabilir. Kromozom kırıkları yeniden organize olabilir, aynı kalabilir veya bir başka kromozomla birleşebilir. Tüm bu değişiklikler mutasyonla sonuçlanabilir veya daha da ileri giderek hücrenin ölümüne yol açabilir. Radyasyon bundan başka dev hücre oluşumuna da sebep olabilir. Bölünme başlamadan önce radyasyona maruz kalan hücreler artık bölünmezler, fakat metabolik aktiviteleri bir süre daha devam edebilir ve bölünemedikleri için büyümeye devam ederler. Dev hücreler haline gelip, sonunda ölürler. Baş-boyun kanserli hastaların birçoğu, oral kavitenin büyük bir kısmı, maksilla, mandibula ve tükürük bezlerini kapsayan alanlara yüksek dozda radyasyon uygulanması ile tedavi edilirler. İyonize radyasyon malign hücrelerin yanı sıra, normal dokuları da etkilemekte ve uygulanan radyasyonun doz hızı, süresi, etki alanı, cinsi ve hastanın yaşı ile metabolizmasına bağlı yan etkiler ortaya çıkmaktadır (1). Baş-boyun bölgesine uygulanan radyoterapi nedeniyle oral bölgede mukozit, enfeksiyonlar, tat duyusu değişiklikleri, ağız kuruluğu (kserostomi), radyasyon çürükleri, trismus ve osteoradyonekroz gibi komplikasyonlar gözlenmektedir(2,3,4,5,6,7,8). 1. Mukozit: Oral mukozadaki radyasyona bağlı değişiklikler; epitelin germinal hücre tabakasının hasarına ve altındaki dokunun vasküler değişikliklerine bağlı olarak ortaya çıkar. Tipik olarak eritematöz, yanık benzeri, fokal ya da diffüz ülseratif lezyonlar olarak gözlenen mukozitler radyoterapi süresince ve tedavinin kesilmesinden sonraki 1-2 hafta devam ederler ve sekonder enfeksiyonlar 10 gelişmedikçe tedavinin sonlanmasından sonraki birkaç hafta içinde gerilerler (9). Şekil 3 Radyoterapi sonrasında ağız mukozasında yaygın ve çok sayıda ülserlerle karakterize olan mukozit görüntüsü. Radyoterapi, kemoterapi ve kemoradyoterapi sonucu gelişen oral mukozitin sıklığı ve şiddetinin azalmasında dental/oral hijyenin sağlanması ve oral mukozanın enfeksiyonlardan korunması ana ilkedir. 2. Enfeksiyonlar: Lokal enfeksiyonlara karşı önemli bir bariyer olan oral mukoza epiteli radyoterapinin etkisi sonucu yıkıma uğrayarak oral mukozada bulunan fırsatçı mikroorganizmaların lokal veya sistemik enfeksiyonlar yaratmalarına neden olur (10). En sık karşılaşılan intraoral fırsatçı patojen olan Candida albicans, ağız mukozasında kazıma ile yerinden kaldırılabilen, beyaz renkli plaklar ile karakterize lezyonlar oluşturur; nistatin ve kotrimazol pastillerin kullanıldığı topikal yöntemlerle tedavi edilir. Yanı sıra %0,2'lik klorheksidinli gargaraların da fungal enfeksiyonlarıngelişme sıklığında anlamlı bir azalmaya neden olduğu belirlenmiştir (11). 11 Şekil 4 İntraoral kandidiyazis olgusu Radyoterapi uygulanan hastalarda enfeksiyona neden olan diğer bir patojen herpes simpleks virüsüdür ve veziküler lezyonlar ya da ağrılı ülserasyonlar yaratabilirler. Bu lezyonlar lokal veya sistemik asiklovir ile tedavi edilirler. Radyoterapi uygulanan hastalarda bakteriyel enfeksiyonlara daha ender rastlanır. Oral hijyeni bozuk olan bireylerde gingivitis, periodontitis ve odontojenik enfeksiyon görülme sıklığı artar. Tedavilerinde lokal veya sistemik antibiyotiklerden yararlanılır. 3. Ağız kuruluğu: Radyasyon alanında kalan tükürük bezlerinde uygulanan radyasyonun dozu, doz oranı ve radyasyona maruz kalan dokunun miktarına bağlı olarak tükürük bezi fonksiyonlarında değişen derecelerde kayıplar gözlenir. Günde 200 cGy lik dozun 5 seans uygulanmasından sonra tükürük akış hızı %57 düzeyinde azalırken, bütün major bezlerin radyasyona maruz kaldığı durumlarda bu kayıp %93 e ulaşmaktadır (12,13). 12 Şekil 5 Tükürük miktarının azalmasıyla meydana gelen ağız kuruluğu ve kandidal enfeksiyon (Prof. Dr. Hülya Çankaya’nın arşivinden) Tükürük bezlerini etkileyen total doz 5000-6000 cGy'ye ulaştığında, değişiklikler geri dönüştürülemez hale gelir. Tükrüğün volümünün yanı sıra vizikozitesi, pH'ı elektrolitleri ve immünglobulin seviyeleri de değişir. Tükrüğün koyu ve yapışkan özellik kazanması yıkayıcı etkisini ortadan kaldırdığından, dişler üzerindeki bakteri plakları birikim artarak periodontal problemler yaratır. Ayrıca ağız kuruluğu, tat alma, çiğneme, yutma ve konuşma fonksiyonlarını da olumsuz etkiler (12,13). 4. Tat değişiklikleri: Radyasyonun tat tomurcuklarına direkt toksik etkisi yanı sıra, oluşan ağız kuruluğu ve mukozit nedeniyle de ortaya çıkar. Radyoterapinin tamamlanmasından sonraki 60-120 gün içerisinde tat duyusunda kısman veya tamamen iyileşme gözlenir. Ancak 6000 cGy’e ulaşıldığında tat duyusu tamamen kaybolur.(67) 5. Trismus: Çiğneme kasları radyasyon alanı içinde kaldığında ödem, hücre yıkımı ve 13 fibrozis sonucunda trismus gelişir. Bu hastalarda trismus komplikasyonunu azaltmak amacıyla ısırtma çubukları ve elle çeşitli egzersizler yapılabilir.(67) 6. Radyasyon çürükleri: Radyoterapi uygulanan hastalarda oral bölgede ortaya çıkan önemli bir klinik etki de atipik diş çürükleridir. Radyasyon çürükleri olarak tanımlanan bu tür çürükler fissürlerden ya da dental plak retansiyonu için uygun yerlerden değil, dişlerin kolelerine yakın bukkal yüzeylerden başlayan ve renkler kahverengiden siyaha kadar değişen lezyonlar tarzındadır. Şekil 6 Radyoterapiden sonra görülen radyasyon çürükleri ((Prof. Dr. Hülya Çankaya’nın arşivinden) Radyoterapiye bağlı olarak gelişen çürük tükürük azlığı tükürük pH'sının düşmesine, tükrüğün tamponlama kapasitesinin %40 oranında azalmasına, ağız ve plak florasının daha karyojenik özellik kazanmasına ve ağız kuruluğu nedeniyle çiğneme ve yutma güçlüğü çeken hastaların özellikle sıvı karbonhidratların ağırlıklı olduğu beslenme biçimi tercih etmelerine neden olur. Ayrıca, mine tabakasındak organik ve inorganik yapılar arasındaki kimyasal bağların radyasyon nedeniyle 14 hasara uğraması çürük oluşumunu etkileyen diğer bir faktördür.(67) 7. Osteoradyonekroz: Osteoradyonekroz (ORN), iyonize radyasyonun kemikte nekroz oluşturarak enfeksiyona yol açmasıdır. Radyasyon nedeniyle hipovasküler, hiposellüler ve hipoksik hale gelmiş olan doku tamir ve rejenerasyon yeteneğini kaybeder; ancak travmaya maruz kalmadığı sürece semptom göstermeden normal fonksiyonlarını yapabilir ve radyografik belirti vermez. Bununla birlikte yıkıma uğramış kemiğin üzerindeki yumuşak dokunun irritasyon ve çekim gibi nedenlerle travmatize olması durumunda nekroze kemiğin oral ortamdaki mikroorganizmalar ile kontaminasyonu sonucunda osteoradyonekroz gelişir. Lezyona komşu olan kemiğin rejenerasyon yeteneği minimum olduğundan, olay çabuk ve hızlı ilerler. Radyoterapi uygulanan hastalarda osteoradyonekroz görülme sıklığı %4-37,5 olarak bildirilmektedir. Alt çene kompakt yapısı ve kanlanmasının az olmasından dolayı üst çeneye göre osteoradyonekrozdan daha sık (%90) etkilenmektedir.(67) 2. 2. 4. Kemoterapi Kemoterapi, özellikle çoğalan hücrelere karşı seçici öldürücü etkileri olan, doğal veya sentetik kimyasal, biyolojik ajanlar ve hormonlarla yapılan tedavi şeklidir. 1960’lı yıllara kadar kemoterapi palyatif (hafifletici) amaçla, bazı klinik bulguların azaltılması ve hastanın yaşamını biraz daha uzatmak amacıyla kullanılmıştır. Tüm kanserlerinin yaklaşık %5’ini oluşturan belirli bazı hastalıklarda küratif (tedavi edici) olduğu ve bununla birlikte sık görülen kanser tiplerinde de daha az etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak son yirmi yılda kemoterapinin cerrahi ve radyoterapi ile ayrı ayrı veya birlikte kullanılması birçok kanser türünde iyileşme oranını arttırmıştır. Bu gelişme sitostatik ilaçların adjuvan olarak kullanımı ile 15 mümkün olmuştur. Adjuvan kemoterapi, bölgesel hastalığın klinik bulgu veren rezidüel tümör bırakmayacak şekilde tamamının çıkarılmasından sonra verilen ek tedavidir. Böyle bir tedavinin amacı; subklinik, rezidüel, lokal hastalığın ve daha sık olarak da olası metastazların kontrolüdür. Bu görüşten kaynaklanan neoadjuvan kemoterapi 1980’lerde ortaya çıkmış olup preoperatif ve postoperatif dönemde kanser hücrelerinin yayılması ve çoğalmasını önlemek amacıyla önerilen tedavidir. Kemoterapinin bir başka uygulama alanı da özel durumlarda tümör küçültücü cerrahiden sonra kemoterapi verilmesidir. Bazı vakalarda tümör kitlesinin küçültülmesi ilaç tedavisine cevap şansını arttırabilmektedir (64). 2. 2. 4. 1. Kemoterapinin Oral Bölgeye Etkisi Kemoterapinin hücrelerin büyüme ve gelişmelerini değiştirerek etkili olduğu ve neoplazik hücrelerin yanı sıra normal hücreleri de etkilediği bilinmektedir. Bu tür etkiler özellikle oral mukoza ve kemik iliği gibi hızlı bölünme yeteneği olan hücrelerde de gözlendiğinden sonuçta, hastanın yaşam kalitesinin bozulmasına ve hatta tedavinin yarıda kesilmesine neden olabilecek istenmeyen etkiler ortaya çıkabilmektedir. Kemoterapi uygulanan hastaların %40'ında oral mukoza, periodonsiyum, pulpa dokusu ve tükürük bezlerini etkileyen akut veya kronik oral yan etkilerin geliştiği bildirilmiştir. Kemoterapinin kesintisiz olarak uygulanabilmesi ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması için söz konusu yan etkilerin erken tanı ve tedavisi çok önem taşımaktadır. Bu nedenle tedavi ekibi içinde mutlaka diş hekimlerinin de bulunmasının gerekli olduğu açıktır. Kemoterapi uygulanan hastalarda gözlenen oral yan etkiler arasında; mukozit, enfeksiyon, hemoraji, ağız kuruluğu, nörolojik düzensizlikler ve beslenme bozuklukları yer almaktadır (14). Bu istenilmeyen etkilerin sıklığı ve şiddeti; tedavi 16 (kullanılan ajanın tipi, dozu ve ilaç uygulamalarının sıklığı) ve hastaya özgü(hastanın yaşı, oral hijyen durumu ve malignite türü) değişkenlerle ilişkilidir (10,13). 1. Direkt Toksik Etkiler Kemoterapötik ilaçlar oral dokularda direkt olarak miyeloimmünosüpresyonla karakterize yan etkiler oluştururlar. İlacın oral dokuları direkt olarak etkilemesi sonucu ortaya çıkan ve sık gözlenen yan etkilerin başlıcaları mukozit ve ağız kuruluğudur. a. Mukozit: Sağlıklı oral mukoza, yüzey epitelinin dökülmesi ile oral mikroorganizmaların ortamdan uzaklaşmasını sağlayarak ve epitel içine penetrasyonu sınırlayan kimyasal bir bariyer oluşturarak koruyucu fonksiyon görmektedir. Kişinin immün sistemine ait sekretuvar proteinler, T hücreleri, B hücreleri ve mast hücreleri gibi birçok eleman oral mukozada yer almakta, böylece mukozal enfeksiyon riski azalmaktadır. Bunların yanı sıra müsin gibi büyük molekül ağırlıklı glikoproteinler sağlıklı oral mukozanın yüzeyini kaplayarak, mikroorganizmaların sayılarını azaltarak ve dokunun kayganlığını arttırarak enfeksiyon riskini düşürmektedirler. Halbuki uygulanan kemoterapötik ilaçlar mukozal hücre yenilenme döngüsünü zarara uğratarak ve bu ilişkiyi bozarak, hastada ilaç uygulamasını takiben 5-7 gün içerisinde mukozal yanma hissiyle başlayan ve daha sonra ilerleyen ağrılı, ülsere lezyonlar meydana getirirler (3,10,15,16). Lezyonlar genellikle bukkal ve labiyal mukoza, dilin ventrolateral yüzü, ağız tabanı gibi nonkeratinize oral mukozada gözlenmektedir. Hastanın kemik iliğinin kemoterapiden etkilenmediği durumlarda, mukozit kendi kendini sınırlamakta ve yaklaşık 14 günde spontan olarak iyileşmektedir. Spontan iyileşmenin olmadığı durumlarda tedavi; radyoterapide olduğu gibi topikal ve sistematik antimikrobiyal ilaçlar, biyolojik mediyatörler, mukozayı örtücü 17 ajanlar, analjezikler, lazer tedavisi ve kriyoterapi ile yapılmaktadır. Kanser tedavisinden önce hastaların ayrıntılı bir oral muayeneden geçirilerek mevcut enfeksiyonların ortadan kaldırılmasının ve oral hijyenin sağlanmasının gerektiği gösterilmiştir. b. Ağız kuruluğu: Kemoterapötik ilaçların ağız kuruluğu oluşturduğu ender olarak gözlenmekle birlikte, Adriamisin gibi ilaçların bu tür istenmeyen etkilere neden oldukları belirlenmiştir (13,17). Mukozit gelişen olgularda ağız kuruluğunun olaya katılması sonucunda ülserasyonların arttığı ve semptomların şiddetlendiği görülmektedir. Tükürük akışının ve tükürük histatin seviyesinin değişmesine bağlı olarak kandidiyal enfeksiyonların meydana geldiği, tükürük amilaz ve immünoglobülin-A (IgA)seviyelerinin azalmasının da oral enfeksiyon gelişme riskini arttırdığı belirlenmiştir (18). Bu hastalarda ağız kuruluğunu gidermek amacıyla tükürük bezleri stimülasyona cevap verebilen hastalarda havuç, kereviz gibi lifli gıdaların tüketilmesi, ksilitol içeren şekersiz sakız çiğnenmesi ve limon-gliserin preparatları kullanılması kullanılması yararlı olmaktadır. Tükürük bezi fonksiyonu tamamen kaybolmamış hastalarda sistemik pilokarpin uygulamaları yararlı olabilirken, rezerv kalmamış hastalarda yapay tükürük preparatlarının kullanımı tavsiye edilmektedir (10). c. Nörolojik komplikasyonlar: Vinblastin ve vinkristin gibi bitki alkoloidlerinin uygulamasından sonra ilaçların direkt nörotoksik etkilerden dolayı hastalarda ağrı ve parestezi ile karakterize nörolojik yan etkiler gözlenmektedir (13,15). Nörolojik kökenli bu ağrıların genellikle bilateral özellikte olması, oral sert ve yumuşak dokularda klinik ve radyolojik olarak herhangi bir patolojnin bulunmaması ağrının dental kökenli 18 ağrılardan ayırt edilmesini sağlamaktadır (10,15). Tüm nörolojik komplikasyonlar ilacın kesilmesini takiben ortadan kalkar, ancak bazı hastalarda sıcak ve soğuk uyaranlara karşı dişlerde gözlenen aşırı duyarlılık, ilacın kesilmesinden sonra da uzun süre devam edebilir. Böyle olgularda topikal flor uygulamaları ve desensitize edici diş macunlarının kullanılması uygundur (10). 2. İndirekt Toksik Etkiler Kemik iliğinin etkilenmesi sonucu gelişen lökopeni oral bölgede çeşitli enfeksiyonlara, trombositopeni ise hemorajiye neden olabilmektedir(19). a. Enfeksiyonlar Kemoterapi nedeniyle gelişen enfeksiyonlar etkenlerine göre bakteriyel, fungal ve viral enfeksiyonlar olarak üç grupta incelenebilir. Bu enfeksiyonların sistemik yayılımları sıklıkla ölümle sonuçlandığından, her olguda enfeksiyonun erken tanı ve tedavisi yaşamsal önem taşımaktadır. i. Bakteriyel enfeksiyonlar: Kemik iliğinin baskılanması sonucunda hastalarda bakteriyel floranın değiştiği ve oral mikroorganizmaların bu hastalarda bakteriyemi ve septiseminin ana kaynağı olduğu saptanmıştır. Granülosit sayısının 1000 hücre/mm³'ün altına düştüğü durumlarda primer mukazol enfeksiyonların yanı sıra önceden varolan kronik periodontal ve periapikal enfeksiyonların da akutlaştığı gözlenmiştir (10). Bu nedenle kemoterapi uygulanacak hastalarda fokal enfeksiyona yol açabilecek patolojilerin önceden elimine edilmesi gereklidir. Kemik iliği etkilenen hastalarda yumuşak doku enfeksiyonları ağzın herhangi bir yerinde lokalize olabilmekle birlikte, oral hijyeni kötü olan bireylerde sıklıkla marjinal, papiller ve yapışık gingivada yerleşmektedir. İlk gingival lezyonlar lokalize nekroze alanlar tarzındadır ve hasta ağzındaki kötü tat, ağrı ve kanamadan 19 şikayetçidir. Travmaya uğrayan mukozal dokularda oluşan ülsere lezyonlar çevresinde eritematöz sınır gözlenmemektedir (13). Kemoterapi uygulanan hastalarda oral hijyen uygulamaları, periodontal muayene ve periodontal uygulamaların bakteriyemi ve ateş riskini artırabileceği düşünülmesine karşın, yapılan çalışmalar kemoterapi öncesi ve sırasındaki oral bakımın ateş ve bakteriyemi riskini artırmadığını göstermiştir (20). ii. Fungal enfeksiyonlar: Kemoterapi uygulanan hastalarda oral enfeksiyona neden olan başlıca mikroorganizma Candida albicans'tır. Normal şartlar altında Candida albicans'ın gelişimi diğer mikroorganizmalar ve sağlıklı immün sistem tarafından engellenirken, lökopenik bireylerde aktif hale gelerek lokal dokulara, özofagus ve akciğere ulaşabilir veya kan yoluyla yayılarak sepsis meydana getirebilir. Oral kandidiyazisin klinik görünümü genellikle oral mukozanın herhangi bir bölgesinde mukoza seviyesinden yüksek beyaz renkli, kesik süt görünümlü lezyonlar şeklindedir. Lezyonların kazıma ile kaldırılabilmesi ve tabanın hassas, kanamalı olması kandidiyazisin karakteristik özellikleri arasındadır. Oral mukozaya lokalize olmuş kandidiyazis olgularında radyoterapide olduğu gibi topikal nistatin ve klotrimazol uygulanmaktadır. Özofageal veya sistemik fungal enfeksiyonların gözlendiği kemik iliği baskılanmış hastaların ise hastanede kontrol altına alınması ve bu hastalara IV tedavi uygulanması önerilmektedir. Bu amaçla amfoterisin-B en çok tercih edilen ilaç olmakla birlikte, nefrotoksik etkileri nedeniyle dikkatli kullanılması gereklidir. iii. Viral enfeksiyonlar: Kemoterapi uygulanan hastalarda herpes simpleks (HSV) ve herpes zoster (HZV) virüs enfeksiyonları latent formdaki virüsün reaktive olması sonucunda sıklıkla gözlenmektedir. Daha nadir olarak cytomegalovirüs (CMV), Ebstein Barr 20 virüsü (EBV) ve non-herpes virüsü (adenovirüs ve oral human papilloma virüs) enfeksiyonları da oluşabilir. Özellikle HSV seropozitif olan bireylerde kemik iliği baskılandığı sürece rekürrens oluşma riski daha fazla olduğundan, kemoterapi uygulamalarından önce hastanın mutlaka HSV antikorlarının varlığı yönünden incelenmesi gerekmektedir. Sağlıklı bireylerde rekürrent herpes simpleks enfeksiyonları daha çok ekstraoral lokalizasyonda gözlenirken, kemik iliği baskılanmış hastlarda genellikle intraoral lokalizasyonda görülmektedir (13). 1-2 haftada iyileşen intraoral herpes enfeksiyonları palyatif olarak tedavi edilebilirler, ancak kemik iliğinin durumu iyileşmeyi etkilemektedir. Kemik iliğinin baskılandığı süre boyunca gözlenen viral enfeksiyonların tedavisi amacıyla IV veya oral asiklovir kullanılmaktadır. Herpes zoster enfeksiyonları,varisella zoster virüsü tarafından oluşturulan ve klinik olarak baş boyun bölgesinde trigeminal sinirin dalı boyunca lokalize olan ağrılı veziküler erüpsiyonlar tarzında gözlenen lezyonlardır. Oral bölgede saptanan lezyonların tedavisi palyatif olarak yapılmakla birlikte asiklovir ve prednison kombinasyonları profilaktik olarak da uygulanabilmektedir (10). iv. Hemoraji: Kemoterapötik ajanlar sekonder olarak trombositopeniye neden olarak, hastalarada spontan gingival kanama, spontan submukozal kanama ve postoperatif hemoraji yaratabilirler; ancak trombosit sayısı 30000 hücre/mm³'ten fazla olan hastalarda spontan gingival kanamanın pek gözlenmediği bildirilmektedir. Önceden periodontal hastalığı olan kemik iliği baskılanmış bireyler gingival kanamaya periondontal dokuları sağlıklı olan kişilerden daha yatkındırlar. Sublingual bölgede oluşan submukozal kanama solunum güçlüğü yaratabilir; bu nedenle yoğun trombositopenisi olan hastalarda hemoraji varlığını belirlemek amacıyla her gün 21 dikkatli oral değerlendirme yapılması önem taşımaktadır. Hemoraji olasılığının minimale indirmek amacıyla protezlerin, restorasyonların, keskin kenarlı dişlerin travma yaratması önlenmelidir. Periodontal hastalıklar gingival kanmayı kolaylaştırdığından, her yemekten sonra ve yatmadan önce oral hijyen sağlanmalıdır. Kemoterapi uygulanan hastalarda çekim veya cerrahi uygulama gereken durumlarda hastanın trombosit sayısı ve kanama zamanının belirlenmesi önem taşımaktadır. Trombosit sayısı 50000-100000 hücre/mm³ olan hastalar atravmatik uygulamalar ve yara kenarlarının rezorbe olmayan sütürlerle kapatılması koşuluyla normal olarak tedavi edilebilmekle birlikte, granülosit sayısının 2000 hücre/mm³ ün altına düştüğü durumlarda antibiyotik profilaksisinin uygulanması önerilmektedir.(67) Trombosit sayısı 50000 hücre /mm³ ün altında olan bireylerde ise tedavi planlamasının enfeksiyon odaklarını ortadan kaldırmaya yönelik olması önerilmekte ve cerrahi işlemlerin hastane şartlarında trombosit transfüzyonu ve antibiyotik desteği altında yapılmasının gerektiği bildirilmektedir. Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanması ya da herhangi bir malignite nedeniyle kemoterapi verilmesinin yanı sıra, özellikle kemik iliği transplantasyonları başta olmak üzere, organ transplantasyonları sırasında ve sonrasında uygulanan immün sistemi baskılayıcı tedaviler de belirgin ağız bulgularına yol açmaktadır. 2. 2. 5. Kemik İliği Transplantasyonu Kemik iliği transplantasyonu (KİT), çeşitli malign ve benign hematolojik hastalıkların, solid tümörlerin, metabolik ve genetik hastalıkların tedavisinde giderek artan bir sıklıkta kullanılmaktadır. Tedavi ve profilaksi ile ilgili gelişmeler sayesindetransplantasyon sonuçları daha iyiye gitmektedir.Ancak, KİT alıcılarının %40-60’ını etkileyen akciğer komplikasyonları hala çok önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. 22 Bir kişiden hematopoetik kök hücreler alıp bunları başka birisine(Allojenik ), veya ileride aynı kişiye(Otolog)aktarmak mümkündür. Eğer verici ve alıcılar uyumlu iseler aktarılan hücreler kemik iliğine göç edip kan hücreleri üretmeye başlarlar. Kök hücreler genelde ya ilium tepesinden genel anestezi ile alınır (bu işlem pek çok iğne batırması gerektirir) veya kök hücrelerin kemikten kan dolaşımına salınmalarını sağlayan bazı ilaçlar kullanılır, ardından bu hücreler kandan izole edilir. Bir kişiden diğerine nakil, kemik iliğinde ciddi hastalıklar olması durumunda yapılır. Hastanın iliğindeki hücreler önce radyasyon veya ilaçlarla öldürülür sonra yeni kök hücreler aktarılır. Kanser durumunda, radyasyon terapisi veya kemoterapiden önce hastanın hematopoetik kök hücrelerinin bir kısmı bazen toplanır, terapi bitince bağışıklık sistemini yeniden oluşturmak için hastaya geri verilir (65, 66). 2. 2. 5. 1. Ağız ve Diş Sağlığı Üzerine Etkileri İmmün sistemin baskılanması ve graft-versus-host disease (GVHD) oluşma ihtimali kemik iliği transplantasyonunun en ciddi komplikasyonlarıdır. Kemik iliği transplantasyonu sonrası hastalar bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyonlara karşı daha duyarlı olabilirler. Gastrointestinal problemler (bulantı, kusma v.b), Hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonu, sistit, ensefalit, ponömoni, sitomegalo viral enfeksiyonlar ve ağız içi enfeksiyonlar da yaygındır. Kemik iliği transplantasyonu tedavisi gören hastalarda ağızdaki mukoza bariyeri bozulmaktadır. Transplantasyon sonrası iyileşme döneminde şiddetli ağız içi enfeksiyonlarına karşı hassasiyet oluşmaktadır (22). Mevcut floranın neden olduğu yoğun rahatsızlıklar ve beslenmede zorluklar görülebilir. Şiddetli mukositis, gingivitis ve oral mukozanın ülserasyonları yaygındır ve 23 yeme, yutkunma vekonuşma fonksiyonlarını bozabilir. Mukozal hasar birincil olarak kemoradyoterapi uygulanmasından kaynaklanırken, sekonder epitelial deskuamasyonun hücre proliferasyonunu önleyici ajanların sitotoksik etkisiyle ilişkili olduğu vurgulanmaktadır. Transplantasyon öncesi hastanın değerlendirilmesi herhangi bir aktif enfeksiyonunun eliminasyonunu sağlamaya ve transplantasyon sonrası muhtemel enfeksiyonu minimale indirmeye yardım edecektir. Transplantasyon öncesi önerilen dental girişimler: 1. Tüm dental değerlendirme Kötü ağız ortamı;çekimler,tedaviler İyi ağız ortamı;dentisyonun korunması Kişisel özelliklerin değerlendirilmesi 2. Restore edilemeyen ve periodontal problemli dişlerin çekimi, tüm aktif çürük lezyonlu dişlerinrestorasyonu 3. Devital dişlerin endodontik tedavisi ya da çekimi 4. Etkili oral hijyen eğitim programının başlatılması Diş fırçalama, Dişipi kullanımı Diyet modifikasyonu Antimikrobiyal gargaraların kullanımı Topikal flor uygulaması Diştaşı temizliği ve plak kontrolü 5. Tıbbi konsültasyon 6. Laboratuar testlerinin değerlendirilmesi 7. Antibiyotik proflaksisi 24 İmmün sistemin baskılanması sonucu gelişen konakçı rezistansı hastada enfeksiyon riskine zemin hazırlamaktadır. Yaygın olmamasına rağmen, oral ya da odontojenik enfeksiyonlardan oluşan komplikasyonlar greftin reddine bağlı olarak, hastanın morbidite ve mortalitesini tehdit edebilmektedir. Kemik iliği transplantasyonu öncesi hastalara 1000 radyasyon dozluk total vücut radyasyonu uygulanmaktadır. Bu dozaj iskeletsel bozukluklar için majör bir neden olarak kabul edilmektedir (23,24).Kemik iliği transplantasyonu öncesi total vücut irradyasyonuna (TVI) maruz kalan tüm hastalarda şiddetli diş gelişimi farklılıkları da gözlenmektedir. Kemik iliği transplantasyonu sonrası gözlenen gelişimsel anomaliler kronik GVHD ve TVI ya bağlıdır. Kemik iliği transplantasyonu hastalarında immün sistem baskılandığı için transplantasyon öncesi hastane şartlarında, proflaktik antibiyotik kullanımı ve ağıziçi enfeksiyonlarının tedavisi gerekmektedir. Hastanın hazırlanması; ciprofloxacin kullanımını (500 mg:bid), amphotericin B (200 mg:gid) ve sistemik ve oral proflaksi için klorheksidin gargara kullanımını içermektedir (11,22, 26). Ağız içindeki kandidiyazisi baskılamak için transplantasyon öncesi oral nystatin (100.000 IU:gid) yada etkili başka bir antifungal ajan kullanılmalıdır (26, 22). Oral kavitedeki mukozal yüzeyin immün defansı, lenfoid doku-mukoza ilişkisinde üretilen Transplantasyon fazı tükrük immün sırasında globulinleri azalan immün tarafından globulin sağlanmaktadır. konsantrasyonları transplantasyon sonrası fazda hızla artmaktadır. Tüm hastalar kemik iliği transplantasyonu öncesi dikkatli bir dental değerlendirmeye alınmalıdır (27). 25 Yaygın oral enfeksiyonlarla kemik iliği transplantasyonu ilişkisi: Mukositis candidiasis Kserostomia Osteoradyonekroz HSV enfeksiyonları CMV enfeksiyonları Periodontal enflamasyon Çürükler Transplantasyon öncesi, diş hekimi hastanın doktoruyla görüşerek, immün sistemin baskılanma derecesi hakkında bilgi almalıdır ve tüm restore edilemeyen, ilerlemiş periodontal hastalıklı dişler çekilmelidir (25). Devital dişler endodontik olarak tedavi edilmeli ya da çekilmelidir ve tüm aktif çürük lezyonlu dişler restore edilmelidir. Koruyucu diş hekimliği teknikleri uygulanmalı ve diş fırçalama, diş ipi kullanımı, diyet modifikasyonu, antimikrobiyal gargara kullanımı ve topikal flor uygulamasına başlanmalıdır. Kanama zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanında değişiklikler söz konusu olduğunda uygulanacak ilaç ve dozaj modifikasyonlarını belirlemek üzere hastanın doktoruyla konsültasyon yapılmalı ve antifibrinolitik ajanlar, donmuş taze plazma, vitamin K ve/veya platelet replasmanı uygulanmalıdır (28). Bu hastalarda beyaz kan hücre sayısı azaldığından, dental enfeksiyon varlığı antibiyotik kullanımı için ilave bir endikasyon oluşturabilmektedir. 26 Profilaktik antibiyotik kullanımı prosedürü Tablo-1’de gösterildiği gibidir: Standart profilaksi (tek doz) Ağızdan alamayan hasta (tek doz) Penicillin’e genel Erişkin: İşlemden 1 saat önce ağızdan 2,0g Çocuk: İşlemden 1 saat önce ağızdan 50mg/kg Amoxicillin ilaç Erişkin: İşlemden 30 dakika önce, IM veya IV Ampicillin 2,0g Çocuk: İşlemden 30 dakika önce IM veya IV 50mg/kg allerjik Erişkin: İşlemden 1 saat önce ağızdan 600mg Çocuk: İşlemden 1 saat önce ağızdan 20mg/kg Clindamycin hasta (tek doz) Veya Cephalexin( Erişkin: İşlemden 1 saat önce ağızdan 2,0g Çocuk: İşlemden 1 saat önce ağızdan 50mg/kg **) veya Cefadroxil Veya n Azithromyci veya Clarithromy Erişkin: İşlemden 1 saat önce ağızdan 500mg Çocuk: İşlemden 1 saat önce ağızdan 15mg/kg Clindamycin Erişkin: İşlemden 30 dakika önce IV 600mg Çocuk: İşlemden 30 dakika önce IV 20mg/kg cin Penicillin’e allerjik ve ağızdan ilaç alamayan hasta (tek doz) Veya Cefazolin(** ) Erişkin: İşlemden 30dakika önce IM veya IV 1,0g Çocuk: İşlemden 30 dakika önce IM veya IV 25mg/kg Tablo – 1 Kemik iliği transplantasyonu sonrası iyileşme döneminde dental işlemler üç fazda da ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Birinci fazda rutin dental tedavilerden kaçınılmalı, antimikrobiyal gargaraların da dahil olduğu oral hijyen işlemlere devam edilmelidir. İkinci fazda etkili oral hijyen işlemleri yanında proflaktik antibiyotik uygulaması. yoğun kanama oluşturacak işlemlerden kaçınılması esastır. Üçüncü fazda ise; GVHD ya da greftin kronik reddi oluşmaya başladığından medikal konsültasyon gerektirmektedir. Genelde yalnız acil durumlar tedavi edilmelidir (25). İmmün sistemin basktlanması sonucu oral floradaki değişiklikler proflaktik olarak en iyi antibiyotiğin- seçimini zorlaştırmaktadır. 27 Steroid alan kemik iliği transplantasyonu hastaları adrenal baskılanma sonucu çeşitli dişsel cerrahi işlemlerin streslerini karşılayamayabilir ve akut adrenal krizini önlemek için cerrahi işlemlerden önce ve sonra ilave steroid gerekebilir. Steroid ilavesi önerilirse diş hekimliği işlemlerindeki dozaj ve zamanlama hastanın doktoru ile kararlaştırılmalıdır. Genelde günlük 6 mgr dan fazla prednison alan hastalar sabah dozajı normal tutulup dental işlemden 1 saat önce 2-3 kat arttırılmalıdır. Operasyon sonrası ağrı ya da komplikasyon görülürse idame dozu cerrahi işlem sonrası günde tekrarlanmalıdır. Günlük prednison dozu daha büyük olan hastalar genellikle ilave doz gerektirmezler. Önlem alınmasına rağmen diş hekimi muhtemel akut adrenal krize hazırlıklı olmalıdır. Akut adrenal yetmezliğin bulgu ve semptomları, hipotansiyon, halsizlik, bulantı, kusma, baş ağrısı sıklıkla ateştir. Komplikasyonlar acil tedavi gerektirmektedir. Ağız içi bulguları, rekürrent HSV enfeksiyonları, herpes zoster, candidiasis, aftöz ülserler, nadiren lenfoma, Kaposi sarkomudur. Bu lezyonların herhangi biri görüldüğünde hastanın doktoru bilgilendirilmelidir. Uygun araştırmalardan sonra kullanılan steroid ajanların dozajı azaltılmalıdır (29). Sonuç olarak, kemik iliği transplantasyonu uygulanan hastalarda transplantasyon sonrasıgözlenebilecek semptomların bilinmesi diş hekiminin tedavi yaklaşımlarında daha bilinçli olmasınısağlayacaktır. Bu şekilde her şeyden önce hastanın sağlığı optimum düzeyde tutularak yaşam kalitesi arttırılmış olacaktır (30). Görüldüğü üzere gerek malignite tedavisi, gerekse immünsupresyon yaratan diğer tedaviler öncesinde hastaların dişhekimleri tarafından değerlendirilmesi, gerekli girişimlerin tamamlanması buraya dek söz edilen komplikasyonların görülmesini engellemek ya da etkilerini azaltmak açısından önem taşımaktadır. Transplantasyon öncesi gerçekleştirilen dental tedavinin, sitotoksik tedavi sırasındaki yüksek enfeksiyon riski olasılığını 1/3 (250 versus 318/1000) oranında azaltabileceği 28 tahmin edilmektedir. Oral fokal enfeksiyon, morbidite ve mortalite riski taşımaktadır; bu yüzden,erken tanılanan orodental problemler, dental komplikasyonlardan kaynaklananve yaşamı tehtid eden riskleri azaltmak için sitotoksik tedavilerden once yapılmalıdır (31, 32, 33, 34, 35, 36). Schuurhuis ve ark. Baş ve boyun hastalarında fokal enfeksiyonun radyoterapiden önce tedavi edilmesi durumunda, osteoradyonekroz riskinin, başarılı bir biçimde tedavi edilmemiş hastalara oranla yarı yarıya azaldığını ortaya koymuştur. (37). Bu nedenle hekimler hastaların yaşam kalitesini etkileyen ağzız komplikasyonlarının engellenmesindeve tedavisinde rol oynayabilirler. acilağız/diş tedavisi gereksinimini azaltabilirler ve yoğun bakım ve hastane ihtiyacını minimize edebilirler (2, 38, 39, 40, 41). Hastanın diş durumu, oral hijyen, geçmişteki diş bakımı, periodontal ve yumuşak doku durumu; oral hijyen eğitimi, diş çekimi, hastanın sürekli kontrolü ve hastanın tedavi sürecini takip ve engelleyici programları içeren uygun bir diş tedavisi planı geliştirilmelidir. (3, 38, 42,43, 14, 40).Maalesef, kanser tedavi merkezlerinde onkoloji hastalarını tedavi öncesinde ağız ve diş sağlığı yönünden değerlendiren ve gerekli ve gerekli dental tedavileri sunan diş hekimleri bulunmamaktadır.(2, 3, 42).Bu nedenle, oral kavitenin başlangıç ve devam değerlendirilmesinin hem profesyonel muayene hem de hastanın kendi geribildirimini içeren geçerli malzemeler kullanılarak yapılması en iyi tedavi planının tasarlanması ve optimum sonuçlar elde edilmesi açısından çok önemlidir. Birçok indeks hastanın diş ihtiyaçlarını değerlendirmek için kullanılabilir: Çürük, Eksik diş, Dolgulu diş (DMFT) indeksi tahmini olarak dişlerin genel durumu hakkında bilgi verir ve şu anda Dünya Sağlık Örgütü tarafından temel oral indeks olarak önerilmektedir (14, 44). Ancak indeks sadece eski çürükleri ve ağız durumunu tanımlamakta fakat posterior diş yüzeyleri arasındaki çürükleri belirleyememektedir.(14).Dahası, periodontal hastalık içeren 29 belirgin patolojik durumlar bu indekste yer almamaktadır; aktif periodontal hastalık ya da genel ağız durumu (mukoza, tükrük) ve oral enfeksiyonlar da DMFT indeksiyle belirtilmemiştir.Periodontal destek kaybı kök çürüğünün habercisi olabilir (45), ama DMFT indeksinde değerlendirilmemektedir. Basitleştirilmiş Ağız Sağlığı İndeksi (OHI-S) epidemiyolojik çalışmalarda hastaların ağız hijyenini değerlendirmek amacıyla ilk defa Green ve Vermillion tarafından tanımlanmıştır. Bu indekste hastalardaki plak düzeyi ve diş taşı birikimleri değerlendirme sırasında hastanın ağız sağlığı profile kaydedilir (46, 47, 48).Geriyatrik /Genel Sağlık Durumu Değerlendirme İndeksi ise ‘’ağız hastalıklarına ilişkin psikolojik etkiler’’ ve ‘’hastanın bildirdiği işlevsel sorunlar’ı belirtlemek için 12 maddeyi kapsayan öznel bir sağlık durumu ölçme aracıdır(49, 50, 51,52, 53, 54). Görüldüğü üzere kanser tedavisi görmesi planlanan hastalara yönelik diş hizmetlerinde belirli bir standart oluşturulamamıştır. Bu nedenle kişinin kendi aktarımına dayalı ve basit bir formun tanı ve müdaheleyi kolaylaştırabileceği düşünülerek sunulan çalışma kurgulanmıştır. Söz konusu formun temel niteliği, bireylerin ağız durumunu gerçekçi ve doğru biçimde yansıtması olmalıdır. Bu nedenle OHI-S and GOHAI ‘nin sistemik hastalık tanısı almış yada kanserli hastaların tedavi ihtiyaçlarını belirlemeyi kolaylaştırabilen hasta geribildirimine dayalı bir anket oluşturmadaki yerinin araştırılması amaçlanmıştır. 30 3. GEREÇ VE YÖNTEM Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Radyolojisi Kliniğine dental yakınmalarla başvuran kanser tanısı olmayan sağlıklı 100 birey çalışmaya dahil edildi.Çalışma öncesinde hastalar bilgilendirilerek ‘’hasta onam formları’’ alındı. Çalışmaya katılmayı Kabul etmeyen ya da total dişsiz olan bireyler çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların anamnezleri, klinik ve radyografik muayeneleriiki tecrübeli diş hekimi ve bir stajyer diş hekimi (HÇ, PG, AK) tarafından gerçekleştirildi. Klinik inceleme hasta koltuğa oturtulup, reflektör altında, 5 numara ayna, normal sond ve periodontal sond kullanılarak yapıldı. (54) Her bir hasta için, standart radyografik cihazlar ve standart yöntemler kullanılarak panaromik görüntülerelde edildi.Klinik ve radyolojik incelemeler sonrasında her bir hasta için ağız bakım planı hazırlandı ve hastanın ağız sağlığını ve dental tedavi gereksinimlerini gösteren tüm bulgular kaydedildi.Panoramik filmlerde belirlenen çürük lezyonları(konvansiyonel radyografi verileri: KR) DMFT ile saptanan verilerle birleştirildi ve bütün çürük/dolgulu ve çekilmiş dişler KR+DMFT olarak kaydedildi. Bu veriler hastanın‘’mevcut ağız durumu’’ göstergeleri olarak Kabul edildi.Hastaların ağız hijyeni OHIS kullanılarak değerlendirildi.(55). Bu indekste 0 ila3 arasında değişen basitleştirilmiş debris indeksi ve basitleştirilmiş kalkülüs indeksi kullanıldı. Her bir kişi için debris ve kalkülüs puanları toplandı ve yüzeylerin sayısına bölündü.Her bir bireyin puanının hesaplanması için 6 yüzeyin en az ikisi incelendi ve 0 ile 6 arasında değişen OHI-S puanları, kaydedildi. Hastalar GOHAI anketini araştırmacıların gözetiminde cevapladılar. GOHAI’de yeme, konuşma ve yutma gibi fiziksel ve psikososyal fonksiyonlar 31 (görünüş memnuniyeti, endişe ya da ağız sağlığına ilişkin endişeler ve bu nedenlerden dolayı ortaya çıkan sosyal etkileşimin sınırlandırılması) araştırıldı. Buna ek olarak yeme sırasında rahatsızlık ve acı ile sıcak, soğuk ya da tatlıya hassasiyet belirlendi 12 maddenin içinde 3 olumlu ve 9 olumsuz belirteç yer aldı; yani, 3,5 ve 7’ye yönelik yüksek puanlar daha iyi bir ağız sağlığı algısını gösterirken diğer unsurlara ilişkin düşük puanlar ise daha iyi bir ağız sağlığı tanısını ortaya koydu(56). Her madde ‘’daima = hep = 1, sık sık = haftada 1 = 2, bazen = ayda 1 = 2, nadiren = 3 ayda 1 ya da 2 kez = 4, asla = hiç = 5’’ olarak belirlendi ve işaretlendi. (54, 57) Her kişi/denek için, puanlar toplandı (ADD-GOHAI) ve minimum 12 ile maksimum 60 oranı arasında kaydedildi.Daha yüksek skarlar daha iyi bir ağız sağlığı algısını vurgularken (58, 54, 57).57-60 puan gibi yüksek skorlar hastaların ağız sağlıklarından memnun olduklarını ve bu yüzden de yaşam kalitelerinin yüksek olduğunu gösterdi. Öte yandan 51-56 puan ortalama 50 ve altı ise hastaların ağız sağlıklarının kötü olduğunu düşündüklerini ve yaşam kalitelerinin düşük olduğunu ortaya koydu(57). İstatistiksel olarak KR+DMFT (mevcut ağız), OHI-S and GOHAI, arasındaki bağıntıyı incelemek amacıyla SPSS istatistiksel analiz program kullanılarak verilere Pearson Korelasyon Testi uygulandı. Tüm analizlerde P 0.05 olarak belirlendi. 32 GOHAI (Aşağıdaki İfadelerin Hangi Sıklıkla Her Sıksık Ara sıra Gerçekleştiğini, Son 3 Aylık Dönemi zaman Düşünerek Belirtiniz) 1) Dişlerimden/takma dişlerimden kaynaklanan bir sorun nedeniyle yediğim besinlerin miktar ve çeşidinde sınırlanma oldu 2) Elma, kırmızı et gibi bazı yiyecekleri çiğnerken veya ısırırken acı/ağrı yaşıyorum 3) Yiyecekleri rahatlıkla yutabiliyorum 4) Herhangi bir yiyeceği rahatsızlık hissetmeden yiyebiliyorum 5) Konuşmak istediğimde dişlerim/takma dişlerim konuşmamı engelliyor 6) Dişlerimin/takma dişlerimin durumu nedeniyle insanlarla iletişim kurmakta sınırlılık/engel yaşıyorum 7) Dişlerimin, diş etlerimin veya takma dişlerimin görünümünden memnunum 8) Ağız içindeki sağlık sorunlarımı (diş ağrısı, diş eti kanaması vs.) gidermek amacıyla ilaç tedavisi kullanırım 9) Dişlerim/dişetlerim veya takma dişlerimle ilgili sağlık sorunları nedeniyle üzüntü ve endişe yaşıyorum 10) Dişetlerim veya dişlerimdeki sorunlar nedeniyle utanırım ve çekingenlik hissederim 11) Dişlerim veya takma dişlerim nedeniyle diğer insanların yanında kendimi rahatsız hissederim 12) Sıcak, soğuk veya tatlı yiyecekler yediğimde dişlerim veya dişetlerimde duyarlılık/üşüme hissederim Tablo – 2 : Uygulanan Anket 33 Çok nadir Asla 4. SONUÇLAR Veriler toplam GOHAI skorlarının 21 ile 58 arasında değiştiğini ortaya koydu (ortalama=41.10, SD=5.94). Çalışmaya katılan 100 hastanın arasında sadece 5 hasta, GOHAI anketine 50’nin üzerinde puan vererek, ağzı sağlıyla ilişkili ve yaşam kalitesini ortalama olarak nitelendirdi. ‘’Memnun edici yaşam kalitesi’’ne sahip olduğunu söyleyenler.GOHAI anketine 58 puan veren 1 kişiydi.En büyük çoğunluğu oluşturan94 hasta ise ağız sağlığının kötü olduğunu ve bu yüzden yaşam kalitesinin de düşük olduğunu düşünen bireylerdi. OHI-S skorlarının ortalaması arası 0.97 ±0.74 iken, KR+DMFT ortalamasının 7.12± 5.09 olduğu saptandı. İstatistiksel analiz KR+DMFT ve OHI-S arasında herhangi bir bağlantı bulunmadığını ortaya koydu(p=0.064). Bununla birlikte KR+DMFT ve GOHAI (p=0.005, r=-0.276) arasında gözle görülür bir bağlantı gözlendi. Pearson bağıntı analizi kullanılarak, hangi maddenin orodental durumu en iyi yansıttığı incelendiğinde sonuçlar 12 sorudan 8’inin KR+DMFT’nin bulgularıyla ilgili olmadığını ancak 4 sorunun KR+DMFT ile anlamlı düzeyde bağlantılı olduğunu ortaya koydu. Toplam GOHAI OHI-S CR+DMFT ortalama 41.10 0.97 7.12 SD 5.94 0.74 5.09 min. 21.00 0.00 0.00 maks. 58.00 3.00 28.00 Tablo – 4 : 100 hastada uygulanan indekslerin ortalama, minimum, maksimum ve standart sapma değerleri 34 GOHAI soruları # r (ilişki) P 7 -0.001 NS 3 -0.012 NS 10 -0.085 NS 12 -0.095 NS 8 -0.113 NS 11 -0.127 NS 4 0.142 NS 6 -0.156 NS 9 -0.205 p=0.041<0.05 5 -0.227 p=0.023<0.05 2 -0.236 p=0.018<0.05 1 -0.3 p=0.002<0.01 Tablo – 5 :GHOAI ile CR+DMFT sonuçlarının ilişkisi En az ilişkili sorudan başlayaraksunulmaktadır. Bu sonuçlara gore, “Dişlerimden/takma dişlerimden kaynaklanan bir sorun nedeniyle yediğim besinlerin miktar ve çeşidinde sınırlanma oldu” cümlesine “her zaman” ya da “sık sık” diyen bireylerin ağız hijyenlerini kötü olduğu, çürük, dolgulu veya çekilmiş diş sayısının da yüksek olduğu gösterildi. Aynı sonucu sunan ikinci cümle ise “ Elma, kırmızı et gibi bazı yiyecekleri çiğnerken veya ısırırken acı/ağrı yaşıyorum” idi; bu cümleye “her zaman” ya da “sık sık” diyen bireylerin de ağız sağlıkları kötü kişiler oldukları ortaya kondu. “ Konuşmak istediğimde dişlerim/takma dişlerim konuşmamı engelliyor” ve “ Dişlerim/dişetlerim veya takma dişlerimle ilgili sağlık sorunları nedeniyle üzüntü ve endişe yaşıyorum” cümleleri ise aynı sonucu gösteren diğer anket elemanları olarak belirlendi (Tablo 5). “Dişlerimin, diş etlerimin veya takma dişlerimin görünümünden memnunum” ve “ Yiyecekleri rahatlıkla yutabiliyorum” cümlelerinin ise bireylerin gerçek ağız sağlığı ile ilişkili olmadıkları ve hastaların orodental tedavi ihtiyaçlarını belirlemede kullanılamayacakları görüldü (Tablo 5) 35 5. TARTIŞMA Sunulan çalışmada klimikte muayene edilen ve radyografik değerlendirmeleri yapılan bir grup hastada OHI-S ve GOHAI’nin DMFT ile bağlantısını araştırılmış ve elde edilecek bulguların tıbben riskli/kanserli hastalarda dental tedavi ihtiyaçlarının belirlenmesini sağlayacak anket formunun oluşturulmasında kullanılması düşünülmüştür.Bilindiği üzere, baş ve boyun hastalıkları için RT alan hastalar radyasyonuntükürük bezi, ağız mukoza ve sert dokular üzerindeki etkisinden dolayı kanser vakaları içerisinde kayıp/dolgulu dişlere en fazla sahip olan hasta grubunu oluşturmaktadır. Aynı zamanda, kanser hastalarında, kaynağı bilinmeyen herhangi bir yüksek ateş görüldüğünde, tüm ağız boşluğu, sert ve yumuşak dokular oral enfeksiyon için incelenmelidir(60).Fokal dental enfeksiyon,kanser hastalarının %75 inin kanser tedavisini daha komplike hale getirmektedir (37)KT sırasındaki diş enfeksiyonu görülme oranının ise yaklaşık olarak %6 civarında olduğu bildirilmektedir(14) Mevcut duruma ragmen, pre-toksik tedavi ve ağır/diş değerlendirmesine ilişkin ana esaslar an ketlere cevap verilen onkoloji merkezleri arasında değişiklik göstermektedir; bu yüzden, tahminler opimum raporları gösterebilir(20, 4).Bunun yanında, profilaksi oranları baş ve boyun radyasyon terapisinden önce 58.6-62% arasında değişmektedir(20). Yoğun kemoterapi ve hematopeik hücre transplantasyonundan once %52, fakat bu oran daha az yoğun kemoterapi alanlarda %13’e geriliyor. (20). Benzel olarak, yoğun kemo terapi/HCT hastaları için yapılan ağız bakım programları da bu yüksek risk grubundaki hastaların rutinini takip etme ve destekleyici ağız bakımı sağlamada (20), radyasyona maruz kalmadan once değerlendirilmiş oların hastaların birkaç dental prosedür gereksinim duyduğu 36 belirtilmiş olsa da yetersiz kalmaktadır (20).Tam dental, periodontal ve radyografik değerlendirme ve kanser terapisinden once gerekli tedavi ve ağız temizliği önemleri terapiden 1 hafta once istisnasız tamamlandığında, mukozitis başlangıcı büyük oranda ertelenebilir (20). Dental muayene ve tedavi planı kanseri tedavi eden ekiple birlikte iyi bir inceleme bakım ve danışma gerektirir. Tıbbi müdahaleden once hastanın ihtiyaçlarını içeren hasta tarafından doldurulan formun gelişimi bakım sırasında işe yarayabilir.hasta tarafından doldurulan formun geliştirmenin diğer amacı ise terapi sırasındaki komplikasyonlar ve ağız sağlığı arasındaki bağlantıya yönelik daha iyi bir içgörü sağlayabilir. Bu araştırma bir pro geliştirmek için OHI-S ve GOHAI’nin uygunluğunu değerlendirmiştir.Mevcut indeksler çürük ve periodontal durum içeren aktif diş hastalağını belirlemekle sınırlıdır. (61, 62). Çalışmamızda, OHI-S’nin CR+DMFT ile bağlantısı yoktu, fakat GOHAI’nin 12 maddesinden 4’ü hastaların objektif orodental durumuyla bağlantılıydı.Bu sorular yeni bir PRO formuna dahil edilecek potansiyele sahiptir. Buna karşın, dental tedavi gereksinimlerinin aciliyetine işaret edenler arasında görülebilecek periodontit, gömülü diş, pulpayı tehdit eden derin çürük ve apse gibi kanser ve tıbben karmaşık hastalardaki risk teşkil edebilecek ileri düzey dental işlemler ve semptomatik varlığı tanımlayan diğer unsurlar bu indekslerde belirtilmemekte; ancak bunlara planlanan hasta tarafından doldurulan formun formunda yer verilmelidir. 37 ÖZET Çoğu onkoloji merkezinde hastaların kanser tedavisi öncesinde değerlendirilebileceği dental kliniklerin bulunmaması nedeniyle, kanser hastalarında dental tedavi gereksinimlerinin belirlenmesi mümkün değildir. Oysa kanser tedavisinin ağız sert ve yumuşak dokularında oluşturdukları komplikasyonlar, gerek kanser tedavisinin başarısını olumsuz etkileyerek, gerekse hastadaki dental kaynaklı enfeksiyon odaklarının yan etkiler oluşturmasına yol açarak yaşamı tehdit edebilmektedir. Bu nedenle, kanser tedavisi görmesi planlanan bireylerin ağız sağlığı durumunu ve dental tedavi gereksinimlerini belirlemek amacıyla bir anket formunun gerekli olduğu ortadadır. Bu amaçla, sunulan çalışmada 100 hastadan konvansiyonel panoramik filmler alınarak ve DMFT bulgularını saptamak üzere klinik muayeneler yapılarak, hastaların “gerçek ağız sağlığı düzeyi” belirlendi. Günümüzde popülasyon taramalarında yaygın olarak kullanılan GOHAI ve OHI-S indeksleri kullanılarak, 100 hastanın ağız sağlıklarına ilişkin duygu ve düşünceleri kaydedildi ve bu verilerin hastaların ağız sağlığı durumunu belirlemedeki etkinlikleri istatistiksel olarak değerlendirildi. Pearson korelasyon testi sonucunda OHI-S indeksinin gerçek ağız sağlığını belirlemede yetersiz olduğu ve yapılan radyografik (KR) ve DMFT değerlendirmelerle uyumunun bulunmadığı saptandı. Bununla birlikte, GOHAI anketinde kullanılan 12 sorudan 4 tanesinin hastaların gerçek ağız sağlığını gösterebildiği ortaya kondu. Bu sonuçlara göre, “Dişlerimden/takma dişlerimden kaynaklanan bir sorun nedeniyle yediğim besinlerin miktar ve çeşidinde sınırlanma oldu” cümlesine “her zaman” ya da “sık sık” diyen bireylerin ağız hijyenlerini kötü olduğu, çürük, dolgulu veya çekilmiş diş sayısının da yüksek olduğu gösterildi. Aynı sonucu sunan ikinci cümle ise “ Elma, kırmızı et gibi bazı yiyecekleri çiğnerken veya 38 ısırırken acı/ağrı yaşıyorum” idi; bu cümleye “her zaman” ya da “sık sık” diyen bireylerin de ağız sağlıkları kötü kişiler oldukları ortaya kondu. “ Konuşmak istediğimde dişlerim/takma dişlerim konuşmamı engelliyor” ve “Dişlerim/dişetlerim veya takma dişlerimle ilgili sağlık sorunları nedeniyle üzüntü ve endişe yaşıyorum” cümleleri ise aynı sonucu gösteren diğer anket elemanları olarak belirlendi. Dental yakınmaları olan veya dental kontrol amacıyla başvuran hastalarda gerçekleştirilen bu çalışmanın, onkoloji merkezlerindeki kanser hastaları üzerinde de yapılması ve elde edilen verilerin hastaların dental sağlık düzeylerinin ve tedavi gereksinimlerinin belirlenmesi için gerekli olduğu düşünülmektedir. Böylece, acil dental girişimleri tamamlanan kanser hastalarının kanser tedavisi süresince ve sonrasında yaşam kalitelerinin daha da artması umulmaktadır. 39 KAYNAKÇA 1. Silverman Jr S.: Oral cancer-complications of therapy. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1999,122-6, 88. 2. Barker GJ, Epstein JB, Williams KB, Gorsky M, Raber-Durlacher JE.: Current practice and knowledge of oral care for cancer patients: a survey of supportive health care providers. Support Care Cancer. 2005, 1, 32-41. 3. Epstein JB, Parker IR, Epstein MS, Gupta A, Kutis S, Witkowski DM.: A survey of National Cancer Institute-designated comprehensive cancer centers' oral health supportive care practices and resources in the USA. Support Care Cancer., 2007, 4, 357-362. 4. Roe JWG, Carding PN, Rhys-Evans PH, Newbold KL, Harrington KJ, Nutting CM.: Assessment and management of dysphagia in patients with head and neck cancer who receive radiotherapy in the United Kingdom -A web-based survey. Oral Oncology, 2012, 48, 343-348. 5. Watters AL, Epstein JB, Agulnik M.: Oral complications of targeted cancer therapies: A narrative literature review. Oral Oncol, 2011,47, 441-448. 6. Barasch A, Epstein JB.:Management of cancer therapy-induced oral mucositis. Dermatol Ther, 2011, 24, 424-431. 7. Brennan MT, Elting LS, Spijkervet FK.: Systematic reviews of oral complications from cancer therapies, Oral Care Study Group, MASCC/ISOO: methodology and quality of the literature. Support Care Cancer, 2010, 8, 979984. 40 8. Cooperstein E, Gilbert J, Epstein JB, Dietrich, Bond SM, Ridner SH, Wells N, Cmelak A, Murphy BA.:Vanderbilt head and neck symptom survey version 2.0: Report of the development and initial testing Head Neck, 2012, 34, 797–804. 9. Pleova.: Prevention and treatment of chemoterapy -and radioterapy- induced oral mucositis: a review. Oral Oncol, 1999, 35, 453-70. 10. Terezhalmy GT, Whitmyer CC, Markman M.: Cancer chemotherapeutic agents. Dental Clin North Am, 1996, 40, 709-26. 11. Epstein JB, Vickers L, Spinelli J: Efficacy of chlorhexidine and nystatin rinses in prevention of oral complications in leukemia and bone marrow transplantation.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992, 73, 682-689 12. Joseph RR.: Principles of systemic cancer therapy in: Rose LF, Kaye D, editors. Internal medicine for dentistry, 2. Ed., USA, 1990, s: 381-400 13. Sonis St, Fazio RC, Fang L.: Principles and practise of oral medicine. Philadelphia; WB Saunders, 1984, 426-454 14. Hong CHL, Napeñas JJ, Hodgson BD, Stokman MA, Mathers-Stauffer V, Elting LS, Spijkervet FKL, Brennan MT,: Dental Disease Section, Oral Care Study Group, Multi-national Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/International Society of Oral Oncology (ISOO). A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer, 2010, 18, s: 1007-1021. 15. Peterson DE, D'Ambrosio JA.: Nonsurgical management of head and neck cancer patients.Dental Clin North Am, 1994, 38, s: 425-445. 41 16. Ebstain JB, Schubert MM.: Oral mucositis in myelosuppressive cancer therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1999, 88, 273276 17. Carl W.: Oral and dental care of patients receiving chemotherapy. Chicago: Quintessence Publishing Co,, 1986, 125-136 18. Wahlin YB.: Salivary secretion rate, yeast cells, and oral candidiasis in patients with acute leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1991, 72, 68995 19. Nikoskelainen J: Oral infections related to radition and immunosuppressive therapy. J Clin Periodontal, 1990, 17, 504-507 20. Ebstain JB, Stevenson-Moore P.: Periodontal disease and periodontal management in patients with cancer. Oral Oncol, 2001, 37, 613-619). 21. http://eskidergi.cumhuriyet.edu.tr/makale/683.pdf 22. Ferretti, G.A. and et al.. Therapevtic Use of Chlorhexidine in Bone Marrovv Transplant Patients: Case Studies, Oral Surgery. Oral Medicine Oral Pathology., 1987, 63, 683-687. 23. Dahllöf, G. and et al.: Disturbances in Dental Deve- lopment After Total Body Irradiation in bone Marrow Transplant Recipients, Oral Surgery. Oral Medicine Oral Pathology, 1988, 65, 41- 44. 24. Nâsman, M. and et al.: Disturbances in the Oral Cavity in Pediatric LongTerm Survivors After Different Forms of Antineoplastic Therapy, Pediatric Oentistry, 1994, 16, 217-223. 25. Rhodus, N.L., Litte, J.W..: Dental Management of the Bone Marrow Transpalnt Patient, Compendium, 1987, 8, 1040-1050. 42 26. Epstein. J B .: Prophylaxis of Candidiasis in Patients with Levkemia and Bone Marrow Transplants, oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral radiology Endodontology, 1996, 81, 291-296. 27. Chaushu. S. and et al: Salivary Immunoglobulins'inRecipients of Bone Marrow Grafts. I. A Longitudinal Follow-up, Bone Marrow Transplantatıon, 1994, 14, 871-876. 28. Okamoto, G.U., Duperon, D.I.: Bleeding Control After Eştractions in A Patient with Aplostic Anemia during Bone Marrow Transplantation. report of Cose, Journal of Dentistry for Children, 1989, 1, 50-55. 29. Engelhard. D., Marks. M.I., Good, R.A.: Infections in Bone Marrow Trarısplant Recipients, The Journal of Pediatrics, 1986, 108, 335-346. 30. Sonis, S., Kunz, A.: Impact of Improved Dental Services on the Frequency of Oral Complications of Cancer Therapy for Patients with Non-head-and-Neck Malignancies, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 1988, 65, 19-22. 31. Epstein JB, Rea G, Wong FLW, Spinelli J, Stevenson-Moore P.: Osteonecrosis: study of the relationship of dental extractions in patients receiving radiotherapy. Head & Neck Surg, 1987, 10, 48-54. 32. Epstein JB, Wong FLW, Stevenson-Moore P.: Osteoradionecrosis: clinical experience and a proposal for classification.J Oral Maxillofac Surg, 1987, 45, 104-110. 33. Epstein JB, Stevenson-Moore P, Jackson SM, Mohammed JH, Spinelli JJ.: Prevention of oral mucositis in radiation therapy: a controlled study with benzydamine hydrochloride rinse. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1989, 16, 1571-1575. 43 34. Epstein JB, van der Meij E, McKenzie M, Wong F, Lepawsky M,StevensonMoore P.: Post-radiation osteonecrosis of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1997, 83, 657-662. 35. Elad S, Thierer T, Bitan M, Shapira MY, Meyerowitz C.: A decision analysis: the dental management of patients prior to hematology cytotoxic therapy or hematopoietic stem cell transplantation. Oral Oncol., 2008, 44-1, 37-42. 36. Pagare SS, Khosa SK.: Osteoradionecrosis. Int J Head Neck Surg, 2011, 2, 27-32. 37. Schuurhuis JM, Stokman MA, Roodenburg JL, Reintsema H, Langendijk JA, Vissink A, Spijkervet FK.: Efficacy of routine pre-radiation dental screening and dental follow-up in head and neck oncology patients on intermediate and late radiation effects. A retrospective evaluation. Radiother Oncol., 2011, 101-3, 403-409. 38. Mackie AM, Epstein JB, Wu JS, Stevenson-Moore P.: Nasopharyngeal carcinoma: the role of the dentist in assessment, early diagnosis and care before and after cancer therapy. Oral Oncol., 2000 Sep, 36-5, 397-403. 39. Scully C, Sonis S, Diz PD.: Oral mucositis. Oral Dis., 2006,12-3, 229-41. 40. Rogers SN.: Quality of life perspectives in patients with oral cancer. Oral Oncol, 2010, 46, 445–447. 41. Epstein JB, Huhmann MB.: Dietary and nutritional needs of patients undergoing therapy for head and neck cancer. J Am Dent Assoc. 2011,14210, 1163-1167. 42. Epstein JB, Parker IR, Epstein MS, Stevenson-Moore P.: Cancer-related oral health care services and resources: a survey of oral and dental care in Canadian cancer centres. J Can Dent Assoc., 2004, 70-5, 302-304. 44 43. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, Migliorati CA, McGuire DB, Hutchins RD, Peterson DE: Mucositis Study Section of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and the International Society for Oral Oncology. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer., 2007, 1095, 820-831. 44. Berg-Beckhoff G, Kutschmann M, Bardehle D.: Methodological considerations concerning the development of oral dental erosion indexes: literature survey,validity and reliability. Clin Oral Investig., 2008, 1, s: 51-58. 45. Ritter AV, Shugars DA, Bader JD.: Root caries risk indicators: a systematic review of risk models. Community Dent Oral Epidemiol., 2010, 38-5, 383397. 46. Angelillo IF, Nobile CG, Pavia M.: Oral health status and treatment needs in immigrants and refugees in Italy. Eur J Epidemiol., 1996, 12-4, 359-365. 47. Pinducciu G, Micheletti L, Piras V, Songini C, Serra C, Pompei R, Pintus L.: Periodontal disease, oral microbial flora and salivary antibacterial factors in diabetes mellitus type 1 patients. Eur J Epidemiol., 1996, 12-6, 631-636. 48. Wandera M, Astrom AN, Okullo I, Tumwine JK.: Determinants of periodontal health in pregnant women and association with infants' anthropometric status: a prospective cohort study from Eastern Uganda. BMC Pregnancy Childbirth., 2012, 12-1, 90. 49. Kressin NR, Atchison KA, Miller DR.: Comparing the impact of oral disease in two populations of older adults: application of the geriatric oral health assessment index. J Public Health Dent., 1997, 57-4, 224-232. 45 50. Atchison KA, Der-Martirosian C, Gift HC.: Components of self-reported oral health and general health in racial and ethnic groups. J Public Health Dent., 1998, 58-4, 301-8. 51. Locker D, Allen F.: What do measures of 'oral health-related quality of life' measure? Community Dent Oral Epidemiol., 2007, 35-6, 401-11. 52. Ozcelik O, Haytac MC, Seydaoglu G.: Immediate post-operative effects of different periodontal treatment modalities on oral health-related quality of life: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol., 2007, 34-9, 788-796. 53. Guzeldemir E, Toygar HU, Tasdelen B, Torun D.: Oral health-related quality of life and periodontal health status in patients undergoing hemodialysis. J Am Dent Assoc., 2009, 140-10, 1283-1293. 54. Sánchez-García S, Heredia-Ponce E, Juárez-Cedillo T, Gallegos-Carrillo K, Espinel-Bermúdez C, de la Fuente-Hernández J, García-Peña: C. Psychometric properties of the General Oral Health Assessment Index (GOHAI) and dental status of an elderly Mexican population. J Public Health Dent., 2010, 70-4, 300-307. 55. http://www.mah.se/CAPP/Methods-and-Indices/Oral-HygieneIndices/Simplified-Oral-Hygiene-Index--OHI-S 56. Franchignoni M, Giordano A, Levrini L, Ferriero G, Franchignoni F. Rasch: analysis of the Geriatric Oral Health Assessment Index. Eur J Oral Sci., 2010, 118-3, 278-83. 57. Nicolas E, Veyrune JL, Lassauzay C.: A six-month assessment of oral healthrelated quality of life of complete denture wearers using denture adhesive: a pilot study. J Prosthodont., 2010, 19-6, 443-448. 46 58. Shigli K, Hebbal M.: Assessment of changes in oral health-related quality of life among patients with complete denture before and 1 month post-insertion using Geriatric Oral Health Assessment Index. Gerodontology., 2010, 27-3, 167-173. 59. Porter SR, Fedele S, Habbab KM.: Xerostomia in head and neck malignancy. Oral Oncology, 2010, 46, 460-463. 60. Rautemaa R, Lauhio A, Cullinan MP, Seymour GJ.: Oral infections and systemic disease – an emerging problem in medicine. Clin Microbiol Infect, 2007, 13, 1041–1047. 61. Benigeri M, Payette M, Brodeur JM: Comparison between the DMF indices and two alternative composite indicators of dental health. Community Dent Oral Epidemiol, 1998, 26, 303–9. 62. Kingman A, Selwitz RH: Proposed methods for improving the efficiency of the DMFS index in assessing initiation and progression of dental caries. Community Dent Oral Epidemiol, 1997, 25, 60-68. 63. Arun E. Ş. : radyoterapi gören baş boyun kanserli hastalarda radyoterapi öncesi ve sonrası dental ve oral bakım, bitirme tezi, Ege Üni. Diş Hekimliği Fakültesi, 2000 64. Hossfeld P.K, Sherman C.D, Love R.R, Bosch F.X: Uluslararası Kanserle Savaş Birliği, Klinik Onkoloji. 5. ed: Fırat D, Sarıalioğlu F, Kars A, Ankara. 1992, s:119 65. Soubani A, Miller KB, Hassoun PM. Pulmonary complications of bone marrow transplantation. Chest 1996, 109, 1066-77. 66. Chan CK, Hyland RH, Hutcheon MA. Pulmonary complications following bone marrow transplantation. Clin Chest Med 1990, 11, 323-32. 67. K.E, L.E; Baş-boyun kanserleri, İstanbul, 2003 47 ÖZGEÇMİŞ 1987 yılında şanlıurfa’da doğdum. 2002 yılında Şanlıurfa Merkez ilköğretim okulundan mezun oldum.2006 yılında Özel Murat Kolejinden mezun oldum. 2006 yılında Balıkesir Üniversitesi Matematik bölümünü kazandım. 2008 yılında tekrardan sınava girerek Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 48
