İçindekiler - İris İnteraktif
advertisement
İçindekiler XI. BPH 11.1 Etiyoloji//Yavuz Akman, Alparslan Yüksel 11.1.1 Hormonal değişimler 11.1.2 Stromal-epitelyal etkileşim 11.1.3 Büyüme faktörlerinin rolü 11.1.4 İnflamasyon ve sitokinlerin rolü 11.1.5 Genetik ve ailesel faktörler ̇ 11.2 Patofizyoloji //Yavuz Akman, Alparslan Yüksel 11.2.1 Patolojik özellikler 11.2.2 Histolojik özellikler 11.2.3 Prostatik düz kasın önemi 11.2.4 Mesanenin obstrüksiyon cevabı: ̇ ̇ ̇ ve doğal seyir 11.3 Epidemi yoloji 11.3.1 Prevelans 11.3.2 Doğal seyir //Ahmet Güdeloğlu, Kubilay İnci 11.4 Değerlendirme //Ahmet Güdeloğlu, Kubilay İnci 11.5 Tedavi//Ahmet Güdeloğlu, Kubilay İnci 11.5.1 BPH tanısı olan hastaya genel öneriler 11.5.2 Bekle ve gör 11.5.3 Fitoterapi 11.5.4 Alfa blokörler 11.5.5 5-Alfa redüktaz inhibitörleri 11.5.6 Alfa blokör ve 5-alfa redüktaz i ̇nhibitörü kombinasyonu 11.5.7 Alfa blokör ve antikolinerjik kombinasyonu 11.5.8 Diğer tedaviler 11.6 Minimal invaziv ve endoskopik tedaviler 11.6.1 Transüretral prostat rezeksiyonu 11.6.2 Lazerler 11.6.3 Transüretral prostat i ̇nsizyonu 11.6.4 Transüretral mikrodalga termoterapi 11.6.5 Transüretral i ̇ğne ablasyonu 11.6.6 Transüretral prostat vaporizasyonu 11.6.7 Prostatik stentler //Selçuk Keskin 367 368 XI. BPH 11.1 Etiyoloji Benign prostat hiperplazisi (BPH) histolojik olarak periüretral alanda stromal ve epitelyal hücrelerin artışıyla karakterize prostatın malign olmayan büyümesidir. Hiperplazinin moleküler etiyolojisi bugüne kadar kesin olarak ortaya konulamamıştır. Birçok farklı neden ortaya atılsa da hiperplazinin gelişmesinde yaşlanma ve fonksiyonel bir testisin varlığı etmenlerinin mutlak gerekli olduğu saptanmıştır. Gözlemlenen hücre artışı epiteliyal ve stromal proliferasyona bağlı olabileceği gibi programlı hücre ölümünde gelişen bir bozulma sonucu hücre birikimine de bağlı olabilir. Hiperplazinin gelişim sürecinde androjenler, östrojenler, stromal-epitelyal etkileşimler, büyüme faktörleri, ve nörotransmitterler tek başlarına veya beraberce rol oynayabilirler (Şekil 1). 11.1.1 Hormonal değişimler BPH gelişiminde hormonal etkilerin önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Androjenler direkt olarak BPH oluşumuna yol açmasa da fetal prostatın büyümesi ve gelişmesi açısından testiküler androjenlere gereksinim vardır. Puberteden önce kastre edilen kişiler veya androjen üretimi veya etkinliğini etkileyen genetik hastalığı olanlarda BPH gelişimi gözlenmez. Androjen, prostat doku büyümesi için en önemli mitojen olsa da BPH gelişimi Leydig hücreleri tarafından testosteron üretiminin azaldığı ileri yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Ayrıca BPH dokusunda ve normal dokulardaki androjen miktarları farklı değildir ve androjen desteği tedavisi gören hastalarda BPH insidansında bir artış gösterilmemiştir. Yaşlanmayla serum östrojen düzeyleri çok değişiklik göstermez ancak seks hormonu bağlayıcı globulin (SHBG) düzeylerinde artış olur. Yaşlanmayla meydana gelen bu fizyolojik değişim ve yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar serum androjenlerinin östrojenlere oranının değişmesinin BPH gelişiminde önemli bir rol oynayabileceği düşüncesini doğurmuştur. Testosteron ve östrojen arasındaki bu ilişki kastre edilmiş köpeklerde dihidrotestosteron (DHT) ile birlikte östrojen verildiğinde prostatik hiperplazinin ortaya çıkmasıyla kanıtlanmıştır. Son dönemlerde metabolik sendrom ve obezitenin BPH gelişimini arttırdığını gösteren çalışmalar yapılmıştır. Bu durum obez erkeklerde testosteronun periferik dokularda aromatizasyonu sonucu östrojen/testosteron oranının artmasına bağlı olabilir. Sonuç olarak yapılan birçok çalışma sonuçlarına göre serumdaki androjenler, östrojenlerle sinerjistik bir etkileşimle BPH gelişiminde rol oynamaktadırlar. 369 XI. BPH 11.1.2 Stromal-epitelyal etkileşim Prostatik stromal ve epitelyal hücrelerin parakrin tipte karmaşık bir iletişim sağladıkları birçok deneysel kanıtla gösterilmiştir. Stroma ve epitelyum arasında prostat bezininin gelişmesini sağlayan bu etkileşim, puberte sonrası sonrası bezin büyümesinde rol oynamaktadır. Bu etkileşimde stroma kaynaklı androjenik uyarı parakrin bir etki mekanizmasıyla epitelyal çoğalmayı uyarır. Testosteronun epitelyum dokusu üzerindeki mitojen etkisi ancak stroma varlığında görülmekte ve mezenkimal dokunun miktarı erişkin prostatının boyutlarını belirlemektedir. Stromal hücrelerden salgılanan bir protein epitel hücre dönüşümünü kısmen düzenlemektedir. BPH hücre proliferasyonunu frenleyen bir stromal komponent kaybına bağlı gelişebilir. Bu anormallik otokrin olarak stromal çoğalmaya da neden olabilir. Stromal–epitelyal etkileşimin prostat büyümesindeki rolüne ışık tutan diğer önemli kanıtlar da ürogenital sinüs epitelinin başkalaşımını etkilemede embryonik prostat mezenşiminin önemini ortaya koyan embryo çalışmalardır. Hiperplastik prostatta yeni bezler oluşumu alttaki prostat stroma dokusunun epitelyal hücre gelişimini indüklemesine bağlı bir embryonik “yeniden uyanışı” düşündürmektedir. Bu stromal indüksiyon çözünür büyüme faktörlerine veya ekstrasellüler matrikse bağlı olabilir. Sonuç olarak, BPH, yaşlanmayla meydana gelen hormonal değişimler ve büyüme faktörlerinin etkisi ile stromada mevcut embryonik büyüme potansiyelinin yeniden uyanışı sonucu ortaya çıkmaktadır. Çoğalan stromal doku epitelyal çoğalmayı da uyarmakta ve sonuçta prostatta morfolojik olarak büyüme meydana gelmektedir. Stromal-epitelyal etkileşim mekanizmalarının tam olarak anlaşılması bu otokrin/parakrin mekanizmaların modüle edilmesiyle oluşan BPH’nın regresyonunu uyarmaya yarayabilecek tedaviler düzenlememizi sağlayabilir. 11.1.3 Büyüme faktörlerinin rolü Hormon uygulamalarının BPH üzerine etkileri birçok çalışmada gösterilmiş olmasına rağmen, hücre kültürlerinde prostat epitel hücreleri DHT’ye direkt olarak cevap vermemektedir. Bunun yanında “epidermal büyüme faktörü” (EGF), “fibroblast büyüme faktörü”(FGF), “keratinosit büyüme faktörü” ( KGF), “insülin benzeri büyüme faktörü” (IGF) gibi peptid büyüme faktörlerinin kültür ortamında prostat epitel hücrelerinde çoğalmaya yol açtıkları gösterilmiştir. Bu bulgular ışığında DHT’nin BPH oluşumunda indükleyici rolü oynadıkları ancak gelişimin tamamlanmasından peptid büyüme hormonlarının sorumlu olduğu düşünülmektedir. Büyüme faktörleriyle steroid hormonlar arasındaki etkileşimler hücre çoğalmasına karşı hücre ölümü dengelerini değiş- 370 tirerek BPH gelişimine yol açabilir. Yapılan araştırmalarda BPH etiyolojisinde en önemli büyüme faktörlerinin EGF, FGF ve “ transforme edici büyüme faktörü-β” (TGF-β) olduğu saptanmıştır. EGF, FGF, IGF, KGF gibi büyüme faktörlerinin mitojenik etkileri TGF-β’nın inhibitör ve apoptotik etkisiyle dengelenmektedir. Bu dengenin hormonların modülasyonuyla sağlandığı düşünülebilir. Belki de dengenin mitojen büyüme faktörleri lehine değişmesiyle prostat hiperplazisi gelişmektedir. 11.1.4 İnflamasyon ve sitokinlerin rolü Prostat inflamasyonu erişkin prostatında sık görülen bir durumdur ve BPH oluşumu ve ilerlemesine eşlik eder. BPH dokularının aktif T hücrelerince yoğun şekilde infiltre olduğu saptanmıştır. Ana yapısı aktive olmuş T-lenfositleri ve makrofajlardan oluşan kronik inflamatuar infiltrasyon sıklıkla BPH nodülleriyle yakın ilişkidedir. T hücreleri, EGF ve FGF2 gibi büyüme faktörlerini üretir ve salgılarlar. Bu nedenle lokal prostat ortamında bulunan T hücrelerinin stromal ve glandüler hiperplaziye yol açabilecek güçlü epitelyal ve stromal mitojenler salgılayabilecekleri düşünülmüştür. BPH dokusunda çok sayıda sitokin ve sitokin reseptörü saptanmıştır. IL-2, IL-7, ve interferon-γ in vitro prostat stromal hücrelerin çoğalmasını uyarırlar. BPH deki kronik inflamasyon glandüler epitelde siklooksijenaz 2 (COX-2) nin fokal artışı ile birliktelik gösterir. Bu da kronik immun yanıtı ve fibromüsküler proliferasyonu uyarır. 11.1.5 Genetik ve ailesel faktörler BPH’nın kalıtsal bir genetik komponenti olduğu yönünde belirgin kanıtlar mevcuttur. Yapılan retrospektif çalışmalarda 1. derece akrabalarından BPH nedeniyle ameliyat olmuş kişilerin kontrol grubuna göre tehlikefonksiyon oranı 4,2 kere daha fazladır. Yapılan analizler kalıtsal geçiş paterninin otozomal dominant geçiş ile uyumlu olduğunu göstermiştir. Bu model kullanılarak BPH tanısıyla prostatektomi yapılmış 60 yaşından küçük hastaların % 50’sinde hastalığın kalıtsal formda olduğuna inanılabilir. Karşıt olarak prostatektomi olmuş 60 yaşın üstündeki hastaların yaklaşık % 9’unda ailesel risk olduğu öngörülmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalarda ailevi BPH’sı olan hastaların ortalama 82,7 ml ile büyük prostatları olduğu, sporadik BPH’lı hastaların ise ortalama 55,5 ml ile daha küçük prostata sahip oldukları saptanmıştır. 11.2 Patofi̇zyoloji BPH patofizyolojisi oldukça karmaşıktır (Şekil 2). Prostatik hiperplazi üretral direnci arttırarak mesane fonk- HORMONAL DEĞİŞİMLER BÜYÜME FAKTÖRLERİ BPH İNFLAMASYON VE SİTOKİNLER STROMAL EPİTELİYAL ETKİLEŞİM Şekil 1. BPH etiyolojisinde rol oynayan faktörler. siyonlarında kompensatuar değişikliklere sebep olur. Detrusör basıncı normal idrar akışını sağlamak için çıkış direncine cevap olarak artmak zorundadır. Bu artış mesane fonksiyonlarında kompansatuvar değişikliklere sebep olur. Obstrüksiyona bağlı detrüsör fonksiyon değişiklikleri ve yaşa bağlı mesane ve sinir sistemi değişiklikleri BPH’nın sık işeme, sıkışma ve gece işeme gibi şikayetlere neden olur. 11.2.1 Patolojik özellikler BPH’nın patolojisi heterojendir. Heterojen olarak, stromal, glandüler ve mikst yapılar vardır. BPH, transizyonel zondan gelişmektedir. BPH’nın gelişimi 3 bağımsız prosesle ilgilidir. Bunlar, nodül gelişimi, transizyonel zonun diffüz genişlemesi ve nodül genişlemesidir. Tüm BPH nodülleri transizyonel zon veya periüretral zondan gelişir. Transizyonel zon, nodül gelişiminden bağımsız olarak yaşla birlikte büyür. İnsan prostatının en önemli özeliklerinden biri kapsül içermesidir. Bu kapsül alt üriner sistem semptomlarında (AÜSS) önemli rol oynar. Kapsül doku genişlemesiyle oluşan basıncı üretraya ileterek üretral direnci artırır. Prostat büyüklüğü obstrüksi- yon şiddeti ile korelasyon göstermez. 11.2.2 Histolojik özellikler BPH’nın en erken değişiklikleri verumontanum çevresindeki periüretral glandlarda oluşmaktadır. Hiperplastik değişiklikler stromal (fibromusküler), asiner (epitelyal) veya miks fibroadenomatöz nodüler şekilde sonuçlanmaktadır. Stromal nodüller değişen miktarlarda fîbröz ve düz kas hücreleri içermekte ve lenfositler tarafından infiltre edilmiş olabilmektedir. Fibroadenomatöz nodüller ise değişen miktarlarda fîbröz doku ile karışık glandüler hiperplazi içermektedir. Glandüler hiperplazi çoğunlukla asiner nodüller veya stromal hiperplazi ile karışık şekilde oluşabilmektedir. BPH gelişiminin ilk 20 yılı boyunca bu nodüllerin sayısının artışı ve her bir nodülün büyümesi ile ortaya çıkar. 11.2.3 Prostatik düz kasın önemi Prostatik düz kas miktarı hiç şüphesiz tüm prostat volümünün büyük bir kısmını kapsar ve bu düz kas hücreleri diğer organlardaki düz kas hücrelerine benzer. Düz 371 XI. BPH Prostat Hiperplazisi Mesane çıkım obstrüksiyonu Obstrüksiyona sebep olan BPH dışı nedenler Detrüsör yaşlanma etkileri Detrüsör cevabı Nörojenik hastalık Primer mesane hastalıkları Alt üriner sistem semptomları Poliüri Şekil 2: BPH patofizyolojisi üretral obstrüksiyon, detrüsör fonksiyon ve disfonksiyonu ve idrar üretimi arasındaki kompleks etkileşimi içerir. kas hücrelerinin prostattaki uzaysal dağılımı nedeniyle optimal bir güç oluşturmamaktadır ancak bu hücrelerin oluşturduğu pasif ve aktif güç BPH patofizyolojisinde önemli rol oynamaktadır. Stromal ve epitel hücrelerin içindeki elastik yapılar ve ekstrasellüler matriks (ECM) pasif doku kuvvetini aktif düz kas hücrelerinin kontraksiyonundan bağımsız olarak oluştururlar. İnsan prostatındaki düz kas tonusu adrenerjik sinir sistemi tarafından kontrol edilmektedir. Alfa adrenerjik sinir stimülasyonu düz kas hücrelerinden zengin olan prostatik üretradaki direnci arttırırlar. Alfa blokerlerle bu uyarının inhibisyonu, bu direnci düşürür, ancak alfa blokerlerin pasif gerilime etkisi yoktur. Alfa 1a prostattaki en fazla bulunan adrenoreseptör alt tipidir. Prostatta bulunan alfa 1a reseptörleri dışında düz kas kontraksiyonunu sağlayan başka faktör olabileceği yönünde çalışmalar yapılmıştır. Kallikrein-kinin sistemi komponentlerinin düz kas proliferasyonu ve kontraksiyonunda rol oynadığı düşünülmektedir. Genel olarak stromal hücrelerin androjen çekilmesinin etkilerine karşı dirençli olduğu düşünülür. Androjen ablasyonunu primer olarak epitelial hücre topluluğunu etkiler. Androjen ablasyonu hücre ölümünü arttırdığına göre stromal hücrelerin bundan etkilenmesi bir yıldan fazla tedavi gerektirmektedir. Hormonal tedavi stromal hücre sayısından çok hücre fonksiyonunu etkilemektedir. 372 Prostatta tip 4 ve 5 fosfodiesteraz (PDE) izoenzimlerinin tespit edilmesi PDE 4-5 in inhibitörlerinin BPH’ya bağlı AÜSS tedavisinde kullanılabileceğini göstermektedir. Erektil disfonksiyonu ve BPH’ya bağlı AÜSS olan hastalarda yapılan çalışmalarda PDE5 inhibitörlerinin AÜSS’yi azalttığı gösterilmiştir. 11.2.4 Mesanenin obstrüksiyon cevabı Mesanenin obstrüksiyona cevabı adaptasyon amaçlıdır. BPH’ya bağlı alt üriner sistem şikayetleri direk çıkım obstrüksiyonundan çok obstrüksiyonun mesane fonksiyonlarında sebep olduğu değişikliklere bağlıdır. Hastaların üçte birinin obstrüksiyonun cerrahi olarak ortadan kaldırılmasından sonra bile işeme disfonksiyonu ve depolama semptomları mevcut bulunmuştur. Obstrüksiyon mesanede iki temel fonksiyonel değişikliğe sebep olur. Birinci değişiklik sık işeme sıkışmaya neden olan mesane instabilitesi veya azalmış kompliyanstır. İkinci değişiklik zayıf ve kesik kesik işemeye, rezidü idrar miktarının fazla olmasına neden olan detrüsör kontraktilitesinin azalmasıdır. Hayvan çalışmalarında detrüsörün obstrüksiyona ilk cevabı düz kas hipertrofisidir. İlk başta bu hipertrofinin artmış mesane basıncına karşı akımı devam ettirmek için bir cevap gibi görünse de düz kas içerisinde intraselüler ve ekstraselüler değişiklikler meydana gelip kontraktilite bozuklukları ve instabiliteye neden olmaktadır. Ayrıca obstrüksiyon nöral-detrüsör cevabını değişmesine neden olmaktadır. Özellikle yaşlı ratlarda miksiyonun nöral kontrol mekanizmasının bozulmasıyla mesane kontraktilitesinin zayıfladığı, işeme duyusunda değişiklikler olduğu ortaya konmuştur. Obstrüksiyonun dışında yaşlanmaya bağlı olarak mesane fonksiyonlarında, histolojisinde hücresel fonksiyonlarda değişiklikler olmaktadır. Hayvan modellerinde ateroskleroz, kronik mesane iskemisi ve hipoksinin mesane patolojisine etkilerinin olabileceği gösterilmiştir. Bunun dışında metabolik sendromun ve artmış göbek çevresinin BPH ve AÜSS ile ilişkisini gösteren çalışmalar mevcuttur. Okunması önerilen kaynaklar Roehrborn CG. Benign prostatic hyperplasia: etiology, pathophysiology, epidemiology, and natural history. . In:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 2570-610 Bushman W : Etiology, epidemiology and natural history. Urol Clin N Am 36 (2009) 403–415. Literatürdeki mevcut çalışmalara göre BPH progresyon gösteren hastalık özelliği sergilemektedir. BPH’nin progresyonu, semptomların kötüye gitmesi, AÜR ve cerrahi girişime ihtiyaç duyulması olarak tanımlanabilir. Artmış prostat çapı, azalmış idrar akım hızı, artmış rezidüel idrar volümü ve kötüleşmiş semptom skoru progresyonu değerlendirmede kullanılan parametrelerdir. BPH’nin progresyonu kişiler arasında farklılık göstermektedir. BPH progresyon riskinin; daha yaşlı, büyük prostatlı, yüksek prostat spesifik antijenli (PSA), daha düşük idrar akım hızlı, daha ileri derecede AÜSS’ye sahip erkeklerle daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte hafif derecede AÜSS’ye sahip olan hastaların % 50-60’ında semptomlarının 4 yıllık sürede daha kötüleştiği ancak %10’unda cerrahi girişim gerektirdiği de bilinmektedir. Bununla birlikte ileri derecede AÜSS’ye sahip hastaların üçte biri 4 yıl içerisinde cerrahi müdahaleye gereksinim duyarlar. Koruyucu tedavi hizmetleri kapsamında progresyon riskini öngören bu parametrelere sahip hastalarda koruyucu tedaviye daha erken başlanılması önerilir. 11.3 Epidemiyoloji ve doğal 11.4 Değerlendirme seyir BPH’nın başlangıç değerlendirmesinde detaylı hika11.3.1 Prevelans BPH’nın gerçek prevalansını saptamak halen çok güçtür. Bunun en önemli sebeplerinden birisi herkes tarafında kabul gören standardize edilmiş bir klinik tanımın olmayışıdır. Büyüklüğüne palpasyonla karar verilen BPH’nın, 60 yaşına kadar erkeklerin en az %20’sinde saptandığı gösterilirken bir başka çalışmada aynı yaş grubundaki hastaların en az %60’inda AÜSS olduğu gösterilmiştir. Erkekler yaşlandıkça BPH’nın prevelansı ve AÜSS’nin yoğunluğu artar. Bu artışın 8. dekatda %90’lara kadar vardığını gösteren çalışmalar da mevcuttur. Yetmiş yaşında veya daha yaşlı, orta-ileri derecede AÜSS’ye sahip her 1000 hastanın yaklaşık 35’inde 1 yıl içinde akut üriner retansiyon (AÜR) geliştiği de tespit edilen bir başka bulgudur. Sonuç olarak, hafif AÜSS’nin 50 yaşından büyük erkeklerde oldukça yaygın görüldüğü, orta-ileri derecedeki semptomların yasam kalitesini kötü etkilediği, bununla birlikte aynı derecedeki semptomların farklı hastalarda yaşam kalitesini farklı etkileyebildiği, semptomlarla prostat çapı ve akım hızı arasındaki korelasyonun çok düşük olduğu literatürdeki mevcut çalışmaların ortak kanaate varılan sonuçlarıdır. 11.3.2 Doğal seyir ye ve fizik muayeneyi parmakla rektal muayene takip eder. Bu değerlendirme ile işeme bozukluğuna neden olabilecek mevcut bir nörolojik bir hastalık, noktürnal poliüriye yol açabilecek kalp rahatsızlığı, işeme güçlüğü yaratabilecek meatal stenoz ve palpabl prostat kanseri tespit edilmeye çalışılır. Parmakla rektal muayene hem prostatın büyüklüğü hakkında fikir sahibi olmamızı sağlayıp tedavi kararında yardımcı olduğu için prostat kanseri gibi tedavi stratejisini değiştirebilecek bir durumun tespiti için özellikle önerilmektedir. Özellikle büyük prostatlarda (>30 ml) parmakla rektal muayene ile prostat boyutunu transrektal ultrasondan daha küçük olarak tahmin edildiği gösterilmiştir. Prostat kanseri açısından şüpheli rektal muayene bulgusu olan hastaların yaklaşık üçte birinde prostat kanseri tanısı konulduğu unutulmamalıdır. Sonuçta parmakla rektal muayene BPH’yı değerlendirmede en önemli muayene tekniğinden birisidir ve hem tanı aşamasında hem de tedavi sonrası takipte mutlak önerilmektedir. İşeme semptom skorları (ör: IPSS-International Prostate Symptom Score [Uluslararası Prostat Semptom Skoru]) mevcut işeme bozukluğunun derecesini bu bozukluğun yaşam kalitesini ne derece etkilediğini göstermede, tedaviyi şekillendirmede ve takipte oldukça kullanışlıdır. Semptom skorlarını yorumlarken yaş ve sosyokültürel faktörlere dikkat edilmelidir. Özellikle yaşlı erkeklerde daha az kullanışlı olduğu unutulmamalıdır. IPSS semp- 373 XI. BPH tom skoru 7 sorudan oluşur ve 0-35 puan arasında puanlandırılır. Genel olarak semptom skoru 0-7 arasında olanlar hafif semptomatik, 8-19 arasında olanlar orta derecede semptomatik ve 20-35 arasında olanlar ise ileri derecede semptomatik olarak sınıflandırılmaktadır. Tedavide kullanılırken çok kabaca hafif semptom skoruna sahip olan hastalara bekle gör, orta derece semptom skoruna sahip hastalara medikal tedavi ve ileri derecede olan hastalara cerrahi tedavi önerilir. Bu kaba yorum özellikle hafif derece semptom skoruna sahip hastalarda daha kullanışlı iken orta ve ileri derecede semptom skoruna sahip hastalarda diğer faktörlerde dikkate alınarak hastaya tedavi alternatifleri anlatılarak karar verilmelidir. Özellikle noktürisi ve poliürisi olan hastalarda 2-3 günlük işeme günlüğü tanı için çok değerli bilgiler sağlayabilir. Eğer 24 saatlik idrar çıkısı 3 litreden fazla ise bu poliüri ve 24 saatlik idrarın üçte birinden fazlası gece üretiliyorsa bu durum da noktürnal poliüri olarak tanımlanır. Laboratuvar tetkiki olarak tam idrar yolu enfeksiyonu, hematüri gibi durumların tespit edilebilmesi için tam idrar analizi ile başlanır. Her ne kadar literatürde başlangıç tetkiki olarak kullanılmasını gerektirecek kadar kanıt bulunamasa da ucuz ve kolay çalışılabilir bir test olduğu için ve idrar yolu enfeksiyonu ile mesane kanseri gibi AÜSS’nin diğer sebeplerini ortaya çıkarabileceği için başlangıç laboratuvar tetkiki olarak önerilir. Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için serum kreatinin düzeyi çalışılabilir. Fakat mevcut çalışmalar böbrek yetmezliği oranının BPH’lı hastalarda aynı yaş grubundaki genel popülasyondan fazla olmadığını gösterdiği için BPH’ya bağlı AÜSS’ye sahip hastalarda rutin serum kreatinin ölçülmesi önerilmemektedir. Seçilmiş hasta grubunda özellikle de prostat kanseri tanısı, uygulanacak tedavi yaklaşımını değiştirecekse serum PSA düzeylerine bakılır. Yaş, prostatit, prostat kanseri ve prostatın boyutu gibi faktörlerin serum PSA düzeyini etkileyebileceği bilinmelidir. Serum PSA düzeyi hem prostat bezinin boyutu ile korelasyon gösterir hem de BPH’nin progresyonu hakkında fikir sahibi olmamızı sağlar. Üroflovmetri ve rezidüel idrar tayini üretral darlık ve disfonksiyonel işeme gibi durumları aydınlığa kavuşturabilecek opsiyonel tetkikler arasındadır. Üroflovmetride düşük akım hızı ve artmış işeme sonrası rezidü idrar mesane çıkım obstrüksiyonunu destekler. Artmış rezidüel idrar aynı zamanda mesane taşı oluşumu ve idrar yolu enfeksiyonu için de risk faktörüdür. Genç hastalarda, bilinen veya şüpheli nörolojik bozukluğu olanlarda, hayatı boyunca aynı semptomlardan şikâyetçi olanlarda ve bir önceki cerrahi tedaviden sonra halen semptomları düzelmeyen hastalarda ürodinamik çalışma düşünülme- 374 lidir. Üriner sistem görüntülemesi rutin olarak önerilmemektedir eğer yapılacaksa ultrasonografi incelemesi başvurulacak başlangıç görüntüleme yöntemidir. İdrar yolu enfeksiyonu, mesane divertikülü, üriner sistem taş hastalığı, üriner sisteme yönelik cerrahi öyküsü, AÜR olan hastalarda ultrasonografik görüntüleme yapılmalı ürotelyal karsinom öyküsü veya hematurisi olan hastalar da ise CT ürografi uygulanmalıdır. Hematürisi, mesane tümörü hikayesi veya mesane tümörü için risk faktörü olan hastalarla üretral darlık ve mesane boynu kontraktürü için risk faktörü olan hastalarda sistoskopi başvurulacak değerlendirme yöntemidir. Prostata yönelik terapötik girişim öncesinde sistoskopik değerlendirme ile mesanede ek bir patoloji olmadığını göstermek önerilir. Sistoskopide tespit edilen mesane trabekülasyonu ve büyümüş prostat da MÇO’nun bir göstergesidir. Bu değerlendirmeler neticesinde aşağıda gösterilen, cerrahi için mutlak endikasyonlar varsa hastalara cerrahi girişim önerilir. Cerrahi için mutlak endikasyonlar; • Tekrarlayan veya sürekli üriner retansiyon • Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu • Tekrarlayan veya sürekli makroskopik hematüri • Mesane taşı • Böbrek yetmezliği Yukarıdaki mutlak endikasyonları taşımayan ve semptomlar yaşam kalitesini etkilemeyen veya çok hafif olan hastalarda bekle ve gör yaklaşımı önerilir. Orta ileri derecede semptomlardan yakınan hastalarda ise bekle ve gör, medikal tedavi, minimal invaziv veya cerrahi gibi tedavi alternatifleri hasta ile tartışılarak ortak bir şekilde kararlaştırılır. 11.5 Tedavi Büyüyen prostat bezinin idrar akım gücünde azalma, idrarı başlatmada zorluk çekme, kesik kesik idrar yapma, işeme sonrası rezüdü hissi, ani sıkışma hissi, idrara çıkma sıklığında artma, ve noktüri gibi semptomların ortak adı olan alt üriner sistem semptomlarına katkıda bulunduğu bilinen bir gerçektir. Ancak BPH olmadan da erkeklerin AÜSS sergileyebilecekleri unutulmamalıdır. İdrar yolu enfeksiyonu, aşırı aktif mesane sendromu, noktürnal poliüri, azalmış detrusör aktivitesi, nörojenik mesane, mesane tümörü, üretral darlık ve distal üretra taşları BPH olmadan AÜSS’den yakınmaya neden olan patolojilerden bazılarıdır. BPH’ya bağlı AÜSS sıklıkla hayatı tehdit eden bir durum olmamasına rağmen yaşam kalitesi üzerindeki etkisi önemli olabilir ve asla hafife alınmamalıdır. Mesane çıkım obstrüksiyonunun derecesi de AÜSS ile korelasyon göstermek zorunda değildir. Prostata bağlı yoğun obstrüksiyonu olan erkekler hiç AÜSS’den şikâyet etmeyebilirken, çok hafif obstrükte bir prostatik üretra yoğun AÜSS’ye sebebiyet verebilir. Prostatın büyüklüğü ve radyolojik görüntüleme MÇO’yu değerlendirmede çok az öneme sahiptir. Mesane çıkım obstrüksiyonunu değerlendiren en iyi test video urodinamidir. 11.5.1 BPH tanısı olan hastaya genel öneriler Benign prostat hiperplazisine bağlı AÜSS’den yakınan hastalara öncelikle semptomların artmasına veya üriner retansiyona sebep olabilecek ajanlardan sakınmak önerilir. Bu ajanların en önemlilerinden birisi dekonjestan olarak kullanılan psödoefendrin gibi alfa agonistlerdir. Diğer bir önemli ajan ise aşırı aktif mesane sendromunda reçete edilen antikolinerjiklerdir. Antikolinerjikler her ne kadar BPH’lı hastaların işeme semptomlarının düzelmesine katkı sağlasalar da üriner retansiyona neden olabildikleri için BPH’lı hastalarda dikkatli kullanılması gereken ilaçlardır. Bu ilaçların yanı sıra; alkol, kafein, baharat ve asitli yiyeceklerin diyette kısıtlanması işeme semptomlarının düzelmesine yardımcı olabilir. Aynı zamanda kabız kalınmamaya da özen gösterilmelidir. Hastaların sıvı alımları günün belirli zamanlarında (idrara çıkmanın zor olduğu; gece yatmadan önce veya gündüz dışarı çıkmadan önce) kısıtlanabilir. Fakat günlük alınan total sıvı miktarının 1500ml’nin altına düşmemesine özen gösterilmelidir. İkili işeme, işedikten sonra penisin içindeki idrarı boşaltacak şekilde sıvazlanması, perineal masaj gibi işeme teknikleri faydalı olabilir. 11.5.2 Bekle ve gör Bu yaklaşım şekli özellikle çok hafif derece AÜSS sergileyen hastalarda tercih edilmesi gereken yaklaşım şeklidir. Özellikle IPSS semptom skoru < 8 olan hastalarda hasta bilgilendirilerek kendisinin de onamı alınarak tercih edilebilir. Bu yöntem için öncelikle hasta eğitilmeli, semptomlarının farkında olduğundan ve anlamlarını kavradığından emin olunmalıdır. Bu arada hasta yukarıda bahsedilen yaşam sekli değişikliklerine uymaya özen göstermelidir. Hekim ise yılda bir kez hastayı tekrar görmeli, hikaye, semptom skoru tayini, fizik muayene ve parmakla rektal incelemeden oluşan temel değerlendirme tekniklerini tekrarlamalıdır. Bekle ve gör yaklaşım seklinde hastaların bazı semptomları düzelebilirken bazıları aynı kalabilir. Bu arada hastalara eğer takip dışı kalırlarsa BPH’nin progresyon gösterip, üriner sistem taş hastalığına, böbrek yetmezliğine ve AÜR’ye sebep olabileceği vurgulanmalıdır. 11.5.3 Fitoterapi Fitoterapotik ajanların etki mekanizması halen daha tam olarak bilinmemektedir. Saw palmetto (Serenoa Repens) BPH’ya bağlı AÜSS’nin tedavisi için en yaygın kullanılan fitoterapotiklerden biridir. Her ne kadar bu ajanlar BPH’ya bağlı işeme semptomlarında azalmaya yol açarak rahatlama sağlayabilse de bu ajanların heterojen olması ve meta analizlerle ilgili metodsal problemler olması nedenlerinden dolayı kılavuzlar spesifik bir öneride bulunmamaktadır. 11.5.4 Alfa blokörler Alfa blokörler alfa-1 adrenerjik reseptörleri inhibe ederek prostat ve mesane boynunda düz kas relaksasyonu sağlayarak işeme semptomlarında düzelme sağlarlar. Alfa-1 adrenerjik reseptör subtipleri: alfa-1A, alfa-1B ve alfa 1-D’dir. Prostatta bulunan primer alfa-1 reseptör alt grubu alfa-1A reseptörlerdir. Alfa-1A’ların bloke edilmesi; prostat, mesane boynu, seminal veziküller ve vaz deferensin düz kaslarında relakasayona neden olur. Her ne kadar işeme semptomlarını düzeltseler de mesane boynu relaksasyonu da sağladıkları için retrograd ejakülasyona yol açabilirler. Alfa-1B reseptörler daha Tablo-1: Ülkemizde bulunan BPH’da kullanılan alfa blokörler (HT:Hipertansiyon) Jenerik Ad Seçicilik Terazosin Doksazosin HS Doksazosin US Alfuzosin Tamsulosin Silodosin Seçici değil Seçici değil Seçici değil Seçici değil Alfa -1A Seçici Alfa -1A Seçici Titrasyon Gereksinimi Evet Evet Bazen Hayır Bazen Hayır Maksimum Günlük Doz 10 mg 8 mg 8 mg 10 mg 0.8 mg 8 mg HT için Kullanımı Evet Evet Hayır Hayır Hayır Hayır Piyasadaki Dozları Tb: 2,5 mg Tb: 2,4 mg Tb: 4, 8 mg Tb: 10 mg Kap: 0.4 mg Kap: 4-8 mg 375 XI. BPH çok vücudun damar yapılarında bulunur ve bu reseptörlerin blokajı hipotansiyona neden olabilir. Alfa-1D reseptörler ise çoğunlukla nazal pasajda, mesanede ve spinal kordda bulunur. Nazal konjesyon bu reseptörlerin bloke edilmesi sonucu görülen en önemli etkilerden biridir. Terazosin, doksazosin ve alfuzosin seçici olmayan alfa1 reseptör blokörleri iken tamsulosin ve silodosin seçici alfa-1A reseptörleridir ve diğer reseptör alt-grupları ile karşılaştırıldığında alfa-1A’ya karşı en yüksek afiniteye sahiptirler. Dolayısı ile alfa-1A reseptör blokajının bir yan etkisi olan retrograd ejakülasyon da en fazla tamsulosin (%20) ve silodosinde (%30) görülür. Silodosin en seçici alfa-1A reseptör blokörüdür. Tablo-1 ülkemizde piyasada bulunan alfa blokörlerin jenerik isimlerini, marka isimlerini, etki mekanizmalarını ve dozlarını özetlemektedir. Benign prostat hiperplazisine bağlı AÜSS’nin tedavisinde uzun süreli etkinlik bakımından karşılaştırıldığında bütün alfa blokörler eşit etkinliğe sahiptirler. Aynı zamanda bütün alfa blokörler işeme semptomlarında ve maksimum idrar akım hızında doza bağımlı bir iyileştirme sağlarlar. Bununla birlikte idrar akım hızındaki maksimal düzelme seçici alfa blokörlerle ilk 8 saat içinde gözlemlenirken, diğerlerinde bu süre 2-4 haftayı alabilir. Silodosin, tamsulosin, alfuzosin ile tedaviye başlanılması doz titrasyonu gerektirmezken, terazosin ve doksazosin de doz titrasyonu yapmak gereklidir. İşeme semptomlarındaki maksimum düzelmeyi görebilmek için tüm alfa blokörler için 1-3 ay arasında bir süre beklemek gerekmektedir. Alfa blokörlerin BPH’nin progresyonunu engelleyebileceği de gösterilmiştir. Alfa blokörler uzun donemde prostatı küçültmezler ve AÜR’den korumazlar. Bu nedenle bazı hastalar izlemde cerrahi girişime ihtiyaç duyabilirler. Bununla birlikte alfa blokörler etkinliklerini 4 yıldan fazla sürdürebilir. Başlıca yan etkileri; baş dönmesi, yorgunluk, nazal konjesyon, ortostatik hipotansiyon, senkop ve retrograd ejakülasyondur. Terazosin ve hemen salınımlı doksazosinde baş dönmesi, tamsulosin, silodosin, alfuzosin ve yavaş salınımlı doksazosine göre daha fazladır. Yukarıda da bahsedildiği gibi en çok retrograd ejakülasyon silodosin ve tamsulosinde görülür. İntra-operatif floppy iris sendromu (IFIS) alfa blokör tedavisi alan hastalarda katarakt cerrahisi esnasında görülebilen ve kalıcı görme hasarına yol açabilen bir sendromdur. Alfa blokörlerin katarakt cerrahisinden önce kesilmesinin IFIS’i önleyip önlemediği henüz bilinmemektedir bu nedenle planlanmış bir katarakt cerrahisi olan hastada ameliyattan önce alfa blokör başlanılmamalıdır. 376 11.5.5 5-alfa redüktaz inhibitörleri 5-alfa redüktaz inhibitörleri (5-ARİ) testosteronu dihidrotestosterona (DHT) çeviren 5-alfa redüktaz enzimini bloke ederler. Finasterid tip-2 5-ARİ’yi bloke ederken dutasterid hem tip-1 hem de tip-2 5-ARİ’yi bloke eder. Tip-1 5-ARİ’nin prostatta sınırlı etkisi olmakla birlikte her iki enzimin veya sadece tip-2’nin bloke edilmesinin farklı klinik etkinlik gösterip göstermediği tam olarak bilinmemektedir. 5-ARİ; • Prostat boyutunu %20-25 azaltır. • Maksimum idrar akım hızını yaklaşık %10 artırır. • Semptom skorlarında yaklaşık yüzde %20-30 düzelme sağlar. • Akut üriner retansiyon riskini yaklaşık %50 oranında düşürür. • BPH için cerrahi girişim gereksinimini yaklaşık %50 oranında düşürür. • BPH progresyonunu engeller. Tedavi başlangıcından yaklaşık 9-12 ay sonra total PSA’yı %50 oranında düşürür. Bu nedenle, 1 yıldan fazla süredir 5-ARİ kullanan hastalarda tedavi sonrası PSA düzeyini tedavi öncesi düzeylerle karşılaştırmadan önce iki katını almak gerekir gerekir. Testosteron düzeyini % 10-20 oranında düşürür ama bu klinik olarak anlamlı değildir. Prostattan kaynaklanan kronik hematüriyi düzeltebilir. ARİ’nin yukarıda tanımlanan etkilerinin gözlemlenebilmesi için genellikle yaklaşık 9-12 ay süre geçmesi gerekmektedir. Finasteridin uzun donem etkilerini inceleyen PLESS (Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study) çalışması 5-ARİ ile olan düzelmenin daha çok prostatı 40 gramdan büyük olan hastalar ile PSA’sı 1,4μg/L ve üstünde olan hastalarda gözlemlendiğini ortaya koymuştur. Bu nedenle bu ilaçlar daha çok büyük prostatlı ve PSA’sı yüksek hastalarda tercih edilir. Dutasterid ile yapılan bir başka uzun donem sonuçları irdeleyen çalışma da 5-ARİ’nin en az tamsulosin kadar etkin olduğunu göstermiştir. Bu ilaçlar prostat vaskülarizasyonunu etkiledikleri için prostatın transüretral rezeksiyon ameliyatlarında kan kaybını azaltabilirler. Başlıca yan etkileri olan erektil disfonksiyon, azalmış libido, azalmış ejakülat volümü ve jinekomasti %5 veya daha az oranda görülürler. 5-ARİ ayni zamanda prostat kanserinden korunma çalışmalarında da incelenmiş ve faydalı olabileceğini gösteren sonuçlara ulaşılmıştır. Sonuç olarak büyük prostatlı (>40ml) ve yüksek PSA’lı (>1,4μg/L) hastalarda BPH’ya bağlı orta veya ileri derecede semptomatik AÜSS’nin tedavisinde 5-ARİ düşünülebilinir. Bu ilaçlar hastalığın progresyonunu, AÜR’ riskini ve cerrahi girişim gereksinimini azaltabilirler. yon tedavisi karşılaştırıldığında tek bir ilaç alan grupta progresyon riskinin artabileceği gösterilmiştir. 11.5.6 Alfa blokör ve 5-alfa redüktaz inhibitörü kombinasyonu Alfa blokör ve 5-ARİ kombinasyonunu inceleyen en önemli iki çalışmadan biri olan MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms) çalışmasında bir alfa blokör olan doksazosin ile 5-ARİ olan finasterid kombinasyonu çalışılmıştır. Bu çalışmanın 4 yıllık sonuçları kombinasyon tedavisinin AÜR ve cerrahi girişim gereksinimini azaltarak işeme semptomlarında ve maksimum idrar akım hızında sağladığı düzelmenin tek başına alfa blokör veya 5-ARİ’nin sağladığı düzelmeden daha fazla olduğunu göstermiştir. Benzer sonuçlar dutasterid ile tamsulosini kombine eden CombAT (Combination Avodart and Tamsulosin) çalışmasında da gösterilmiştir. CombAT çalışmasındaki hastalar daha yaşlı, daha büyük prostatlı ve daha yüksek PSA’lı hastaları kapsayan, progresyon için daha riskli grubu içermektedir. Yaklaşık 4 yıllık ortanca takip sonucunda kombinasyon tedavisinin işeme semptomlarında ilerlemeyi, AÜR oranlarını ve takip eden cerrahi gereksinimini azalttığı gösterilmiştir. Kombinasyon tedavisinden daha çok fayda gören hasta grubunu PSA’sı 4μg/L’den fazla ve prostatı 40 gramdan büyük olan hastalar oluştururlar. BPH progresyonu için risk faktörleri olan büyük prostat, yüksek PSA, yaşlı hasta, düşük idrar akım hızı, ve ileri derece semptomatik olan hastalarda bu tedavi iyi bir seçenek olabilir. Kombinasyon tedavisi sadece uzun süreli tedavilerde (>1/yıl) önerilmelidir ve bu durum tedaviye başlanılmadan önce hasta ile tartışılmalıdır. Yan etkiler açısından bakıldığında mevcut çalışmalar kombinasyon tedavisi uygulanan hastalarda tek ilaç uygulanan hastalara göre daha çok yan etki gözlemlenmiştir. Literatürdeki çalışmalar kombinasyon tedavisinin başlangıcından 6-12 ay sonra alfa blokörün işeme semptomlarını kötüleştirmeden kesilebileceğini göstermiştir. Orta derece semptomatik hastalarda 6 ay, ileri derece semptomatik hastalarda ise 9 ay sonra kombinasyon tedavisinden alfa blokör çıkarılmış ve her iki grupta da hastaların yaklaşık %80’inde semptomların kötüleşmediği gösterilmiştir. Her ne kadar CombAT çalışmasında alfa blokör kesilmesi araştırılmamışsa da 5-ARİ’nin işeme semptomlarını ve idrar akım hızını alfa blokör kadar düzeltmesinin 12-18 ay kadar süre aldığı gösterilmiştir. Bu nedenle alfa blokör kesilmeden önce en az 12-18 ay beklenilmesini savununlar da mevcuttur. Alfa blokör kesilmesinin BPH progresyon riskini artırıp artırmadığı tam olarak bilinmemektedir. MTOPS çalışması alfa blokör kesilmesini çalışmamıştır fakat tek ilaçla kombinas- 11.5.7 Alfa blokör ve antikolinerjik kombinasyonu BPH’ya bağlı MÇO, detrüsör aşırı aktivitesine (aşırı aktif mesane-AAM) sebep olabilir. Her ne kadar MÇO ve AAM sıklıkla birlikte görülürse de AAM, MÇO olmadan da görülebilir. BPH’ya bağlı işeme semptomları olan erkeklerde eğer ani işeme hissi ve sık idrara çıkma gibi aşırı aktif mesane semptomları ağırlıklı ise afla blokörler her zaman yeterli gelmeyebilirler. İşeme semptomları olan erkeklerde alfa blokör tedaviye (hasta alfa blokör tedaviden fayda görmese bile) antikolinerjik eklenmesi bu semptomların düzelmesinde anlamlı artış sağlayabilir. Alfa blokör ve antikolinerjik kombinasyonuyla; yaşam kalitesinde, işeme semptom skorunda, acil işeme hissinde, sık işemede ve noktüride tek başına alfa blokör veya antikolinerjik tedaviye göre daha iyi sonuç alındığı gösterilmiştir. Bir çok çalışmada alfa blokör tedaviye antikolinerjik eklenmesi işeme sonrası rezidüel idrarı ve maksimum akım hızını etkilemediği gösterilmiştir. İşeme sonrası rezidüel idrarı 200 ml’nin altında olan, maksimum idrar akım hızı 5 ml/sn’nin üstünde olan ve kateterizasyon gerektiren AÜR öyküsü olmayan hastalara antikolinerjik verildiğinde kateterizasyon gerektiren AÜR riski %1’in altındadır. Ama 200 ml’nin üstünde rezidüel idrarı olan, maksimum idrar akım hızı 5 ml/sn’nin altında olan ve kateterizasyon gerektiren AÜR öyküsü olan hastalarda antikolinerjik tedavi AÜR için yüksek risk teşkil etmektedir. Alfa blokör ve antikolinerjik kombinasyonunun en önemli yan etkisi ağız kuruluğudur. Sonuçta orta ileri AÜSS’si olan hastalarda eğer semptomlar alfa blokör ve antikolinerjik monoterapisi ile düzelmemişse antikolinerjik ve alfa blokör kombinasyonu düşünülebilinir. Şüpheli mesane çıkım obstrüksiyonu olan hastalarda bu kombinasyon dikkatli kullanılmalıdır. 11.5.8 Diğer tedaviler Yukarıda bahsedilen medikal tedavilere ek olarak BPH’ya bağlı orta-ileri derece AÜSS’ye erektil disfonksiyon ve pulmoner hipertansiyon eşlik eden hastalarda fosfodiesteraz inhibitörleri kullanılabileceği son yıllarda gündeme gelmiştir. Noktürnal poliüriye sekonder noktürisi olan hastalarda tedavide desmopressin kullanılabilir. Bu tedavide düzenli aralıklarla serum sodyum konsantrasyonu kontrol edilmelidir. 377 XI. BPH Okunması önerilen kaynaklar AUA Clinical Practice Guidelines EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia EAU Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms. 11.6 Minimal invaziv ve endoskopik tedaviler 11.6.1 Transüretral prostat rezeksiyonu Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP), 80 yılı aşkın zamandır, BPH tedavisinde en çok kullanılan tedavi yöntemidir. Mc Carty tarafından, ışık kaynağı, sistoskop, elektrik enerjisi ve yüksek dirençli probun bir arada kullanılması ile 1932 yılında ortaya çıkmıştır. Elektrocerrahi için kullanılan jeneratörler, 400000 ila 1000000 Hz’lik frekanslarda radyofrekans elektrik akımı üretir. Elektrik akımının dalga şekli, tepe voltaj akımı ve gücü, kesme veya koagülasyon etkisini ortaya çıkarır. Sürekli sinüs dalgaları, yüksek akım ve yüksek güç doğurur. Bu akım kesme için gerekli yüksek enerjiyi oluşturur. Duraklamalar ile kısa süreli akımların dokuya etkisi ise koagülasyon şeklinde olur . Her ne kadar klinik kılavuzların kullanıma girmesi ve medikal tedavideki gelişmeler, son 30 yılda, ABD’deki TURP cerrahisini yılda 350.000’den 200.000’ler seviyesine düşürmüş olsa da, bugün için hala, BPH’nın altın standart tedavisi olarak kabul edilmektedir. TURP, genel anestezi veya spinal anestezi ile yapılabilir. Her iki teknik arasında kan kaybı, postoperatif morbidite ve mortalite açısından fark saptanmamıştır. Ayrıca bazı yazarlar, lokal anestezi ile TURP yapılabileceğini de bildirmişlerse de, günümüzde yaygın olarak kullanılmamaktadır. Hastaların eşlik eden üriner enfeksiyonları, cerrahi öncesinde kültür ve antibiyogram sonucuna uygun bir antibiyotikle tedavi edilmelidir. Cerrahi profilaksi için genelde tek doz ikinci kuşak sefalosporin grubu bir antibiyotik yeterli olmaktadır. Bakteriüri ve cerrahi öncesi uzun süreli kateterize kalmış hastalarda, antibiyotiğe üretral kateter çekilene kadar devam edilmesi önerilmektedir. TURP, geleneksel olarak monopolar enerji ile yapılmaktadır. Monopolar enerji için kullanılan hipoozmolar irrigasyon sıvılarının en önemli yan etkisi TUR sendromudur. TUR sendromu, cerrahinin süresini kısıtlamaktadır. Bu nedenle büyük prostatların tedavisi ve asistan eğitimi için olumsuz bir etkiye sahiptir. TUR sendromu 378 hastaların yaklaşık %2’sinde görülmektedir. TUR sendromu, mental konfüzyon, bulantı, kusma, hipertansiyon, bradikardi ve görme bozukluğu ile kendini belli eder. TUR sendromunun oluşma mekanizması için iki teori mevcuttur. Bunlardan en yaygın kabul göreni, dilüsyonel hiponatremidir. TURP yapılan hastalarda, ortalama 1000 mL hipotonik sıvı absorbe olmaktadır. İrrigasyon sıvısının basıncı 60-70 santimetre suyu geçtiğinde emilim hızlı bir şekilde artmaktadır. Fakat iyi bir endoskopik görüş için gereken sıvı akış hızını sağlamak da daha düşük bir basınç ile mümkün olmamaktadır. Bir diğeri teori ise irrigasyon sıvısında kullanılan Glisinin, glikolik asit ve amonyağa metabolize olarak, amonyak intoksikasyonuna yol açmasıdır. Genelde, serum sodyum seviyesi 125mEq/dL’nin altına düştüğünde ortaya çıkar. Büyük prostatlarda (>45gr) ve 90 dakikadan uzun süren rezeksiyonlarda risk daha fazladır. Büyük prostatı olan hastalarda ve cerrahi uzadığı zaman, peropertif sodyum değeri tayini yapılmalıdır. Sodyum seviyesinde düşme varsa, furosemid verilmelidir. Bu hastalarda postoperatif dönemde de serum sodyum seviyeleri kontrol edilmeli ve gerekiyorsa diüretik tekrarlanmalıdır. TUR sendromu, %3’lük 200 cc salin solüsyonunun yavaş bir şekilde verilmesiyle tedavi edilebilir. İntraoperatif priapizm bazen işlemi güçleştirebilmektedir. Bu durumda, 3 mL’lik 100μg/1ml fenilefrin solüsyonunun, (0,3 mL %1’lik fenilefrin solüsyonunun 3 mL salin ile sulandırılması ile) intrakorporeal enjeksiyonu ile priapizm tedavi edilebilir. 11.6.1.1 Cerrahi teknik TURP için tanımlanmış başlıca iki rezeksiyon tekniği vardır. Bunlardan birincisi Nezbit tarafından 1951 yılında tanımlanmıştır. Bu tekniğe göre rezeksiyon saat 12 hizasında başlar ve kapsüle kadar derinleşir daha sonra sağda ve solda saat 3 ve 9 hizasına kadar ilerlenir. Daha sonra posteriorda kalan doku parçaları rezeke edilir ve en son apikal kısımlarda kalan dokular rezeke edilir. TURP için tanımlanan diğer bir teknik ise Mauermayer tarafından 1985 yılında tanımlanmıştır. Bu teknikte, rezeksiyona her iki tarafta saat 5 ve 7 hizasında kapsüle ulaşacak şekilde başlanır. Daha tarafta saat 12 hizasına kadar devam edilir. Benzer bir şekilde, apikal kısımdaki doku en son rezeke edilir. Rezeksiyon esnasında oluşan arteriyal kanamalar, hemen veya kullanılan tekniğe göre, rezeksiyonun bir sonraki aşamasına geçmeden kontrol edilmelidir. Kanamaya yol açan arteri bulmak bazen güç olabilir. Rezektoskopu geri çekmek ve karşı duvara çarparak yansıyan kanamanın odağını takip etmek gerekebilir. Kanamanın iyi kontrol edilmemesi görüntü kalitesini bozacağından, rezeksiyon işlemini zorlaştıracaktır. Operasyon sonunda üretral kateterizasyon 3 yollu foley kateteri ile yapılmalıdır. Salin ile devamlı irrigasyon yapılmalıdır. İşlem sonunda irrigasyon sıvısı açık pembeden daha koyu bir renkte ise, arteriyel kanama olasılığı nedeniyle rezektoskop yeniden konularak kanama kontrolü yapılmalıdır. Venöz kanamalar, genelde foley kateteri konduktan sonra kendini belli eder. Bu durumda ilk başta berrak olan yıkama sıvısı koyu kan rengine döner. Venöz kanamaların kontrolü için, kullanılan foley kateterinin balonu izin verdiği ölçüde ve çıkarılan doku miktarının 20 ml fazlasına şişirilir. Balon, prostatik fossaya veya mesane boynuna yerleştirilir ve penise gazlı bez ile traksiyon uygulanır. Eğer birkaç dakikalık sürenin sonunda kanama düzelmezse, yeniden rezektoskop konularak, kanama kontrolü yapılmalıdır. Kanama kontrolü için uygulanan traksiyon 3 saat sonunda gevşetilmeli ve kanamanın olup olmadığı kontrol edilmelidir. Operasyon esnasında ekstravazasyon, genelde prostat kapsülü veya mesane boynunda oluşan açıklığa bağlıdır. Yaklaşık %2 oranında görülür. Ekstravazasyon çoğu zaman ekstraperitonealdir. Eğer fazla miktarda ekstravazasyon olduysa difüzyon yoluyla veya mesane yaralanması mevcutsa intraperitoneal sıvı birikimi de olabilir. Genelde spinal anesteziye rağmen karın altı kısmında ağrı, bulantı kusma ve sıkıntı hissi gibi belirtiler görülür. Ekstravazasyon şüphesi olduğunda, uygun kanama kontrolü yapılarak, operasyon mümkün olduğunca erken sonlandırılmalıdır. Ekstravazasyonun intraperitoneal mi, ekstraperitoneal mi olduğu, ultrason veya sistografi ile kontrol edilmelidir. Ekstraperitoneal ekstravazasyon, genelde diüretik ile diürez sağlanarak tedavi edilebilir. Ekstraperitoneal ekstravazasyon olduğunda bazı durumlarda suprapubik kateter koymak ve irrigasyon sıvısının yüksekliğini azaltmak gerekebilir. İntraperitoneal ekstravazasyon perkütan kateter veya açık cerrahi drenaj gerektirebilir. Kapsül perforasyonundan şüphe edildiğinde rezeke edilmiş prostat parçalarını temizlerken kapsüle daha fazla zarar vermemeye özen gösterilmelidir. Üreter orifislerinde hasarı önlemek için, operasyonun başlangıç aşamasında orifislerin yeri belirlenmelidir. Orifis hasarı genelde büyük orta loblar rezeke edilirken ortaya çıkar. Eğer orta lob çok büyükse, orifisler, ilk sistoskopide görülemeyebilir. Bu durumda rezeksiyon özellikle mesane boynu seviyesinde çok dikkatli yapılmalıdır. Orifislerdeki hasar ileri boyutta değilse postoperatif seri ultrasonlarla takip yeterli olabilir. Eğer hasar ileri boyutta ise, double J stent konularak 2-3 hafta sonra çekilebilir. 11.6.1.2 Sonuçlar Birçok çalışmada, TURP’un idrar akış hızını arttırma ve semptom skorunu azaltmada %90’lara varan et- kinliği birçok çalışmada gösterilmiştir. 1989 yılında, Mebust tarafından yayınlanan ve TURP cerrahisi için mihenk taşı olarak kabul edilen çalışmada ortalama rezeke edilen doku miktarı 22 gram olarak bildirilmiştir. 1999 yılında yayınlanan Borboroglu’nun çalışmasında ise 18 gramdır. TURP ile ilgili tekrarlanabilir ve dengeli sonuçlar bir çok çalışmada rapor edilmiştir. Wasson ve arkadaşları tarafından 1995 New England Journal of Medicine’da yayınlanan çalışmada, TURP operasyonun etkinliği ve güvenirliği kanıtlanmıştır. Bu çalışmada ortaya çıkan %1’lik inkontinans ve seksüel fonksiyon kaybının, gözlem yapılan hasta grubuyla aynı oranda olduğu bildirilmiştir. Takip süresi 20 yılın üzerinde olan çalışmalar vardır. Thomas ve arkadaşları 2005 yılında 13 yıllık takip süresi sonunda semptomlarda düzelmenin ve ürodinamik düzelmenin, sabit olarak korunduğunu bildirmişlerdir. Semptomlardaki düzelmenin benign prostatik obstrüksiyonun ortadan kalkmasının yanında, detrüsör aşırı aktivitesinin de ortadan kalkmasına bağlı olduğu gösterilmiştir. 11.6.1.3 Komplikasyonlar TURP sonrası komplikasyon oranları son yetmiş yıl içinde belirgin bir şekilde azalmıştır. 1930’larda rapor edilen mortalite oranları %5 seviyesindedir. Bu oran, yıllar içinde ciddi bir düşüş göstermiştir. Büyük vaka sayılarıyla (>2000) yapılan çalışmalarda ilk 30 gün içindeki mortalite oranları, 1962, 1974 ve 1989 yıllarında sırasıyla, %2,5, %1,3 ve %0,2 olarak rapor edilmiştir. 1989 yılında Mebust tarafından yayınlanan çalışma, 13 merkezden oluşan 3885 vakalık bir meta-analizdir. Bu seride görülen 9 ölümün 5 tanesi sepsise bağlı, 1 tanesi kalp krizine bağlı, diğer 3 tanesi ise farklı nedenlere bağlı olarak rapor edilmiştir. Ayrıca bu 9 hastanın 5 tanesi prostat kanseridir. 1999 yılında yayınlanan Borboroglu’nun çalışmasında ise 520 vakalık seride mortalite oranı %0 olarak rapor edilmiştir. Açık prostatektomi ile TURP arasında mortalite açısından fark gözlenmemiştir. İntraoperatif komplikasyon %6,9 oranında görülmüştür ve en sık (%2,5), transfüzyon gerektiren kanama bildirilmiştir. TUR sendromu %2 oranında, kardiyak aritmi %1,1 ve ekstrvazasyon %0,9 oranında görülmüştür. Erken postoperatif dönemde morbidite oranı %18’dir. Bunlarda en sık görüleni, %6,5 oranında görülen üretral kateter alındıktan sonra gelişen üriner retansiyondur. Bunu transfüzyon gerektiren kanama (%3,9), pıhtı retansiyonu (%3,3) ve üriner enfeksiyon (%2,3) takip etmektedir. 1999 yılında yayınlanan Borboroglu’nun çalışmasında kardiyak aritmi %1,3, TUR sendromu %0,8, transfüzyon gerektiren kanama %0,2 oranında görülmüştür. Çalışmalarda kanama ile ilgili en önemli risk faktörleri, prostat hacmi ve rezeksiyon süresi olarak bildirilmiştir. 379 XI. BPH 45 gramdan büyük prostatlarda ve 90 dakikadan uzun süren operasyonlarda riskin arttığı gösterilmiştir. Geç dönem komplikasyonlardan mesane boynu darlığı %1,9-2,1, üretra darlığı %1-3,7, geç kanama %1,3-1,7 oranında bildirilmiştir. TURP sonrası inkontinans, eksternal üretral sfinkter hasarına bağlı olabileceği gibi detrüsör aşırı aktivitesine de bağlı olabilir. Sfinkter hasarının derecesine göre, Kegel egzersizleri ile kontinans sağlamak mümkün olabilir. Detrüsör aşırı aktivitesine bağlı inkontinans ise obstrüksiyonun giderilmesi sayesinde zamanla düzelebileceği gibi antimuskarinik tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Yapılan çalışmalarda, TURP geçiren hastalar ile izlem yapılan hastalar arasında inkontinans açısından fark görülmemiştir. TURP’a bağlı olarak %4 oranında rapor edilen erektil disfonksiyon oranı, yeni çalışmalarda teyit edilmemiştir. İnkontinansta olduğu gibi TURP geçirmeyen hastalarla erektil disfonksiyon gelişmesi arasında fark saptanmamıştır. Hatta aksine, 1996 yılında Soderdahl ve 2002 yılında Brookers tarafından, BPH’ya bağlı ciddi obstruktif yakınmaların ortadan kalkmasıyla ereksiyonun olumlu yönde değiştiği gösterilmiştir. Mortalite dışında görülen erken dönem komplikasyonlar da zaman içinde azalma göstermektedir. 11.6.1.4 Bipolar TURP Bipolar TURP (B-TURP), kullanılan özel elektrodlar sayesinde, hipoosmolar sıvı kullanım gerekliliğini ortadan kaldırmıştır. Özel olarak dizayn edilmiş elektrodlar sayesinde, akım elektrodun ucunda birbirine yakın iki kutup arasında olmaktadır. İzotonik NaCl kullanılabilmesi, TUR sendromu riskini ortadan kaldırmıştır. Cerrahi teknik TURP ile aynıdır. 3 yıllık takip süresi olan bir çalışmada TURP’a benzer seviyede başarı bildirilmiştir. (B-TURP ve TURP için IPSS 6,8 ve 6,2, tepe akım hızı 20,5 ve 21,5 mL/s). Kanama ve buna bağlı komplikasyonlar B-TURP’da daha az görülmüştür. İlk çalışmaların aksine, yakın tarihte Mamoulakis ve arkadaşları tarafından 2009 yılında yapılan randomize kontrollü çalışmaların metaanalizinde, üretra darlığı açısından bir fark da görülmemiştir. 11.6.2 Lazerler Lazer enerjisi, ürolojik endoskopide son 20 yıldır yaygın bir kullanım alanı bulmuştur. Diğer minimal invazif tedaviler gibi, TURP’a göre daha az morbiditeye yol açması nedeniyle, BPH tedavisindeki alternatifler arasında önemli bir yeri vardır. Gün geçtikçe BPH tedavisinde lazerlerin kullanım oranı artmaktadır. Lazer (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) kelimelerinden oluşur. Harici bir enerji kay- 380 nağı tarafından uyarılan dengesiz elektronlar, eski hallerine dönerken yaydıkları enerji, foton yayılımına neden olur. Bu fotonların bir ayna vasıtasıyla toplanmasıyla, birbirine paralel ve doğrusal olan lazer akımı ortaya çıkar. Oluştuğu ortamdan, fleksibl fiberler vasıtasıyla doğrusallığı bozulmadan fiber boyunca hareket eder. Fiberin ucundan çıkan lazer demeti dağılıma uğrar. Lazerin enerjisi (E), dalga boyu ve frekansına bağlıdır. Lazerin Watt (W) cinsinden gücü (P), birim zaman başına olan enerji (E) miktarıdır. Lazer enerjisi dokuya koagülasyon, vaporizasyon ve mekanik parçalama ile etki eder. Oluşan sıcaklık seviyesi, doğrudan Güç (P) ile alakalıdır. Bu da cerrahi etkinin oluşma hızını belirler. Koagülasyon için 50°C, vaporizasyon için ise 100°C ‘den fazla bir sıcaklık gerekir. Medikal lazerlerin gücü genelde 20 ila 100W arasında değişir. Yeni cihazlarda bu enerji 280 Watt’a kadar çıkabilmektedir. Lazer enerjisi, dokuyla temas ettiğinde 4 farklı etki ortaya çıkar. Yansıma, lazer enerjisinin yaklaşık %50’si dokuya çarptığı zaman yansıyarak dağılır. Geri kalan enerji lazerin tipine ve dokunun özelliklerine bağlı olarak dokunun içinde belli bir derinliğe kadar ilerler. Dağılma, dokuya ulaşan lazer ışınları dokudaki su miktarı, hücresel bileşenler ve pigmentlere bağlı olarak çeşitli yönlerde dağılır. Enerji, dağılma ile, lazer ışınlarının izlediği yol üzerinde, oluşan kavitenin duvarlarından yansıyarak belli bir bölgede yoğunlaşır. Temas yüzeyinin ilerisinde oluşan bu yoğunlaşma, yüzey altındaki hücrelerin buharlaşmasına yol açar. Bu etki “patlamış mısır” etkisi olarak da bilinir ve buharlaşmanın yol açtığı hava kabarcıklarının ortaya çıkmasıyla görülür. Penetrasyon, lazerin doku içinde ulaştığı mesafeyi tanımlar ve tükenme (extinction) derinliği olarak tanımlanır. Bu derinlik lazerin dalga boyu ve dokunun özelliklerine bağlı olarak değişir. Bu derinliğin ötesine lazer ışınlarının %10’u geçer. %90’ı ise emilir. İkinci bir tükenme derinliğine gelindiğinde %10’luk kısmın %90’ı emildiği için ilk baştaki enerjinin %1’i kalır. Emilim (abzorbsiyon) ise gelen ışının %63’ünün emildiği doku derinliğini tanımlar. Farklı dalga boylarındaki lazer ışınları, doku içinde bulunan farklı moleküller ve komponentler tarafından değişken bir biçimde abzorbe olur. Örneğin dokuların %75-80’ni oluşturan su Nd:YAG ve KTP lazer ışınlarını az miktarda emer. Bu da derin bir doku penetrasyonuna yol açar. Holmium:YAG ise, su tarafından fazlaca emilime uğrar. Hemoglobin, bilirubin, melanin gibi doku pigmentleri KTP lazeri yüksek derecede abzorbe ederken, doku proteinleri Nd:YAG lazeri daha çok abzorbe eder. Piroliz sonucu ortaya çıkan karbon ise tüm lazer çeşitlerini yüksek derecede abzorbe eder. Günümüzde, enerji kaynağından çıkan enerjinin sadece %20-25’i fiberoptik probun ucuna kadar iletilir. Geri kalan enerji iç yansıma ve lazer ışınlarının doğrusallığının bozulması nedeniyle iletim esnasında kayba uğrar. Lazer için standart 21 veya 22 F sistoskoplar veya özel yapılmış ve devamlı akım sağlayan lazer sistoskoplar kullanılabilir. Lazer probları yan-atışlı (side-firing) veya uç-atışlı (end-firing) olabilir. Yan atışlı problar, prostat cerrahisi için daha çok tercih edilmektedir. Prob ucunda bulunan bir ayna, prizma veya parlatılmış altın yardımıyla lazer demetine 45-105°’lik bir açı verilebilir. Lazer demetinin dağılım genişliği de 7° ila 38° arasında olabilir. Probların uç kısmı kuartz, saf altın veya altın-metal bileşiminden üretilebilir. Kullanılan maddelerin erime derecesi, dayanıklılıklarını belirler. Probun dokuyla temas etmesi veya 2-3mm’den daha yakın olması prob ucunda karbonizasyona yol açar ve bu karbonizasyon, uç kısımda lazer enerjisinin emilerek sıcaklığın, kullanılan metalin erime derecesini (altın 1064°C) aşarak zarar görmesine yol açar. Ayrıca doku ile prob arasında oluşan hava kabarcığı da sıcaklığın artmasına yol açar. Bu nedenle devamlı irrigasyon ile hava kabarcıklarının probdan uzakta tutulması önem taşır. Kuartzın erime noktası 1610°C olduğu için, kuartz uçlar, sıcaklık hasarına karşı daha dirençlidir. Dış kısımdaki ısıya dirençli kaplama sayesinde, dokuya temas edilerek daha etkin bir vaporizasyon sağlayabilir. Dokudan uzaklaştığında ise saçılan ışın demetleri, enerji yoğunluğunu azaltarak, koagülasyon için kullanılabilir. Uç-atışlı problar genelde vaporizasyon için uygun değildir. Bunun en önemli sebebi, ışın demetinin istenildiği gibi yönlendirilmesinin güç olmasıdır. Bu problar daha çok enükleasyonda kullanılırlar. 11.6.2.1 Nd:YAG Lazer Nd:YAG (neodymium:yttrium-aluminum-garnet) Lazer 1064 nm dalga boyuna sahiptir. 1990’lı yıllarda BPH tedavisinde kullanılan ilk lazerdir. Prostatın lazer ile vizüel ablasyonu (VLAP) olarak bilinen teknikte Nd:YAG lazer kullanılmıştır. Nd:YAG lazer, su ve hemoglobin tarafından çok az abzorbe edildiği için doku penetrasyonu derindir. Doku proteinleri tarafından değişik derecelerde ve yavaş bir şekilde abzorbe edilir. Bu nedenle esas etkisi, yavaş bir sıcaklık artışıyla ortaya çıkan koagülasyondur. 40 ila 60 Wattlık enerji 60 saniye boyunca bir noktaya uygulanarak veya vaporizasyon etkisini arttırmak için 90 Wattlık enerji, 90 saniye boyunca uygulanarak yapılan farklı VLAP teknikleri tanımlanmıştır. Prostat lobları 4 veya 6 kadrana ayrılarak 1-2 cm aralıklarla mesane boynundan verumontanum seviyesine kadar uygulanır. Diğer tekniklerde ise 1mm/sn hızında prostata dairesel veya uzunlamasına patternlerde, uygulanır. Tedavi, prostat lobları üzerindeki mukoza tamamen beyazlaşıncaya kadar uygulanmalıdır. Bu teknikte esas etki koagülasyon nekrozu olduğu için, işlem sonunda gerçek anlamda prostat hacminde azalma olmamaktadır. Hatta ödeme bağlı olarak prostat hacminde artma görülebilir. Mevcut koagülasyonun doku nekrozuna yol açıp, bu dokuların dökülmesi için birkaç haftalık süre geçmesi gerekmektedir. Bu durum uzun süreli kateterizasyon gerektirebilmektedir. Ayrıca uzun süren dizuri, bu yöntemin diğer bir dezavantajıdır. Nd:YAG lazerin tam belli olmayan derinlikteki doku etkileri enerji 120 Watt seviyelerine çıktığında bile etkin bir vaporizasyon oluşturmamıştır. Yüzeyde oluşan kömürleşme etkisi nedeniyle, vaporizasyon derinliği kısıtlı kalmıştır. VLAP ile ilgili uzun takip süresine (3 yıl) sahip ilk çalışma, 1996 tarafından Kabalin tarafından yayınlanmıştır. 227 hastada operasyon öncesi ortalama tepe akım hızı 7,3 mL/s iken; 3 ay, 1 yıl, 2 yıl ve 3 yıllık izlemde sırasıyla 15 mL/s, 17 mL/s, 18,3 mL/s ve 18,5 mL/s olarak bulunmuştur. AUASI skorları ise 20,3’ten 3 ayda 10’a ve 3 yıl sonunda 5,7’ye gerilemiştir. TURP ile karşılaştırmalı çalışmalardan Amerika’da 6 merkezin katıldığı bir çalışmada, üriner retansiyonu olmayan 115 hastanın 59’una TURP, 56’sına VLAP yapılmıştır. TURP yapılan grupta AUASI skorundaki azalma 13,3, tepe akım hızındaki artma ise 7 mL/s iken VLAP grubunda AUASI skorundaki azalma 9,0, tepe akım hızındaki artma ise 5,3 mL/s olarak bildirilmiştir. Anson ve arkadaşları tarafından 1995 yılında yayınlanan başka bir randomize çalışmada ise 75 hastaya TURP, 76 hastaya VLAP yapılmıştır. 1 yıllık takip sonuçlarında, semptom skorlarında azalma ve tepe akım hızında artış, TURP grubunda 13,1 ve 11,8 mL/s iken VLAP grubunda 10,4 ve 5,9 mL/s’dir. Aynı hasta grubu 5 yıl sonunda tekrar değerlendirildiğinde, yeniden cerrahi gerekme oranı TURP grubunda %16 iken VLAP grubunda %38’dir. Sonuç olarak Nd:YAG lazer ve VLAP, BPH tedavisinde TURP’a tam anlamıyla alternatif bir tedavi olmaktan uzak kalmıştır. 11.6.2.2 Holmium:YAG Lazer Holmium:YAG lazer, 2140 nm dalga boyundadır ve Nd:YAG lazere göre çok daha az penetrasyon derinliğine sahiptir (500 μm). Suda yüksek oranda abzorbe olur. Doku penetrasyonu çok az olduğu için kesme etkisi daha belirgindir. Yüksek güç seviyelerinde vaporizasyon için kullanılabilir. Fiber ucunda oluşan kabarcık, fotomekanik etki ile dokuda yırtılma etkisi oluşturur. Su tarafından abzorbe edilmesi nedeniyle, etkin bir vaporizasyon için, sürekli dokuya yakın mesafede olmalıdır. Ho:YAG lazer ile prostat ablasyonu, (HoLAP), Gilling ve arkadaşları tarafından yan-atışlı probla tarif edilmiştir. Bu teknikte Ho:YAG lazer tek başına veya Nd:YAG lazer ile kombine olarak kullanılmıştır. Doku penetrasyonunun az olması nedeniyle, vaporizasyon süresi uzun olmakta ve süre uzamaktadır. Diğer yandan Ho:YAG lazer ile, prostat loblarını insize edip mobilize edilerek yapılan prostatın Ho:YAG lazer ile enükleasyonu (HoLEP), oldukça etkin bir yöntem olarak sunulmuştur. Açık cerrahiye benzer bir şekilde adenom enükleasyonu yapılarak mesane içine atılan parçalar daha küçük parçalara 381 XI. BPH ayrılarak veya morselator yardımı ile temizlenmektedir. Bu yöntemin en önemli dezavantajı, 20-25 vakalık bir öğrenme eğrisinin olması ve tecrübe gerektirmesidir. HoLEP tekniğini tanımlayan Gilling’in 1996 yılında ortalama takip süresi 4,3 ay olan 84 hastalık çalışmasında, ortalama prostat hacmi 50 mL’dir. Hastalarda önemli bir dizuri ve irritatif semptom görülmemiştir. AUASI skorları 21,3’ten 4,1’e inerken, tepe akım hızları 7,5’ten 19,3 mL/s’ye çıkmıştır. Bu çalışmayı, iki merkezden toplam 967 hasta ile yapılan bir çalışma takip etmiştir (Mackey ve arkadaşları, 1998). 503 hastanın 3. ay sonuçlarında, AUASI skorları 20,6’dan 7,0’a inerken, tepe akım hızları 8,8’den 21,1 mL/s’ye çıkmıştır. Hastaların sadece %33’ünün 6 aylık takip sonuçları mevcuttur. Bu hastalarda iyilik halinin devam etiği gözlenmiştir. (AUASI skoru 4,8, tepe akım hızı 22,3 mL/s). 1999 yılında yayınlanan karşılaştırmalı çalışmada, 59 hasta TURP grubuna, 61 hasta HoLEP grubuna randomize edilmiştir. 1 yıllık takip süresi olan 102 hastada AUASI skoru HoLEP grubunda 21,9’dan 4,2’ye, TURP grubunda 23,0’dan 4,3’e gerilemiştir. Tepe akım hızları ise HoLEP yapılan hastalarda 8,9’dan 25,2 mL/s’ye, TURP yapılan hastalarda ise 9,1’den 20,4 mL/s’ye çıkmıştır. Ayrıca hastaların 6, aydaki tepe akım hızındaki detrüsor basınçları (Pdet), HoLEP grubunda 75,9’dan 35,2 cmH2O’ya, TURP grubunda ise, 83,4’ten 39,2 cmH2O’ya gerilemiştir. Her iki grupta da düşük oranda komplikasyon görülmüştür ve benzer düzeydedir. HoLEP’in büyük prostatlarda kullanımı ile ilgili de başarılı sonuçlar rapor edilmiştir. 100 gramdan büyük prostatı olan 43 hastada ortalama kateterizasyon süresi 19,7 saat, hastanede kalış süresi ise 28,4 saattir. 6 aylık takip sonunda AUASI skoru 23,5’ten 1,8’e gerilerken, tepe akım hızı, 9,0’dan 24,8 mL/s’ye çıkmıştır. Başka bir çalışmada büyük prostatlarda, HoLEP, ortalama 33,4 dakikalık morselasyon süresi ve 94,7 dakikalık enükleasyon süresi ile TURP’a göre daha uzun operasyon süresine sahiptir. Fakat 15,1 saatlik kateterizasyon süresi ve 26 saatlik hastanede kalış süresi önemli bir avantaj olarak görülmüştür. Sonuç olarak, HoLEP, TUR sendromuna yol açmadığı için TURP’un aksine büyük prostatlarda, açık prostatektomiye alternatif bir tedavi olabilir. Operasyon süresinin uzunluğu ve öğrenme eğrisinin fazla olması, bir dezavantaj olsa da tecrübeli ellerde etkin ve güvenilir bir yöntemdir. 11.6.2.3 Fotoselektif Lazer Vaporizasyon Prostatektomi (PVP) PVP için en yaygın olarak kullanılan lazer türü, potassium-tytanil-phosphate (KTP) lazerdir. KTP lazer, bir KTP kristali vasıtasıyla Nd:YAG lazerin frekansının 1064 nm’den 532 nm’ye çıkarılmasıyla oluşturulmuştur. Bu dalga boyunda KTP lazer, Nd:YAG lazere göre çok 382 farklı doku özelliklerine sahiptir. Sıvı ortamda abzorbe olmadan ilerleyerek, spesifik olarak hemoglobin tarafından abzorbe edilir. Lazerin abzorbsiyonu ile oluşan ani ısı artışı, vaporizayona yol açar. Vaporize olan alanın etrafında 1-2 mm’lik bir koagülasyon sahası oluşturur. KTP lazer, sürekli aynı noktaya uygulandığında, konveksiyon yoluyla, oluşan ısının, vaporizasyon olmaksızın, dokunun derinlerine doğru ilerlemesine yol açar. Fakat KTP lazerin aralıklı akımı ve devamlı irrigasyon sayesinde koagülasyon etkisi yüzeyde kalır. Bu nedenle devamlı irrigasyonun sağlanmaması ve probun aynı noktaya uzun süre etki etmesi, vaporizasyonu olumsuz yönde etkileyebileceği gibi komplikasyon riskini de arttırabilir. KTP lazerin gücü ile doğru orantılı olarak vaporizasyon etkisi de artmaktadır. Yaygın olarak kullanılan 80W’lık KTP lazerler halen kullanılmakla birlikte, 120W ve 180W’lık seçenekler de mevcuttur. KTP lazer ile ilgili çalışmaların çoğu, 80W’lık cihazlarla yapılan çalışmalardır ve genelde takip süresi en fazla 24 aydır. Ruszat ve arkadaşları, 2008 yılında 500 vakalık serilerinde takip süresi 36 ay olan 131 hastanın postoperatif ortalama IPSS skorunu 8,0, tepe akım hızını 18,4 mL/s, rezidüel idrar miktarını 28 ml olarak bildirmişlerdir. Üretra ve mesane boynu darlığı %4,4 ve %3,6 oranında görülmüştür. Yeniden tedavi oranı %6,8 olarak rapor edilmiştir. Takipte 6 hastada lokalize prostat kanseri saptanmıştır. Oral antikoagülan tedavisi görmekte olan 225 hastada ciddi bir intraoperatif komplikasyon görülmemiştir. Bouchier-Hayes tarafından 2006 yılında yapılan, 1 yıllık takip süresi olan randomize karşılaştırmalı çalışmada, akım hızındaki artış TURP grubunda %149, PVP grubunda %167, IPSS’de azalma TURP grubunda %50,23, PVP grubunda %49,83 olarak bildirilmiştir. Kateterizasyon süresi ve hastanede kalış süresi ise PVP grubunda daha azdır. Ayrıca maliyet PVP grubunda %22 oranında daha az hesaplanmıştır. 11.6.3 Transüretral prostat insizyonu Mesane boynunun bütünlüğünün bozulması yoluyla üriner obstrüksiyonun tedavi edilmesi, ilk kez 1834 yılında Guthrie tarafından tanımlanmıştır. Bottini ise 1887 yılında diyatermi kullanarak mesane boynunu açmıştır. 1964 yılında Aboulker ve Steg ise, 218 hastada, genişleyebilir bir sonda yardımı ile prostatik üretrayı parçalayarak obstrüksiyonu gidermeye çalışmışlardır. Her ne kadar 218 hastanın %75’inde etkin sonuçlar elde edilse de, kanama, ekstravazasyon ve inkontinans gibi komplikasyonlar bildirmişlerdir. Endoskopik transüretral prostat insizyonu(TUIP), ilk kez 1969 yılında Orandi tarafından tanımlanmıştır. Orandi 36 yaşındaki diyabetik üropatili bir hastada perineal üretrotomi yo- luyla giriş yaparak, devamlı akım rezektoskopu ile bıçak elektrot kullanarak üreter orifislerinden başlayarak 5 ve 7 hizasında verumontanum seviyesine kadar ve prostatik kapsüle ulaşacak derinlikte insizyonlar yapılmıştır. 1973 yılında ise Orandi, ilk serisini yayınlamıştır. Genç hastalarda ve ejakülasyon korunmak istendiğinde insizyonun, prostatik üretraya sınırlı kalacak şekilde ve daha yüzeyel olarak yapılması önerilmiştir. 11.6.3.1 Cerrahi teknik Genelde Collings Bıçağı kullanılarak yapılan insizyonlar, saat 5 ve 7 hizasında, tek insizyon veya iki taraflı olarak yapılmalıdır. Alternatif olarak saat 6 hizasında tek bir insizyon da tanımlanmıştır. Rezeksiyon orifislere yakın bir noktadan, verumontanuma kadar uzatılmalıdır. Mesane boynu seviyesindeki insizyonun fazla derin olması kanama ve ekstravazasyona yol açabilir. Prostatın boyutuna göre insizyonun uzunluğu ve derinliği modifiye edilmelidir. Tuner ve Warwick tarafından, tek taraflı insizyonda, retrograd ejakulasyon oranının çift taraflı insizyona göre %15’den %5’e düştüğü rapor edilmiştir. Tedavi etkinliği açısından ise fark gözlenmemiştir. TURP’de ise bu oran %50-95 arasındadır. Bazı yazarlar, TUIP ile birlikte prostatik rezeksiyonunda yapılmasını önermişlerdir. Lin, 4 ve 8 hizasındaki insizyonlara posterior rezeksiyon ekleyerek insizyon hattının kapanmasını önlediklerini bildirmiştir. Ayrıca Şimşek ve arkadaşları saat 5 ve 7 hizasında rezeksiyon yaparak oluklar oluşturmuşlardır. Bu sayede histopatolojik inceleme için doku elde edilmiştir. Bu yöntemde erken sonuçlar, TUIP’ten farklı olmasa da daha yüksek bir reoperasyon oranı bildirilmiştir. 11.6.3.2 Endikasyonlar Bir çok yazar, TUIP’i prostat hacmi 30 gramdan küçük ve genç olan hastalarda TURP’a alternatif etkin bir yöntem olarak sunmaktadır. Büyük prostatlarda insizyon derinliğinin kapsüle kadar ulaşma zorunluluğu, kanama ve ekstravazasyon riskini arttırmaktadır. Açık prostatektomi, TURP veya lazer prostatektomi sonrasında oluşan mesane boynu darlıklarının tedavisinde de başarılı sonuçlar bildirilmiştir. 11.6.3.3 Karşılaştırmalı çalışmalar Orandi, 1973 yılında 132 vakalık, 2 yıllık prospektif çalışmada TURP ve TUIP arasında başarı ve komplikasyon açısından fark olmadığını rapor etmiştir. Ortalama tepe akım hızı, TUIP grubunda 8,2’den 13,7 mL/s’ye, TURP grubunda ise 7,6’dan 12,7 mL/s’ye yükselmiştir. Miller ve arkadaşları 1992 yılında TUIP yapılan 108 hastayı benzer özelliğe sahip vakalardan oluşan TURP yapılan hastalar ile karşılaştırmıştır. Ameliyat süresi ve kateterizasyon süresi bakımından TUIP lehine sonuç bildirmişlerdir. 10 yıllık izlem sonunda her iki grupta reoperasyon açısından fark görülmemiştir. Soonawalla ve Pardanami’nin, 220 hastalık prospektif randomize çalışmasında, TUIP grubunda 5 veya 7 hizasında üreter orifisinden verumontanuma uzanan ve periprostatik yağ dokusuna kadar derinleşen tek taraflı insizyon yapılmıştır. 3-24 aylık takip süresi sonunda tepe akım hızı TUIP için 7,91’den 19,38 mL/s’ye TURP grubunda ise 8,04’ten 20,69 mL/s’ye çıkmıştır. İşeme sonrası rezidüel idrar miktarında azalma, TUIP yapılan hastaların %90’nında, TURP yapılan hastaların %88’inde görülmüştür. TURP yapılan hastalarda daha fazla komplikasyon görülmüştür. 2001 yılında Yang ve arkadaşları tarafından, literatürde yayınlanmış randomize kontrollü 9 çalışmanın metaanalizi yayınlanmıştır. TUIP grubunda 346, TURP grubunda 345 olmak üzere toplam vaka sayısı, 691’dir. Bu çalışmaların 1 tanesi hariç diğerlerinde prostat ağırlıkları 16-33 gram arasındadır. Çalışmaların 7’sinde insizyon tek taraflıdır. 12 aylık takip sonunda semptom skorlarındaki düzelme her iki grupta da eşit olarak bulunmuştur. Tepe akım hızındaki artış, TURP grubunda istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksek bulunmuştur fakat bu farkın klinik olarak anlamlı olmayabileceği düşünülmüştür. Daha az komplikasyon görülmesi, daha az kan transfüzyonu yapılması, retrograd ejakülasyon oranının daha düşük olması, operasyon ve hastanede kalma süresinin daha kısa olması, TUIP’in avantajları olarak ortaya çıkmıştır. Kateterizasyon süresi ve ilk 12 aydaki re-operasyon oranı açısından fark görülmemiştir. 11.6.3.4 Sonuç TUIP, her ne kadar üst sınırı net olarak tarif edilmese de, 30 gramdan küçük hacimli prostatlara bağlı üriner obstrüksiyonların tedavisinde TURP ile karşılaştırılabilir başarı oranlarına sahiptir. Komplikasyon oranı daha düşüktür. Bu sebeplerle, seçilmiş vakalarda, ve özellikle genç hastalarda, TURP’a alternatif bir tedavi olarak düşünülmelidir. 11.6.4 Transüretral mikrodalga termoterapi Termoterapi, 45 ila 60°C arasındaki sıcaklıklarda etkin nekroz oluşturma prensibine dayanır. Transüretral mikrodalga termoterapi (TUMT), bir üretral aygıt vasıtasıyla prostatın termoterapi seviyesinde ısıtılması prensipine dayanır. Oluşan nekrozun boyutu, intraprostatik sıcaklığa ve süreye bağlıdır. Nekroz oluşturmak için sıcaklık arttıkça süre kısalır, süre kısaldıkça ulaşılması gereken sıcaklık seviyesi artar. Mikrodalga, 300 ila 3000 megahertz arasındaki elektromanyetik radyasyon enerjisidir. Mikrodalga enerjisi doku tarafından emildiğinde ısı enerjisi ortaya çıkar. Yağ dokusu gibi sudan fakir dokularda abzorbsiyon derinliği fazla iken kas, pros- 383 XI. BPH tat gibi sudan zengin dokularda, daha yüzeyde emilir. Bu nedenle transüretral yolla uygulandığı zaman üretral yüzeydeki ısıyı azaltmak için etkin bir soğutma sistemine ihtiyaç vardır. Ulaşılan sıcaklık seviyesi 45°C’yi geçtiğinde artan her 1°C sıcaklık için nekroz iki kat artar. 45°C’nin üzerindeki sıcaklıklarda koagülasyon nekrozu oluşur. Ayrıca inflamasyon ve mikrotrombuslar da ani hücre ölümüne yol açar. Bunun yanında proteinlerin inaktive olması sonucunda, tamir mekanizması bozulur ve apoptozis indüklenir. Yapılan hücre kültürü çalışmalarında apoptozisin 24 saat sonunda en üst seviyeye ulaştığı gösterilmiştir. Aynı zamanda meydana gelen periüretral α –adrenerjik reseptör hasarı da düz kaslarda denervasyona yol açar. Bu da TUMT tedavisinden sonra α-blokör ilaç kullanımına benzer bir etkiye yol açar. Doku penetrasyonu mikrodalgaların frekansından çok aygıt dizaynıyla alakalıdır. 900-1300 MHz aralığında doku penetrasyonu 10mm iken 2450 MHz’de sadece 15mm’dir. Aygıtların mikrodalga enerjiyi aksiyel ve radyal planda yayma özellikleri, yarattıkları ısıtma etkisini de belirler. Yapım şekillerine göre aygıtlar monopol, dipol ve helikal olabilirler. Dipol aygıtlarda genelde 2 cm çapında homojen bir etki ortaya çıkar. Helikal aygıtlar ise daha kısa ve yoğun bir ısınma patterni oluşturur. Cihazların bir diğer özelliği ise kullanılan enerji yazılımlarıdır. İlk ortaya çıkan yazılımlar, düşük enerji protokolleridir. Bu cihazların etkinliği ve güvenirliği kanıtlandıktan sonra yüksek enerji protokolleri daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Yüksek enerji protokollerinde süre daha kısadır. Prostatron cihazında kullanılan yazılım versiyonları enerji seviyesine göre düşükten yükseğe doğru Prostasoft 2.0, 2.5 ve son olarak 3.5’dir. 11.6.4.1 Klinik sonuçlar Düşük enerji termoterapisinde; prostat hacmi büyük, semptom skoru ve rezidüel idrar miktarı yüksek olan hastalarda kalıcı yanıt oranı düşük, reoperasyon oranı oldukça yüksektir. Termoterapi cihazlarında enerji seviyesi arttıkça tedavi süresi kısalmakta ve etkinlik artmaktadır. Yeni nesil cihazlarda eşzamanlı ve sürekli intraprostatik ısı ölçümü, tedavinin daha iyi bir şekilde yapılmasını sağlamaktadır. Tablo 2’de 1 yıldan uzun takip süresi olan çalışmaların sonuçları özetlenmiştir. Akut üriner retansiyon nedeniyle TUMT uygulanan hastalarda da umut verici sonuçlar bildirilmiştir. Özellikle cerrahi için uygun olmayan yaşlı hastalarda, TUMT, kalıcı katetere uygun bir alternatif olabilir. Bu hastalarda genelde TUMT sonrası medikal tedaviye devam etme gerekliliğinin olması, maliyet açısından bir dezavantaj 384 oluşturmaktadır. Alivizatos ve arkadaşalarının 2005 yılında yaptığı çalışmada 38 hastanın 19’u tedavi öncesi üretral kateterizasyon yapılmış hastalardır. Bu hastalarda tedaviden sonra 3.ayda ortalama tepe akım hızları 13,2 mL/s olarak bildirilmiştir. Djavan ve arkadaşları tarafından 1999 yılında akut üriner retansiyon nedeniyle tedavi uygulanan 31 hastanın 29’u (Targis cihazı ile) 1 ay sonunda spontan olarak idrar yapabilmişlerdir. 12 hafta sonunda akım hızları maksimum seviyeye çıkmıştır. Benzer bir şekilde Kellner ve arkadaşları 2004 yılında akut üriner retansiyonu olan 32 hastada %82’lik bir başarı oranı bildirmişlerdir. Karşılaştırmalı çalışmalara bakıldığında, TUMT’un daha az morbiditeye sahip olduğu fakat TURP kadar etkin olmadığı görülmektedir. TUMT sonrası üretral kateterizasyon süresi belirgin şekilde daha uzundur. Bu durum enfeksiyon için bir risk oluşturmaktadır. Bir çalışmada 4 yıllık süre sonunda hastaların sadece %23’ünün tedavi sonuçlarından memnun kaldığı bildirilmiştir. 11.6.4.2 Sonuç Yaklaşık 20 yıl önce ortaya çıkan TUMT erken zamanlarındaki düşük enerjili protokollerin kullanıldığı çalışmalarda, güvenirliğini ispat etmiştir. Enerji seviyesinin artması TUMT tedavisinin etkinliğini de arttırmıştır. Prostat içindeki ısı dağılımı dokudaki epitel ve stroma oranının dağılımına göre farklılık göstermektedir. Epitel-stroma oranı hastalar arasında bireysel farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle tedavi esnasında eşzamanlı olarak prostat içindeki sıvı düzeyinin ölçülüp tedavinin her hasta için bireyselleştirilmesi etkinliği arttıracaktır. Bugüne kadar yayınlanan sonuçlarda, TUMT’un etkinliği TURP’a göre daha azdır. Bununla birlikte anestezi ihtiyacının daha az olması ve TURP’a bağlı morbidite ve komplikasyonların görülmemesi nedeniyle bazı hasta gruplarında, cazip bir alternatif olarak ortaya çıkmaktadır. 11.6.5 Transüretral iğne ablasyonu Transüretral iğne ablasyonu (TUNA), benign prostat hiperplazisi tedavisinde kullanılan ısıya dayalı tedavilerden biridir. 1990’lı yıllarda ortaya çıkmıştır. Radyofrekans enerjisinin yarattığı ısı ile prostat parankimi içinde koagülasyon nekrozuna yol açar. TUNA tedavisi tek kullanımlık sistokoplarla yapılır. Pro Vu ve Precision Plus isimli iki farklı sistem kullanılır. TUNA sistoskopunun ucunda teflon kaplı iki adet iğne transüretral yolla prostat parankimine ilerletilir. Hastanın sakrumuna topraklama için plak yerleştirilir. TUNA elektrodunun ucu ince olduğu için enerji küçük bir alanda yoğunlaşarak belirgin bir ısı artışına yol açar. Tedavi esnasında ulaşılan sıcaklık 100°C’nin üzerindedir. Tedavi ile oluşan Tablo 2. Takip süresi 1 yıldan uzun olan çalışmalar Hasta Takip Semptom Sayısı** Süresi(ay) skoru (önce/sonra) Blute ve ark. 104 12 13,7/5,4 (1993)* (AUASI) Baba ve ark. 135 24 (1996)* Hallin ve 187 48 Berlin (1998)* Francisca ve ark (1999)* 1092 Tepe Akım Hızı mL/s (Önce/Sonra) Devamlılık*** 8,5/11,3 2-3 mL/s düzelme 12 ayda %50 24 ayda %20 97 hastada ek tedavi 12 ay sonunda tatmin oranı %62 24 ay sonunda %34 48 ay sonunda %23 Ek tedavi oranı %39,6 *Prostatron 2.0 , **Takip süresi sonunda çalışmada kalan hasta sayısı , ***Elde edilen cerrahi yanıtın kalıcılığı lezyonların çapı yaklaşık 20 mm’dir. İğne ucundaki teflon kaplama sayesinde prostatik üretra ısıdan korunur. İğne ucu prostat kapsülüne ve üretraya 5-6mm’den daha yakın olmamalıdır. Hasta litotomi pozisyonunda iken lokal anestezi, periprostatik blok ve bazen sedasyon ve nadiren anestezi altında uygulanır. 11.6.5.1 Cerrahi teknik Üretra uzunluğu hesaplanarak, uygulama sayısı planlanmalıdır. Peroperatif veya preoperatif transrektal ultrason yardımıyla mesane boynundan verumontanuma kadar olan üretra uzunluğu hesaplanır. Ayrıca prostat genişliği/2 olacak şekilde iğne uzunluğu saptanmalıdır. Uygulama başına, iki adet lezyon oluşmaktadır. Prostatik üretra 3 cm’den kısa olduğunda tek bir planda uygulama yapılmalıdır. Prostatik üretrada mesane boynunun 1 cm distalinden 3 ila 4 cm’lik uzunluklarda 2 veya 3 planda, 4 cm’den uzun ise de 4 planda veya 4 cm’nin üzerindeki her bir cm için bir plan eklenerek uygulama sayısı belirlenmelidir. Aynı işlem daha sonra karşı lob için uygulanmalıdır. Büyük medyan loblarda, medyan loblara da başarılı bir şekilde uygulandığını bildiren çalışmalar mevcuttur. Her uygulama yaklaşık 3 dakika sürmektedir. İğnelerin ucunda ve üretral yüzde bulunan sensörler vasıtasıyla sürekli sıcaklık ölçümü yapılarak, gerekli enerji seviyesi, cihaz tarafından otomatik olarak belirlenmektedir. Ayrıca üretra yüzeyindeki ısı 43°C’yi geçince cihaz uyarı vermekte, 46°C’yi geçince akım durmaktadır. 11.6.5.2 Klinik sonuçlar TUNA tedavisi ile ilgili yayınlanmış çalışmaların çoğu açık çalışmalardır. Bu çalışmaların takip süreleri de oldukça kısadır. 5 yıldan uzun takip süresi olan hastaların toplam sayısı 500’ün altındadır. 1 yıllık takip süresi olan toplam hasta sayısı da 1000 civarındadır. TURP ile kar- şılaştırmalı çalışma sayısı da oldukça azdır. 13 farklı çalışmada toplam 1016 hastada ortalama başlangıç IPSS skoru 21,54, 1 yıl sonunda 8,83, 5 yıl sonunda ise 8,9’dur. Tepe akım hızları ise işlem öncesi, 1 yıl sonunda ve 5 yıl sonunda, sırasıyla 8,15, 13,07 ve 12,53 mL/s’dir. Fakat bu çalışmalarda hastaların yaklaşık %50’si tedaviden sonra takip dışında kalmıştır. Rezidüel idradaki azalma miktarı ise genelde 50 ml’nin altındadır. Basınç akım çalışmalarında bildirilen tepe akımı esnasında detrüsor basıncındaki düşme miktarı 10,8 ile 25 cmH2O arasında değişmektedir. TURP ile karşılaştırmalı çalışmalarda, Hill ve arkadaşları çok merkezli randomize çalışmada, 121 hastanın 65’ine TUNA, 56’sına TURP yapılmıştır. TUNA grubundaki hastaların %14’ünde ek tedaviye ihtiyaç duyulurken bu oran TURP grubunda %2 olmuştur. 5 yıllık değerlendirme için takipte kalan hasta oranları TUNA grubunda %28, TURP grubunda ise %36’dır. İşlem öncesi ve 3 yıllık takip sonunda, IPSS skorları TUNA için 24,0 ve 15,2, TURP için 24,1 ve 10,1, tepe akım hızları ise TUNA için 8,8 ve 13,0 ml/s, TURP için ise 8,8 ve 19,1 mL/s’dir. Diğer çalışmaların ortak özellikleri tepe akım hızındaki artışın TURP’a göre daha düşük olmasıdır. Bazı çalışmalarda hayat kalitesindeki artış açısından TURP’a eşit oranda fayda sağlandığı rapor edilmiştir. TUNA sonrası PSA seviyelerinde ve prostat hacminde anlamlı bir azalma gösterilmemiştir. Önemli bir komplikasyon görülmemekle birlikte, genelde 48 saati aşmayan hematuri (%21), %13 ila %41 arasında bildirilen kısa süreli üriner retansiyon ve %40 oranında görülen ve nonsteroidal antiinflamatuar tedaviye yanıt veren ve genelde 1 haftayı geçmeyen irritatif semptomlardır. 11.6.5.3 Sonuç TUNA, BPH tedavi için geliştirilmiş minimal invazif 385 XI. BPH tedavi seçeneklerinden biridir. Henüz uzun dönem sonuçları bilinmemekle birlikte, kendine has bir takım avantajları mevcuttur. Oluşan ısının keskin sınırlı bir alana sınırlandırılması, komşu dokuların zarar görme riskini en aza indirmektedir. Damar sinir paketi, rektum ve prostatik üretranın korunması, retrograd ejakülasyon, kanama, rektum yaralanması gibi komplikasyonları ve anestezi ihtiyacını neredeyse tamamıyla ortadan kaldırmaktadır. TURP ile karşılaştırıldığında, semptom skoru ve tepe akım hızında düzelme daha düşük olmakla birlikte, seçilmiş vakalarda tatminkar bir klinik etki ortaya çıkarmaktadır. Anestezi gerektirmemesi nedeniyle, yüksek riskli hastalar için cazip bir alternatif olabilir. 11.6.6 Transüretral prostat vaporizasyonu Transüretral prostat vaporizasyonu (TUVP), elektrik akımı kullanılarak vaporizasyon ve desikasyon etkisi sayesinde prostat dokusunun vaporize edilmesi esasına dayanır. Elektrik akımının doku empedansı nedeniyle ortaya çıkardığı ısı, vaporizasyon veya desikayona yol açar. Desikasyon hücredeki ısı artışına bağlı olarak hücredeki suyun kaybolması ve hücrenin kurumasıdır. Dokudaki ısı, 100ºC’nin üstüne hızlı bir şekilde çıktığı zaman, hücre içindeki su ani bir şekilde buharlaşır ve hücre parçalanır bu da vaporizasyon etkisine yol açar. Prob ucunda yüksek yoğunlukta enerji olan kısım vaporizasyona, daha düşük enerjili bölgeler ise desikasyona yol açar. Etkin bir vaporizasyon için hücre içinde su bulunmalıdır. Dokudaki direnç arttığında, vaporizasyon için gerekli enerji miktarı da artmaktadır. TUVP için geliştirilmiş jeneratörler, değişen doku direncine göre otomatik olarak enerji çıkışını ayarlama özellliğine sahiptir. TUVP için kullanılan farklı elektrod dizaynları mevcuttur. Genelde temas yüzeyini arttırmak için oluklu ve çıkıntılı bir yapısı vardır. Ayrıca kalın rezektoskop probları da hem rezeksiyon hem vaporizasyon için kullanılabilmektedir. 11.6.6.1 Klinik sonuçlar TUVP ile ilgili çalışmalarda, endikasyonlar, sonuçların yorumlanması, kullanılan jeneratörler ve elektrotlar çok Tablo 3. Yüksek enerji protokolleri Hasta Sayısı De Wildt ve ark. (1996)** De la Rosette(1996) De la Rosette (2000)*** Javle ve ark. *** Alivizatos ve ark (2005)**** farklılık göstermektedir. İlk çalışma 1995 yılında Kaplan tarafından yayınlanmıştır. Ortalama prostat boyutu 57,6 ml olan 25 hastada AUASI semptom skoru17,8’den 4,2’ye gerilemiştir tepe akım hızı ise 7,4’ten 17,3 mL/s’e çıkmıştır. Bir hastada üretral darlık bildirilmiştir. Başka çalışmalarda benzer sonuçlar bildirilmiştir. Üretra darlığı, reoperasyon ve irritatif semptomlar ile ilgili farklı sonuçlar rapor edilmiştir. AUA klinik kılavuzunda 10 adet randomize kontrollü çalışma incelenmiştir. Analize dahil edilen çalışmalarda, prostat hacimleri ve operasyon öncesi tepe akım hızları geniş bir dağılım göstermiştir. Bu meta-analizde IPSS ve hayat kalitesinde düzelme, rezidüel idrar miktarı açısından TURP ile arasında fark gözlenmemiştir. Akut üriner retansiyon nedeniyle reoperasyon oranı TUVP grubunda daha yüksektir (%4’e karşılık %8). Kanama miktarı 3 çalışmada incelenmiştir ve TUVP grubunda daha az olduğu rapor edilmiştir. Uzun dönem takiplerde erektil disfonksiyon, üretra darlığı ve mesane boynu stenozu açısından fark gözlenmemiştir. Yirmi çalışmanın karşılaştırdığı 1489 hastalık metaanalizde, çalışma gruplarındaki heterojenite nedeniyle sağlıklı bir değerlendirme yapmak mümkün olmamakla birlikte, AUASI skorları ve tepe akım hızında karşılaştırılabilir sonuçlar bildirilmiştir. 11.6.7 Prostatik stentler Prostatik stentler, alt üriner sistem obstrüksiyonunda geçici veya kalıcı bir tedavi sağlamak amacıyla geliştirilmişlerdir. Üretral kateterin aksine, çalışan bir detrüsöre ihtiyaç vardır. İlk defa 1980 yılında Fabian tarafından intraprostatik spiral stent tanımlanmıştır. İntraüretral stentler, BPH, üretra darlığı ve detrüsör sfinkter dissinerjisinin tedavisinde kullanılagelmiştir. Prostatik stentler kalıcı ve geçici olmak üzere iki sınıfa ayrılabilirler. Kalıcı stentler, epitelizasyona izin vererek üretra içine gömülürler. Böylece enfeksiyon ve enkrustasyon riski daha azdır. Geçici stentler ise epitelizasyona izin vermezler veya biyo-çözünürdürler. Geçici stentler birkaç haftadan 6 aya kadar üretrada kalabilirler. Kalıcı stentler genelde cerrahi için komorbiditeleri nedeniyle Takip Süresi (ay) 74 12 Semptom skoru (önce/sonra) 13,9/5,8 (Madsen) 67 86 12 6 13,6/4,9 (Madsen) 20,0/9,3 (IPSS) 38 12 3 %63 21,5/6,5 (IPSS) *Prostatron 2.5, **Prostatron 3.5 , ***T3 Urologix , ****Prostalund Compact Device 386 Tepe Akım Hızı mL/s (önce/sonra) 9,4/14,9 (Pdet 63,6/38,9 cmH2O) 9,6/14,5 9,5/14,6 (Pdet 58,7/46,9 cmH2O) %64 7,2/18,1 (Pdet 87,5/48,4) yüksek risk taşıyan hastalarda tercih edilirler. İdeal bir stent, lokal anestezi altında konulabilmeli, mesaneye taşmamalı, lokal bir reaksiyon ve enkrustasyona yol açmamalı, sistoskopi yapılmasına izin vermeli ve gerektiğinde kolayca çıkarılabilmelidir. Epitelize olan kalıcı stentlere ilk örnek, Urolume Wallstent’tir (American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota, ABD). Tübüler bir ağ şeklinde, çelik bileşimden imal edilmiştir. Çapı, 42 french’tir. Urolume stentler ile 62 hastalık,12 yıl takip süresi olan bir çalışmada, hastaların %34’ü stentler çıkarılmadan, BPH dışı nedenlerle ölmüşlerdir. Hastaların %40’ında stentler çeşitli sorunlardan ötürü çıkarılmak zorunda kalmışlardır. Stentlerin ilk 2 yıl içinde çıkarılma sebepleri, yanlış konumlandırma, yanlış vaka seçimi, migrasyon ve hasta tatminsizliğidir. Sadece 11 hastada (%18) 12 yıllık çalışma sonunda stentler yerinde kalmıştır. Beş yıllık takipte ortalama tepe akım hızı ve işeme sonrası rezüdü idrar miktarı sırasıyla 12,1 ml/s ve 87 ml’dir. 12 yıllık takiplerde, tepe akım hızlarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Yapılan diğer çalışmalarda benzer sonuçlar rapor edilmiştir. Stent epitelizasyonu 6 ila 12 ay arasında gerçekleşmiştir. Nadiren bildirilen hiperplastik doku reaksiyonu, fulgurasyon ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Urolume stentlerden sonra geliştirilen ve 1993 yılında piyasaya sürülen Memokath (Engineers and Doctors A/s, Hornbaek, Danimarka) stentler titanyum-nikel bileşiminden oluşmaktadır ve şekil hafızasına sahiptir. Kırkbeş derecelik ısının üzerinde prostatik apeks seviyesinde genişleyerek yerine oturmaktadır. 10 derecenin altına soğutulduğunda yumuşayarak çıkarılabilmektedir. Ellis ve arkadaşlarının cerrahi için yüksek riskli olan 124 vakalık serilerinde, 26 hastada 23 stent, yanlış yerleştirilme nedeniyle, 3 hastada stent gerekliliğinin ortadan kalkması nedeniyle çıkarılmıştır. Kırkdört hasta, stentli olarak ölmüştür. İngiltere’de yapılan 211 vakalık bir çalışmada da %23 hastada yanlış yerleştirme nedeniyle stentlerin çıkarılması gerekmiştir. Yedi yıllık takip sonunda, hastaların %38’i stentli olarak ölmüştür. Hastaların %34’ü ise stentli olarak kalmışlardır. Bu hastalarda IPSS skoru stent yerleştirilmesinden 3 ay son- Tablo 4 TURP ile karşılaştırmalı çalışmalar Hasta Sayısı Takip (TURP/TUMT) Süresi(ay) D’Ancona ve 31/21 ark. (1997)* Hoffman ve 218/322 ark(2004) (sistematik derleme) ra, 20,3’den 8,2’ye gerilemiş ve sabit olarak kalmıştır. Memokath stentler en geç 36 ayda bir değiştirilmelidir. 11.6.7.1 Geçici stentler Genelde termoterapi tedavilerinden sonra ortaya çıkan üriner retansiyon için uzun süreli üretral kateterizasyon gerekebilmektedir. Bu nedenle bazı cerrahlar işlem sonrasında rutin olarak geçici stent kullanmaktadır. TUMT tedavisinin yaygınlaşmasıyla ve prostatın lazer ablasyonundan sonra bu stentler kullanım alanı bulmuşlardır. Bunun haricinde yüksek riskli hastalarda, cerrahiye alternatif olarak kullanılabilirler. Poliüretan stentler, intraüretral kateter olarak da bilinirler Puroflex (Angiomed, Almanya), Barnes Stenti (CR Bard, ABD) ve Trestle Stent (Boston Scientific,ABD) olmak üzere 3 farklı türü bulunmaktadır. Proksimalde, prostatik üretradaki parça 16 Fr (Puroflex, Barnes) veya 22 Fr (Trestle) boyutundadır. Puroflex ve Trestle stent iki parçadan oluşur. Prostatik üretraya yerleşen kısım aradaki ip ile distaldeki parçaya bağlanır. Spanner Stent ise foley kateterine benzer, mesane boynuna oturan bir balonu vardır. Puroflex stent, lokal anestezi altında, 22 Fr sistoskop yardımı ile yerleştirilir. 63 vakalık ve 43 vakalık iki çalışmada tatminkar sonuçlar bildirilmiştir. Bir çalışmada Barnes stent, prostata lazer ablasyonu yapılan 25 vakada kullanılmıştır bu hastaların 22 tanesi spontan idrarlarını yapabilmişlerdir. Trestle stent ile, TUMT yapılan hastalarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Spanner stent ile ilgili ilk çalışmada, 30 hastada lokal anestezi altında kullanılmıştır. IPSS skorları 22,3’den 7,1’e düşmüş, tepe akım hızları ise 8,2’den 11,2 mL/s’ye çıkmıştır. 11.6.7.2 Biyo-çözünür stentler Poliglikolik asitten imal edilmiş biyo-çözünür stentlerle ilgili iki çalışmada TUMT ve lazer ablasyonu sonrasında başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Her iki çalışmada da işlem sonrası üretral kateter konma ihtiyacı ortadan kalkmıştır. Bir başka çalışmada ise ciddi aşırı aktif mesane yakınmaları olan benign prostatik obstrüksiyonlu 37 hastada, inkontinansı değerlendirmek için kullanılmıştır. Stent konulduktan sonra inkontinans gelişmeyen Semptom skoru (TURP-TUMT) (önce/sonra) (13,8/2,8)-(13,3/4,2 ) (Madsen) Tepe Akım Hızı mL/s (TURP-TUMT) (9,3/18,6)-(10,0/16,9) (8,6/18,7)-(7,9/13,5) *Prostatron 2.5 387 XI. BPH 25 hastanın 19’una TURP yapılmıştır ve bu hastalarda inkontinans görülmemiştir. 11.6.7.3 Stent kullanma indikasyonları Malign obstrüksiyon: Stentler, ileri evre, prostat kanserine bağlı olarak ortaya çıkan üriner retansiyonun tedavisinde cazip bir alternatif olabilirler. Bu hastalarda palyatif TUR morbiditesi ve tümör ekilme riski nedeniyle onkolojik güvenirliği açısından tartışmalı bir yöntemdir. Guazzoni ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada prostat kanserine bağlı ve hormona yanıt vermeyen üriner retansiyonlu 11 hastada UroLume® stent kullanılmıştır ve hastaların hepsi işlemden sonra spontan idrarlarını yapabilmişlerdir. Takip edilebilen hastalarda da 12 ay sonrasında obstrüksiyon olmadığı gösterilmiştir. Benign Prostatik Obstrüksiyon (BPO): İntraprostatik stentler, BPH’nın minimal invazif tedavileri arasında ilk ortaya çıkan tedavilerden biridir. BPH’nın diğer tedavilerine alternatif olabilmek, stentlerin geliştirilmesi ve klinik çalışmalarda kullanılması itici güç olmuştur. Fakat migrasyon, enkrustasyon, enfeksiyon, kronik ağrı, ağrılı ejakülasyon, hematuri gibi nedenlere bağlı ortaya çıkan yüksek başarısızlık oranı nedeniyle, elektif vakalarda, kalıcı olarak kullanılmaları hiçbir BPH kılavuzu tarafından önerilmemektedir. Cerrahiye uygun olmayan hastalarda, üriner retansiyon nedeniyle kalıcı katetere rağmen rekürren enfeksiyonu olan hastalarda bir alternatif olarak düşünülebilir. Stentlerin BPO’da ikinci bir kullanım amacı BPH cerrahisinin sonuçlarını görmek içindir. BPH hastalarında eşlik eden detrüsör overaktivitesi ve sıkışma inkontinansı, cerrahi sonrası başarısızlık ve inkontinans nedeni olabilmektedir. Parkinson ve multipl skleroz gibi nörolojik hastalıklarda da cerrahi sonrası benzer sorunlar görülebilmektedir. Bu hastalarda BPH cerrahisinin sonuçlarını tahmin etmek için kullanılacak geçici stentler, olumsuz sonuçların görülmesini önleyebilir. Ayrıca BPH tedavisi için kullanılan TUMT, interstisyel lazer koagülasonu, vizüel lazer ablasyanu gibi bazı minimal invazif tedavi yöntemlerinde obstrüksiyonun ortadan kalkması, tedaviye bağlı oluşan prostat ödemi nedeniyle gecikmektedir. Bu hastalarda 6-8 hafta kalıcı veya intermittan kateterizasyon ihtiyacı olabilmesi nedeniyle prostatik stentler geçici olarak kullanılabilir. 11.6.7.4 Sonuç Bugün için piyasada çok farklı sayıda ve özellikte stent bulunmaktadır. Her bir stentin kendine ait avantajları ve dezavantajları mevcuttur. BPH kılavuzlarında, herhangi bir invazif tedaviye uygun olmayan hastalarda, kalıcı veya aralıklı kateterizasyona alternatif olarak önerilmektedir. Ayrıca termoterapi sonrası üretral kateterizas- 388 yon için ve aşırı aktif mesane ile birlikte olan obstruktif hastalarda cerrahinin inkontinansa yol açıp açmayacağını öngörmek için ve ileri evre prostat kanserinde obstrüksiyona karşı kullanılabilirler. TURP’a alternatif veya elektif olarak kullanılmaları için büyük ölçekli randomize çalışmaların yapılması gerekmektedir. Okunması önerilen kaynaklar May F, Hartung R. Surgical atlas. Transurethral resection of the prostate. BJU international . 2006 Oct;98(4):921–34. Mayer EK, Kroeze SGC, Chopra S, Bottle A, Patel A. Examining the “gold standard”: a comparative critical analysis of three consecutive decades of monopolar transurethral resection of the prostate (TURP) outcomes. BJU international. 2012 Apr 30;1–7. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)--incidence, management, and prevention. European urology . 2006 Nov;50(5):969–79; discussion 980. Smith D, Khoubehi B, Patel A. Bipolar electrosurgery for benign prostatic hyperplasia: transurethral electrovaporization and resection of the prostate. Current opinion in urology . 2005 Mar;15(2):95–100. Smith RD, Patel A. Transurethral resection of the prostate revisited and updated. Current opinion in urology . 2011 Jan;21(1):36–41. Bouchier-hayes DM, Anderson P, Appledorn SVAN, Bugeja PAT, Costello AJ. KTP Laser versus Transurethral Resection : Early Results of a. 2006;20(8). Gilling P. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). BJU international . 2008 Jan;101(1):131–42. Hoffman RM, MacDonald R, Slaton JW, Wilt TJ. Laser prostatectomy versus transurethral resection for treating benign prostatic obstruction: a systematic review. The Journal of urology . 2003 Jan;169(1):210–5. Matlaga BR, Miller NL, Lingeman JE. Holmium laser treatment of benign prostatic hyperplasia: an update. Current opinion in urology . 2007 Jan;17(1):27–31. Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, Abe C, Rieken M, Reich O, et al. GreenLight laser vaporization of the prostate: single-center experience and long-term results after 500 procedures. European urology . 2008 Oct;54(4):893–901. Vanderbrink B a, Rastinehad AR, Badlani GH. Prostatic stents for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Current opinion in urology . 2007 Jan;17(1):1–6. Lam JS, Volpe M a, Kaplan S a. Use of prostatic stents for the treatment of benign prostatic hyperplasia in high-risk patients. Current urology reports . 2001 Aug;2(4):277–84. Yang Q, Peters TJ, Donovan JL, Wilt TJ, Abrams P. Transurethral incision compared with transurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of urology . 2001 May;165(5):1526–32. Floratos DL, Kiemeney L a, Rossi C, Kortmann BB, Debruyne FM, de La Rosette JJ. Long-term followup of randomized transurethral microwave thermotherapy versus transurethral prostatic resection study. The Journal of urology . 2001 May;165(5):1533–8. Bouza C, López T, Magro A, Navalpotro L, Amate JM. Systematic review and meta-analysis of Transurethral Needle Ablation in symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia. BMC urology . 2006 Jan;6:14. Tubaro A, De Nunzio C, Miano R. Transurethral needle ablation of the prostate. Current opinion in urology . 2007 Jan;17(1):7–11. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, Sutton AJ, Becht E. Transurethral electrovaporization vs transurethral resection for symptomatic prostatic obstruction: a meta-analysis. BJU international . 2004 Jul;94(1):89–95. Mebust WK, et al. Transurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients. J. Urol, 2002 147: 5-9. 389
