multipl skleroz hastalarında seksüel disfonksiyon ve

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
NÖROLOJİ KLİNİĞİ
Şef: Doç. Dr. F. Feriha ÖZER
MULTİPL SKLEROZ HASTALARINDA
SEKSÜEL DİSFONKSİYON VE İMMÜNOMODÜLATÖR
TEDAVİ İLİŞKİSİ
(Nöroloji Uzmanlık Tezi)
Dr. Canan EROL
İSTANBUL - 2009
i
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübesinden yararlandığım, her konuda
desteğini ve yardımlarını gördüğüm,
asistanlığını yapmış olmaktan her zaman gurur
duyacağım değerli hocam Doç. Dr. Feriha ÖZER’ e uzman hekim olmamda göstermiş olduğu
uğraşı ve sabrından dolayı çok teşekkür ederim.
Eğitimim süresince psikiyatri, iç hastalıkları ve çocuk nörolojisi rotasyonlarımda
deneyimlerinden yararlandığım Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi (BRSHH) 9.
Psikiyatri klinik şefi Doç. Dr. Hüsnü ERKMEN’ e, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.
Dahiliye klinik şefi Doç. Dr. Mehmet KENDİR’ e, İ.Ü. Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği
(İÜTF)Çocuk Nörolojisi Birimi başkanı Prof. Dr. Mefkure ERAKSOY’a, birlikte çalışmaktan
zevk aldığım, onur duyduğum, tarzları ile mesleki görüş açımı genişleten Doç. Dr. Zuhal
YAPICI (İÜTF) ve Doç.Dr.Murat ERKIRAN’ a (BRSHH), tez danışmanım Uz.Dr. Belgin
PETEK BALCI’ya, tezime katkılarından dolayı Uz. Dr. Ejder YILDIRIM’ a ( BRSHH CİB
polikliniği), üzerimdeki emeklerini, sık sık gösterdikleri sabrı, mesleki ve özel hayatımla ilgili
yakından ve samimi alakalarını unutamayacağım tüm servis uzmanlarımıza, bilgilerini ve
manevi desteklerini eksik etmeyen kıdemlilerim Uz. Dr. Birgül ATMACA, Uz. Dr. Raziye
TIRAŞ GÜRDAL ve asistan arkadaşlarıma, 5 yıl boyunca çalışma ortamımızdan kolaylığı,
paylaşmayı ve huzuru eksik etmeyen tüm hemşire hanımlara, personelimize ve elektrofizyoloji
teknikerimiz Cengiz ÖZTÜRK’ e teşekkür ederim.
Arkadaşlığını altın şansım bildiğim Rad. Uz. Dr. Ferda YILDIZHAN’a, asistanlığım
boyunca sıkıntılarımı paylaşan kardeşlerim Çiğdem ve Mehmet’e, ihtisas için kendimde
bulunmadığına inandığım güce beni inandıran, onunla paylaştığımda artık önemi kalmayan
dertlerimi sabırla dinleyen,hem annem hem babam, canım Melek’ime teşekkür ederim.
Temmuz-2009
Dr.Canan EROL
ii
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ............................................................................................................................... ii İÇİNDEKİLER.......................................................................................................................... iii KISALTMALAR ...................................................................................................................... iv GİRİŞ VE AMAÇ ...................................................................................................................... 1 GENEL BİLGİLER.................................................................................................................... 2 GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................................ 23 SONUÇLAR ............................................................................................................................ 27 TARTIŞMA ............................................................................................................................. 47 SONUÇ VE ÖZET ................................................................................................................... 56 RESULTS AND SUMMARY ................................................................................................. 58 KAYNAKLAR......................................................................................................................... 59 EKLER ..................................................................................................................................... 74 iii
KISALTMALAR
BDI
: Beck Depresyon Ölçeği (Beck Depression Inventory)
BOS
: Beyin Omurilik Sıvısı
DMN
: Dorsal Medial Nukleus
DSM IV
: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EDSS
: Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği (Exbanded Disability Status Scala)
FSFI
: Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksi (Female Sexual Function İndex)
GA
: Glatiramer-acetat
HAM-A
: Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği
IIEF
: Uluslararası Erektil Disfonksiyon Değerlendirme Formu
(International Index of Erectile Function)
IMA
: İmmünomodülatör ajan (Immunomodulatory agent)
INF
: İnterferon
INFß-1a
: İnterferon beta-1a
INFß-1b
: İnterferon beta-1b
IVIG
: İntravenöz Immunglobulin G
MBP
: Miyelin Bazik Protein
MMSE
: Standardize/Eğitimsizler İçin Mini Mental Test (Mini Mental State Examination)
MRI
: Manyetik Rezonans Görüntüleme (Magnetic Rezonans Imaging)
MPOA
: Medial Pre Optik Alan
MS
: Multipl Skleroz
MSISQ -19
: Multipl Skleroz Yakınlık ve Cinsellik Sorgulaması
(Multiple Sclerosis İntimacy and Sexuality Questionnaire-19)
OKB
: Oligoklonal Band
OSS
: Otonom Sinir Sistemi
PPMS
: Primer Progresif Multipl Skleroz
PRMS
: Progresif Relapsing Multipl Skleroz
PVN
: Para-Ventriküler Nukleus
RRMS
: Relapsing-Remitting Multipl Skleroz
SCN
: Supra-Kiazmatik Nukleus
SD
: Seksuel Disfonksiyon
SON
: Supra-Optik Nukleus
SPMS
: Sekonder Progresif Multipl Skleroz
SSS
: Santral Sinir Sistemi
VEP
: Visually Evoked Potential
VMN
: Ventro Medial Nukleus
iv
GİRİŞ VE AMAÇ
Multipl skleroz (MS), Santral Sinir Sisteminde (SSS) yaygın olarak ortaya çıkan
lezyonların çeşitli nörolojik semptomları nedeniyle, birçok farklı klinik tablolarla kendini
gösterebilen bir hastalıktır (1). Nöropskiyatrik komplikasyonlar (depresyon, anksiyete,
yorgunluk, ağrı, seksüel disfonksiyon (SD), kognitif değişiklikler vb) hastaların yaşam
kalitesini belirgin olarak etkilemektedir (2).
Multipl skleroz hastalığında SD semptomlarından en az birinin bulunma oranı erkek
MS’lilerde yaklaşık %84, kadınlarda %85 gibi yüksek oranlarda olup (3), en sık SD
semptomları seksüel ilgide azalma, uyarılma problemleri ve orgazm kapasitesinde azalma
olarak görülür (4). Seksüel fonksiyonun tüm fazlarının olabilmesi için nöral yapılar arasında
tam bir etkileşim zorunludur (5). Aynı zamanda hastalar ve partnerlerinde seksüalitenin
psikososyal ve psikolojik yönleri de önemlidir (6,7).
Multipl sklerozlu hastalarda SD üç grupta sınıflandırılır; 1) MS’in direk bir sonucu
olarak kabul edilen primer SD, 2) MS’in diğer semptomlarının seksüel fonksiyonu indirek
etkilemesi ile oluşan sekonder SD ve 3) psikolojik, emosyonel, sosyal ve kültürel faktörlerle
ilgili olarak seksüel yaşamın etkilenmesiyle oluşan tersiyer SD’dir (8).
Kültürlere göre farklılık gösteren cinsel davranışlar hemen her kültürde açıkça
konuşulamayan alanlardan biridir. Bu nedenle cinsel işlevler ile ilgili yapılan çalışmalar sınırlı
kalmaktadır ve gerçek yaygınlık oranları tam olarak bilinmemektedir (9). Nörologlar,
hastalarında cinsel işlevlerle ilgili sorunlara çeşitli nedenlerle fazla ilgi göstermemişlerdir
(10,11). Ancak bu sorunların çözümü ile ilgili gelişmeler ve kullanılan tedavi ajanlarının
etkinliği, cinsel işlevlerin kapsamlı araştırılması ve tedavisi için güçlü bir gerekçe
sağlamaktadır (11).
Immünomodülatör tedavinin (IMT) MS hastalarında atak sıklığını azalttığı birçok
çalışmada gösterilmiştir (12,13). Biz çalışmamızda IMT’nin, MS hastalarında yaygın olarak
gözlenen ancak yeterince iyi bilinmeyen SD üzerine etkilerini incelemeyi amaçladık.
1
GENEL BİLGİLER
MULTİPL SKLEROZ HASTALIĞI
Multipl skleroz, SSS’nin kronik, inflamatuar ve demyelinizan süreçlerle giden ve
aksonal hasar ile seyreden progresif seyirli bir hastalığıdır (14).
İlk tanımlamalar 1800’lü yıllara kadar uzanmaktadır. Hastalıkla ilgili ilk bildiri
1824’te Olivier (15) tarafından yapılmış; yaşayan hastada ilk tanı Von Frerich (16) tarafından
konulmuştur. Hastalığın klasik tarifi, klinik ve patolojik bulguları ise Jean Martin Charcot
(17) tarafından yapılmıştır. Charcot’nun bu tablodan bahsederken kullandığı Fransızca isim
“la sclerose generalisee”dir. Oysa bu tablo için dünyanın her yerinde kullanılan “Multipl
Skleroz” isminin kaynağı, Douglas McAlpine, Nigel Compston, ve Charles Lumsden
tarafından 1955’ de yayınlanan “Multiple Sclerosis” isimli kitaptır (18).
Multipl skleroz genç erişkinlerde sık görülmekte ve başlangıcı genellikle 20–40 yaş
arası olarak bildirilmektedir. Ancak nadir olarak daha erken ve geç başlangıçlı bildirilmiş
vakalar da vardır (19). Genç erişkinlerde edinilmiş nörolojik özürlülüğün en sık nedenidir (20)
ve kadın erkek oranı 2:1 olarak saptanmıştır. Hastalığın görülme sıklığı ırka ve coğrafyaya
göre değişiklik gösterir. Kurtzke, çok sayıdaki epidemiyolojik çalışma sonuçlarını toplayarak
prevelans oranlarına göre; yüksek, orta ve düşük prevelans oranları gösteren coğrafi bölgeleri
tarif etmiştir. Buna göre prevelans oranı 30/100.000’den büyük olan yüksek riskli, 5-29/100.
000 arasıda olan orta riskli, 5/100.000’den az olan da düşük riskli coğrafi bölge alanını
oluşturmaktadır (21). Prevelans oranları 1/100.000 ile 200/100.000 arasında değişmektedir.
Coğrafi açıdan bakıldığında kutuplar dışında; prevalansın ekvatordan uzaklaşıldıkça orantılı
olarak arttığı, ılıman ve soğuk iklim kuşağında daha sık görüldüğü gözlenmektedir. Ancak
son zamanlarda yapılan bazı çalışmalarda ekvatora yakın düşük risk bölgelerinde de yüksek
prevalans ve insidans oranları tespit edilmiştir (22). Aynı coğrafyada yaşayan kişilerde
beyazlarda daha sık görülmesi ise, ırk ve etnik kökenin etkisi olduğunu göstermektedir.
Hastalığa yakalanma riskinde göç yaşı da önem arz etmektedir. Onbeş yaş öncesi yüksek
riskli bölgeden alçak riskli bölgeye gidenlerde riskin azaldığı; ancak 15 yaş sonrası riskin
değişmediği bildirilmektedir. Ailesel sıklık ve dağılım, birçok genin yatkınlığa katkıda
bulunduğunu gösterir. Yapılan aile çalışmalarında kardeşte görülme oranları, tek yumurta
ikizlerinde %26, çift yumurta ikizlerinde ise % 2,5 saptanmıştır (23).
2
Etyopatogenez
Multipl sklerozun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Epidemiyolojik çalışmalar
genetik eğilimi olan bireylerde viral bir infeksiyonun otoimmün cevabı tetikleyerek
demiyelinizasyona neden olduğu fikrini desteklemektedir ( 24).
Deneysel olarak oluşturulan allerjik ensefalomyelit modellerinde; MS için önde gelen
hedef otoimmun yapı olduğundan miyelin bazik protein (MBP) kullanılarak bu proteine karşı
oluşan humoral ve T hücre yanıtları tespit edilmiş; sağlıklı ve MS’li her iki grupta da yanıt
oluştuğu görülmüştür. Ancak Relapsing-Remitting MS (RRMS) hastalarda yanıtların daha
yüksek oranda bulunması ve Beyin Omurilik Sıvısında (BOS) MBP’ye karşı özgül B ve olası
T hücrelerinin varlığı otoimmün yanıtın varlığını desteklemektedir (25). MS lezyonları
patolojik olarak incelendiğinde fokal demiyelinizasyon, skar dokusu ve değişik oranlarda
aksonal hasar görülmektedir (26). MS’in progresif döneminde patolojik tablo değişir, fokal
demiyelinize ak madde lezyonları saptanmasına rağmen plakları sınırlarını giderek
genişlettikleri gözlenir. Plaklar dışında normal görünen ak madde büyük oranda anormal
bulgular gösterir. Diffuz inflamatuar süreç, jeneralize mikroglial aktivasyon, diffuz aksonal
hasar ve sekonder demyelinizasyon oluşur (27). Ayrıca MS’deki beyin atrofisinin kısmen T2
lezyon yükünden bağımsız olması, normal görünen ak madde patolojisinin sadece walleryan
dejenerasyonu değil, Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile görüntülenemeyen
mikroskopik ve diffuz lezyonları da yansıttığını düşündürmektedir (28).
Periventriküler
beyaz cevher, optik sinirler, medial longitudinal fasikülünde dahil olduğu beyin sapı orta hat
yapıları ve dördüncü ventrikül tabanı, serebellar beyaz cevher ve pontoserebellar bağlantılar,
omurilik servikal bölgesi ile arka kordon ve subpial yan kordon, MS lezyonlarının (plakların)
seçici olarak yerleştiği belli başlı bölgelerdir (29).
Klinik Belirti ve Bulgular
Hastalığın seyri sırasında ortaya çıkan bulgu veya belirtilerin gerçek sıklığını
saptamak oldukça güçtür. Mc Alpine ve arkadaşlarının çalışmasında MS başlangıç bulguları;
bir veya daha fazla ekstremitede güçsüzlük %40, optik nörit %22, parestezi %21, çift görme
%12, vertigo %5, idrar yapmada güçlük %5, diğerleri %5 olarak bildirilmektedir. Ayrıca
hastalığın seyri sırasında ortaya çıkan bulgularla ilgili üç ayrı çalışmanın değerlendirilmesi ile
yapılan bir derlemede; kas güçsüzlüğü %80, optik atrofi %44-70, sfinkter bozukluğu %5674, mental bulgular %30 oranında bildirilmektedir (30).
3
Duysal belirtiler;
Multipl skleroz hastalarında en çok tanımlanan semptomlar duysal belirtilerdir. Bu
belirtiler; bedenin herhangi bir bölgesinde karıncalanma, batma, yanma, iğnelenme, hissizlik,
küntleşme şeklinde tariflenen rahatsızlık hissini içerir. Bu yakınmalara karşılık gelecek
objektif duyusal bulgular muayenede saptanmayabilir ve günlerce, haftalarce ya da aylarca
devam edebilir. Kalıcı duyu kusuru ise; çoğunlukla alt ekstremite distallerinde derin duyu
kusuru şeklinde olur. Alt ekstremitelerin distallerinde vibrasyon duyusunda azalma, hastalığın
erken evrelerinde tek bulgu olabilir. Lhermitte belirtisi, başın öne fleksiyonu ile birlikte
elektriklenme hissi, ağrı, iğnelenme şeklinde tanımlanır ve MS’te oldukça sıktır (30,31).
Motor belirti ve bulgular;
Alt ekstremitelerde daha sık görülen kuvvet kaybı, paraparezi ya da parapleji
şeklindedir. Nörolojik muayenede birinci motor nöron bozukluğuna işaret eden spastisite,
artmış derin tendon refleksleri, klonus, ekstensör taban cildi ve progresif duruş bozukluğu
saptanabilir. İlk atakta %32-41 motor bulgular saptanmıştır (30-33).
Görme ile ilgili belirtiler;
Vakaların %14-23’ünde başlangıç bulgusu olarak görülen optik nörit; ani görme kaybı
ve göz hareketlerinde ağrı şikayetleri ile başlar. Genellikle tek taraflıdır. Görme
korunduğunda ise santral veya parasantral skotomlar, renkli görme bozukluğu olabilir.
Muayenede optik disk ödemi saptanabilir. Diplopi; üçüncü, altıncı ve nadiren dördüncü
kranial sinir tutulumu nedeniyle oluşur. İnternükleer oftalmopleji ise, MS için oldukça
patognomonik bir bulgudur (17,23). Kurtzke optik atağı geçiren olguların %40’ından
fazlasında MS geliştiğini göstermiştir. Optik nörit atağı ile MS gelişimi arasında geçen süre
değişkendir (30).
Yürütücü işlevlerde bozukluk;
Sıklıkla bellek bozulması, dikkatsizlik, kavramları özetlemede ve soyutlamada güçlük
görülür (34). Hastalığın süresi, gidişi, fiziksel özürlülük, depresyon, tedavide kullanılan
ilaçların olası etkileri, MRG’ deki lezyon yükü ve lokalizasyonu mental değişikliklerden
sorumlu olabilir. Vakaların yaklaşık %50’sinde görülen demansiyel semptomlar progresif
formlarda daha belirgindir (35).
4
Serebellum ve beyin sapı bulguları;
Serebellar yollar MS’den sık etkilenir. Belirtiler gövde ataksisi, ekstremite ataksisi,
ardı sıra hareketlerde bozulma, tremor, dizartri şeklindedir. Motor güçsüzlük, spastisite,
duysal defisit ve vertigo nedeniyle oluşacak klinik belirtilerle karışabileceğinden gerçek
sıklığını saptamak güçtür. Örneğin dizarti, serebellar yada bir beyin sapı bulgusu olarak
gelişebilir (32). McAlpine serisinde %37 oranında serebellar belirtiler bildirmiştir. İki yanlı
fasiyal paralizi, farenks refleksinin artması, palatal hareketlerde azalma, disfaji, dil
hareketlerinin yavaşlaması, dokuzuncu ve onuncu sinir etkilenmesine bağlı nazone konuşma
görülebilir. Nistagmusa çok sık rastlanır, horizontal planda en sık olmakla birlikte yukarı
bakışta daha fazla olmak üzere vertikal bakışta, rotatuar ve karışık tipte nistagmuslar
gelişebilir (30).
Duygulanım bozuklukları;
Duygulanım bozuklukları, MS’de normal populasyondan daha sık görülür. Anksiyete
ve depresyon öncü tablolardır, kortikobulber liflerin kesilmesi nedeniyle anlamsız ağlama
daha nadir gülme atakları görülebilir (17,23). Depresyon ve anksiyete en sık görülen
psikiyatrik tablo olmasına karşın psikoz, öfori gibi belirtiler eşlik edebilir. Nöropsikiyatrik
belirtiler ile demiyelinizan plakların lokalizasyonu ve sayısı arasında pozitif korelasyon
tanımlanmaktadır (36,37).
Otonomik bulgular;
Hastalarda büyük oranda mesane ve barsak fonksiyonları etkilenmektedir (17,23,36).
Mesane fonksiyon bozukluğu; sık idrara gitme, yetiştirememe, idrar kaçırma ile kendini
gösterir. Genellikle kalıcıdır. Barsak fonksiyon bozukluğu ise, sıklıkla kabızlık olarak
karşımıza çıkar. Hastaların 2/3’ünde SD tariflenmektedir. SD daha sıklıkla; erkeklerde
ereksiyon sağlamada ve sürdürmede güçlük, kadınlarda vajinal his azalması şeklinde ortaya
çıkar (17,23, 38).
Paroksismal semptomlar;
Hastalığın seyrinde, fasiyal spazmlar, blefarospazm, trigeminal nevralji, Lhermitte
bulgusu, akinezi, tonik spazmlar, dizartri, ataksi, nistagmus, yüzde miyokimi, narkolepsi,
epilepsi, sensorimotor nöbetler, Uthoff fenomeni gibi paroksismal bulgular olabilir
(32,33,39).
5
Bunların dışında hastaların çoğunda yorgunluk gözlenir. Çok basit işleri yapamayacak
kadar kendilerini halsiz ve yorgun hissederler. Yorgunluk yaşam kalitesini ve günlük yaşam
aktivitelerini ileri derecede etkileyebilir (40). MS’li hastalarda, normal popülasyondan daha
sık nöbete rastlanır (%1-5). Bu durum kortikal ya da subkortikal alandaki odaklardan
kaynaklanabilir. Jeneralize tonik klonik nöbet, parsiyel nöbetlere göre daha sıktır (30).
Multipl sklerozun tanımlanan 8 alt tipi mevcuttur ( 20).
1. Relapsing-Remitting Multipl Skleroz (RRMS) (yineleyici tip)
2. Primer Progresif Multipl Skleroz (PPMS)
3. Sekonder Progresif Multipl Skleroz (SPMS)
4. Relapsing Progresif Multipl Skleroz (RPMS)
5. Benign Multipl Skleroz
6. Spinal Tutulumla Giden Şekli
7. Nöromyelitis Optika (Devic Sendromu).
8. Marburg Şekli
Multipl sklerozda hastaların özürlülük durumları Genişletilmiş Özürlülük Durum
Ölçeği (EDSS) ile değerlendirilir (41). Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği’nin temeli
nörolojik ve psikiyatrik muayeneye dayanır. Bu ölçek Ekler’de ayrıntılı olarak sunulmuştur.
Hastalığın seyrinde; kadın cinsiyet, erken başlangıç, ilk atağın duysal atak ya da optik
nörit olması, bu atakta düzelme oranının yüksek olması, ilk yıllarda atak sayısının az, ataklar
arası sürenin uzun olması iyi prognoz belirtisi iken; geç başlangıç, erkek cinsiyet,
başlangıçtan beri progresif seyir, sık ve az düzelen ataklar, serebellar ve/veya motor
fonksiyonların etkilenmesi ise kötü prognoz göstergeleridir (42).
Tanı
Multipl skleroz, klinik bulgulara dayanarak ve/veya laboratuvar ve görüntüleme
yöntemleri ile desteklenerek tanısı konulabilen bir hastalıktır. Tanıyı kesin koyabilecek bir
test yoktur. Yakın zamana kadar Poser kriterleri tanıda oldukça önemli yer tutmuştur. Bu
kriterler büyük oranda anamnez ve nörolojik muayeneye dayanmaktaydı (43). 2001’de
McDonald ve ark. tarafından Poser kriterlerinin MRG ile desteklenmesi sonucu Mc Donald
kriterleri ortaya konmuştur (44). Ancak Mc Donald kriterlerinin de özellikle PPMS tanısında
bazı tanı güçlüklerine yol açması üzerine 2005 yılında gözden geçirilmiş ve düzeltilmiş Mc
Donald kriterleri olarak yayınlanmıştır (45). Son yayınlanan özelliklerine göre Mc Donald
Kriterleri Ekler’de sunulmuştur.
6
Tanıda MRG’nin yaygın olarak kullanıma girmesiyle; MS lezyonlarının yerleşiminin,
niteliğinin gösterilmesi ve diğer tanıların dışlanması MS tanısı koymada kolaylık sağlamıştır.
MS tanısını destekleyen beyin MRG bulgularının zaman ve mekan içerisindeki dağılımlarında
Barkhof ve arkadaşları ile Tintore ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalar esas alınmıştır (46,47).
Buna göre;
Mekan içinde dağılım için aşağıdaki kriterlerden üç tanesinin bulunması gerekir:
-
Bir adet kontrast tutan lezyon veya dokuz adet T2 ağırlıklı kesitte
hiperintens lezyon
-
En az bir adet infratentorial lezyon
-
En az bir adet jukstakortikal lezyon
-
En az üç adet periventriküler lezyon.
2005 McDonald kriterlerinde: Bir spinal kord lezyonu, bir infratentoriyel lezyona
karşılık gelir. Bir spinal kord lezyonu, total kraniyal T2 hiperintens lezyon sayısına
eklenebilir. Kontrast tutan bir spinal kord lezyonu, kontrast tutan bir kraniyal lezyona karşılık
gelir.
Zaman içinde dağılım:
- İlk MRG’nin klinik tablonun başlamasından üç ay ya da daha uzun bir süre sonra
çekilmiş olması gerekmektedir. Eğer kontrast tutan lezyon tesbit edilmişse yeterlidir. Eğer
kontrast tutan lezyon yoksa tetkik üç ay sonra tekrar edilir. Sonrasında kontrast tutan lezyon
varsa veya T2 ağırlıklı kesitte yeni bir lezyon varsa zamansal dağılım için yeterlidir.
- Eğer ilk MRG klinik olaydan sonra üç ay geçmeden çekilmişse olaydan üç ay veya
daha uzun bir süre sonra ikinci MRG çekilir. İkinci MRG’de kontrast tutan lezyon varsa bu
anlamlıdır. Eğer ikinci MRG negatifse ikinciden üç ay sonra MRG tekrarlanır, kontrast tutan
lezyon varsa veya T2 sekansta yeni bir lezyon varsa zamansal dağılım için yeterlidir.
2005 McDonald kriterlerinde: ilk atak başlangıcından en az üç ay sonra çekilen
MRG’de kontrast tutan bir lezyon gözlenmeli veya atağın başlangıcından en az bir ay sonra
çekilen MRG’ de yeni bir T2 hiperintens lezyon görülmelidir.
Multipl skleroz tanısı düşünülen hastalarda, BOS incelemesi özellikle IgG’ye ait
oligoklonal bant (OKB) varlığını gösterdiği için çok önemlidir. Klinik kesin MS hastalarının
% 90’ında OKB varlığı gösterilmiştir. Laboratuar destekli MS tanısı da IgG’ye ait OKB
varlığına dayanmaktadır. OKB hastalığın aktivitesi ve progresyon ile ilişkili değildir ve bir
kez geliştiğinde kaybolmadan devam eder. OKB IgG artışından daha sensitiftir ( 43,48,49).
MS’ de IgG indeksinde ( > 0,7) ve IgG sentez hızında ( >3.3mg/24saat) artışlar olur. Ig
G indeksi aşağıda yazılı formülle hesaplanır ( 48,49).
7
BOS IgG / BOS albumin
IgG indeksi= ------------------------------------- > 0,7
serum IgG / serum albumin
Uyarılmış potansiyeller (UP) patolojinin yerini duyu yollarında ileti hızını ölçerek
saptamaya çalışır. MS’li hastalarda dört tip uyarılmış potansiyel kullanılır. Bunlar; görsel
uyarılmış potansiyeller (visual evoked potential: VEP), somatosensorial uyarılmış
potansiyeller (SEP), beyinsapı işitsel potansiyeller ve transkranial magnetik stimulasyonla
uyarılmış potansiyellerdir. Semptomu olan ancak lezyonu olmayan hastalarda UP ile klinik
belirtiye kanıt sağlanır. En çok VEP kullanılır. Kesin MS’li hastalarda %83-97 arasında VEP
anormalliği saptanmıştır. MS ya da izole optik nöritli hastalarda, VEP’te P100 dalga
latansının uzaması optik sinir etkilenmesinin en önemli göstergesidir (50).
Tedavi
Multipl skleroz hastalığının bilinen tam iyileştirici ve önleyici bir tedavisi yoktur.
Uygulanan tedaviler atak sıklığını azaltmaya, ataklardan kaynaklanan özürlülüğü ve ilerleyici
kötüleşmeyi engellemeye yöneliktir.
Bu amaça yönelik olarak akut atak tedavisinde steroidler kullanılır. Atak döneminde
intravenöz metilprednizolon (IVMP) dozu 0.5-1-2 g/gün olarak ve 3-5-10 gün süreyle
uygulanmakta, gerektiğinde idame tedaviye 6-120 mg/gün oral prednizolon eklenip,
azaltılarak tedaviye devam edilmektedir. Kısa süreli yüksek doz IVMP tedavisinde ciddi yan
etkiler gözlenmemekle birlikte, oral prednizolon ile tedaviye devam edilen hastalarda bazı yan
etkiler görülmektedir. Bu nedenle kısa süreli kortikosteroid tedavisi önerilmektedir ( 51,52).
Atak sıklığını ve şiddetini azaltmak, ilerleyici gidişi önlemek için ise İnterferon beta
(INFß) 1a ve 1b, Glatiramer-acetat (GA), Natalizumab, Intravenöz Immunglobulin G (IVIG)
gibi immünomodülatör tedavi ve/veya Methotraxate, Cyclophosfamide, Azathiopürin,
Siklosporin, Mitoxantrone gibi immunsüpresif
ilaçlar kullanılır. INFß 1a,1b ve GA ile
yapılan IMT’nin RRMS ve SPMS’da atak sıklığını belirgin düşürdüğü birçok çalışmada
gösterilmiştir (12,13). IMT’ye rağmen ilerleyici gidiş gösteren bazı SPMS ve PPMS’li
hastalarda ise immunosupresif ilaçlarla kombinasyon yapılmaktadır. Kesin etki mekanızması
bilinmemekle
birlikte
INFß’nın
birden
fazla
yolakta
işlev
görerek
lökositlerin
proliferasyonunu ve antijen sunumunu, zararlı sitokinlerin üretimini azalttığı ve kan beyin
bariyerinden T hücresi göçünü engellediği bilinmektedir ( 53).
8
İnterferon beta-1b’nin kullanımda bulunan preparatı, 250 µg, günaşırı, subkutan (sc)
yapılan Betaferon® (Bayer Schering HealthCare Pharm, Berlin, Germany.) isimli ilaçtır. IFNß-1a 'nın
kullanımda bulunan iki ayrı preparatı bulunmaktadır. Bunlardan ilki, haftada bir kez, 30 µg,
intramusküler (IM) olarak yapılan Avonex® ( Biogen İdec. Cambridge, MA, USA) , diğeri de
haftada 3 kez sc yapılan 22 ve 44 µg dozları olan Rebif® (Serono, İnc., Rockland, Massachusetts.)
isimli ilaçlardır. Randomize çalışmalar erken tedaviyi desteklemektedir. IFNß- 1a alan
hastalardan, tedavinin daha erken başlatıldığı bir çalışmada, hastalarda özürlülüğün daha az
olduğu ve tedaviye daha geç başlanan plasebo grubunun tedavi yararı açısından bu gruba
yetişemediği şeklinde sonuçlanmıştır.
CHAMPS(54) çalışmasında ve ETOMS(55)
çalışmalarında çalışmalarda tedaviye erken başlamanın önemi vurgulanmaktadır.
Glatiramer acetate'ın kullanımda bulunan preparatı hergün sc yapılan Copaxone® (
Teva Neuroscience, İnc., Kansas City, MO, USA) ticari isimli ilaçtır. GA dört aminoasitten oluşan (L-
glutamik asit, L-lisin, L- alanin, L-tirozin) bir polipeptittir. İlacın immünolojik etkisi, antijene
spesifik supressor T hücrelerinin indüksiyonu, antijen sunumunun inhibisyonu, CD4 T
hücrelerinden, Th1’den Th2’ye geçişin sağlanması gibi yollarla olmaktadır (56-58). Bir
çalışmada GA sc uygulamasının RRMS hastasında zamanla MR aktivitesi ve lezyon yükünü
azalttığı görülmüştür, çalışmanın sonunda GA ile tedavi edilen hastalarda gözlenen nüks hızı
anlamlı derecede (%33) gerilemiştir ( 59).
Ticari ismi Tysabri® olan Natalizumab ( Biogen, Cambridge, USA) bir monoklonal
antikordur. Multipl sklerozun ‘aktif ataklı tiplerinin’ tedavisinde monoterapi olarak kabul
edilmiştir. Bu antikor, lökosit yüzeyindeki alfa4 (α4) integrini hedefler (60). Natalizumab’ın
ana hedefi santral sinir sisteminde ensefalitojenik lökosit birikimini engellemektir (61). Thücre reaktivasyonunun ve B-hücre proliferasyonunun bozulması gibi diğer etkileri
olabileceği de öne sürülmüştür ( 62,63). Natalizumab’ın AFFIRM çalışmasında (64) tedavi
alan hastaların % 96’sında gadolinyum tutan yeni lezyon gözlenmezken, plasebo grubunda bu
sayı % 68'dir. Bir ve ikinci yıldan sonra nüks sıklığı yaklaşık 2/3 azalmış olup natalizumab
hastalık ilerlemesini anlamlı derecede geciktirmiştir.
İmmunomodulatörlerin yan etkileri;
İnterferon beta tedavisinin en sık yan etkisi; flu-like semptom (grip benzeri semptom)
ve enjeksiyon yeri reaksiyonudur (65-67). INFß’nın pozitif etkileri birkaç aydan önce
görülmemesine rağmen yan etkileri erken dönemde görülmektedir. (68).
Flu-like sepmtomlar, ateş, soğuk algınlığı, keyifisizlik, başağrısı ve myalji gibi grip
benzeri belirtilerdir (69). Hastaların %75’inde bu semptomların görülebildiği bildirilmiştir
(70). Semptomlar genellikle enjeksiyon yapılmasından üç-altı saat sonra başlar ve yaklaşık 24
9
saatte azalırlar. Flu-like semptomların insidansı, tipik olarak tedavinin ilk üç ayında
azalmasına rağmen tekrarlayabilir veya devam edebilir (71,72). Bayan hastalar ve düşük
vücut ağırlığı olan hastalar flu-like semptomlar için daha yüksek riske sahiptir (69).
Profilaktik analjezik ve antipiretik kullanmı flu-like semptomu azaltabilir (73). Enjeksiyon
yeri ağrıları, IM ve subkutan enjeksiyon uygulamalarında benzer oranlarda bildirilmiştir (74).
Bununla birlikte orta düzey eritemden, ağır nekroza varan çeşitlilikte enjeksiyon yeri
reaksiyonları subkutan uygulamalarda daha sık görülmektedir (75).
Erken çalışmalarda İNFß kullanımı ile sonu intihara varabilen, ağır depresyon olguları
görüldüğü bildirilmiştir (76). Daha yeni yapılan bir çalışmada INFß 1a, 1b veya GA ile
tedavi edilen 163 hastanın INF grubunda başlangıçta % 28.8, GA’da %22.7 oranında
depresyon varken, tedavinin üçüncü ayında bakılan kontrollerde INFß grubunda depresyon
oranı % 40 gibi hafif artmış, GA grubu %21.3 bulunmuştur. İNFß tedavisi sırasında
hastalarda depresyon varlığını takip etmek gerekmektedir (77).
Lökopeni, nötropeni, lenfopeni ve artmış karaciğer transaminazları gibi anormal
laboratuvar değerleri, INFß kullanırken görülebilir (65). Ayrıca görme bozuklukları ve göz
hastalıkları,
hipo-hiper tiroidizm ve menstrual düzensizlikler de görülebilmektedir (
65,66,67). Daha nadir olarak alopezi (65), otoimmun troidit (78), otoimmun hepatit (78),
myastenia graves (79), hemolitik üremik sendrom (80), trombotik trombositopenik purpura
(81), anafilaktik şok (82), insomni ( 67), psöriasis (83) ve işitme kaybı (84) , sarkoidoz
benzeri özellikleri olan granülomatöz dermatit (85) gibi hastalıkların görülebildiği
bildirilmiştir.
Glatiramer acetate’ın en sık yan etkisi hastaların %73’ünden fazlasında görülen
enjeksiyon yeri reaksiyonudur, hastalarda daha nadir olarak göğüs ağrısı, dispne, anksiyete,
lenfadenopati, atralji, flu-like sendrom, kaşıntı, diare, mide bulantısı, vazodilatasyon,
hipertoni, raş, palpitasyon gibi yan etkiler de görülebilmektedir (86).
Natalizumab kullananlarda en sık
kolelitiais,
ve
hipersensitif
reaksiyonlar
başağrısı, yorgunluk, atralji , daha nadir de
gözlenmiştir
(87).
Progresif
multifokal
lökoensefalopati görülmesi nedeniyle daha önce kullanımı durdurulmasına rağmen sonradan
tekrar kullanılmaya başlanmıştır (62,88). Bu tedavinin immündefisitli ve hematolojik
maligniteli hastalarda kullanılmaması, immunsüpresan ve antineoplastik tedavi görenlerde de
dikkatli kullanılması önerilmiştir( 89).
Multipl skleroz hastalarında immünsupressif tedaviler 30 yılı aşkın bir süredir
kullanılmaktadır. Ancak yan etki profilleri nedeniyle günümüzde bu tedaviler IMT ile yeterli
yanıt alınamayan hastalarda, sık atak geçiren RRMS’de, ataklı ilerleyici veya agresif gidişli
10
MS’da, SPMS’de kullanılmaktadırlar. Daha aktif seyreden MS’lerde klinik olarak sık atak
geçiren, MRG ile aktif lezyonların olduğu ve sekel bırakma eğiliminde olan progresif forma
dönüşme eğilimi gösteren olgularda daha potent anti-inflamatuar etkinin sağlanabilmesi
amacıyla immünsupressif tedaviler düşünülmelidir. İmmünsupressif tedavi seçenekleri
haftada bir kez uygulanan düşük doz methotrexate (7.5-15 mg), bir- üç ayda bir uygulanan
mitoxantrone tedavisi (bir kerede 12 mg/m² - total doz 120 mg/ m² geçmeyecek şekilde),
azathioprine (1-2 mg/kg/gün) veya periyodik pulse şeklinde uygulanan Cyclophosphamide
800-900 mg/m² ayda bir kez tedavileridir. Bu tedaviler; hastalarda yan etkiler gözlendiğinde,
kullanılan immünsupressif ilacın etkisiz olduğuna karar verildiğinde veya total maksimum
doza ulaşıldığında kesilmelidir (90-93).
Yeni tedavi denemelerinden Alemtuzumab (Campath™; Schering, Berlin, Almanya),
Rituximab, Daclizumab (Zenepax™Roche, Basel, İsviçre),
FTY720 (fingolimod; Novartis, Basel,
İsviçre; Mitsubishi Pharma, Osaka, Japonya), Simvastatin (Zocor™ ; Merck, NJ, ABD) gibi ilaçların faz
II ve III çalışmaları devam etmektedir.
SEKSÜEL DİSFONKSİYON
Seksüel disfonksiyon; cinsel yanıt döngüsünün aşamalarından herhangi birinde kişisel
haz ve zevkin engellenmesi bir şekilde ya da kişinin cinsel isteğindeki azalma nedeniyle
objektif performansında düşüş olarak tanımlanır. DSM IV (The Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders) SD’yi Eksen-I’de sınıflamıştır. Diğer bir deyişle, cinsel istekte
veya yanıt siklusunu belirleyen fizyolojik aşamalarda engellenme bu bozukluklarda temel
belirtidir (94).
Kinsey ve arkadaşları cinsel yaşamla ilgili kapsamlı ilk araştırmayı 1938-1952 yılları
arasında yapmış ve cinsel davranış biçimleri ile ilgili istatistiklerden oluşan derlemeleri
yayınlamışlardır. Bu çalışma daha çok epidemiyolojik değer taşımakta ancak insanda cinsel
uyaranlara verilen tepkinin anatomisi ve fizyolojisi ile ilgili kapsamlı bilgi sunmamaktadır
(95).
William Masters ve Virginia Johnson’ın 1966 yılında “İnsanda Cinsel Davranış” adlı
kitapta yayınlanan çalışması bugün kabul edilen cinsel fizyolojinin temellerini içermektedir.
Projelerinde 10 yıllık bir dönemde 382 kadın ve 312 erkekten oluşan denek grubunda
14.000’den fazla cinsel birleşmeyi gözlemleyip değerlendirmişlerdir. Cinsel yanıt döngüsünde
heyecan, plato, orgazm, çözülme evrelerini içeren dört evre modelini ele almışlardır. Bu
modelde cinsel istek evresini gözardı etmiş olmalarına rağmen hala birçok kaynakta bu model
temel olarak kabul görmektedir (96).
11
Seksüel disfonksiyon; cinsel fizyoloji ile cinsel yanıt döngüsünün tanımlanması ve bu
döngüde hangi basamakta bozulma olduğunun saptanması ile tanımlanmaktadır (94).
Cinsel Organların İnnervasyonu:
Cinsel organların innervasyonu birincil olarak otonomik sinir sistemi üzerinden
yürümektedir. Penisin ereksiyonu; iki nörofizyolojik yolağın çalışması ile gerçekleşmektedir.
Parasempatik bileşenler pelvik splanknik sinirler (S2,S3,S4) yolu ile refleks olarak oluşan
ereksiyonları meydana getirmektedir. Sempatik torakolumbar yolaklar ise psikolojik olarak
oluşan uyarımları taşımaktadır. Kavernozal düz kasların gevşemesi endotel kökenli bir
relaksasyon faktörü olan Nitrik Oksit tarafından düzenlenir. Klitoral büyüme ve vajinal
ıslanma parasempatik yolakların genitallere kan akışını artırması ile gerçekleşmektedir.
Sempatik yolaklar ejakülasyonda önemli rol oynamaktadır. Kadında ise sempatik sinir sistemi
vajina, üretra ve uterusta düz kas kasılmalarına neden olmaktadır (97).
Cinsel İşlevlerin Santral Kontrolü:
Seksüel fonksiyonların kontrolü, insan vücudundaki tüm fonksiyonların kontrolünde
olduğu gibi SSS tarafından yapılmaktadır. SSS'nin seksüel fonksiyonlar üzerindeki kontrol
mekanizmaları hakkındaki bilgilerimiz kısıtlıdır. Beyin bir bütün olarak incelenirse, seksüel
fonksiyonlarda etkili olan 5 bölgeden söz edilebilir (98).
1. Hipotalamus: Merkezi sinir sisteminde hipotalamus, cinsel işlevler üzerindeki
etkisi en iyi bilinen bölgedir (98). Hipofiz bezi üzerinden gonadotropik hormon (GnTH)
salgılanmasını kontrol ettiği bilinmektedir. Hipotalamus, seks steroid hormonlarının
(Testosteron, Dihidrotestosteron, Östrodiol) GnTH aracılığı ile gonadlardan salgılanmasını
kontrol ederek, libidonun oluşmasını sağlar. Seksüel fonksiyonların başlamasında gerekli olan
libido, hormona bağlı bir fonksiyondur. Bunun için de hipotalamo-hipofizer aksın sağlam
olması gerekmektedir (99). Hipotalamus eşlerin birbirleriyle olan ilişkilerini, seks
hormonlarının salınımını düzenleyen limbik sistemin bir parçasıdır. Hipotalamusun tümor
veya cerrahi sonrası destruksiyonunda, libido azalması sık rastlanan klinik gözlemdir (98).
Hipotalamus üzerine iç ve dış uyarılar, direkt olarak veya limbik sistem üzerinden
indirekt olarak etki göstermektedir (98,100,101). Uyarılmayı görsel, işitsel, taktil öğeler ve
düşünme tetiklemektedir (100,101). Hipotolamusun da dahil olduğu limbik sistem, neokorteks
ile beyin alt bölgelerini sınırlayan ve ayıran bölgedir. Limbik sistem, adını limbus (sınır)
kelimesinden almaktadır. Limbik sistem ‘emosyonel beyin’ olarak kabul edilir ve türlerin ve
bireylerin davranışlarını ayarlamak, seksüel davranışları ve seks hormonlarının salgılanmasını
12
kontrol etmekle yükümlüdür (98). Otonom fonksiyonların da merkezi olan hipotalamus, iç ve
dış uyarılara karşı kişinin tepkisini koordine eder ve korteks ile beyin sapı ve alt bölgeler arası
bağlantıyı sağlar (102).
Dış uyarılar (ışık, ısı, koku vs) direkt olarak hipotalamusa etki edebileceği gibi,
korteks ve diğer beyin bölgeleri limbik sistem elemanları üzerinden hipotalamusa da uyarılar
gönderebilir. Bu uyarılara yanıt; otonom sinir sistemi ile (kalp hızı, soluk alma hızı
değişiklikleri vs), hormon salınım ritminin ayarlanması ile ve somatik sisteme etkileri ile
olmaktadır. Hipotalamusta bu fonksiyonların kontrol edildiği birçok çekirdek bulunmaktadır.
Bu çekirdeklerin fonksiyonları ve hipotalamus içinde bulundukları yerleri daha kolay anlamak
için hipotalamus, bir alan ve üç zona ayrılarak incelenir (98).
1a) Preoptik alan, medial ve lateral olmak üzere iki bölüme ayrılır. Preoptik alanda
bulunan nöronların androjen ve östrojen reseptörlerinden zengin olduğu bilinmektedir. Sıçan
deneylerinde sıklıkla incelenen medial preoptik alanın (MPOA), özellikle erkek seksüel
fonksiyonlar ile olan ilişkisi bilinmektedir. MPOA’nın beyinde, özellikle diğer limbik alanlar
ile aksonal ilişkisi vardır. Olfaktör sistemden amigdala ve stria terminalis üzerinden uyarı alır.
Bu bölgeler ağrının iletilmesi, seksüel davranış, annelik duygusu ve agresif davranışlardan
sorumlu alanlardır (103,104). Sıçan MPOA' nın bir diğer özelliği de beyindeki en yoğun
androjen reseptörlerinin bulunduğu yer olmasıdır. Erkek sıçanlarda MPOA'nın uyarılması ile
ereksiyon ve seksüel ilişkiyi sağlayan uyarılar oluşmaktadır (105). Bu alan, oksitosin ile de
kolay uyarılmakta ve dişi sıçanların çiftleşmesini kolaylaştırmaktadır (106). Lateral preoptik
alan hakkında fazla bilgi yoktur. Bu alanda oksitosin salgılayan nöronların varlığı
bilinmektedir (98).
1b) Periventriküler hipotalamik zon, III. ventrikülü çevreleyen çok ince bir zondur.
Daha çok anterior hipofiz hormonlarının salgılanmasında rol oynar.
1c) Medial hipotalamik zon, hipotalamusun hacim olarak en geniş yeri ve
çekirdeklerden zengin bir bölgesidir. Daha kolay anlaşılması için bu zon üç kısma ayrılarak
incelenir.
cI-Supra-optik kısım
cII-Tuberal kısım
cIII- Mamiller Kısım.
cI-Supra-optik Kısım; Optik kiazmanın hemen üstünde olduğundan bu adı almıştır.
Bu bölgede üç tane önemli hipotalamik çekirdek vardır. Para-Ventriküler Nukleus (PVN);
Supra-Optik Nukleus (SON) ve Supra-Kiazmatik Nukleus (SCN). PVN ve SON her ikisi de,
13
oksitosin ve vazopressin üreten çekirdeklerdir. Özellikle PVN, oksitosin ve vazopressin
salgılayarak, amigdala ve hipokampus üzerinden limbik sistemle ile bağlantı kurar (98).
Orgazmda PVN anahtar rol oynar. Orgazm sırasında PVN komşuluğunda oksitosin salgılanır.
Oksitosinin artan kas tonusu ve ritmik kasılmalarla ilişkili olduğu kabul edilmektedir (107).
Oksitosin seksüel fonksiyonlarda da rol alan önemli bir mediyatördür (108,109). Erkek ve
kadında seksüel uyarılmayla serum oksitosin seviyelerinin yükseldiği ve orgazm ile en yüksek
seviyesine ulaştığı gösterilmiştir (110). Kadında orgazm sırasında yükselen serum oksitosin
seviyesi, uterusun ritmik kasılmalarından sorumlu olabilir. Orgazm sırasında erkekte pelvik
adalelerde ve kadında ise pelvik adaleler ve vajende 10–50 sn süreli, sayısı yirmiye varan
ritmik kasılmalar saptanmıştır (111-115).
Supra-Kiazmatik Nukleus, beynin saati olarak çalışan çekirdektir, hormonların
sirkadiyan ritim ile salınmasında da etkili olmaktadır (98).
cII-Tuberal Kısım; Üç adet çekirdek içerir: Arkuat Nukleus (ARC), Dorso-Medial
Nukleus (DMN) ve Ventro-Medial Nukleus (VMN). Bu kısmın çekirdekleri hipofizden
salgılanan hormonların kontrolünü yapan düzenleyici hormonları salgılarlar (Gonodotropin
Releasing Hormone=GnRH, Cortichotropin Releasing Hormone=CRH) (98). VMN
kadınlarda özellikle önemlidir. Burası östrojen ve progesteron reseptörlerinden zengindir
(100,101). Ayrıca, dopamin salgılayan nöronlar da hipofizden prolaktin salınımını inhibe
etmektedirler (98).
cIII- Mamiller Kısım; Hakkında tam bir bilgi olmamasına rağmen, kişinin emosyon
ve hafızası ile ilgili olduğu sanılan mamiller cismi içerir (116).
1d) Lateral hipotalamik zon, hipotalamusun limbik sistem ile sıkı bağlantılarının
olduğu kısımlardan biridir. Açlık hissinin oluşmasında etkili olmaktadır (116).
Özetlemek gerekirse; SSS'nin dolaylı da olsa, birçok bölgesi seksüel fonksiyonları
etkilemektedir. Fakat direkt etki hipotalamusta olmaktadır. Hipotalamus, seks hormonlarının
salgılanmasını kontrol ederek ve çocukların puberteye girmesinde (muhtemelen leptin
hormonunun hipotolamusa olan etkisi ile) başlatıcı rol oynayarak etkili olmaktadır. Ayrıca,
seksüel fonksiyonlar üzerine erkekte MPOA'nın ve kadında ise VMN'in etkili olduğuna ait
veriler vardır. İnsan seksüel aktivitesinde, oksitosin hormonunun artığı ve orgazmda pik
yaptığı gösterilmiştir. Bu bilgilerin artması ile ileride SSS kaynaklı seksüel sistem
patolojilerinin daha rahat saptanması ve tedavi olanaklarının bulunması umut edilmektedir
(98).
Hayvan deneylerinde hipotalamusta dopaminerjik etkinin uyarıcı ve serotinerjik
etkinin ise inhibe edici rol oynadığı gösterilmiştir. İnsanda da benzer etkilerin olduğuna dair
14
klinik gözlemler mevcuttur. Kadınlarda hipotalamus lezyonlarının çoğunlukla libido kaybı ve
amenoreye neden olduğu bilinmektedir (117,118).
2. Parasagital Bölge: Genital bölgenin duyu liflerinin beyinde sonlandığı alan
parasagittal bölgedir. Genital bölgenin uyarılması (sevişme sırasında okşanma ve uyarılma)
bu bölge üzerinden etkili olmaktadır. Kısıtlı bulgular olsa da, parasagittal bölge tümörlerinde
erkeklerde ereksiyonu devam ettirme zorluğu ile karşılaşılmaktadır (117).
3. Temporal Lop: Temporal lop epilepsisinde veya temporal lop epilepsisi cerrahisi
sonrası seksüel fonksiyonlarda bozukluk gelişebilir. Özellikle kadınlarda menstruel bozukluk,
erkeklerde ise erektil disfonksiyon görülmektedir (119,120).
4. Frontal Lop: Beynin seksüel fonksiyonlar üzerinde etkili olan bir diğer bölgesi de
frontal lobdur. Frontal lop, kişinin daha çok sosyal davranışlarının kontrolünde rol
oynamaktadır. Frontal lop lezyonlarında seksüel dürtülerin kontrolünün ortadan kalkmasıyla,
etrafındaki insanlara saldırganlık tarzında seksüel fonksiyon bozuklukları ortaya çıkmaktadır
(98).
5. Rinensefalon: Beyinde limbik korteksde bulunan rinensefalonun koku duyusu ile
seksüel uyarılar üzerinde dolaylı etkileri olmaktadır (117).
Cinsel Yanıt Döngüsü, Erkek ve Kadında Cinsel Fizyoloji:
Erkek ve kadınlarda seksüel uyarıma bağlı meydana gelen yanıtlar çeşitli çalışmalar
ile ortaya konulmuştur. Fizyolojik olarak seksüel aktivite ve orgazma ulaşma sonucunda
vazokonjesyon, miyotonik tümesans ve takiben vasküler aktivite ve kas tonusunda azalma
olur (107, 121).
Cinsel yanıt döngüsü:
Cinsel döngü AFUD’un (American Foundation for Urologic Disease) 2000 yılında
öngördüğü sekilde; (1) Cinsel istek, (2) Uyarılma, (3) Orgazm, (4) Çözülme evreleri seklinde
ele alınmaktadır. Plato evresi kullanılmamaktadır (96, 122,123).
Seksüel disfonksiyon bu evrelerden bir veya birkaçında anatomik, fizyolojik veya
psikolojik nedenlerle bozulma olarak tanımlanabilir. İnsan cinsel fizyolojisi, cinsel uyarılma
ve orgazmı oluşturmak üzere sinir sistemi, endokrin ve vasküler sistemlerin karşılıklı
etkileşimlerini içerir.
İstek evresinde gerçekleşen olaylar psikolojik kökenlidir ve cinsel fanteziler ve
dürtüler ile ortaya çıkar. Cinsel isteğin varlığında görsel, fiziksel veya fantaziler ve imgelem
gibi psikolojik faktörlerin etkisi altında cinsel uyarılma gerçekleşir (123).
15
Kadında bu uyarılma sonrasında parasempatik sinir sisteminin uyarılması ile birlikte
genital organların kanlanması artar, bu uyarılmayı takiben vajinal ıslanma artarak objektif
uyarılma gerçekleşir. Orgazm; klitoris’in ve sinirsel uyarım bakımından zengin bir ağa sahip
olan vajina alt 1/3’ünün düzenli ritmik uyarılması ile gerçekleşir ve önceki aşamalarda oluşan
fizyolojik değişikliklerin dakikalar içerisinde aynı sırayı takip ederek kaybolması ile çözülme
evresi tamamlanır. Kadınlar cinsel uyaranla yeniden karşılaştıklarında yeniden başka bir
cinsel yanıt döngüsüne girme potansiyeline sahiptirler (96).
Erkekte ise uyarılma sonrasında parasempatik sistemin istem dışı olarak penis
damarlarına gönderdiği uyaranları arttırması ile penis damarlarının çapında artış ve korpus
kavernosumda kanlanma artışı meydana gelir. Uyaranın sürmesi ve sürekli ritmik temas ile
semenin emisyonu gerçekleşir. Emisyon evresini takiben pudendal sinir kontrolünde sempatik
sinir sisteminin uyarılması ile ejakülasyon gerçekleşmektedir ( 123).
Seksüel Disfonksiyonun Sınıflandırılması ve Yaygınlığı
Endokrinolojik sistem bütünlüğüne ek olarak, düzgün işleyen bir nörolojik ve vasküler
sistemin varlığında sağlıklı cinsel işlevlerden söz edilebilir. Bu sistemlerin herhangi birindeki
bozukluk cinsel sağlığı etkiler. Bu nedenler dışında sosyal nedenler, hastalık durumları ve
uyku bozuklukları da cinsel sağlığı etkiler (124). Farklı kültürlere göre değişkenlik gösteren
cinsel davranışlar hemen her kültürde gizli olan ve tabu olarak kabul edilen bir alanı teşkil
eder. Bu nedenle bu alanda yapılan çalışmalar sınırlıdır ve SD’nin gerçek yaygınlık oranları
tam olarak saptanamamaktadır. 1978 yılında 100 mutlu evli çift ile yapılan bir çalışmada bu
çiftlerde erkeklerin %40’ında yaşamlarının bazı dönemlerinde sertleşme ve boşalma
bozuklukları yaşadıkları belirlenmiştir. Aynı çalışmada kadınların %63’ünde orgazm ve
uyarılma bozuklukları saptanmıştır. Kadınların %70’i ve erkeklerin %50’sinde cinsel
yaşamda sorun ve zorlukların varlığı gösterilebilmiştir (125).
2001 yılında Spector ve Carey, toplum örneklemlerinde erkeklerde %0-3 oranında
orgazm bozukluğu, %0-3 oranında azalmış cinsel istek bozukluğu, %4-5 oranında ise erken
boşalma saptamışlardır.
Aynı çalışmada kadınlarda ise orgazma ilişkin bozukluklar %7-10 oranında
belirlenmiştir. Amerikan toplumunu temel alan ve 19-59 yaşlar arasında yapılan bir
incelemede disparoni oranı erkeklerde %3 kadınlarda %15, orgazm’a ilişkin bozukluklar
erkeklerde %10 kadınlarda ise %25, kadınlarda azalmış cinsel istek %33, cinsel uyarılma
bozuklukları %20, erkeklerde prematür ejakülasyon oranı %27 erektil disfonksiyon %10
olarak bildirilmiştir (126).
16
İnsan cinselliği konusundaki bilgilerimiz genellikle batı toplumlarının yaptıkları
araştırmalara dayanmaktadır. Oysa bu konudaki kavramlar, inançlar ve bunlara bağlı olarak
gelişen cinsel davranışlar büyük değişiklik göstermektedir. Aynı şekilde SD’ nin ortaya
çıkışının, bireye etkilerinin ve en önemlisi tedavi yaklaşımlarının da değişik olması beklenir
(127). Ülkemizde Çayan ve arkadaşları tarafından yapılan prevalans çalışmasında kadın
seksüel disfonksiyonu görülme sıklığı 18-27 yaş arası %21,7, 28-37 yaş arası %25,5, 38-47
yaş arası %53,5, 48-57 yaş arası %65,9 ve 58-67 yaş arası %92,9 olarak saptanmıstır (128).
Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) yayımladığı İnternational Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems’da (ICD-10) SD; bireyin umduğu cinsel ilişkiyi
yaşayamaması durumu olarak tanımlanır (129). Amerikan Psikiyatri Birliği’nin hazırladığı
DSM-IV’te SD; kişiler arası ilişkileri zorlaştıran, belirgin sıkıntı yaratan, cinsel yanıt
döngüsünü karakterize eden psikofizyolojik değişiklikler ve cinsel istekte meydana gelen
bozukluk olarak tarif edilir (130,131).
Seksüel Disfonksiyon:
1. Cinsel istek bozuklukları:
Cinsel istek, kişinin biyolojik, psikolojik ve sosyal konumundan etkilenen ve ancak
geniş bir perspektifle ele alınması gereken belirleyenlerden oluşmaktadır. Merkezi Sinir
Sistemi yapılarından hipotalamus ve paleokortekste yer alan posterior orbito-frontal korteks,
cinsel uyarılmanın oluşumunda önem taşır (132). Ovulasyon sürecindeki hayvanlarla, overleri
alınmış hayvanların karşılaştırıldığı bir çalışma cinsel uyarımda paleokortikal alanların
önemini desteklemektedir (133). Anterior hipotalamik medyal pre-optik çekirdek ve posterior
hipotalamik
ventromedyal
çekirdeğin
cinsel
davranışların
temel
özelliklerinin
yönlendirilmesinde önem taşıdığı belirtilmektedir (97). Merkezi sinir sisteminin bahsedilen
alanlarının uyarılması ile genital organlar hem uyarı sırasında hem de cinsel aktivitenin var
olduğu sürece hormonal yanıtlar verir. Kadınlarda over, erkeklerde testis ve her iki cinste
hipofiz-adrenal aksın, hormonal yanıtı düzenlemede rolü vardır (99).
Hem erkekte hem de kadında cinsel istek oluşumunda östrojen ve progesteronun ve bu
ikisinden de daha önemli olarak testesteronun önemi bildirilmiştir. Progesteronun ise genel
olarak cinsel istek üzerinde ketleyici bir etkisi olduğu bildirilmiştir (134).
DSM sınıflamasında cinsel istek bozuklukları; “Azalmış (hipoaktif) Cinsel İstek
Bozukluğu” ve “Cinsel Tiksinti (Aversiyon) Bozukluğu” başlıkları altında incelenmiştir
(130).
17
1a) Azalmış (hipoaktif) cinsel istek bozukluğu: DSM-IV sınıflandırma sistemine göre
azalmış cinsel istek, “Sürekli ya da yineleyici olarak cinsel fantazilerin ve cinsel etkinlikte
bulunma isteğinin az oluşu ya da hiç olmaması” olarak tanımlanır (94,122). Toplumun
%20’sinde azalmış cinsel istek bozukluğu olduğu düşünülmektedir (94).
1b) Cinsel tiksinti bozukluğu: Bu bozukluk sürekli ya da yineleyici olarak cinsel eş ile
genital cinsel ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle kaçınma olarak
tanımlanmaktadır (122).
2. Cinsel uyarılma bozuklukları:
2a) Kadınlarda cinsel uyarılma bozukluğu: DSM IV’e göre cinsel uyarılma
bozuklukları “Sürekli ya da yineleyici olarak cinsel uyarının yeterli bir ıslanma ve kabarma
tepkisini sağlayamaması ya da cinsel etkinlik bitene dek bu durumu sürdürememe” olarak
tanımlanmıştır (122).
2b) Erkekte cinsel uyarılma bozukluğu: DSM IV’e göre sertleşme bozukluğu, kişinin
cinsel ilişkiyi tamamlamaya yetecek ereksiyonu başlatmasında ya da sürdürmesinde
yetersizlik olarak tanımlanmış ve bu durumun kişide belirgin bir sıkıntı oluşturması ya da
kişiler arası ilişkide sorun teşkil eden niteliğine işaret edilmiştir (130). Kinsey yaptığı
araştırmada, 35 yaşındaki erkeklerde %2-4 oranında sertleşme bozukluğu gözlenirken 80 yaş
kesitinde bu oranın %80 düzeyinde olduğuna işaret etmiştir (135). Feldmann ise 40-70 yaşlar
arasında erektil disfonksiyon oranının %35 olduğunu, 70 yaş üzeri erkeklerde ise bu durumun
%50 oranında olduğunu bildirmiştir (136).
3.Orgazm bozuklukları:
3a) Kadında orgazm bozukluğu: DSM IV sınıflandırması bu bozukluğu “olağan bir
cinsel uyarılma evresinden sonra orgazmın sürekli ya da yineleyici bir biçimde gecikmesi ya
da hiç olmaması” olarak tanımlamaktadır (122). Orgazm sorunlarının sıklığı konusunda farklı
oranlar verilmekle birlikte bu oranın %5-20 oranında rastlandığı bildirilmektedir (137).
3b) Erkekte orgazm bozukluğu: Erkekte orgazm bozukluğu ya da geç boşalma
(retarde ejakülasyon) erkeğin koitus sırasında çok zor ejakülasyon yaşamasıdır. Orgazmik
anhedoni, ejakülasyonun gerçekleştiği ancak kişide doyumla sonuçlanabilen olan orgazmın
gerçekleşmediği görüşüne dayanan bir kavramdır. Erken boşalma ve sertleşme bozukluğu’na
göre nadir gözlenen bu bozukluğun genel prevalansının %5 olduğu bildirilmiştir. Masters ve
Johnson ise 447 kişilik bir populasyonda yaptıkları çalışmada bu oranın %3.8 olduğunu
bildirmiştir (138).
18
4.Cinsel ağrı bozuklukları:
4a) Disparoni: Disparoni erkek ya da kadında cinsel ilişki öncesinde, sırasında ya da
sonrasında yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak genital ağrının olması durumu olarak
tanımlanmaktadır. Kadınlarda bu duruma sıklıkla vajinismus eşlik etmektedir (138).
4b) Vajinismus: Vajinismusun başlıca özelliği, vajinal penetrasyon denendiğinde
vajinanın dış üçte birini çevreleyen perineal kaslarda yineleyici ya da sürekli bir biçimde
istemsiz kasılmalar olmasıdır. Bu kasılmaya tüm bedendeki kasılmalar, bacakların kapanması,
korku, kaçınma tepkisi, girişin olamayacağı inancı eşlik eder (139). Vajinismus ülkemizde
batı ülkelerinde bildirilenden çok daha fazla görülmektedir (140).
MULTİPL SKLEROZ HASTALIĞINDA SEKSÜEL DİSFONKSİYON VE
CİNSEL YAŞAM İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER
Multipl skleroz, SSS’ de yaygın olarak ortaya çıkan lezyonlar ve bu lezyonların çeşitli
nörolojik semptomları nedeniyle, farklı klinik tablolarla kendini gösterebilen bir hastalıktır (1)
ve genç erişkinlerde edinilmiş nörolojik özürlülüğün en sık görülen nedenlerinden biridir (20).
Seksüel disfonksiyon, MS’in yaygın bir semptomu olup hastaların %75’ inden fazlasını
etkilemektedir (141). Farklı kaynaklarda değişen oranlar olmakla birlikte erkeklerde % 91,
kadınlarda
% 85’e ulaşan sıklıkta bildirilmiştir (142,143). Bildirilen en sık semptomlar
kadınlarda, seksüel ilgide azalma %29-86, genital duyuda azalma %43-62, orgazm
kapasitesinde azalma %24-58, vaginal kuruluk %12-40, disparoni %6-40 iken, erkeklerde;
libidoda azalma %37-86, ereksiyon sorunları %34-80, ejakülasyon sorunları %34-61’dır (10).
Seksüel fonksiyonun tüm fazlarının olabilmesi için nöral yapılar arasında tam bir etkileşim
zorunludur (5). Hipotalamik ve limbik yapılar ile lumbosacral spinal merkezler uyum içinde
olmalıdır. MS’li hastalarda yaşam kalitesi üzerine fiziksel, sosyolojik ve psikolojik faktörlerin
etkisinin olduğu bilinmektedir (144,145).
Foley ve Iverson, MS’li hastalarda seksüel
disfonksiyonu; primer, sekonder ve tersiyer SD olmak üzere üç grupta sınıflandırmıştır (8).
Buna göre MS’de;
Primer SD, SSS’de demiyelinizan lezyonların doğrudan sonucu olarak kabul
edilmiştir. Primer SD, erkek ve kadınlarda azalmış yada kaybolmuş libidoyu, azalmış yada
zevksiz genital his ve azalmış orgazmik yanıtı içerir (8, 142). MS’li erkeklerde ereksiyon
oluşturma ve sürdürme, ejekülasyon sıklığının azalması gibi problemler olabilir (146).
Kadınlarda ise azalmış lubrikasyon, inorgasmi ve azalmış libido görülebilir ( 147).
Sekonder
SD,
genital
sistemin
nöral
yapısını
etkilemeyen,
MS’in
diğer
semptomlarının seksüel fonksiyonu dolaylı olarak etkilemesi ile oluşan SD’na verilen isimdir.
19
Bu semptomlar, yorgunluk, kas güçsüzlüğü, spastisite, mesane ve barsak problemleri, hareket
kısıtlılığı, tremor, kognitif değişiklikler, sfinkter disfonksiyonu, sensorial değişikliklerdir
(142,146,147). Sekonder SD, MS’in veya semptomlarının tedavisinde kullanılan ilaçların yan
etkisi sonucu da görülebilir (146).
Tersiyer SD ise psikolojik, emosyonel, sosyal ve kültürel faktörlerle ilgili olarak
seksüel yaşamın etkilenmesidir (142,146). Bu faktörler ailenin rolü, kendine güvende azalma,
dış görünüşe güvende azalma, depresyon, öfke, partnerin kendisini reddedeceği korkusu,
kadınsı veya erkeksi hissetmede azalma, çekiciliğinin kaybolduğu hissine kapılma, yalnız
kalma korkusu, terkedilme korkusu veya birilerine bağımlı olma korkusudur (8,146).
Seksuel disfonksiyonun ortaya çıkmasında iki genel eğilim vardır; seksüel aktivitede
azalma ve sessizlik (148). Hastalar, tatmin etme performanslarında yetersiz hissetme veya
reddedilme korkusu nedeniyle seksüel aktiviteden kaçınırlar. Aynı zamanda sağlık personeli
ve partnerleri ile seksüel hayatlarında olan bu değişiklikler hakkında konuşmakta zorlanırlar
(8).
Multipl skleroz seksüel yaşamı birçok farklı yolla etkileyebilmektedir. Bu hastalarda
parestezi ve özellikle genital bölge duyusunun azalması zevk veren duyumların algılanmasını
engelleyebilir, hatta direkt stimülasyonla oluşan vajinal lubrikasyonda azalmaya neden olarak
seksüel yanıt oluşturma kapasitesini de azaltabilir. Beyindeki lezyonlar, seksüel libidoyu
regüle eden mekanizmaları etkileyebilir. Libidonun azalması seksüel aktivitenin diğer
fazlarınını da olmusuz etkilemektedir.
İlerlemiş olgularda, ekstremitelerdeki parezi ve
spastisite nedeniyle seksüel aktivitenin gerçekleştirilmesi zorlaşabilir, hatta tamamen
imkansız hale gelebilir. Ayrıca MS’li hastaların kendilerini sakat olarak görmeleri,
prognozları açısından kendini güvensiz hissetmeleri, diğer kişilere bağımlı olmaları, eşleri ile
ilişkilerinde ortaya çıkan değişiklikler de seksüel yaşamlarını olumsuz etkiliyebilmektedir (1).
Multipl sklerozda hastalığın epizodik ve hastalık seyrinin öngörülemez oluşu, iş ve
aile hayatının etkilenmesi, semptom fazlalığı, eşlik edebilen kronik hastalıklarla birliktelik ve
tam bir tedavi şansının bulunmayışı gibi çeşitli
durumunu
faktörler, hastaların günlük psikolojik
belirgin olarak etkilemektedir (149). Frontal korteks, hipokampus, talamus,
amigdala ve bazal ganglionlar gibi MS ve majör depresif bozuklukta ortak etkilenen beyin
yapılarının olması, MS’de depresyonun sık görülmesine sebep olarak gösterilebilir (150).
Fakat lezyonlar ve lokalizasyonlarla ilgili verileri desteklemeyen yayınlar da bulunduğundan
MS hastalarındaki depresyonun multifaktöriyel olduğunu kabul etmek en doğrusudur (151).
2002 yılıda yapılan bir çalışmada MS hastalarında klinik olarak anlamlı depresif
20
semptomların sıklığı %41, orta ve ciddi düzeyde depresyon sıklığı ise %29 bulunmuştur
(152).
Multipl skleroz hastalarında yorgunluk en sık görülen ve oldukça yoğun hissedilen
semptomlardan birisidir ve %30-80 gibi değişen oranlarda görülmektedir. Hastalarda
yorgunluğu, depresyonu ifade eden ‘çökkünlük ve güçsüzlükten’ farklı olarak fiziksel
yorgunluk ve enerjisizlik; bitkinlik gibi ifadelerle ayırdetmek önemlidir
(153,154).
Yorgunluk, hastalığın erken evrelerinde işlevselliğin düşmesine neden olan semptomlardan
biridir. Depresif duygu durumdan bağımsız olarak ortaya çıkar ve depresyon tedavisine iyi
yanıt vermez (153). İlginçtir ki; yorgunluğun varlığı ve şiddeti, hastaların nörolojik bulguları
ile veya MRG lezyonlarıyla doğrudan ilişkili görülmemektedir (153,155,156). Fraser ve
ark’nın yaptığı, 251 MS hastasını içeren yakın tarihli bir çalışmada kadın MS hastalarında SD
ile tüm MS semptomları arasında belirgin pozitif ilişki saptanmış, en güçlü pozitif korelasyon
ise SD ve yorgunluk arasında tesbit edilmiştir (157). Yapılan bir çalışma, INFß kullanan MS
hastalarının %40’ında depresyon ve yorgunluk olduğunu ortaya çıkarmıştır (158). Bununla
birlikte tedavi edilmemiş MS hastalarında da depresyon sıklığı yüksektir ve INFß tedavisi ile
aslında artmadığı hatta hastalığın tedavisi nedeniyle azaldığını söyleyen çalışmalar da
mevcuttur (159). 2006 yılında yapılan başka
bir gözden geçirme çalışmasında INFß
tedavisinin depresyon ve intihar riski gibi yan etkileri kapsamlı bir şekilde incelenmiş ve
hastaların %2-12,5’inde çoğunlukla tedavinin erken evrelerinde (özellikle tedavi başladıktan
sonraki ilk iki ay) depresyonun ortaya çıktığı ve ilaç kesimiyle düzeldiği belirtilmiştir (160).
Ancak alınan 16 çalışmanın 14 tanesinde INFß tedavisinin depresyon ve intihar riskiyle
doğrudan ilişkili olmadığı düşünülmüştür. Fakat özellikle önceden depresyon öyküsü
olanlarda riskin söz konusu olduğu ve INFß tedavisi altındayken ciddi intihar düşünce ve
girişimlerinin bildirildiği unutulmamalıdır (160).
Seksüel
disfonksiyon
MS’de
yaygın
bir
problem
olmasına
karşın,
dile
getirilmediğinden ve sorgulanmadığından tedavi de edilmemiş bir konudur (141,161).
Hekimler tarafında da sıklıkla hastalığın bu kısmı unutulmuştur. Bir çalışmada hastaların
%94’üne hastalıklarına ilişkin seksüel sorunlar hakkında hiç soru sorulmadığı rapor edilmiştir
(162). Sonuç olarak MS ile yaşayan hastaların ve partnerlerinin yaşam kalitesi derinden
etkilenmektedir (162,163). SD yalnızca yaşam kalitesini etkilemez, aynı zamanda diğer
problemlere de neden olur, bu problemler şunlardır:
-
Partneri ile çatışma: evlilik problemleri SD’li MS’li hastaların %71’inde bildirilmiş
(143),
-
Depresyon, sıkıntı, yalnız kalma, umutsuzluk (164),
21
-
Performans anksiyetesi,
-
Birlikteliklerden ve seksüel karşılaşmalardan korkma ve kaçınma(165).
Hekimler, MS hastaları ile seksüel fonksiyonları hakkında konuşmayı genellikle gözardı
etmektedirler. Konu hakkında konuşmaya başlarken beceriksizlik veya sıkıntı hissedebilirler,
SD hakkında rahat konuşabilmek için yeterli bilgileri olmayabilir, hastanın seksle meşgul
olmak için etkisiz veya çok yaşlı olduğunu düşünebilirler, konunun kendi pratik kapsamının
dışında olduğuna inanabilirler, konunun tartışmak için çok gereksiz olduğuna inanabilirler,
hastaların sınırlı tedavi kapsamının olduğuna veya tedaviye gücünün yetmeyeceğine
inanabilirler (141,147). Bütün bu sebepler nedeniyle hastaları seksüel disfonksiyonu gölgede
kalmıştır.
Multipl sklerozda SD tedavisinde ilk adım; hastaları SD’nin hayatlarını önemli bir
biçimde etkileyen ve tedavi edilebilir bir sağlık problemi olduğu konusunda bilgilendirmektir
(141,161). İkinci adım; MS ile ilgilenen bütün sağlık ekibine, hasta ile SD tartışabilecek
eğitimi vermektir. Fizyoterapistlere hasta ve yakınlarının seksüel konforunu artırmak için
pozisyon teknikleri öğretmeleri, psikologların kişisel veya çiftlerle seksüel performansı
artırmak için seksüel –sensitif ilişkinin çalışılabilmesi, terapistlerin seksüel zevk almayı
artırmak için seksüel aletlerin kullanımının hastalara öğretilmesi gibi eğitimler bu konuda
yardımcı olabilir. Ayrıca oral ilaçlar (sildenafil, vardenafil, tadalafil), topikal hormonlar, sex
terapileri, tavsiyeler verme, yardımcı seksual aletler (vibratörler,lubrikantlar), penise ilacın
intracorporeal enjeksiyonu (vakumla şişlik oluşturan penis pompaları) ve ED cerrahisi de
(semirijid rod implantasyonu) SD’nin tedavisinde kullanılır (142,163,166). Hastanın
görünümünü nasıl algıladığı, kendisine ve yakınlarına çekici görünüp görünmediği, ilişkileri,
beden imajı, öz saygısı, kabul görme duygusu gibi seksüaliteye ilişkin duygularını yeniden
yapılandırmada da hastaya destek olunmalıdır (162).
22
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamıza Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Demiyelinizan Hastalıklar
Polikliniği’nden takip edilen, tümü RRMS’li, yaş ortalaması 36,64 ± 8,77 (min:21, max:56)
30’u kadın, 26’sı erkek olmak üzere toplam 56 MS hastası ve yaş ortalaması 34,87 ± 6,03 (
min: 25, max:46) olan 15’i kadın, 15’i erkek toplam 30 sağlıklı kontrol grubu alındı. Erkek
hastaların 15’i (%53,6), kadın hastaların 13’ü ( %46,4), toplam 28 hasta IMT kullanmaktaydı,
28 hasta IMT kullanmıyordu.
Çalışmamız için hastanemiz etik kurulundan onay alındıktan sonra tüm hastalardan ve
kontrol grubundan, çalışma hakkında bilgilendirilerek, çalışmaya katılma onayı alındı.
Çalışmaya alınan MS hastalarına çalışmayı yürüten hekim tarafından nörolojik muayene
yapıldı.
Hastalara, Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği (EDSS-Expanded Disability Status
Scale) (41), Multipl Skleroz Yakınlık ve Cinsellik Sorgulaması (Multiple Sclerosis Intimacy
and Sexuality Questionnaire-19,MSISQ-19) (167), Uluslararası Erektil Disfonksiyon
Değerlendirme Formu (International Index of Erectile Function-IIEF) (168), Kadın Cinsel
Fonksiyon
İndeksi
(Female
Sexual
Function
index-FSFI)
(169),
Standardize
Eğitimliler/Eğitimsizler İçin Mini Mental Test (MMSE) (170), Hamilton Anksiyete
Değerlendirme Ölçeği (Hamilton Anxiety Scale-HAM-A) (171), Beck Depresyon Ölçeği
(Beck Depression Inventory – BDI) (172) uygulandı. Kontrol grubuna IIEF, FSFI, MMSE,
HAM-A, BDI ölçekleri uygulandı. (Bakınız Ekler). Kullanılan ölçekler, çalışmaya katılanlara
muayeneyi gerçekleştiren hekim tarafından yapıldı.
Çalışmaya dahil edilme ve dışlama kriterleri:
- Kesin RRMS tanısı almış hastalar primer dahil edilme kriteridir.
- Multipl skleroz hastalığı yanında bilinen psikiyatrik, ürolojik hastalığı olanlar,
DSM- IV'e göre demans tanısı almış olan hastalar ve seksüel fonksiyon bozukluğuna
neden olabilecek ilaç kullananlar (antidepresan tedavi dışında) ve ek hastalığı olanlar
çalışma dışı bırakılmıştır.
- Yapılan klinik değerlendirmede DSM- IV kritelerine göre majör depresyon
saptanan ve antidepresan tedaviye rağmen depresif şikayetlerinin devam ettiğini
bildiren hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
- Atak geçirmekte olan hastalar çalışmaya dahil edilmemişlerdir, bu durumdaki
hastalar 6 ay geçtikten sonra çalışmaya dahil edilmişlerdir.
- Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar çalışmaya alınmamışlardır.
23
- Bahsedilen testleri herhangi bir nedenle tamamlamamış olan hastalar çalışmaya
alınmamışlardır.
- Seksüel deneyimi olmayanlar çalışmaya alınmamışlardır.
- Son 6 ayda cinsel ilişkiye girebilecek partneri olanlar çalışmaya dahil edilmiştir.
- Kontrol grubu bilinen hastalığı olmayan ve ilaç tedavisi kullanmayan, çalışmaya
katılmayı kabul eden gönüllülerden seçilmiştir.
Hastaların özürlülüğünü saptamada Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği (EDSSExpanded Disabiliy Status Scale) kullanılmıştır. Bu ölçek SSS’nin sekiz fonksiyonel
sisteminin (piramidal, serebellar, beyin sapı, görme, mesane ve bağırsak, duyu ve serebral)
işlevlerinin değerlendirilmesine dayanmaktadır. Bu sistemlerin herbirine, işlevlerindeki
bozukluğun şiddetine göre puan verilir. Bu fonksiyonel sistem puanlarına günlük yaşamdaki
kısıtlanmalar eklendikten sonra 0 ile 10 arasında değişen EDSS skoru elde edilir.
Çalışmaya katılanların anksiyetesi Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği
(HAM-A) ile değerlendirildi. Ölçek deneklerde anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını
belirlemek ve şiddet değişimini ölçmek için kullanılmaktadır. Psişik (1,2,3,5,6), somatik(
4,7,8,9,10,11,12,13) durumu değerlendiren sorulara 0-4 arasında puan verilmektedir ( 0yok,1-hafif, 2-orta, 3-şiddetli,4- çok şiddetli). Sonuçlar: 0-5 puan: anksiyete yok, 6-14 puan:
minör anksiyete, 15 puan ve üstü majör anksiyete olarak değerlendirilmektedir.
Multiple skleroz hastalarında seksualite ve seksüel fonksiyon bozukluğu üç test ile
ölçüldü:
Multipl Skleroz Yakınlık ve Cinsellik Sorgulaması (Multiple Sclerosis İntimacy
and Sexuality Questionnaire-19, MSISQ -19) ile değerlendirildi. MS topluluğunda sistemik
olarak primer ( 12, 16, 17, 18, 19), sekonder( 1,2,3,4,5,6,8,10,11) ve tersiyer(7,9,13,14,15)
cinselliği, son 6 aya ait cinselliği standardize olarak ölçen testtir. 19 sorudan oluşur, seksual
aktivite ve tatmin olmada kendini değerlendirmeye dayanır. 5 seçeneklidir ( asla(1)- hemen
hemen asla(2)- bazen(3)- hemen hemen her zaman(4)-herzaman(5)) ve uygulayıcılar
kendilerine en uygun durumu seçerler.
Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksi (Female Sexual Function İndex – FSFI): Kadın
hastaların cinsel fonksiyonları 19 sorudan oluşan, hastaların kendi bildirimlerine dayalı bir
ölçüm olan Female Sexual Function Index (FSFI) ile değerlendirildi . Soru formu 6 ayrı
başlıktan oluşmaktadır; istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm, tatmin ve ağrı. Her bir başlık
için 0 veya 1 ile 6 arasında puan verilmiştir.
24
Testin tamamı 2 (en az puan) ile 36 (en fazla puan) arasındadır. Yüksek puan, daha iyi
fonksiyona işaret eder. FSFI puanı >30 ise iyi, 23-29 arası ise orta, <23 ise kötü olarak
sınıflandırılmıştır.
Uluslararası Erektil disfonksiyon Değerlendirme Formu (International Index of
Erectile Function-IIEF): Cinsel işlev, orgazmik fonksiyon, cinsel istek, cinsel ilişki
memnuniyeti ve genel memnuniyet olmak üzere 5 ana konuyu içermektedir. Erektil işlev 6,
orgazm işlevi 2, cinsel istek 2, cinsel ilişki tatmini 3 ve genel tatmin 2 soru ile sorgulanır.
IIEF, Türk Androloji Derneği tarafından Türkçe’ye (1998) çevrilmiştir. Bu form son 4
haftalık süreçteki erektil fonksiyonun kalitesini sorgulamaktadır. Sorulan sorulara verilen
cevaplar bu formda 0 ile 5 arasında puanlandırılmıştır. Erektil işlev bozukluğu
IIEF
içerisindeki 15 soruya verilen cevaplara göre ağır erektil disfonksiyon (1-10 puan), orta
derecede erektil disfonksiyon (11-16 puan), hafif-orta derecede erektil disfonksiyon (17-21
puan), hafif erektil disfonksiyon (22-25 puan) ve erektil işlev bozukluğu yok (26-30 puan)
şeklinde sınıflandırılır.
Hastalarda depresyon Beck Depresyon Ölçeği ( Beck Depression Inventory - BDI)
ile değerlendirildi. Bu ölçek duygusal, bilişsel, somatik ve motivasyonel bileşenleri
değerlendirmek amacıyla geliştirilmiş bir özbildirim ölçeğidir. BDİ, araştırmalarda ve
kliniklerde en sık kullanılan, hastanın kendi hakkında bilgi verme araçlarından biridir. Temel
amacı depresyon belirtilerini kapsamlı bir biçimde değerlendirmek olsa da bilişsel içeriğin
değerlendirilmesine de olanak sağlar. Ölçek 21 maddeden oluşur; iki madde duygulara, on bir
madde bilişsel işlevlere, iki madde davranışlara, beş madde bedensel belirtilere, bir madde
kişiler arası belirtilere ayrılmıştır. Her bir soruya 0, 1, 2, 3 olmak üzere puan verilerek, 0-63
arasında değişen skorlar elde edilir. Sonuçlar 0-9 hiç yok/minimal depresyon, 10-18 hafif
depresyon, 19-29 orta depresyon, 30-63 şiddetli depresyon olarak değerlendirilir.
Hastaların kognitif durumlarının değerlendirilmesi için Standardize Mini Mental
Test (Mini Mental State Examination-MMSE) kullanıldı. Onbir maddeden oluşan bu testte
yönelim (10 puan), kayıt hafızası (3 puan), dikkat ve hesaplama (5 puan), hatırlama (3 puan)
ve lisan (9 puan) olmak üzere 5 ana başlık altında, ve toplam 30 puan üzerinden
değerlendirilmektedir. Sonuçlar; 27-30 puan: Normal sınırlarda, 24-26 puan: Hafif kognitif
bozukluk, <24 puan: Ciddi kognitif bozukluk olarak değerlendirilmektedir.
Okuryazar olmayan hastaların kognitif durum değerlendirmesinde Eğitimsizler için
Standardize Mini Mental Test kullanıldı. Bu testde yönelim, bellek, dikkat ve hesaplama,
hatırlama ve lisan bölümleri yer alır. Toplam puan 30’dur ve değerlendirme Standardize Mini
Mental Testle benzer şekilde yapılır.
25
İstatiksel değerlendirme: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0
istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Student’s t, Mann Whitney U, Fisher’s
exact test ve Ki-kare testleri kullanıldı. Korelasyon analizlerinde Pearson yöntemi kullanıldı.
p<0.05 anlamlı kabul edildi.
26
SONUÇLAR
Çalışmamıza yaş ortalaması 36,64 ± 8,77 ( min:21, max:56) olan 30’u kadın, 26’sı
erkek olmak üzere toplam 56 MS hastası ve yaş ortalaması 34,87 ± 6,03 (min:25, max:46)
olan 15’ i kadın, 15’i erkek toplam 30 sağlıklı kontrol grubu alındı. MS ve kontrol grupları
arasında yaş ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p:0,325
p>0.05). Erkek hastaların 15’i (%53,6), kadın hastaların 13’ü (%46,4) IMT kullanmaktaydı,
28 hasta IMT kullanmıyordu.
Multipl sklerozlu hastalarımızın 49’u (%87,5) evli, 7’si (%12,5) bekardı. Bekar olan
tüm hastalarımızın son altı ay cinsel ilişkiye girebilecek partneri mevcuttu. Kontrol grubunun
tamamı evli idi. MS grubu hastalarımızın 7’si (%12,5) eğitimsiz, 49’u (587,5) eğitimliydi.
Kontrol grubumuzun tamamı eğitimliydi. MS hastalarımız ve kontrol grupları arasında
cinsiyet, eğitim ve medeni durum gibi demografik özellikler bakımından istatistiksel olarak
anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). MS hastalarımızın 43’ünde (%76,8) minimental test
sonuçları normal iken, 9’unda ( %16,1) hafif kognitif bozukluk, 4’ünde ( %7,1) ciddi KB
vardı. Kontrol grubumuzun minimental test sonuçları normaldi. Hastalarımızın 8’inde
(%14,3) depresyon, 3’ünde (%5,4) anksiyete vardı, 12’si (%21,4) antidepresan kullanıyordu.
Antidepresan kullanan hastalarımızın remisyonda oldukları ve antidepresan tedaviyi hekim
kontrolünde kullanmaya devam ettikleri öğrenildi. MS ve kontrol grupları arasında depresyon
ve anksiyete sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). MS
grubunda mimimental test bozukluğu ve antidepresan ilaç kullanım sıklığı, kontrol grubuna
göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.05, p<0.01) (Tablo 1).
27
Tablo 1. MS ve kontrol grubunun demografik özellikleri, minimental test, depresyon,
antidepresan kullanımı ve anksiyete oranları
MS grubu
Kontrol grubu
N
%
N
%
Erkek
26
46,4
15
50,0
Kadın
30
53,6
15
50,0
Eğitimsiz
7
12,5
İlkokul
28
50,0
13
43,3
Ortaokul
6
10,7
7
23,3
Lise
7
12,5
7
23,3
Üniversite
8
14,3
3
10,0
Bekar
7
12,5
Evli
49
87,5
30
100,0
Normal
43
76,8
30
100,0
Hafif KB
9
16,1
Ciddi KB
4
7,1
Yok
48
85,7
28
93,3
Var
8
14,3
2
6,7
Yok
44
78,6
30
100,0
Var
12
21,4
Yok
53
94,6
28
93,3
Var
3
5,4
2
6,7
Ki-kare
P
0,10
0,752
7,67
0,104
Cinsiyet
Eğitim
Medeni durum
0,091
Minimental test
8,20
0,017*
Depresyon
0,293
Antidepresan
kullanmı
0,007**
Anksiyete
0,574
28
Multipl sklerozlu erkek hastalarımızın yaş ortalaması 37,04±9,54 ve kontrol grubunun
yaş ortalaması 36,33±5,98 idi. MS ve kontrol grupları arasında erkek yaş ortalamaları
bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p:0,798, p>0.05). Kontrol
erkek grubunun IIEF alt parametre puanlarından erektil disfonksiyon, ilişki başarısı, cinsel
istek ve genel tatmin değerleri MS grubuna göre anlamlı derecede yüksek saptandı (p<0.05
p<0.005). MS ve kontrol grupları arasında erkek orgazm puanları bakımından istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 2, Grafik 1).
Tablo 2. Erkek MS ve kontrol grubu IIEF alt parametre puan ortalamaları
Erkek
MS grubu
Kontrol grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
Erektil disfonksiyon
21,42
10,01
28,13
1,68
,014*
İlişki başarısı
9,00
4,75
12,60
1,40
,007**
Orgazm
7,62
3,51
9,33
1,11
,074
İstek
7,00
2,12
8,73
1,10
,005**
Genel tatmin
7,12
2,82
9,13
,99
,011*
30
25
20
15
10
5
0
Erektil
disfonksiyon
ilişki başarısı Erkek orgazm Erkek cinsel
istek
MS grubu
GENELDEĞ
Kontrol grubu
Grafik 1. Erkek MS ve kontrol grubu IIEF alt parametre puan ortalamaları
29
Multipl skleroz ve kontrol grupları arasında kadın yaş ortalamaları (MS;36,30±8,19,
kontrol;33,40±5,91) bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05).
MS grubunun FSFI toplam puanı 21,2±7,570 iken kontrol grubunun 28,46±3,768’ idi.
Kontrol grubunda kadın FSFI toplam, istek uyarılma, orgazm ve tatmin puanları MS grubuna
göre anlamlı derecede fazla saptandı (p<0.05 p<0.005). Gruplar arası en büyük fark orgazm
puanında idi. MS ve kontrol grupları arasında kadın kayganlık ve ağrı puanları bakımından
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 3, Grafik 2).
Tablo 3. Kadın MS ve kontrol grubu FSFI toplam ve alt parametre ortalamaları
Kadın
MS grubu
Kontrol grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
FSFI toplam
21,213
7,570
28,460
3,768
,001***
İstek
2,620
1,246
3,760
,920
,003**
Uyarılma
3,183
1,469
4,680
,884
,001***
Kayganlık
4,150
1,783
5,100
1,082
,065
Orgazm
3,040
1,728
4,827
,717
,000***
Tatmin
3,240
1,418
4,667
,837
,001***
Ağrı
4,920
1,655
5,413
1,001
,296
30
25
20
15
10
5
0
FSFITOPL
UYARILMA
MS grubu
K.ORGAZM
K.AĞRI
Kontrol grubu
Grafik 2. Kadın MS ve kontrol grubu FSFI toplam ve alt parametre ortalamaları
Erkeklerde ED, MS grubunda 14 ( %53,8), kontrol grubunda 1 (%6,7) kişide saptandı.
Kadınlarda SD, MS grubunda 25 (%83,3) ve kontrol grubunda 3 (%20) kişide saptandı.
Kontrol grubunda ED ve FSFI toplam puanı MS grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (EDp:0,003, FSFI-p:0,000, p<0.01 p<0.001).
30
Multipl skleroz erkek grubunun MSISQ-19 total puanı 31,35±13,26 ve kadın
grubunun total puanı 35,13±9,91 idi. MS grubunda cinsiyetler arasında, MSISQ-19 toplam ve
sekonder SD değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı
(p>0.05). Kadın hastaların primer SD değerleri erkeklere göre anlamlı derecede fazla iken
(p<0.001), erkek hastaların tersiyer SD değerleri kadınlara göre anlamlı derecede fazla idi
(p<0.05) (Tablo 4).
Tablo 4. MS grubu cinsiyetler arası MSISQ-19 toplam ve alt parametre oranları
Erkek
Kadın
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
MSISQ-19
31,35
13,26
35,13
9,91
,228
Primer SD
9,65
4,71
14,67
4,77
,000***
Sekonder SD
12,81
5,55
13,63
5,91
,594
Tersiyer SD
8,81
4,42
6,83
2,80
,048*
Immünomodulatör tedavi kullanmayan MS olguları (36,71±8,29) ve kontrol grupları
(34,87±6,03) arasında yaş ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
saptanmadı (p:0,334, p>0.05). IMT kullanmayan erkek MS olguları (36,55±8,30) ve
kontrol erkek grubu arasında(36,33±5,98) yaş ortalamaları bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık saptanmadı (p:0,940, p>0.05). Kontrol grubu erkek ED, ilişki başarısı,
cinsel istek, orgazm ve genel tatmin puanları; MS IMT kullanmayan erkek grubuna göre
anlamlı derecede fazla saptandı (p<0.05 p<0.01) (Tablo 5, Grafik 3).
Tablo 5. IMT kullanmayan grup ve kontrol grubu erkek IIEF alt parametre oranları
Erkek
IMT kullanmayan grup
Kontrol grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
Erektil disfonksiyon
20,64
11,11
28,13
1,68
,016*
İlişki başarısı
8,64
5,28
12,60
1,40
,010*
Orgazm
7,18
3,76
9,33
1,11
,046*
Cinsel istek
6,82
2,64
8,73
1,10
,018*
Genel tatmin
6,27
2,97
9,13
,99
,002**
31
30
25
20
15
10
5
0
Erektil
disfonksiyon
ilişki başarısı Erkek orgazm Erkek cinsel
istek
IMT kullanmayan grup
GENELDEĞ
Kontrol grubu
Grafik 3. IMT kullanmayan grup ve kontrol grubu erkek IIEF alt parametre oranları
Immünmodulatör tedavi kullanmayan kadın MS olguları (36,82±8,55) ve kontrol
kadın grubu arasında (33,40±5,91) yaş ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık saptanmadı (p:0,240, p>0.05). Kontrol grubu kadınlarının FSFI toplam, istek,
uyarılma, orgazm ve tatmin puanları MS grubu IMT kullanmayan kadın grubuna
göre
anlamlı derecede fazla idi (p<0.01 p<0.001). IMT kullanmayan kadın grubu ve kontrol grubu
arasında kayganlık ve ağrı puanları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
saptanmadı (p>0.05) (Tablo 6, Grafik 4).
Tablo 6. IMT kullanmayan grup ve kontrol grubu kadın FSFI toplam ve alt parametre
oranları
Kadın
IMT kullanmayan grup
Kontrol grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
FSFI toplam
21,182
7,575
28,460
3,768
,002**
İstek
2,541
1,350
3,760
,920
,006**
Uyarılma
3,371
1,586
4,680
,884
,008**
Kayganlık
4,024
1,825
5,100
1,082
,055
Orgazm
3,153
1,799
4,827
,717
,002**
Tatmin
3,153
1,462
4,667
,837
,001***
Ağrı
4,941
1,661
5,413
1,001
,346
32
6
5
4
3
2
1
0
K.İSTEK
UYARILMA
KAYGANLI
K.ORGAZM
IMT kullanmayan grup
K.TATMİN
K.AĞRI
Kontrol grubu
Grafik 4. IMT kullanmayan grup ve kontrol grubu kadın FSFI alt parametre oranları
Immünomodülatör tedavi kullanan MS olguları (36,57±9,37) ve kontrol grubu
(34,87±6,03) arasında yaş ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
saptanmadı (p:0,410 p>0.05). IMT kullanan erkek MS olguları ( 37,40±10,64) ve kontrol
erkek grubu(36,33±5,98) arasında yaş ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık saptanmadı (p:0,737 p>0.05). Kontrol grubu erkek erektil disfonksiyon, ilişki
başarısı, cinsel istek puanları MS grubu IMT kullanan erkek grubuna göre anlamlı derecede
fazla idi (p<0.01 p<0.01). IMT kullanan kullanan erkek MS olguları ve kontrol grubu arasında
orgazm ve genel tatmin bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı
(p>0.05) (Tablo 7, Grafik 5).
Tablo 7. IMT kullanan grup ve kontrol grubu erkek IIEF alt parametre oranları
Erkek
IMT kullanan grup
Kontrol grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
Erektil disfonksiyon
22,00
9,48
28,13
1,68
,020*
İlişki başarısı
9,27
4,50
12,60
1,40
,011*
Orgazm
7,93
3,41
9,33
1,11
,142
Cinsel istek
7,13
1,73
8,73
1,10
,005**
Genel tatmin
7,73
2,63
9,13
,99
,064
33
30
25
20
15
10
5
0
Erektil
ilişki başarısı Erkek orgazm Erkek cinsel GENELDEĞ
disfonksiyon
istek
IMT kullanan grup
Kontrol grubu
Grafik 5. IMT kullanan grup ve kontrol grubu erkek IIEF alt parametre oranları
Immünomodülator tedavi kullanan kadın MS olguları(35,62±7,98) ve kontrol kadın
grubu (33,40±5,91) arasında yaş ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık saptanmadı (p:0,408, p>0.05). Kontrol grubu FSFI toplam, istek, uyarılma, orgazm
ve tatmin puanları, IMT kullanan kadın grubuna göre anlamlı derecede fazla saptandı (p<0.05
p<0.01 p<0.001). IMT kullanan MS ve kontrol grubu arasında kadın kayganlık ve ağrı
puanları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05) ( Tablo 8,
Grafik 6).
Tablo 8. IMT kullanan grup ve kontrol grubu FSFI toplam ve alt parametre oranları
Kadın
IMT kullanan grup
Kontrol grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
FSFI toplam
21,254
7,871
28,460
3,768
,004**
İstek
2,723
1,139
3,760
,920
,013*
Uyarılma
2,938
1,321
4,680
,884
,000***
Kayganlık
4,315
1,786
5,100
1,082
,165
Orgazm
2,892
1,690
4,827
,717
,000***
Tatmin
3,354
1,410
4,667
,837
,005**
Ağrı
4,892
1,714
5,413
1,001
,327
34
6
5
4
3
2
1
0
K.İSTEK
UYARILMA
KAYGANLI
IMT kullanan grup
K.ORGAZM
K.TATMİN
K.AĞRI
Kontrol grubu
Grafik 6. IMT kullanan grup ve kontrol grubu FSFI alt parametre oranları
Immünomodülatör tedavi kullanan (36,71±8,29) ve kullanmayan MS olguları
(36,57±9,37) arasında yaş ortalamaları (p:0,952 p>0.05), demografik özellikler, minimental
test, depresyon, antidepresan kullanımı ve anksiyete oranları bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05). Minimental test sonuçları incelendiğinde IMT
almayan grupta ciddi KB %14,5 iken IMT alan grupta ciddi KB saptanmadı, depresyon
varlığı ve antidepresan kullanımı incelendiğinde iki grup arasında anlamlı farklılık olmamakla
birlikte, IMT kullanan grupta antidepresan kullanımı fazla idi (Tablo 9).
35
Tablo 9. IMT kullanmayan ve kullanan grupların demografik özelikleri, minimental
test, depresyon, antidepresan kullanımı ve anksiyete oranları
IMT kullanmayan IMT kullanan grup
grup
N
%
N
%
Erkek
11
39,3
15
53,6
Kadın
17
60,7
13
46,4
Eğitimsiz
5
17,9
2
7,1
İlkokul
18
64,3
10
35,7
Ortaokul
3
10,7
3
10,7
Lise
1
3,6
6
21,4
Üniversite
1
3,6
7
25,0
Bekar
2
7,1
5
17,9
Evli
26
92,9
23
82,1
Normal
19
67,9
24
85,7
Hafif KB
5
17,9
4
14,3
Ciddi KB
4
14,3
Yok
25
89,3
23
82,1
Var
3
10,7
5
17,9
Yok
25
89,3
19
67,9
Var
3
10,7
9
32,1
Yok
27
96,4
26
92,9
Var
1
3,6
2
7,1
Ki-kare
P
1,14
0,284
-
-
Cinsiyet
Eğitim
Medeni durum
0,422
Minimental test
4,69
0,096*
Depresyon
0,705
Antidepresan kullanmı
3,81
0,051*
Anksiyete
0,500
36
Immünomodülatör tedavi kullanan (36,55±8,30) ve kullanmayan erkek MS olguları
(37,40±10,64) arasında yaş ortalamaları (p:0,827 p>0.05) ve cinsel fonksiyon puanları
bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 10, Grafik 7).
Tablo 10. IMT kullanmayan ve kullanan erkek MS grubunun IIEF alt parametre
oranları
Erkek
IMT
kullanmayan IMT kullanan grup
grup
MS grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
Erektil disfonksiyon
20,64
11,11
22,00
9,48
,739
İlişki başarısı
8,64
5,28
9,27
4,50
,746
Erkek orgasm
7,18
3,76
7,93
3,41
,600
Erkek cinsel istek
6,82
2,64
7,13
1,73
,716
Genel tatmin
6,27
2,97
7,73
2,63
,198
25
20
15
10
5
0
Erektil
ilişki başarısı Erkek orgazm Erkek cinsel
disfonksiyon
istek
IMT kullanmayan grup
GENELDEĞ
IMT kullanan grup
Grafik 7. IMT kullanmayan ve kullanan grupların IIEF alt parametre oranları
Immünomodülatör ajan kullanan (36,82±8,55) ve kullanmayan (35,62±7,98) kadın
MS olguları arasında yaş ortalamaları (p:0,696 p>0.05) ve cinsel fonksiyon parametreleri
(FSFI toplam, istek, uyarılma, kayganlık, orgazm, tatmin, ağrı) bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 11, Grafik 8).
37
Tablo 11. IMT kullanmayan ve kullanan MS’ li kadın grubun FSFI toplam ve alt
parametre oranları
Kadın
IMT kullanmayan grup
IMT kullanan grup
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
FSFI toplam
21,182
7,575
21,254
7,871
,980
İstek
2,541
1,350
2,723
1,139
,699
Uyarılma
3,371
1,586
2,938
1,321
,434
Kayganlık
4,024
1,825
4,315
1,786
,665
Orgazm
3,153
1,799
2,892
1,690
,690
Tatmin
3,153
1,462
3,354
1,410
,708
Ağrı
4,941
1,661
4,892
1,714
,938
5
4
3
2
1
0
K.İSTEK
UYARILMA
KAYGANLI
K.ORGAZM
K.TATMİN
IMT kullanmayan grup
K.AĞRI
IMT kullanan grup
Grafik 8. IMT kullanmayan ve kullanan kadın grubun FSFI alt parametre oranları
Erektil
disfonksiyon
bakımından
IMT
kullanan
ve
kullanmayanlar
karşılaştırıldığında; IMT kullanan erkek MS olgularının 8’inde (%53,3), IMT
kullanmayan erkek MS olgularının 6’sında (%54,5) ED mevcuttu. IMT kullanmayan ve
kullanan erkek MS grupları arasında ED bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
saptanmadı (kikare 0,004 p:0,951 p>0.05). FSFI toplam puana göre SD bakımından IMT
kullanan ve kullanmayanlar karşılaştırıldığında; IMT kullananların 11’inde (%84,6),
IMT kullanmayanların 14’ünde (%82,4)
SD mevcuttu. FSFI toplam puana göre SD
bakımından IMT kullanmayan ve kullanan kadın MS grupları arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık saptanmadı (p:0,633 p>0.05). IMT kullanan ve kullanmayan tüm MS’
38
lilerde MSISQ-19 toplam, alt parametreler ve EDSS değerleri arasında da anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 12).
Tablo 12. IMT kullanmayan ve kullanan MS grubunun MSISQ-19 toplam, alt
parametre ve EDSS oranları
MS grubu
IMT kullanmayan grup
IMT kullanan grup
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
MSISQ-19 total
31,71
11,44
35,04
11,79
,290
Primer SD
12,18
5,42
12,50
5,33
,824
Sekonder SD
12,29
5,54
14,21
5,81
,209
Tersiyer SD
7,25
3,90
8,25
3,58
,322
EDSS
2,268
,833
2,375
,888
,643
Erkeklerde ve kadınlarda, IMT kullanmayan ve kullanan MS’liler arasında MSISQ19, primer SD, sekonder SD ve tersiyer SD değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo 13).
Tablo 13. IMT kullanmayan ve kullanan gruplarının kadın ve erkek MS’lilerde MSISQ19 ve alt paremetreleri oranları
IMT kullanmayan grup
IMT kullanan grup
Erkek
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
MSISQ-19 total
28,73
11,23
33,27
14,64
,399
Primer SD
8,64
3,75
10,40
5,30
,356
Sekonder SD
11,55
3,70
13,73
6,56
,331
Tersiyer SD
8,55
4,97
9,00
4,14
,801
MSISQ-19total
33,65
11,48
37,08
7,38
,357
Primer SD
14,47
5,16
14,92
4,39
,802
Sekonder SD
12,76
6,52
14,77
5,02
,366
Tersiyer SD
6,41
2,90
7,38
2,69
,356
Kadın
39
Immünomodülatör tedavi kullanmayan grubta, cinsiyetler arasında MSISQ-19 total,
seconder SD, tersiyer SD değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
saptanmadı (p>0.05). Ancak kadın grubu primer SD değerlerinin erkek grubu değerlerine
göre
yüksek
olduğu
ve
istatistiksel
olarak
anlamlı
olduğu
saptandı
(p<0.01).
Immünomodülatör tedavi kullanan grupta cinsiyetler arasında MSISQ-19 total, sekonder SD,
tersiyer SD değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05).
Bu grupta da kadın grubu primer SD değerleri erkek grubu değerlerine göre anlamlı derecede
yüksek saptandı (p<0.05) (Tablo 14).
Tablo 14. IMT kullanmayan ve kullanan grupların cinsiyete göre MSISQ-19 ve alt
paremetreleri oranları
IMT kullanmayan
Erkek
Kadın
Grup
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
MSISQ-19 total
28,73
11,23
33,65
11,48
,274
Primer SD
8,64
3,75
14,47
5,16
,003**
Sekonder SD
11,55
3,70
12,76
6,52
,579
Tersiyer SD
8,55
4,97
6,41
2,90
,162
MSISQ -19 total
33,27
14,64
37,08
7,38
,404
Primer SD
10,40
5,30
14,92
4,39
,022*
Sekonder SD
13,73
6,56
14,77
5,02
,647
Tersiyer SD
9,00
4,14
7,38
2,69
,240
IMT kullanan grup
Multipl Skleroz’ lu hastaların tümünün EDSS ortalaması 2,321±0,855, erkek
hastaların EDSS ortalaması 2,385±0,864, kadın hastaların EDSS ortalaması 2,267±0,858 idi.
MS’ li hastalarda cinsiyetler arasında özürlülük ölçeği açısından anlamlı farklılık saptanmadı
(p>0,005). IMT kullanmayan hastalarda EDSS ortalaması 2,268±0,833, kullanan hastalarda
2,375±0,888 idi ve aralarında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (p:0,643 p>0,005).
40
Multipl skleroz olgularının MSISQ-19 total, IIEF alt parametreleri, FSFI total ve alt
parametrelerinin yaş ve EDSS ile yapılan korelasyon analizinde; yaş ile kadın cinsel isteği
arasında zayıf derecede negatif korelasyon vardı (r=-0,439, p<0.05). Yaş ile diğer kadın ve
erkek parametreleri arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı. MS olgularında EDSS ile
kadın uyarılmsı arasında zayıf derecede negatif korelasyon vardı (r=-0,378 p<0.05). EDSS
ile diğer parametreler arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı ( Tablo 15).
Tablo 15. MS’ li hastalarda SD ve alt parametrelerinin erkek ve kadınlarda yaş ve
EDSS ile korelasyonu
Yaş
EDSS
R
p
r
P
MSISQ-19 total
-,031
,822
,123
,367
ED
-,088
,669
-,376
,058
İlişki başarısı
-,086
,674
-,297
,140
Erkek orgazm
-,081
,695
-,365
,067
Erkek istek
,091
,658
-,109
,595
Erkek genel tatmin
,000
,999
-,257
,205
FSFI toplam
-,313
,092
-,155
,413
Kadın istek
-,439
,015*
-,318
,087
Uyarılma
-,318
,087
-,378
,039*
Kayganlık
-,358
,052
-,038
,841
Kadın orgazm
-,122
,520
-,114
,547
Kadın tatmin
-,204
,279
-,083
,664
Ağrı
-,112
,557
,064
,737
41
Immünomodülatör tedavi kullanmayan MS olgularında MSISQ-19 total, IIEF alt
parametre, FSFI total ve alt parametrelerinin yaş ve EDSS ile yapılan korelasyon analizinde
sadece yaş ile kadın isteği arasında zayıf derecede negatif korelasyon (r=-0,508 p<0.05)
saptanmışken EDSS ile diğer parametreler arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı (
Tablo 16).
Tablo 16. IMT kullanmayan grubun SD ve alt parametrelerinin erkek ve kadınlarda yaş
ve EDSS ile korelasyonu
Yaş
EDSS
r
p
R
P
MSISQ-19 total
,137
,487
,308
,111
Erektil disfonksiyon
-,160
,638
-,535
,090
İlişki başarısı
-,431
,186
-,483
,132
Erkek orgazm
-,340
,307
-,492
,124
Erkek istek
-,552
,078
-,432
,184
Erkek genel tatmin
-,274
,414
-,424
,194
FSFI toplam
-,414
,099
,029
,912
Kadın istek
-,508
,037*
-,399
,112
Uyarılma
-,355
,163
-,266
,302
Kayganlık
-,352
,166
,311
,225
Kadın orgazm
-,168
,519
,066
,802
Kadın tatmin
-,305
,234
,095
,717
Ağrı
-,298
,246
,215
,407
42
Immünomodülatör tedavi kullanan MS olgularında MSISQ-19 total, IIEF, FSFI total
ve alt parametreleri yaş ve EDSS ile yapılan korelasyon analizinde yaş ile erkek cinsel istek
puanları arasında orta derecede pozitif korelasyon varken(r=0,643, p<0.01), yaş ile diğer
parametreler arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı. EDSS ile diğer parametreler
arasında anlamlı bir korelasyon yoktur (Tablo 17).
Tablo 17. IMT kullanan grubun SD ve alt parametrelerinin erkek ve kadınlarda yaş ve
EDSS ile korelasyonu
Yaş
EDSS
r
p
R
P
MSISQ-19 total
-,173
,378
-,060
,763
ED
-,050
,861
-,171
,542
İlişki başarısı
,131
,643
-,051
,858
Erkek orgazm
,068
,810
-,225
,420
Erkek istek
,643
,010*
,483
,068
Erkek genel tatmin
,152
,588
-,078
,782
FSFI toplam
-,177
,562
-,296
,326
Kadın istek
-,315
,294
-,309
,304
Uyarılma
-,298
,323
-,517
,070
Kayganlık
-,358
,230
-,314
,296
Kadın orgazm
-,069
,823
-,255
,401
Kadın tatmin
-,045
,885
-,236
,438
Kadın ağrı
,142
,644
-,035
,909
43
Hastalarımızın ortalama IMT kullanma süresi 33,39±23,43 ay ( min 7, max 90 ay),
ortalama hastalık süresi 6,97±5,02 yıl idi ( min 1, max 26 yıl). IMT kullanım süresi ve MS
hastalık süresi ile MSISQ-19, IIEF, FSFI total ve alt parametreleri arasında korelasyon analizi
yapıldı. Bu analizde IMT kullanım süresi ve hastalık süresi ile SD parametreleri arasında
istatistiksel anlamlı bir korelasyon saptanmadı (Tablo 18).
Tablo 18. MS’li hastalarda SD ve alt paremetrelerinin, erkek ve kadınlarda IMT
kullanım ve hastalık süresi ile korelasyonu
Ilaç kullanım süresi
Hastalık süresi
R
p
r
P
MSISQ -19 total
,136
,491
,051
,707
ED
-,245
,380
-,146
,477
İlişki başarısı
-,148
,598
-,105
,610
Erkek orgazm
-,079
,780
-,096
,641
Erkek istek
-,269
,333
-,110
,592
Erkek genel tatmin
-,111
,693
,021
,921
FSFI toplam
-,318
,290
-,028
,883
Kadın istek
-,142
,643
-,015
,938
Uyarılma
-,390
,188
-,261
,163
Kayganlık
-,466
,109
-,034
,858
Kadın orgazm
-,066
,831
,079
,678
Kadın tatmin
-,402
,174
,140
,460
Kadın ağrı
-,343
,252
-,046
,810
44
Multipl skleroz grubunda; antidepresan kullanımı, kontrol grubuna göre anlamlı
derecede fazla idi, antidepresan kullanmayan MS’li erkek ve kontrol grubunda IIEF alt
parametreleri karşılaştırıldı. Buna göre kontrol erkek grubunun erektil disfonksiyon, ilişki
başarısı, cinsel istek ve genel tatmin değerleri, antidepresan almayan MS grubuna
göre
anlamlı derecede fazla saptandı (p<0.05 p<0.005). Bu iki grup arasında erkek orgazmı
skorları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu(p>0.05) ( Tablo 19, Grafik
9).
Tablo 19. Antidepresan ilaç kullanmayan MS’li erkeklerin, kontrol grubu ile SD
açısından karşılaştırılması
Erkek
MS grubu
Kontrol grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
Erektil disfonksiyon
21,58
10,29
28,13
1,68
,020*
İlişki başarısı
9,00
4,81
12,60
1,40
,008**
Erkek orgasm
7,58
3,65
9,33
1,11
,080
Erkek cinsel istek
7,00
2,13
8,73
1,10
,006**
Genel tatmin
7,13
2,80
9,13
,99
,011*
30
25
20
15
10
5
0
Erektil
disfonksiyon
ilişki başarısı
MS grubu
Erkek orgazm
Erkek cinsel
istek
GENELDEĞ
Kontrol grubu
Grafik 9. Antidepresan ilaç kullanmayan MS’li erkeklerin, kontrol grubu ile SD
açısından karşılaştırılması
45
Antidepresan kullanmayan MS kadın grubu ile kontrol kadın grubu FSFI total ve
altskorları ile karşılaştırıldı. Kontrol kadın grubunun FSFI toplam, istek, uyarılma, orgazm ve
tatmin skorları
MS grubuna göre anlamlı derecede daha fazla saptandı (p<0.05 p<0.01
p<0.001). Antidepresan almayan MS’li kadın grubu ve kontrol grupları arasında kadın
kayganlık ve ağrı skorları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu
(p>0.05)(Tablo 20, Grafik 10).
Tablo 20. Antidepresan ilaç kullanmayan MS’ li kadınların kontrol grubu ile SD
açısından karşılaştırılması
Kadın
MS grubu
Kontrol grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
P
FSFI toplam
21,015
7,312
28,460
3,768
,001***
İstek
2,700
1,356
3,760
,920
,014*
Uyarılma
3,335
1,426
4,680
,884
,003**
Kayganlık
4,110
1,752
5,100
1,082
,063
Orgazm
2,820
1,669
4,827
,717
,000***
Tatmin
3,060
1,417
4,667
,837
,000***
Ağrı
4,900
1,578
5,413
1,001
,278
30
25
20
15
10
5
0
FSFITOPL
K.İSTEK
UYARILMA KAYGANLI K.ORGAZM K.TATMİN
MS grubu
K.AĞRI
Kontrol grubu
Grafik 10. Antidepresan ilaç kullanmayan MS’ li kadınların kontrol grubu ile SD
açısından karşılaştırılması
46
TARTIŞMA
Multipl skleroz, kişilerin sosyal statü, gelir, saygınlık, üretkenlik ve daha iyi yaşam
beklentilerini etkileyen; nöropsikiyatrik komplikasyonlara yol açabilen bir hastalıktır (173).
Bu nöropskiyatrik komplikasyonlar (depresyon, anksiyete, yorgunluk, ağrı, seksüel
disfonksiyon, kognitif değişiklikler vb.) hastaların yaşam kalitesini belirgin olarak
etkilemektedir (2).
Seksüel disfonksiyon, psikolojik ve organik faktörleri içeren tartışmalı etiyolojisi ile
tam anlaşılamamış, MS’in sıklıkla gözden kaçan, ancak oldukça yaygın bir semptomudur
(145).
Seksüel disfonksiyon insidansı değerlendirildiğinde, literatürde değişen oranlar tesbit
edilmiştir. Zorzon ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada; SD insidansı, tüm MS tiplerinde %73.1
olarak görülmüş, kadınlarda %37 anorgazmi ya da hipoaorgazmi, %35,7 azalmış vajinal
lubrikasyon,
%31 azalmış libido, erkeklerde %63 ED, %50 ejakülasyon disfonksiyonu,
%39,5 azalmış libido tesbit edilmiştir (174).
Demirkıran ve ark.’nın çalışmasında bizim çalışmamızda olduğu gibi MSISQ-19
kullanılmış ve MS’li hastaların %80.4’ünde primer SD saptanmıştır. Kadınların %57,6’sında
genital his değişikliği, %63,6’sında azalmış libido, %66,7’sinde orgazm sıklığı ve şiddetinde
azalma, %60,6’sında azalmış uyarılma ve %51,5’inde azalmış lubrikasyon bulunmuş;
erkeklerin %50’sinde genital his değişikliği, %63,6’sında azalmış libido, %52,9’unda orgazm
sıklığı ve şiddetinde azalma, %64,7 uyarılma azlığı ve %72,2’sinde ereksiyon zorlukları
bildirilmiştir. Bu çalışmada SD açısından anlamlı cinsiyet farkı saptanmamasına rağmen
kadın hastaların SD yüzdesi (%65,9) , erkek hastaların yüzdesinden (%34,1) fazladır (4).
Lilius ve ark. SD insidansını MS’li erkeklerde %82-91, kadınlarda %59-72 olarak
bildirmiştir (175). Barak ve ark.’nın çalışmasında MS’li hastalarda SD kadınlarda %50,5,
erkeklerde %55,5 bildirilmiş ve her iki cinste de en sık semptomun libido azalması olduğu
saptanmıştır. Bu çalışmada hastalardan seksüel disfonksiyonlarını hafif-1 ve orta-2 derece
olarak değerlendirmeleri istenmiş ve sonuçta kadınlarda oran daha ağır bulunmuştur
(kadınlarda 1,53±0,71, erkeklerde 1,2±0,50) (176). Mattson ve ark. tarafından yapılan bir
çalışmada MS’li 65 kadın hastanın %45’inde SD olduğu, en sık vajinal lubrikasyonda azalma,
genital duyuda azalma ve orgazm olamama sorunlarıyla karşılaşıldığı saptanmıştır. Yine bu
çalışmada afferent seksuel yol lezyonlarının ejakulasyon bozukluklarından sorumlu
olabileceği vurgulanmıştır (177).
47
Hennessey ve ark. tarafından bir yapılan çalışmada, MS’ li 106 kadın hastanın 55’
inde ( % 52) seksüel aktivitede bozulma olduğu bildirilmiştir. Ayrıca bu çalışmada en sık
bildirilen semptomun yorgunluk olduğu görülmüştür (178).
Tepavcevic ve ark.’nın, 109 MS’li hastayı kapsayan, 2008 yılında yaptığı daha yeni
bir çalışmada ise; SD’nin semptomlarından en az birinin bulunma oranı erkeklerde yaklaşık
%84, kadınlarda %85’dir (3).
Bizim çalışmamızda SD semptomları; kadınlarda % 83,3, erkeklerde ED % 53,8’dir.
Yaşları açısından anlamlı farklılık olmayan kontrol grubu ile MS grubu karşılaştırıldığında,
MS grubunda SD anlamlı derecede fazladır. Cinsiyet açısından bakıldığında ise; kadın
hastalarımızda primer SD, erkek hastalarımıza göre istatistiksel olarak anlamlı fazla derecede
fazla idi. Bu sonuçlar literatür ile uyumludur.
Erkek MS hastalarımızın yaş ortalaması 37,04±9,57 olup, kontrol grubu erkek yaş
ortalaması ile istatiksel anlamlı farklılık yoktu. Kontrol grubu erektil disfonksiyon, ilişki
başarısı, istek, genel memnuniyet puanları hasta grubundan anlamlı derecede daha fazlaydı.
Erkek MS grubun orgazm puan ortalaması (7,62±3,51), kontrol grup orgazm ortalamasından
(9,33±1,11) daha az olmasına rağmen; bu iki grubunun arasında orgazm puanları bakımından
istatistiksel
anlamlı fark yoktu. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında kadın orgazm
puanlarında anlamlı düşüklük varken, erkek orgazm puanlarında farklılık olmaması, erkek
orgazmının; daha somut bir eylem sonunda gerçekleşmesi, hedefe ulaşmanın daha kolay
olması, kadın orgazmının ise istek ve uyarılma fazlarından daha fazla etkilenmesi ile
açıklanabilir. Kadın MS hastalarımızın yaş ortalaması 36,30±8,19 olup, kontrol grubu kadın
yaş ortalaması ile anlamlı fark yoktu. Kontrol grubu FSFI toplam, istek, uyarılma, orgazm,
tatmin puanları hasta grubun puanlarından anlamlı derecede fazla idi. Kadın MS kayganlık ve
ağrı puanları (4,51± 1,7 ve 4,92±1,65), kontrol grubu kayganlık ve ağrı puanlarından ( 5,1±ve
5,4±1,0) düşük olmasına rağmen istatistiksel anlamlı farklılık yoktu. Literatürde SD’de ağrı
daha çok vajinismusla ilişkilendirilmiştir (138); hasta ve kontrol gruplarında ağrı puanlarında
anlamlı farklılığın olmaması, her iki grupta da vajinusmus saptanmamış olması ve kayganlık
puanlarında anlamlı farklılığın olmaması ile açıklanabilir.
İmmunmodülatör tedavi kullanmayan MS’li erkekler ile kontrol grubu erkekleri
karşılaştırıldığında, kontrol grubunun ED, ilişki başarısı, orgazm, istek, genel memnuniyet
puanları anlamlı derecede daha fazla idi. IMT kullanan grup ile kontrol grubu
karşılaştırıldığında; kontrol grubunun ED, ilşki başarısı, istek puanları MS’lilerden fazla iken
orgazm ve genel memnuniyet puanları açısından anlamlı farklılık yoktu. IMT kullanan ve
kullanmayan erkek hastalar karşılaştırıldığında IIEF,MSISQ-19 ve alt parametreleri arasında
48
farklılık yoktu. IMT kullanan grupta orgazm ve genel memnuniyet puanlarının, kontrol grubu
ile benzer olması; IMT’nin hastalığın seyrine ve buna bağlı olarak seksüel fonksiyona olumlu
bir etkisi olarak düşünülebilir.
İmmünomodülatör kullanmayan MS’li kadın ile kontrol grubu kadın ve IMT kullanan
MS’li kadın grubu ile kontrol kadın grubu karşılaştırıldığında, kontrol grubunun FSFI toplam,
istek, orgazm, uyarılma ve tatmin puanları anlamlı derecede fazla iken, kayganlık ve ağrı
puanları arasında anlamlı farklılık yoktu. İMT kullanan ve kullanmayan kadın hasta grupları
birbirleri ile karşılaştırıldıklarında ise; FSFI ve MSISQ-19 toplam ve alt puanlamalar arasında
farklılık yoktu. Kayganlık değerleri iki grup arasında incelendiğinde; IMT kullananların
kayganlık değer ortalaması (4,315), istatistiksel farklılık olmamasına rağmen IMT
kullanmayanlardan (4,024) daha yüksekti (p:0,665 p>0,05). Kayganlık puanları kontol grup
ile karşılaştırıldığında, IMT kullananlarda p: 0,165 iken IMT kullanmayanlarda p:0,055 idi,
bu değer anlamlılığa yakındı (p>0,05: anlamlı). Bu durum IMT’nin hastalığın seyrine olan
olumlu etkisi; dolayısı ile MS’te SD’nin kayganlık parametresi üzerine pozitif etkisi
olabileceğini düşündürmektedir. Erkek hastalarımızın tersiyer SD puanı kadın hastalarımıza
göre anlamı derecede fazla idi. IMT alan ve almayan tüm MS’li hastalar birbirleri ile
karşılaştırıldığında farklılık bulunamadı. Erkek hastalarımızda tersiyer SD’nin kadın
hastalarımızdan anlamlı fazla olması; erkek aktif cinsel hayatın ve kültürel yapının sonucu
olarak yorumlanabilir. Yine İMT alan ve almayan kadın hastalarda primer SD puanı, erkek
primer SD puanına göre anlamlı derecede fazla bulundu. Ancak İMT alan ve almayan hem
erkek hem de kadın arasında tersiyer SD farklılığı gözlenmedi.
Genital bölgede his kaybı, sensoriyal bozukluk değerlendirmesi, MSISQ-19 ölçeğinin
primer SD değerlendirme soruları içinde bulunur. Hulter ve ark yaptıkları çalışmada SD’ de
pelvik kas güçsüzlüğü ve genital bölge sensoryal bozukluğunun önemine değinmiş ve
orgazma ulaşmada manuel sitimulasyonun, oral ve koital sitimulasyondan daha etkili
olduğunu bildirmişdir (179). Buna göre genital duyarsızlık vajinal veya klitoral sitimulasyona
cevapsızlıktan sorumlu olabilir. Kadın hastalarımızda, MSISQ-19 ölçeğinde, primer SD’nin
erkeklerden fazla bulunmasının bir nedeni de sensoriyal hissizlikle baş etme yöntemlerinin
bilinmemesi olabilir.
Multipl skleroz hastalığının başlangıç yaşı ve en sık görüldüğü yaş grubu
değerlendirildiğinde; MS için ortalama başlangıç yaşı 30, en sık görülen başlangıç yaşı ise
23-24 olarak tespit edilmiştir. Olguların yaklaşık %70’i 20 ve 40 yaşları arasındayken, %10’u
daha erken, %20’si ise daha geç ortaya çıkmıştır (180). Bizim çalışmamızda hastalık
49
başlangıç yaşı en düşük 12, en yüksek 51 yaşlarıdır ve ortalama MS’li hasta yaşı 36,64±8,77
olup literatürle uyumludur.
Seksüel disfonksiyonun en sık görüldüğü yaş grubu değerlendirildiğinde, çeşitli
çalışmalarda farklı değerler verilmiştir. Çayan ve ark.’larının toplum örnekli 179 kadında
yaptığı çalışmada kadın SD’nin yaş ilerledikçe arttığı saptanmıştır (18-27 yaş % 21.7, 28-37
yaş % 25.5, 38-47 yaş % 53.5, 48-57 yaş % 65.9, 58-67 yaş % 92.9) (128). Bu çalışmada ileri
yaş, düşük eğitim düzeyi, çalışmama, kronik hastalık öyküsü, çok sayıda doğum varlığı ve
menapozun kadınlarda cinsel fonksiyonu olumsuz etkilediği bildirilmiştir. Çalışmadan elde
edilen sonuçlara göre; arzu, uyarılma, lubrikasyon, orgazm ve memnuniyet ileri yaşlarda
azalırken; ağrı, yaş ile birlikte artmaktadır.
Barak ve ark.’nın çalışmasında ortalama yaş 35,4±10,2 olup, hastaların yaşı ve
hastalık süresi ile seksüel disfonksiyon arasında korelasyon gösterilememiştir (176).
Demirkıran ve ark.’nın çalışmasında 51 MS hastasında MSISQ-19 primer SD ile yaş arasında
anlamlı pozitif korelasyon saptanmıştır (4). SD’si olan hastaların yaşının, SD’si olmayanlara
göre daha ileri olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada hastalık süresi ile primer SD arasında
anlamlı pozitif korelasyon bulunmuş, hastalık süresi arttıkça SD’nin arttığı gösterilmiştir.
Zivadinov ve ark.’nın yaptığı çalışmada SD’nin; hastalığın başlangıç yaşı ile korelasyonu
bulunurken, hastalık süresi ile korelasyonu bulunamamıştır (145). Yine Zivadinov ve ark.’nın
31 MS hastasını dahil ettikleri başka bir çalışmada SD’si olan hastaların SD’si olmayanlara
göre anlamlı derecede ileri yaşa sahip olduğu ve hastalık süresi SD’si olanlarda anlamlı olarak
arttığı bildirilmiştir (181). Stenager ve ark.’nın 49 hastayı 5 yıllık süre boyunca izledikleri
çalışmada, hastalarda SD riskinin zamanla arttığı gösterilmiştir. Bu süreçte SD değişikliği
hastalık süresi, semptomların başlangıç yaşı, cinsiyet ve özürlülükten bağımsız olarak
%43’den %71’e artmıştır (182). Fraser ve ark.’nın 251 MS hastasını içeren daha yakın
tarihte yapılmış bir çalışmada, kadın ve erkek MS hastalarının yaşı ve hastalık süresi ile SD
arasında korelasyon saptanmamıştır (157). Özetle; SD ile yaş, hastalık başlangıç yaşı ve
hastalık süresi ile ilgili literatürlerde çelişki sonuçlar bulunmaktadır.
Bizim çalışmamızda MS’li hastalarda MSISQ-19 total puanı ile yaş arasında anlamlı
korelasyon yoktu. IIEF puanları (ED, orgazm, istek, ilişki başarısı ve genel memnuniyet) ile
yaş arasında anlamlı korelasyon yoktu. FSFI toplam puanı, uyarılma, orgazm, tatmin, ağrı,
kayganlık puanları ile yaş arasında anlamlı korelasyon yokken, kadın istek puanı ile yaş
arasında negatif korelasyon tesbit edildi. Literatürde Demirkıran ve ark.’nın (4) çalışmasında
da azalmış libido ile yaş arasında korelasyon saptanmış, farklı olarak aynı çalışmada yaş ile
azalmış orgazm, uyarılma zamanında artma ve azalmış lubrikasyon arasında korelasyon
50
saptanmıştır. İmmünmodülatör tedavi kullanmayan MS olgularında MSISQ-19 total puanı,
IIEF alt puanları, FSFI total puanı ve kadın istek puanı dışındaki FSFI alt puanları arasında
yaş ile anlamlı korelasyon yoktu. Tüm MS’li hastalarda olduğu gibi, IMT kullanmayan
hastalarda da kadın istek puanı ile yaş arasında negatif korelasyon saptandı. IMT kullanan
MS’li kadın hastalarda ise, istek azalması ile yaş arasında korelasyon yoktu. Bu bize IMT’ nin
lezyon yükünü ve atak sıklığını azaltarak hastalığın seyri üzerindeki olumlu etkilerinin dolaylı
olarak SD üzerinde de etkili olabileceğini düşündürmektedir. Hastaların tamamında yaş ile
MSISQ-19 total puanı, FSFI total ve alt puanları, IIEF’nin ED, ilişki başarısı, orgazm, genel
ilişki memnuniyeti puanları arasında anlamlı korelasyon yoktu. Ancak erkek cinsel istek ile
yaş arasında orta derecede pozitif korelasyon saptandı. Yine aynı şekilde IMT almayan erkek
hastalarda yaş ile cinsel istek arasında korelasyon yokken, IMT alan erkek hastalarda yaş ile
istek arasında pozitif korelasyon saptandı. Bu durum yaş ortalaması genç olan hasta
grubumuzda IMT’nin hastalığın seyri ve seksüel disfonksiyon üzerine pozitif bir etkisi
olduğunu düşündürmektedir.
Hastalık süresi ve SD değerlendirildiğine; MS’li grubun hastalık süresi ortalaması
6,97±5,02 yıl ( min: 1 yıl, max:26 yıl) idi. Hastalık süresi ile MSISQ-19, IIEF ve FSFI toplam
ve alt tip puanları arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. Budurum literatürler ile uyumlu
bulundu (145,176,182).
Multipl skleroz tipleri ve özürlülük durumu ile SD ilişkisi incelenirse; hastaların
yaklaşık %80-85’inde başlangıçta RRMS, %10-15’inde PPMS görülür. RRMS hastalarının
yaklaşık %50’sinin, hastalık başlangıcından sonra ilk 10 yıl içinde SPMS’e ilerlediği ve
popülasyonun yaklaşık %90’ında bu geçişin 25 yıl içinde gerçekleştiği bildirilmiştir
(180,183,184).
Kantarcı
ve
ark.’nın
ülkemizde
yaptığı
çalışmada
1259
MS’liyi
değerlendirmişler ve olguların %41’inin başlangıçtan 15 yıl sonra altı ve üzeri EDSS puanına
ulaştığı, %5 oranında ex olduğu bildirilmiştir. Üç yıldan daha kısa süredir MS olanlarda
RRMS oranı %90,4 iken, hastalık süresi 9.3 yıl olanlarda %58,5’e düşmüştür. Hastalığın
progresif olup olmayacağı ilk yıllarda anlaşılamamakta ve ileri yıllarda progresif
seyredebilecek
olgular,
relapsing
form
olarak
değerlendirilmektedir
(184).
Bizim
çalışmamızda hastalık süresi ortalaması 6,97 yıl olup, çalışma sırasında RRMS olarak takip
edilen hastalarımız çalışmaya dahil edilmiştir.
Norveç’te MS’li 194 hastanın katılımıyla yapılan bir çalışmada fiziksel sakatlığı az
olan (EDSS≤ 4) hastaların % 53’ünde SD olduğu bildirilmiştir (185). SD’nin MS’in sadece
ilerlemiş fazlarında değil,
erken ve orta fazlarında da yaygın olduğunu gösteren başka
çalışmalar da vardır (1,186).
51
Lilius ve ark. hastalardaki artmış özürlülüğü boşanma için yüksek risk olarak
bildirmiştir (187). Bu sonuçlar Hulter ve ark.’nın sonuçlarına benzerdir (179). Aynı zamanda
Hulter ve ark’na göre düşük EDSS’li kadınların %76’sı erkek partnerleri ile birlikte yaşarken,
yüksek EDSS’li kadınlarda bu oran %45.5’e düşüyordu. SD, MS’li hastaların aile düzenlerini
bozmakta ve yaşam kalitelerini belirgin olarak azaltmaktadır (185,188). Hakim ve ark.’nın
yaptığı, 305 MS’li hasta ve yakınlarının katıldığı bir çalışmada, hastaların %53’ünün MS
teşhis konduğunda işlerinden ayrıldığı, MS’li hasta ve yakınlarının %37’sinin ise, MS’in
direkt etkisi olarak yaşam standardının düştüğü bilrilmiştir (189). Ford ve ark.’nın yaptığı
çalışmada MS’li hastalarda yaşam kalitesi değerlendirilmiş, hastaların %70’inden fazlasının
işsiz olduğu ve bunlarında yarısının hastalıklarının bir sonucu olduğu raporlanmıştır (190).
Janssens ve ark.’nın 2003 yılında yaptığı çalışmada da MS’li hastalarda yaşam kalitesinin
düşüklüğü ve buna eşlik eden faktörler araştılmıştır. Genel olarak progresif hastalık süreci,
fiziksel özürlülük artışı, depresyon ve kognitif azalmanın bunda etkili olduğu raporlanmıştır
(191). Tepavcevic ve ark.’nın çalışmasında ise; erkeklerde SD puanlarının düşmesi ile yaşam
kalitesi arasında negatif korelasyon, kadınlarda ağrı haricinde tüm alt puanlarda negatif
korelasyon tesbit edilmiş ve sonuçta SD’nin tüm MS’li hastaların yaşam kalitesini etkilediği
bildirilmiştir (3). Demirkıran ve ark.’nın çalışmasında MSISQ-19 kullanılmış ve EDSS
düzeyleri SD olanlarda olmayan MS’lilere göre yüksek bulunmuştur. İlginç olarak da primer
SD’li hastaların %39’unun EDSS’si ≤ 2 bulunmuştur (4).
Bizim çalışmamızda EDSS ortalaması 2,32±085 olup cinsiyetler arasında ve IMT alan,
almayan hastalarımız arasında EDSS ortalaması bakımından istatistiksel anlamlı farklılık
yoktu. Ayrıca EDSS ile MSQSI-19 total, IIEF alt tip puanı, FSFI total ve alt tip puanı
arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır. EDSS ortalamamızın düşük olması, bununla
birlikte hastalarımızda SD’nin kontrol grubuna göre anlamlı fazla saptanması, MS’li
hastalarda SD’nin hastalığın erken ve özürlülüğün az olduğu dönemlerde de görülebildiğini
söyleyen literatürlerle uyumludur. Bununla birlikte EDSS ile kadın uyarılma puanı arasında
negatif korelasyon saptanmıştır. EDSS arttıkça uyarılmanın azalması; afferent genital yol
lezyon yükünün artması,bundan kaynaklanan his kaybı ve bedeni kullanmakla ilgili yeti
kaybı, hastanın hem cinselliğe katılımını azaltıyor hem de partneri ile yaşadığı eylem
sırasındaki uyarılmasını azaltarak genel doyumunu etkiliyor olabilir.
Seksüel disfonksiyon varlığı; kadında özgüven kaybı, kişisel ilişkilerde bozulma ve
emosyonel strese neden olur (192). Kadın cinsel işlevleri; yaş, eğitim, depresyon, cinsel
istismar, cinsel yolla bulaşan hatalıklar, kronik hastalıklar, alt üriner sistem belirtileri,
multiparite, menapoz ve genel sağlık durumu gibi çoklu etkenlerden etkilenmektedir (19352
195). Depresif hastalarlıklarda da libido azalması, uyarılma problemleri ve impotans önemli
ve erken bir bulgudur (196). Frontal korteks, hipokampus, talamus, amigdala ve bazal
ganglionlar gibi anotomik yapılar, nörolojik hastalıkların yanısıra tekrarlayıcı majör depresif
bozuklukta da etkilenir (150). MS hastalarında frontal bölgedeki periventriküler plakların
emosyonel labilite ile, ventriküllerde genişleme, periventriküler multipl plaklar ve entellektüel
yıkımın ise öfori ve ötoni ile birlikte olabileceği düşünülmüştür (197,198). Fakat lezyonlar
ve lokalizasyonlarla ilgili verilerin uyumlu olmadığı literatürler de bulunduğundan MS
hastalarındaki depresyonun multifaktöriyel olduğunu kabul etmek doğru olacaktır (151). 2002
yılında yapılan bir çalışmada MS hastalarında klinik olarak anlamlı depresif semptomların
sıklığı %41, orta ve ciddi düzeyde depresyon sıklığı ise %29 bulunmuştur (152).
INF-ß kullanan MS’li hastalarda yapılan çalışmada depresyon ve yorgunluğun %40
olduğu raporlanmıştır (158). Ancak tedavi edilmemiş MS hastalarında da depresyon sıklığı
yüksek olup, INF-ß tedavisi ile bu oranın artmadığı, hatta hastalığın tedavisi nedeniyle
azaldığını bildiren çalışmalar mevcuttur (159). 2006 yılında yapılan bir gözden geçirme
çalışmasında hastaların %2-12,5’unda daha çok tedavinin erken evrelerinde (özellikle tedavi
başladıktan sonraki ilk 2 ay) depresyon gözlendiği ve ilaç kesimiyle düzeldiği belirtilmiştir
(160). Aynı gözden geçirmede ele alınan 16 çalışmanın 14 tanesinde INF-ß tedavisinin
depresyon ve intihar riskiyle doğrudan ilişikli olmadığı düşünülmüştür. Yine de önceden
depresyon öyküsü olanlarda riskin söz konusu olduğu ve ciddi intihar düşünce girişimlerinin
bildirildiği gözardı edilmemelidir (160).
Bir başka çalışmada ise MS’li hastalarda depresyon tedavisinin, IMT tedavisine
uyumu artırdığı bildirilmiştir (199).
Depresif MS’li hastalarda en yaygın semptomlar irritabilite, cesaretsizlik, insomni,
hafıza ve konsantrasyon problemleri, yorgunluk ve hayal kırıklığıdır (200). Yine yapılan bir
çalışmada MS’li hastaların hayatları boyunca depresyon oranı %50 gibi yüksek bir değerde
iken, yıllık depresyon oranı %20 olarak bildirilmiştir (201). Demirkıran ve ark. MS’li kadın
hastalarda, SD’si olan hastaların, olmayanlara göre daha fazla anksiyöz ve depresif olduğunu
göstermiştir( 4).
Bizim çalışmamızda kontrol hastalarımızın depresyon oranı %6,7 olup bu değer Erol
ve ark.’nın yaptığı Türkiye ruh sağlığı profil çalışmasında depresyon görülme oranı ile
(kadınlarda %7,9, erkeklerde %5,8) benzer bulunmuştur (202). MS grubu ile kontrol grubu
arasında depresyon ve anksiyete bakımından anlamlı farklılık tesbit edilmemiştir. MS’li
hastalarımızda BDI ile tesbit edilmiş depresyon görülme oranı %14,3’dür. BDI ile tesbit
edilen bu değerin literatürlerden düşük bulunması, başlangıçta DSM-IV’e göre klinik olarak
53
depresif özellikler gösteren hastaların çalışmaya dahil edilmemesi ile açıklanabilir.
Çalışmamızda antidepresan tedavi alanların oranı %21,4 olup, bu tedavi depresyon
oranlarımızın bazı literatürlere göre düşüklüğünü kısmen açıklayabilir. Antidepresan ilaçların
seksüel disfonksiyona sebep olması (203,204) ve MS grubumuzda antidepresan kullanımının
kontrol gubuna göre anlamlı fazla saptanması, MS grubumuzda SD’nin kontrol grubuna göre
anlamlı fazla olması ile ilişkilendirilebilir. Ancak antidepresan almayan MS’li hastalarımızla,
kontrol grubu cinsel fonksiyonlarını karşılaştırdığımızda antidepresan almayan grubun da
SD’si anlamlı olarak kontrol grubundan fazla saptandı. Bunun yanında antidepresan
kullanımı, depresyon oranını azaltarak hastaların seksüel fonksiyonu üzerine depresyonun
negatif etkilerini azaltabileceğinden olumlu bir katkı sağlayabilir.
Bir dönem ‘Polisklerotik Demans’ olarak da adlandırılan MS’de bilişsel bozukluk
oranı yaklaşık % 60’larda bulunmuştur. Hastalığın henüz erken dönemlerinde de bellek
kusuru görülebilmektedir (197). Yapılan bir çalışmada kognitif etkilenmesi olan MS’li
hastaların sosyal aktivitelere daha az katıldığı, daha fazla yardıma ihtiyacı olduğu ve SD’nin
bu hastalarda daha fazla raporlandığı bildirilmiştir (205). Hastalarımızın MMSE
değerlendirilmelerinde kognitif bozukluk, kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla
bulunmuş olup literatürle uyumludur.
Seksüel disfonksiyon MS hastalarında oldukça sık karşılaşılan ancak genellikle
atlanan önemli bir sorundur. Cinsellikle ilgili sorunların dile getirilmesinde toplumsal
değerler ve normlar hastaların bu konuyla ilgili sıkıntılarını sağlık çalışanlarına dile
getirmelerinde önemli bir engeldir. Hatta hastalar çoğunlukla cinsel işlevlerini diğer bedensel
fonksiyonlarından daha geri planda tutarak yardım arayışına bile gitmeyebilirler. Seksüel
disfonksiyonun tesbit edilmesi ve nedeninin saptanması için hastanın başlangıçta ayrıntılı
anamnezinin alınması oldukça önem taşır. Hulter ve ark.’nın 57 MS’li kadın hastada yaptığı
çalışmasında, hastaların %94’ü daha önce hastalıkları ile bağlantılı cinsellik sorgulaması
yapılmadığını bildirmiştir (162). Bizim çalışmamızda da hastalarımızın %94’ü ilk defa
çalışmamız sırasında seksüel hayatları ile ilgili soru sorulduğunu bildirdi.
Hastalar, hastalığın epizodik ve seyrinin öngörülemez oluşu, iş ve aile hayatının
etkilenmesi, çok sayıda semptomun ve diğer kronik hastalıklarla birlikteliğin yüksek oluşu,
tam bir kür şansının bulunmayışı gibi faktörlerle baş etmek zorunda kalır. SD ise tüm
bunlardan bağımsız olarak hastayı depresyona sokabilmekte, partneri ile ilişkisini
bozabilmekte ve yaşam kalitesini düşürmektedir. Bunun yanında literatürlerde belirtildiği
gibi MS’li hastalarda çoklu nedenle yaşam kalitesinin düşmesi de SD’yi olumsuz
etkilemektedir. Yaşam kalitesinin değer kazandığı günümüzde, SD tedavisinde yeni
54
modelitelerin gelişmesi ile MS’ li hastalarda, partnerlerini de etkileyen bu önemli boyut
ihmal edilmemelidir. Çalışmamızda IMT kullanımının MS’in seyrine olan pozitif etkilerinin
SD’nin bazı parametrelerine kısmen yansıyabileceği görülmüştür. Zorzon ve ark. 2 yıllık
takipte hastaların SD semptomlarının sayısı ve derecesinde artma olmakla beraber yüzdesinin
stabil kaldığını bildirmişlerdir (188). Bunu da takip süresinin yetersiz oluşu, düşük relaps
oranları, takip başlangıcında ve sonunda EDSS ortalamasının iki olması, interferon tedavisi
alanların sayısının artması (çalışmaların başlangıcında hastaları %8.3, sonunda %24.2) gibi
nedenlere bağlamışlar ve interferon kullanımının olumlu etkisi üzerinde durmuşlardır.
IMT’nin SD üzerine etkisini anlayabilmek için; IMT kullanım süresinin daha uzun
olduğu, hastaların seksüel fonksiyon açısından uzun süre takip edildiği, MS’e bağlı kranial ve
spinal lezyon yükünün SD’ye etkisinin araştırıldığı, geniş ve kontrollü serilerde daha çok
çalışmaya ihtiyaç vardır.
Gelecekteki araştırmalar; seksüel disfonksiyon patofizyolojisinin tam olarak
aydınlatılmasının yanında, SD’nin farmokolojik ve nonfarmakolojik tedavilerinin ve
etkilerinin değerlendirilmesine yoğunlaşmalıdır.
55
SONUÇ VE ÖZET
Seksüel disfonksiyon MS hastalığının seyri sırasında erken dönemde de olmak üzere
her evrede görülebilir ve seksüel fonksiyonun istek, uyarılma ve orgazm gibi tüm fazlarının
etkilenmesine neden olur.
Ülkemizde geniş yüzölçümünün getirdiği iklim, sosyokültürel yaşam, eğitim düzeyi ve
ekonomik durumdaki farklılıklara bağlı olarak SD prevalansı bölgesel faklılıklar
göstermektedir. Bununla ilgili olarak tüm Türkiye’yi kapsayan geniş katılımlı SD prevalans
çalışmalarına ihtiyaç vardır.
Multipl sklerozda cinsel fonksiyonu çeşitli faktörlerin nasıl etkilediğini inceleyen ve
tartışan araştırmalar bulunmaktadır. Bu çalışmanın amacı; MS’deIMT ile SD’nin farklı bir
şekilde etkilenip etkilenmediğini incelemektir. Bu amaçla çalışmamıza Haseki Eğitim ve
Araştıma Hastanesi Demyelinizan Hastalıklar polikliniğiden takip edilen yaş ortalaması 36,64
±8,77 olan 30’u kadın, 26’sı erkek olmak üzere toplam 56 MS hastası ve yaş ortalaması
34,87±6,03 olan 15’i kadın, 15’i erkek toplam 30 sağlıklı kontrol grubu alındı. Erkek
hastaların 15’i, kadın hastaların 13’ü IMT kullanmaktaydı, 28 hasta IMT kullanmıyordu.
Hastalarımızda SD görülme prevelansı literatürle uyumlu olarak kontrol grubundan anlamlı
derecede fazla bulundu. Hastalık süresi ve IMT kullanma süresi ile seksüel fonksiyonun
fazları arasında korelasyon saptanmadı. MS grubunun kognitif fonksiyonları literatürle
uyumlu olarak kontrol grubundan düşük bulundu. Antidepresan alma oranı MS grubunda
anlamlı olarak yüksekti, depresyon bulunma oranında ise; kontrol- MS grubu arasında anlamlı
farklılık saptanmadı. IMT alan ve almayan grup karşılaştırıldığında; kadın ve erkek grupları
arasında SD açısından farklılık saptanmadı. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında IMT alan
erkeklerde diğer parametrelerde anlamlı düşüklük saptanmasına karşın orgazm ve genel
memnuniyet değerlerinde farklılığın olmaması; kadınlarda da kayganlık değerlerinin IMT
kullanmayan gruba göre daha iyi olması IMT’nin MS üzerine ve bu yolla SD üzerine pozitif
sonucu olabileceğini düşündürdü. Kadın hastalarımızın primer SD puanı erkeklere göre
anlamlı derecede fazla bulunmuş olup literatür ile uyumluydu. Erkek hastalarımızda tersiyer
SD’nin kadın hastalarımızdan anlamlı derecede fazla olması, erkek aktif cinsel hayatın ve
kültürel yapının sonucu olduğu düşünüldü. Çalışmamızda ortalama IMT kullanım süresi
33,39±23,43 ay’dı. IMT kullanımının SD’nin bazı parametrelerinde kısmen pozitif etkisinin
gözlenmesinin yanında, çalışmanın tümüne bakıldığında belirigin farklılık saptanmamış olup,
IMT kullanım süresinin daha uzun olduğu, daha geniş hasta sayılarını içeren çok sayıda
çalışmya ihtiyaç vardır. SD hasta grubumuz için önemli bir sorundur. Çalışmaya alınan
56
hastaların cinsel işlevlerle ilgili testleri tamamladıktan sonra hekimine cinsel sorunları ile
ilgili problemleri danışmada daha rahat davrandıkları gözlemlenmiştir. Cinsel danışmanlık ve
SD tedavisi, hasta yaşam kalitesindeki düşüşü engellemede etkili bir yoldur. MS sürecinde
SD’ yi tesbit etmek, hasta ve partneri için hastalığın erken ve etkili tedavi edilmesi kadar
önemlidir. Bu nedenle klinisyenler MS hastalarını değerlendirirken seksüel fonksiyonlarını da
değerlendirmelidirler.
57
RESULTS AND SUMMARY
Sexual dysfunction can be seen in every stage of MS disease including the early stages
and it impacts all phases of sexual dysfunction including libido, arousal and orgasm.
SD prevalence varies in our country depending on differences of large surface area
climate changes, socio-cultural life, education level and economic situation. Thus there is a
great need for large-scale SD prevalence studies covering all Turkey. There are studies
researching and discussing how various factors impact sexual function in MS disease. The
aim of this study is to find out whether IMT and SD are affected differently in MS. For this
purpose, in Demyelinated Diseases Clinic, 30 females and 26 males, a total of 56 patients
with MS cases, in average age of 36.64 ±8,77 and 15 females and 15 males, a total of 30
individuals in average age of 34,87 ±6,3 were taken as healthy control groups. 15 of male
patients and 13 of female patients had been using IMT and 28 patients were not using it. In
our patients, SD prevalence was found to be significantly higher than the control group and in
line with the literature. No correlation was observed between the duration of the disease, the
duration of the use of IMT in comparison to sexual function stages. Cognitive functions of the
MS group were found to be lower in comparison to the control group as in line with the
literature. Antidepressant usage ratio was significantly high in MS group, as per the
depression, no significant difference was found between the two groups. When IMT using and
non-using groups were compared, no differences pertinent to SD were noted between the
female and male groups. When compared to the control group, in men using IMT, while there
have been a significant impairment in other parameters, no differences were noted in orgasm
and general satisfaction; in women, lubrication values were found to be high as opposed to the
non-IMT using group, which made us think that IMT may have positive impact on MS thus
on SD. Primary SD score of female patients were found to be significantly high and in line
with the literature. Finding tertiary SD significantly higher in male patients when compared to
females, made us think that it was a result of active male sexual life and cultural formation.
Average use of IMT of our patients in our study was 33.39 ±23.43 months. While the
parameters of SD with IMT use are noted to be partially positive, when the whole study is
taken into consideration no significant difference was observed, and there is a need for many
studies with larger number of patients using IMT for longer periods of time. SD is an
important problem for our patient group. After completion of the tests for sexual functions, it
is observed that the patients who took place in the study became more comfortable consulting
their sexual problems. Sexual consulting and SD treatment are effective ways in preventing
the decay in life quality. In MS process detection of SD is as important as the early diagnosis
and effective treatment of the disease. Therefore, clinicians while evaluating MS patients
must also evaluate their sexual functions.
58
KAYNAKLAR
1.
Lundberg PO. Sexual dysfunction in female patients with multiple sclerosis. Int
Rehabil Med. 1981; 3(1): 32-34.
2.
Pinkston JB, Kablinger A, Alekseeva N. Multiple Sclerosis and behavior. Int Rev
Neurobiol. 2007;79:323-39.
3.
Tepavcevic DK, Kostic J, Basuroski ID, Stojsavljevic N, et al. The impact of
sexual dysfunction on the quality of life measured by MSQoL-54 in patients with
multiple sclerosis. Mult Scler.2008;14(8):1131-6.
4.
Demirkiran M, Sarica Y, Uguz D, et al. Sexual function in women with advanced
multiple sclerosis. Mult Scler. 2006; 12 (2): 209-14.
5.
Habib M, Kalil R. Nervous system and sexual function. Contracept Fertil
Sex.1986;14:809-17.
6.
Seidler HG. On psycho-social coping mechanisms of patients living with multiple
sclerosis: results of an empirical study with 27 male patients. J Psychosm Med
Psychoanal. 1985;31:61-80.
7.
Szasz G, Paty D, Lawtone Speert S, Eisen K. A sexuel functioning scale in
multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 1984;70:37-43.
8.
Foley FW, Iverson J. Sexuality and multiple sclerosis. In:Kalb RC, Scheinberg
LC, eds. Multiple sclerosis and the family. NewYork:Demos.1992;63-82.
9.
Frank E, Anderson C, Rubenstein D. Frequency of Sexaul Dysfunction in normal
couples. New Eng.J.Medicine. 1978;299:11-115.
10.
Lundberg PC, Ertekin C, Ghezzi A, et al. Neurosexology-Guidelines for
neurologists. Eur J Neurol. 2001;8(3):2-24.
11.
Frohman EM. Sexual dysfunction in neurologic disease. Clin Neuropharmacol.
2002;25:126-32.
12.
Zimmerman C, Walther EU, Goebels N, Lienert C, et al. Interferon beta-1b for
treatment of secondary chronic progressive multiple sclerosis. Nervenarzt.
1999;70(8):759-63.
13.
Durelli L, Clerico M. The importance of maintaining effective therapy in multiple
sclerosis. J Neurol. 2005 ;252 (3):38-43.
14.
Joy JE, Johnston RB. Multiple Sclerosis: Current Status and Strategies for the
Future. Washington, DC: National Academy Press;2001:52-70.
15.
Oliver CP. La Moelle Epiniére et de ses maladies. Paris: Crevot; 1824.
59
16.
Miller AE, Lublin FD, Coyle PK. Multiple Sclerosis in Clinical Practice. Martin
Dunitz Press, UK; 2003:1-15.
17.
Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. 7th ed. Mc Graw-Hill
international ed. 2001; 954-979.
18.
Compston A, McDonald I, Noseworthy J, et al. McAlpine’s Multiple Sclerosis.
4th ed. Churchill Livingstone; 2005.
19.
Azzimondi G, Stracciari A, Rinaldi R, D'Alessandro R, et al. Multiple sclerosis
with very late onset: report of six cases and review of the literature. Eur Neurol.
1994;34(6):332-6.
20.
Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet. 2002;359(9313):1221-31.
21.
Kurtzke JK. A reassesment of the distrubition of multiple sclerosis: parts I and II.
Acta Neurol scand. 1975;51:110-137.
22.
Alshubaili AF, Alramzy K, Ayyad YM, Gerish Y. Epidemiology of multiple
sclerosis in Kuwait: new trends in incidence and prevalence. Eur Neurol
2005;53(3):125-31.
23.
Gilroy J. Basic Neurology. Rana Karabudak, çeviri ed. 3.baskı, Güneş Yayınevi,
Ankara; 2002:199-219.
24.
Ebers GC, Sadovnick AD. The role of genetic factors in multiple sclerosis
susceptibility. J Neuroimmunol. 1994 Oct;54(1-2):1-17.
25.
Warren KG, Catz I, Johnson E, Mielke B. Anti-myelin basic protein and antiproteolipid protein specific forms of multiple sclerosis. Ann Neurol.
1994;35(3):280-9.
26.
Raine CS, Wu E, Ivanyi J, Katz D, et al. Multiple sclerosis: a protective or a
pathogenic role for heat shock protein 60 in the central nervous system. Lab
Invest.1996;75(1):109-23.
27.
Lucchinetti CF, Parisi J, Brück W. The pathology of multiple sklerosis. Neurol
Clin. 2005;23:77-105.
28.
Pelltier J, Suchet L, Witjas T. A longitudinal study of callosal atrophy and
interhemisphric dysfunction in relapsing remitting multiple sclerosis. Arch
Neurol. 2001;58:105-111.
29.
Kumral K, Oktar N. Ege Üniversitesi Nöroloji Bilimler Dergisi M.S. Özel Sayısı,
1994; 11: 3-4.
60
30.
McDonald IR, Compston A. The symptoms and sings of multiple sclerosis. In:
Compston A, Confavreux C, Lassmann H, McDonald IR, eds. McAlpine’s
Multiple Sclerosis. 4th ed. Churchill Livingstone Elselvier. 2006;183-269.
31.
Kurtzke JF. Multiple sclerosis: What's in a name. Neurology. 1988; 28:309-16.
32.
Paty DW, Ebers GC. Clinical features. In: Paty DW, Ebers GC, eds. Multiple
Sclerosis. Philadelphia FA Davis; 1997:135-191.
33.
Berger T. Multiple Sclerosis.Autoimmunity.2004;37(4):312-24.
34.
Ruchkin DS, Grafman J, Krauss GL, Johnson R Jr, et al. Event-related brain
potential evidence for a verbal working memory deficit in multiple sclerosis.
Brain. 1994;117(2):289-305.
35.
Gadea M, Martinez- Bisbal MC, Marti- Bonmati L, et al.Spectroscopic axonal
damage of the right locus coeruleus relates to selective attention impairment in
early stage relapsing remitting multiple sclerosis. Brain. 2004;127:89-98.
36.
Berg D, Supprian T, Thomae J, et al. Lesion pattern in patients with multiple
sclerosisand depression. Multiple Sclerosis. 2000;6:156-162.
37.
Habek M, Brinar M, Brinar W, Poser CM. Psychiatric manifestation of multiple
sclerosis
and
disseminated
encephalomyelitis.
Clin
Neurol
Neurosurg.
2006;108:290-294.
38.
Burina A, Sinanovic O. Bladder, bowel and sexual dysfunction in patient with
mulitple sclerosis. Med Arch. 2006; 60(3):182-4.
39.
Matthews WB. Paroxysmal symptoms in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1975;38:617-623.
40.
Skerrett TN, Moss-Morris R. Fatigue and social impairment in multiple
scklerosis: The role of patiensts’ cognitive and behavioral responses to their
symptoms. J Psychosom Res. 2006;61:587-593.
41.
Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded
disability status scale (EDSS). Neurology. 1983 Nov;33(11):1444-52.
42.
Bergamaschi R. Prognosis of multiple sclerosis: clinical factors predicting the late
evolution for an early treatment decision. Expert Rev Neurother. 2006;6(3):35764.
43.
Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, et al. New diagnostic criteria
for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol.
1983;13(3):227-31.
61
44.
McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, et al. Recommended diagnostic
criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the
diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001;50(1):121-7.
45.
Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, et al. Diagnostic criteria for
multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". Ann Neurol.
2005;58(6):840-6.
46.
Barkhof F, Filippi M, Miller DH et al. Comparison of MR imaging criteria at first
presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain
1997;120:2059-69.
47.
Tinnore
M,
Rovira
A,
martinez
M
et
al.
Isolated
demyelinating
syndromes:comparison of different MR imaging criteria conversion to clinically
definite multiple sclerosis. Am J Neuroradiol. 2000;21;702-6.
48.
Wihatekar JN, Bashir K, Benveniste N. Cerebrospinal fluid.In: Cook SD, ed.
Handbook of Multiple Sclerosis. New York: Marcel dekker publising. 2001;34775.
49.
Patty DW, Noseworty JH, Ebers G. Diagnosis of multiple sklerosis. In: Patty DW,
Ebers G, eds. Multiple sclerosis. Philadephia: Davis. 1997;48-134.
50.
Hennerci M, Wenzel D, Freund HS. The comparision of smallsize rectangle and
checkerboard stimulation for hte evulation of delayed visual evoked responses in
patients suspected of multiple sclerosis. Brain. 1977;100:119-36.
51.
Sellebjerg F, Frederiksen JL, Nielsen PM,Olesan S. Double-blind randomized,
placebo-controlled study of oral high dose methylprednisolone in attacks of MS.
Neurology. 1998;51:529-34.
52.
Barnes D, Hughes RAC, Morris RW. Randomised trial of oral ang intravenous
methylprednisolone in akut relapses of multiple sclerosis. Lancet. 1997;349:9026.
53.
Chofflon M. Mechanisms of action for treatments in multiple sclerosis. Does a
heterogeneous
disease
demand
a
multitargeted
theraupatic
approach?
Biodrugs.2005;64(4):594-5.
54.
Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, ve ark. Intramuscular interferon beta-1a therapy
initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. CHAMPS Stusy
Group. N Engl J Med 2000;343:898-904.
62
55.
Comi G, Filippi M, Barkhoff B, et al. Effect of early interferon treatment on
conversion to definite multiple sclerosis: a randomized study. The ETOMS Study
Group. Lancet 2001;357:1576-82.
56.
Teitelbaum D, Aharoni R, Sela M, Arnon R. Cross-reactions and specifities of
monoclonal antibodies against myelin basic protein and against the synthetic
copolymer-1. Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:9528-32.
57.
Teitelbaum D, Milo R, Arnon R, Sela M. Synthetic copolymer-1 inhibits human
T-cell lines specific form yelin basic protein. Proc Natl Acad Sci USA.
1992;89:137-41.
58.
Neuhaus O, Farina C, Wekerle H, Hohlfeld R. Mechanisms of action of glatiramer
acetate in multiple sclerosis. Neurology. 2001;56:702-8.
59.
Comi G, Filippi M, Wollinsky JS. European Cnadian multicenter double-blind,
randomized, placebo-controlled study of the effects of glatiramer acetate on
magnetic resonance imaging-measured disease activity and burden in patients
with relapsing multiple sclerosis. European/Canadian Glatiramer acetate Study
Group. Ann Neurol. 2001;49:290-7.
60.
Rice GP, Hartung HP, Calabresi PA. Antialpha4 integrin therapy for multiple
sclerosis: mechanisms and rationale. Neurology. 2005; 64:1336-42.
61.
Steinman L. Blocking adhesion molecules as therapy for multiple sclerosis:
natalizumab. Nat Rev Drug Discov. 2005; 4:510-8.
62.
Niino M, Bodner C, Simard ML, et al. Natalizumab effects on immune cell
responses in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2006; 59:748-54.
63.
Stuve O, Marra CM, Jerome KR, et al. Immune surveillance in multiple sclerosis
patients treated with natalizumab. Ann Neurol 2006; 59:743-7.
64.
Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, Hutchinson M, et al. A randomized,
placebocontrolled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J
Med. 2006; 354:899-910.
65.
Avonex (INFß-1a). Cambridge, MA: Biogen Idec, Inc;2005.
66.
Betaferon (INFß-1b). Bayer ScheringHealthCare Pharm, Berlin, Germany.
67.
Rebif (INFß-1a). Rockland, MA: Serono, Inc;2005.
68.
Bayas A, rieckmann P. Managing the adverse effect of interferon beta hterapy in
multiple sclerosis. Drug Safety. 2000;22:149-59.
63
69.
Lublin FD, Whitaker JN, Eidelman BH, et al. Management of patients receiving
interferon beta- 1b for multiple sclerosis: report of a consessus conference.
Neurology. 1996;46:12-18.
70.
Walther EU, Hohlfeld R. Multiple sclerosis: side effects of interferob beta therapy
and their managent. Neurology. 1999;53:1622-7.
71.
Reese J, Haas J, Gabriel K, et al. Borth paracetamol and ibuprofen are equally
effective in managing flu like symptoms in relapsing remitting multiple sclerosis
patients during interferon beta 1a therapy. Mult Scler. 2002;8:15-18.
72.
Brandes DW, Bigley K, Hornstein W, et al. Alleviating flulike symptoms with
dose titration and analgesics in MS patients on intramuscular interferon beta 1a
therapy: a pilot study. Curr Med Res Opin. 2007; 23:1667-72.
73.
Rio J, Nos C, Marzo ME, et al. Low dose steroid reduce flu like symptoms at the
initiation of INFbeta- 1b in RRMS. Neurology. 1998;50:1910-12.
74.
Munschauer EF , Kinkel RP. Managing side effects of interferon- beta in patients
with relapsing remitting multiple sclerosis. Clin Ther. 1997;19:883-93.
75.
Frohman E, PhillipsT, Kokel K, et al. Disease modifying therapy in multiple
sclerosis: strategies for optimizing management. Neurologist. 2002;8:227-36.
76.
Klapper JA.İnterferon beta treatment of multiple sclerosis. Neurology. 1994; 44:
188.
77.
Patten SB, Fridhandler S, Beck CA, et al. Depressive symptoms in a treated
multiple sclerosis cohort. Mult Scler. 2003;9:616-20.
78.
Durellli L, Ferrero B,Oggero A,et al. Autoimmune events during interferon beta 1b treatment for multiple sclerosis. J Neurol Sci. 1999; 162: 74-83.
79.
Blake G, Murphy S. Onset of myastenia gravis in a patient with multiple sclerosis
during interferon beta- 1b treatment. Neurology.1997;49:1747-8.
80.
Ubara Y, Hara S, Takedatu H, et al. Hemolytic üremic syndrome associated with
betainterferon therapy for chronic hepatitis. C Nephron. 1998;80:107-8.
81.
Herrera WG, Bahzet LB, Harberts SW, et al. Occurrence of a TTP like syndrome
in two women receiving interferon beta therapy for relapsing multiple
sclerosis.Neurology.1999;52:135.
82.
Corona T, Leon C, Ostrosky Zeichner L. Severe anaphylaxis with recombinant
interferon beta. Neurology.1999;52:425.
64
83.
Webster GF, Knobler RL, Lublin FD, et al. Cutaneous ulcerations and pustular
psoriasis flare caused by recombinant interferon beta injections in patients with
multiple sclerosis. J Am Acad Dermatol. 116;34:365-7.
84.
Kanda Y, Shigeno K, Matsou H,et al. İnterferon induced sudden hearing loss.
Audiology. 1995;34:98-102.
85.
Mehta CL, Tyler RJ, Cripps DJ. Granulomatous dermatitis with focal sarcoidal
features associated with recombinant interferon beta-1b injections. J Am Acad
Dermatol.1998; 39:1024-8.
86.
Copaxone ( Glatiramer acetate )Kansas City, MO: Teva Pharm. Inc;2004.
87.
Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, et al. A randomized, placebo controlled
trial of natalizumab for relapsing remitting multiple sclerosis. N Engl J Med.
2006;354:899-910.
88.
Kleinschmidt BK, Tyler KL. Progressive multifocal leukoencephalopathy
complicating treatment with natalizumab and interferon beta 1a for multiple
sclerosis. N Engl J Med.2005;353:369-74.
89.
Kappos L, Bates D, Hartung HP, et al. Natalizumab treatment for multiple
sclerosis: recommendations for patient selection and monitoring. Lancet Neurol.
2007;6:431-41.
90.
Goodkin DE, Rudick RA, VanderBrug S, Daughtry MM, et al. Low-dose oral
methotrexate in chronic progressive multiple sclerosis: analyses of serial MRI.
Neurology. 1996;47:1153-7.
91.
Zephir H, De Seze J, Duhamel A, Debouverie M, et al. Treatment of progressive
forms of multiple sclerosis by cyclophosphamide: a cohort study of 490 patients. J
Neurol Sci. 2004;218:73-7.
92.
Perini P, Gallo P. Cyclophosphamide is effective in stabilizing rapidly
deteriorating secondary progressive multiple sclerosis. J Neurol. 2003;250:834-8.
93.
Yudkin PL, Ellison GW, Ghezzi A, Goodkin DE, et al. Overview of azathioprine
treatment in multiple sclerosis.Lancet.1991;338:1051-5.
94.
Sadock B,Sadock V. Anormal Cinsellik ve Cinsel Disfonksiyon. Klinik Psikiyatri.
2.Baskı. Güneş Kitabevi. 2005; 277-29.
95.
Yetkin N,İncesu C. Cinsel İşlev Bozuklukları Monograf Serisi.1 Cinsel İşlevin
Fizyolojisi. 1998;3-11.
96.
Masters VB, Johnson VE. İnsanda Cinsel Davranış.Sayın Ü, çev
ed.
İstanbul.Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı.1994.
65
97.
İncesu C. Cinsel İşlevin fizyolojisi. Cinsel işlev Bozuklukları Monograf serisi.
1998;1:3-11.
98.
Waxman SG,De Groot J. The limbic System. In: Waxman SG,De Groot J, eds.
Correlative Neuroanatomy. 22nd ed. Prentice-Hall Int, New Jersey. 1995;240-51.
99.
Halata Z, Munger BL. The neuroanatomical basis for the protopathic sensibility of
the human glans penis. Brain Res. 1986;371:205-30.
100. Faus JG, Kleopoulos SP, Mobbs CV, et al. Sexual stimulation activates c-fos
within estrogen concentrating regions of the female rat forebrain. Brain Res.
1993; 624:253-67.
101. Paff DW, Schwartz-Giblin S, Mc Carthy MM, et al. Cellular mechanism of
female reproductive behaviour. In: Paff DW, Schwartz-Giblin S, Mc Carthy MM,
eds. Physiology of Reproduction. 2nd ed. Raven Press, New York. 1994.
102. Burnstein R. Somatosensory and visceral input to the hypothalamus and limbic
system. Prog Brain Res. 1996;107:257-67.
103. Corodimas KP, Rosenblatt JS, Canfield ME, et al. Neurons in the lateral
subdivision of the habenular complex mediate the hormonal onset if maternal
behavior in rats. Behav Neurosci. 1993; 107: 827-43.
104. Shipley MT, Murphy AZ, Rizvi TA, et al. Olfaction and brainstem circuits of
reprodudive behavior in the rat. In: Holstege G, Bandler R, Saper CB, eds. The
Emotional Motor System. Mc Graw-Hill, Toronto. 1996;:353-77.
105. Marson I, McKenna KE. Stimulation of the hypothalamus initiates the
uretrogenital reflex in male rats. Brain Res. 1994;638:103-8.
106. Caldwell JD, Jirikowski GF, Greer ER, et al. Medial preoptic area oxytocin and
female sexual receptivity. Behav Neurosci. 1989; 103: 655-62.
107. Meston CM, Frohlich PF. The neurobiology of sexual function. Arch Gen
Psychiatry. 2000;57(11):1012-30.
108. Murphy MR, Checkley SA, Seckl JR, Lightman S. Naloxone inhibits oxytocin
release at orgasm in man. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:1056-58.
109. Carmichael MS, Warburton Vl, Dixen J, et al. Relationships among
cardiovascular, muscular, and oxytocin responses during human sexual activity.
Arch Sex Behav. 1994;23:59-79.
110. Carmichael MS, Humbert R, Dixen J, et al. Plasma oxytocin increases in the
human sexual response. Clin Endocrinol Metab. 1987;64:27-31.
66
111. Bohlen JG, Held JP, Sanderson MO. The male orgasm: pelvic contractions
measured by anal probe. Arch Sex Behav. 1980;9:503-21.
112. Kratochvil S. Multiple orgasms in women. Cesk Psychiatr. 1993; 89: 349-54.
113. Bohlen JG, Held JP, Sanderson MO, et al. The female orgasm: pelvic
contractions. Arch Sex Behav. 1982;11:367-86.
114. Levin RJ. Sex and the human female reproductive tract-what really happens
during and after coitus. Int J Impot Res. 1998;10(1):14-21.
115. Meston CM, Hull E, Levin RJ. Disorders of Orgasm in Women. Journal of Sexual
Med. 2004;1(1):66-8.
116. Clark DL, Boutros NN. Diencephalon: Hypothalamus and Epithalamus. In: Clark
DL, Boutros NN,eds. The Brain and Behavior. Blackwell Science Inc, Malden.
1999;97-101.
117. Per Olov Lundberg. Physiology of female sexual function and effect of neurologic
disease. In: Fowler CJ, ed. Neurolgy of Bladder, Bowel, and Sexual Dysfunction.
Butterworth-Heinemann, Maryland. 1999;33-46.
118. Sakakibara R, Fowler CJ. Cerebral control of bladder. Neurology of bladder,
bowel and sexual dysfunction. Butterworth-Heinemann, Maryland, 1999:229-43.
119. Savic I, Engel J Jr. Sex differences in patients with mesial temporallobe epilepsy.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65:910-12.
120. Braid AD, Wilson SJ, Bladin PF, et al. Sexual outcome after epilepsy surgery.
Epilepsy Behav. 2003;4:268-78.
121. Mah K, Binik YM. The nature of human orgasm: a critical review of major trends.
Clin Psychol Rev. 2001;21:823-56.
122. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus
development conference on female sexual dysfunction: definitions and
classifications. J Urol. 2000;163:888-93.
123. Sadock VA. Normal human sexuality and sexual and gender identity disorders. In
Sadock BJ, Sadock VA,eds. Comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000; 1577-1608.
124. Schein M, Zyzanski SJ, Levine S, et al. The frequency of sexual problems among
family practice patients. Fam Prac Res J. 1988;7: 122–34.
125. Frank E, Anderson C, Rubenstein D. Frequency of Sexaul Dysfunction in normal
couples. New Eng.J.Medicine. 1978;299:11-115.
67
126. APA (2000) Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatri’de Hastalıkların Tanılanması
ve Sınıflandırılması El Kitabı ,Yeniden Gözden geçirilmiş Dördüncü baskı (DSMIV TR) ,Amerikan Psikiyatri Birliği,Washington D.C. 2000. Köroğlu E, çev ed.
Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2001.
127. Yetkin N. Cinsel İşlev Bozukluğu ve Nörotik Yakınmaları olan iki grup erkekte
cinsel işlevin değerlendirilmesi. İ.Ü. Çapa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı
Uzmanlık Tezi. İstanbul 1986.
128. Çayan S, Akbay E, Bozlu M. The prevalance of female sexual dysfunction and
potential risk factors that may impair sexual function in Turkish women. Urol Int.
2004;72(1):52-57.
129. World Health Organization. ICD-10: Dnternational Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems. Geneva: World Health Organization,
1992.
130. American Psychiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Pres, 1994.
131. Berman JR, Goldstein I. Female sexual dysfunction. Urol Clin North Am.
2001;28(2):404-416.
132. Cummings LC, Mega MS. Disturbances of Sleeps ,appetite and sexual behavior.
Neuropsychiatry and Behavioural Neuroscience. Oxford University Press.2003:
344-59.
133. Ferris CF, Snowdon CT, et al. Functional imaging of brain activity in concious
monkey responding to sexually arousing cues. Neuroreport. 2001;12:2231.
134. Segraves RT. Hormones and Libido. In: Leblum RS, Rosen RC, ed. Sexual Desire
Disorders. New York, The Guillford Press. 1998: 271-312.
135. Kinsey AC. Das Sexuelle Verhalten des Mannes. Kinsey Report .BerlinFrankfurt,S. Fuscher Verlag. 1965.
136. Feldmann HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical
and psychosocial correlates; results of Masachussetes Male Aging Study. J
Urol.1994;15;54-61.
137. Spector JP, Carey M. Inidence and Prevalence of sexual dysfunctions: a critical
review of empirical literature.Arch Sex Behav. 1990;19,389-408.
138. Kaplan Helen S, Textbook. 2001
68
139. Yetkin N, İncesu C. Kadınlarda Uyarılma ve Orgazm Bozuklukları Kadınlarda
Cinsel İşlev Bozuklukları Cinsel İşlev Bozuklukları Monograf Serisi. 1998;2:1924.
140. Sungur MZ. Evaluation of couples referred to a sexual dysfunction unit and
prognostic factors in sexual and marital therapy.Journal of Sex And Marit
Therapy.1994,9(3);251-65.
141. Campagnolo DI, Foley FW, Sipski M, et al. Sexual problems in persons with
multiple sclerosis. MS Quarterly Report. 2005; 24 (4): 5-10.
142. Foley FW, Werner MA. In Kalb R, ed. 2nd ed. Sexuality: the questions you havethe answers you need. New York: DeMoss Vermonde, 2000.
143. McCabe MP, McDonald E, Deeks AA, et al. The impact of multiple sclerosis on
sexuality and relationships. J Sex Res. 1996; 33: 241-48.
144. Nosek MA, Rintala DH, Young ME, et al. Sexual functioning among women with
physical disabilities. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(2): 107-15.
145. Zivadinov R, Zorzon M, Bosco A, et al. Sexual dysfunction in multiple sclerosis:
II. Correlation analysis. Mult Scler. 1999; 5(6): 428-31.
146. Sorgen–Sanders A, Foley FW, Larocca NG, Zemon V. The Multiple Sclerosis
Intimacy and Sexuality questinnaire-19 ( MSISQ-19). Sexuality Disability.
2000;18:3-24.
147. White DM, Catanzaro ML, Kraft GH. An approach to the psychological aspects
of multiple sclerosis: a coping guide for health care providers and families. J
Neurol Rehab. 1993,7:43-52.
148. Kievman B, Blackmun S. For better or worse: a couple’s guide to dealing with
chronic illness. Chigago.Contemporary Books;1989.
149. Anthony WA. Personal Accounts: What my MS has taught me about severe
mental illnesses. Psychiatr Serv. 2006; 57:1081-2.
150. Sheline YI. Neuroimaging studies of mood disorder effects on the brain. Biol
Psychiatry. 2003; 54:338-52.
151. Carson AJ, Phil M, Zeman A, et al. Neurology and Neurosurgery. In: Levenson
JL, ed. Textbook of Psychosomatic Medicine. American Psychiatric Publishing,
Washington 2005; 707-9.
152. Chwastiak L, Ehde DM, Gibbons LE et al. Depressive symptoms and severity of
illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample.
Am J Psychiatry. 2002; 159:1862-8.
69
153. Joffe RT. Neuropsychiatric Aspects of Multiple Sclerosis and other demyelinating
disorders. In: HI Kaplan, BJ Sadock eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry.
8th ed. Williams & Wilkins, Baltimore. 2005; 423-5.
154. Krupp LB, Pollina DA. Mechanisms and management of fatigue in progressive
neurological disorders. Curr Opin Neurol. 1996; 9:456-60.
155. Vercoulen JH, Hommes OR, Swanik CMA, et al. The measurement of fatigue in
patients with multiple sclerosis. Arch Neurol. 1996; 53:642-9.
156. Gottschalk M, Kümpfel T, Flachenecker P, et al. Fatigue and regulation of the
hypothalamo-pituitary-adrenal
axis
in
multiple
sclerosis.
Arch
Neurol.
2005;62:277-80.
157. Fraser C, Mahoney J, McGurl J. Correlates of sexual dysfunction in men and
women whit multiple sclerosis. J Neurosci Nurs. 2008;40(5):312-7.
158. Neilley LK, Goodin DS, Goodkin DE, et al. Side effect profile of interferon beta1b in multiple sclerosis: result of an open label trial. Neurology. 1996; 46:552-4.
159. Gold R, Rieckmann P, Chang P, et al. The long-term safety and tolerability of
high-dose interferon beta-1a in relapsing-remitting multiple sclerosis: 4-year data
from the PRISMS study. Eur J Neurol. 2005; 12:649-56.
160. Goeb JL, Even C, Nicolas G, et al. Psychiatric side effects of interferon‚ in
multiple sclerosis. European Psychiatry. 2006; 21:186-93.
161. Griswold GA, Foley FW, Zemon V, et al. Multiple sclerosis health professionals’
comfort, training, and practice patterns regarding sexual dysfunction. Int J of MS
Care. Summer 2003; 5 (2): 3-10.
162. Guest JF, DasGupta R. Health related quality of life in a UK-based population of
men with erectile dysfunction. Pharmacoeconomics. 2002; 20: 109-117.
163. Dupont S. Sexual function and ways of coping in patients with multiple sclerosis
and their partners. Sex Marital Ther. 1996; 11: 359-372.
164. Janardhan V, Bakshi R. Quality of life in patients with multiple sclerosis: the
impact of fatigue and depression. J Neurol Sci. 2002; 205: 51-58.
165. Miller DM. Sexuality and other quality of life issues. Int J of MS Care. 2003; 5
(2): 36.
166. Landtblom MA. Expert review of neurotherapeutics; treatment of erectile
dysfunction in multiple sclerosis. 2006; 6 (6): 931-935.
167. Sanders AS, Foley FW, LaRocca GL, Zemon V. The multiple sclerosis intimacy
and sexuality questionnaire–19(MSISQ-19). Sex Disabil. 2000;18:3-26.
70
168. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The international index of Erectil function (
IIEF): A Multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology.
1997;49:822-830.
169. Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, et al. The Female Sexual Function
Index (FSFI): A Multidimensional Self-Report Instrument for the Assessment of
Female Sexual Function. Journal of Sex & Martial Therapy. 2000;26(2):191-208.
170. Ridha B, Rossor M. The Mini Mental State Examination. Practical Neurology
2005;5:298-303.
171. Hamilton M. The assessment of anxiety states by raiting. Br J Med
Psychol.1959;32(1):50-5.
172. Beck AT. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry.
1961;4:561-71.
173. Boije HR, Duijnstee MS, Grypdonck MH, Pool A. Encountering the downward
phase : Biographical work in people with multiple sclerosis living at home. Soc
Sci Med. 2002;55:881-893.
174. Zorzon M, Zivadinov R, Bosco A, Monti Bragadin L, et al. Sexual dysfunction in
multiple sclerosis: a case-control study: I. frequency and comparison of groups.
Multiple Sclerosis. 1999;6:418-27.
175. Lilius HG, Valtmen EJ, Wikstrom J. Sexual problems in patients suffering from
multiple sclerosis. Journal of Chronic Diseases.1976;29:643-47.
176. Barak Y, Achiron A, Elizur A, Gabbay U, et al. Sexual dysfunction in relapsing
remitting multiple sclerosis: magnetic resonance ımaging, clinical, and
psychological correlates. J Psychiatry Neurosci. 1996;21(4):255-58.
177. Mattson D, Petrie M, Srivastava DK, et al. Multiple sclerosis,sexual dysfunction
and its response to medications. Arch Neurol. 1995; 52(9): 862-8.
178. Hennessey A, Robertson NP, Swingler R, et al. Urinary, faecal and sexual
dysfunction in patients with multiple sclerosis. J Neurol. 1999; 246(11): 1027-32.
179. Hulter BM, Lundberg PO. Sexual function in women with advanced multiple
sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiarty. 1995,59:83-86.
180. Weinshenker BG, Bass B, Rice GPA, et al. The natural history of multiple
sclerosis: Ageographically based study. Brain. 1989; 112: 133–46.
181. Zivadinov R, Zorzon M, Locatelli L, Stival B, et al. Sexual dysfunction in
multiple sclerosis: a MRI, neuropshysiological and urodynamic study. J Neurol
Sci. 2003;210:73-76.
71
182. Stenager E, Stenager EN, Jensen K. Sexual funcktion in multiple sklerosis: a 5
year follow-up study. J Neurol Sci. 1996; 17:67-9.
183. Miller AE. Clinical features. In: Cook SD, ed. Handbook of multiple sclerosis. 3rd
ed.New York: Marcel Dekker, 2001; 231–32.
184. Kantarcı O, Siva A, Eraksoy M, Karabudak R, et al. Survival and predictors of
disability in Turkish MS patients. Turkish Multiple Sclerosis Study Group
(TUMSSG). Neurology. 1998; 51: 765–72.
185. Nortvedt MW, Riise T, Myhr KM, et al. Reduced quality of life among multiple
sclerosis patients with sexual disturbance and bladder dysfunction. Mult Scler.
2001; 7(4): 231-5.
186. Lundberg PO. Sexual dysfunction in patients with multiple sklerosis. Sex Disabil.
1978;1:218-22.
187. Lilius HG, Valtonen EJ, Wikström J. Sexual problems in patients suffering from
multiple sklerosis. Scand SocMed. 1976;4:41-44.
188. Zorzon M, Zivadinov R, Monti Bragadin L, et al. Sexual dysfunction in multiple
sclerosis: a 2-year follow-up study. J Neurol Sci. 2001; 187(1-2): 1-5.
189. Hakim EA, Bakheit AM, Bryant TN, Roberts MW, et al. The social impact of
multiple sclerosis: a study of 305 patients and their relatives. Disabil
Rehabil.2000;22: 288-93.
190. Ford HL, Gerry E, Johnson MH, Tennant A. Health status and quality of life of
people with multiple sclerosis. Disabl Rehabil.2001;23:516-21.
191. Janssens AC, VanDoorn PA, DeBoer JB, Van DerMeche FG, et al. İmpact of
recently diagnosed multiple sclerosis on quality of life, anxiety, depression and
distress of patients and partners. Acta Neurol.2003;108:389-95.
192. Laumann EO, Paik A, Rosen RC: Sexual dysfunction in the United States:
Prevalence and predictors. JAMA. 281: 537-544, 1999.
193. Berman JR, Adhikari SP, Goldstein I: Anatomy and physiology of female .sexual
function and dysfunction: Classification, evaluation and treatment options. Eur
Urol. 2000;38: 20-29.
194. Erol B, Tefekli A, Ozbey I, et al: Sexual dysfunction in type 2 diabetic females: A
comparative study. J Sex Marital Ther. 2002;2 (1): 55-62.
195. Roose SP, Glassman AH, Seidman SN: Relationship between depression and
other medical illnesses. JAMA. 286: 1687-1690, 2001.
72
196. Hamilton M. Mood disorders: clinical festures. In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds.
Comprehensive textbook of psychiatry. 6th ed. Baltimore: Williams and
Wilkins.1986; 898-9.
197. Matthews B. Symptoms and signs of multiple sclerosis. In: A Compston ed.
McAlpine’s Multiple Sclerosis. 3rd ed. Churchill Livingtone. 1998;145-90.
198. Cummings JL, Trimble MR. Multipl Skleroz. In: Akdal G, Yener G, çev ed.
Nöropsikiyarti ve Davranış Nörolojisi. 2. baskı. Çizgi Tıp yayınevi. Ankara.
2003;205-10.
199. Mohr DC, Goodkin DE, Likosky W, et al. Treatment of depression improves
adherence to interferonbeta 1b therapy for multiple sclerosis. Rc Neurol.
1997;54:531-3.
200. Minden SL, Orav J, Reich P. Depression in multiple sclerosis. Gen Hosp
Psychiatry. 1987;9:426-34.
201. Siegert RJ, Abernethy DA. Depression in multiple sclerosis: A review. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2005;76(4):469-75.
202. Erol N,Kılıç C, Ulusoy M, ve ark.Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporu. T.C. Sağlık
Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ankara.
203. Turkoski BB, Lance BR & Bonfiglio MF. Drug information handbook for
practice nursing. Lexi- Comp, Hudson OH. 2003.
204. Thomas DR. Medications and sexual function. Clin Geriatr Med. 2003;19:553–
62.
205. Rao SM, Leo GJ, Ellington L, et al. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis.
II. İmpact on employment and social functioning. Neurology.1991;41:692-96.
73
EKLER
74