Kritik Hastaya yaklaşım - BAHAR PEDİATRİ GÜNLERİ
advertisement
KRĠTĠK HASTAYA YAKLAġIM Prof. Dr. Dinçer YıldızdaĢ Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı 1 Kritik hasta; yaşamsal bulguları, gerçek yada olası, bir tehdit altında olan ve genellikle bir veya daha fazla organ yetersizliği olan hastadır. Kritik hastaya yaklaşımın en önemli özelliği, zamana karşı yapılması ve önceliklerin belirlenmesidir. 2 Oksijen ve glukoz Yoksunluğu Yoksunluk ArtıĢı Cilt Soluk ve soğuk Alacalı görünüm Nabız zayıflığı Kapiller dolum süresinde uzama MSS İrritabilite Konfüzyon Sesli ve ağrılı uyarana yanıtsızlık Konvülziyon Koma Kardiyovasküler sistem Karın organları Taşikardi Dismotilite Sistematik damar direncinde artış İleus Böbrek İdrar atılımında azalma Oligüri Kalp yetersizliği Bradikardi Asistol 3. boşlukta sıvı birikim Anüri Barsak seslerinde yavaşlama 3 Yaşam desteği gerekebilecek hastalar 1-Solunum tipi ve sayısındaki (taşipne, bradipne ) yaşa uygun olmayan bulgular 2- Ani gelişen siyanozu, hipoksisi olan hastalar 3- Taşikardi, bradikardi ve/veya düzensiz ritmi olan hastalar 4- Nabızları zayıf olan, kutis marmoratusu olan ve/veya kapiller dolum süresi 3 saniyeden uzun olan hastalar 5- Ani bilinç değişikliği olan, konvülziyon geçiren hastalar 6- Ateş ile birlikte peteşileri olan hastalar 7- Bilinç değişikliği olan travma hastaları 4 Kritik hastanın temel özellikleri Olacakları önceden kestirmek mümkün değildir. Değerlendir Uygula Karar ver 5 Kritik hastanın temel özellikleri • Farmakolojik özellikleri farklılık gösterebilir . – Farmakokinetik olarak emilim, dağılım, metabolizma, atılımları değişmiştir. – Farmakodinamik olarak elektrolit, asit-baz ve hormonal değişiklikler • Hedef-konsantrasyon stretejisi (antikonvulzanlar), • Hedef-etki stretejisi (sedatifler, katekolaminler, antikoagülanlar, vazodialatatörler, oksijen, diüretikler vb) . 6 Kritik Hastaya yaklaşım • Zaman çok önemlidir. Sakin, hızlı ve sistemli yaklaşım gerekir. • Değerlendirme sistemlere göre değil, yukarıdan aşağı yapılır. • Tanıya yönelen bir sistemden çok, fizyolojik dengeler ve bozukluklar önem kazanır. • Tedavinin başlangıç noktası bozulmuş fizyolojinin düzeltilmesidir. Yoğun olarak destek tedavileri uygulanır. 7 DO2 = Arter Oksijen Miktarı Kalp Debisi DO2 = (1.34 Hgb SaO2 + 0.003 PaO2) KD Dokuya O2 sunumu Oksijen taĢıma kapasitsi Sat O2 Hb havayolu Kalp Debisi solunu m Atım hacmi KTA Fi O2 Önyük Ard yük Kasıla bilirlik 8 ÇOCUK DEĞERLENDĠRME ÜÇGENĠ 9 Birincil değerlendirme • A- Havayolu: Tıkanıklığın tanınması, giderilmesi Uygun pozisyon verilmesi Mide içeriğinin aspirasyonunun önlenmesi Yeterli gaz alıĢveriĢinin sağlanması Gerekiyorsa ileri havayolu yöntemleri • B- Solunum Hızı Hava giriĢi (göğüste yükselme, solunum sesleri, stridor, whezing) Solunum iĢi (çekilmeler, hırıltı) Renk • C- DolaĢım Periferik nabızlar Kalp hızı Kan basıncı Deri (kapiller doluĢ zamanı, sıcaklık, renk, beneklenme) Bilinç değiĢikliği, idrar miktarında azalma • D- Disability / Kısa nörolojik muayene Postürü Etrafa ilgisi Ağrıya yanıtı Kas tonusu Pupilla boyutları Fokal bulgu Fontanel • E- Exposure / Isı kontrolu ve baĢtan ayağa kadar muayene Pasif ısı kaybı Hipotermi-hipertermi Döküntüler, ekimoz ve travma izleri Ödem, ikter,kronik hastalık bulguları 10 Pediatrik kardiopulmoner arrestlerin % 80’inin nedeni ..........................’dir A) Dolaşım yetmezliği B) Ventriküler fibrilasyon C) Solunum yetmezliği Pediatrik kardiopulmoner arrestlerin % 80’inin nedeni ..........................’dir A) Dolaşım yetmezliği B) Ventriküler fibrilasyon C) Solunum yetmezliği Solunum sistemi ile ilgili sorunlar bebek ve çocuklarda yaygın olup hastanede ve hastane öncesinde meydana gelen kardiyo-pulmoner arrestin en önemli nedenidir Solunum problemlerinin erken tanısı ve etkili tedavisi ileri yaşam desteğinin temelini oluşturur Havayolu küçüktür Normal Havayolu Ödem 1 mm Ağlamak hava akımına direnci 32x kadar artırabilir • Atelektazi ve solunum yetmezliği daha hızlı gelişir – Hava yollarında kıkırdak doku daha az – Alveol sayısı az ve çapı erişkinin yarısı kadar – Kollateral ventilasyon tam gelişmemiştir – Alveola/kapiller membran diffüzyon kapasitesi erişkinin 1/3’ü – Metabolik hız çocuklarda daha yüksek • 3-4 ml/kg/dak & 7-8 ml/kg/dak oksijen tüketimi Hızlı Solunumun Değerlendirilmesi: Fizyolojik Durumun Tanımlanması Solunum sıkıntısı: Solunum işinin artması Solunum yetmezliği: Yetersiz oksijenizasyon veya ventilasyon 17 Solunum • Solunum çabası yeterli ise yüksek konsantrasyonlu oksijen verilmelidir. • Solunum çabası yetersiz ise manuel resusitatör (ambu) ile %100 oksijen verilmeli, nazo-orogastrik tüp konarak, entübasyon düşünülmelidir. 18 Yeniden solumalı O2 maskesi • 10 L/dk akımla % 50-60 O2 sağlar • Gelen oksijen rezervuarda birikir • Ekshale edilen hava kısmen rezervuara dönse de akım yüksek olduğu için CO2 birikmez. • Acil durumlarda kullanılması önerilen maske… Yeniden solumasız oksijen maskesi • 10-15 L/dk akımla güvenli bir şekilde % 95 O2 sağlar • İnspirasyonda oda havasının alınmasını engelleyen tek taraflı sübap sistemi • Ekshalasyonda havanın rezervuara girmesini engelleyen tek taraflı sübap sistemi • Acil durumlarda kullanılması önerilen maske… İzlem Pre-terminal belirtiler • Tükenme • Bradikardi • Sessiz akciğer • Belirgin apne Dikkat • Bilinç değişikliği • Ajitasyon • Oda havasında siyanoz 21 Erken Entübasyon ve Mekanik Ventilasyon – Oksijenizasyonu düzeltir – Hava yolunun açık kalması – Ventilasyonun kontrolü – Solunum işi azaltır – Sol ventrikül ardyükünü azaltır 22 Mekanik ventilasyon endikasyonları-1 Mutlak endikasyonlar Yetersiz alveoler ventilasyon Apne PaCO2’nin akut olarak 60mmHg’nin üzerine çıkması Hipoventilasyon geliĢmesi Vital kapasitenin < 15 ml/kg Ölü boĢluk/tidal hacim > 0.6 Mekanik ventilasyon endikasyonları-2 Mutlak endikasyonlar Arteryel oksijenizasyonun yetersizliği FiO2 > 0.6 iken siyanoz varlığı FiO2 > 0.6 iken PaO2 < 70 mmHg FiO2 = 1 iken AaDO2’nin > 300 mmHg PaO2/FiO2 < 200 Mekanik ventilasyon endikasyonları-3 Rölatif endikasyonlar • Solunum Ģekli ve fonksiyonunu güven altına almak Kafa içi basınç artıĢı DolaĢım yetersizliğinde • Solunum için harcanan enerjiden tasarruf etmek Kronik solunum yetersizliği DolaĢım yetersizliğinde DO2 = Arter Oksijen Miktarı Kalp Debisi DO2 = (1.34 Hgb SaO2 + 0.003 PaO2) KD Dokuya O2 sunumu Oksijen taĢıma kapasitsi Sat O2 Hb havayolu Kalp Debisi solunu m Atım hacmi KTA Fi O2 Önyük Ard yük Kasıla bilirlik 26 Şok: DO2 < VO2 Dolaşım sistemindeki yetersizlik nedeniyle hücrelerin gereksinimi olan oksijen ve besin maddelerinin karşılanamaması. • Erken tanı ve tedavi önemlidir. • Tanı klinik bulgularla konur. • Hipotansiyon geç bulgudur. Genel hipoksemi Hücre hasarı Ölüm 27 ŞOK’un sınıflaması – Hipovolemik (AGE, yanık, sepsis,travma, kanama ) – Distribütif (septik, nörojenik, anaflaktik vb) – Kardiyojenik (myokardit, KKH,sepsis, aritmiler) – Obstriktif (tamponad, pnomotoraks) – Dissosiatif (CO zehirlenmesi, methhemoglobinemi ) 28 Fizik Muayene: Dolaşım • Kardiyovasküler fonksiyon — Kalp hızı — Nabız, kapiller geri dolum zamanı — Kan basıncı • Organ Etkilenimi/Perfüzyon — Beyin — Deri — Böbrekler Nabız 30 Kapiller geri dolum zamanı 32 Şoka Hemodinamik Cevap Vasküler direnç Kontrolün yüzdesi 140 100 60 Kalp debisi 20 Kompanse şok Kan basıncı Dekompanse şok Kompanse ġok • • • • Taşikardi Soğuk deri veya sıcak deri Kapiller geri dolum zamanının uzaması Santral nabazanlarla karşilaştırıldığında zayıf periferal nabazanlar Şok = Hipotansiyon Dekompanse Şok • • • • • • Bilinç durumunda değişme: Huzursuzluk, konfüzyon, stupor, koma Taşipne Santral nabazanlarda zayıflama Metabolik asidoz Oligoüri Hipotansiyon Sepsis Enfeksiyon Ağır sepsis SIRS Travma Yanık Pankre atit Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) •Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36) •Taşikardi, bradikardi •Taşipne, solunum yetmezliği •Artmış veya azalmış lökosit sayısı (>%10 çomak) Sepsis SIRS + infeksiyon Ağır Sepsis Sepsis + kardiyovasküler disfonksiyon yada +ARDS yada +iki yada daha fazla organ disfonksiyonu KD , SDD KD , SDD Soğuk şok (% 60) Soğuk şok (% 20) Çocuklarda sık Myokard fonk. A) İnotrop Dobutamin, Adrenalin B) İnotrop + Vazodilatör KB: N 1. Adrenalin + nitroprusid 2. Milrinon/Amrinon En ağır prognoz İnotrop + Vazopresör Adrenalin KD , SDD Sıcak şok (% 20) Erişkinde sık Vazopresör 1. Norepinefrin 2. Vazopresin Ceneviva, Pediatrics 1998 38 American College of Critical Care Medicine, Crit Care Med 2002 Hangi durumlarda hasta entübe edilmelidir? • Havayolu tıkanıklığı varsa • MSS depresyonu, Havayolu koruyucu reflekslerinin kaybı varsa • Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa • Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa 39 Damar yolunu aç ve hacim genişletici ver • Miyokardiyal yetersizlik yoksa 20cc/kg hızla, • Miyokardiyal yetersizlik varsa 10-20 cc/kg 20 dakika içerisinde, • Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir, • Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir , • Mümkünse CVP takibi. 40 IO yol komplikasyonları • Genel komplikasyon oranı < % 1 – Tibial fraktür – Kompartman sendromu – İlaç ekstravazasyonu – Osteomiyelit – Klinik yağ embolisi hiç bildirilmemiştir Damar yolunu aç ve hacim genişletici ver • Miyokardiyal yetersizlik yoksa 20cc/kg hızla, • Miyokardiyal yetersizlik varsa 10-20 cc/kg 20 dakika içerisinde, • Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir, • Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir , • Mümkünse CVP takibi. 45 Pediatrik Septik Şok Mortalitesi 1963-2005 Crit Care Med 2006; 34(9 Suppl): S183-90 Sıvı tedavisi ile azalan mortalite Pediatrik septik şokta mortalite: ilk bir saatte verilen sıvı miktarıyla ilişkili Ġlk 1 saat: 11 ml/kg 32 ml/kg 69 ml/kg 100% 90% Mortalite 80% 70% 60% 58% 64% 50% 40% 30% Mortalite Mortalite 20% 12% Mortalite 10% 0% İlk 6 saat: < 20 ml/kg (11 ml/kg) 20-40 ml/kg (32 ml/kg) 71 ml Sıvı miktarı 108 ml > 40 ml/kg (69 ml/kg) 117 ml Carcillo JA, ve ark. JAMA 1991; 266:1242-5 Mortalite toplam değil, ilk bir saatte verilen sıvı miktarıyla iliĢkili Agresif Sıvı Resüsitasyonu Ġlk 1. saat verilen sıvı 6. saat itibariyle toplam sıvı Mortalite A 11 ml/kg 71 ml/kg % 58 B 32 ml/kg 108 ml/kg % 64 C 69 ml/kg 117 ml/kg % 12 ARDS ve pulmoner ödem insidansında sıvıya bağlı artış: yok Carcillo JA, et al. JAMA 1991; 266:1242-5 Hasta refere eden merkezlerin en sık hatası: yetersiz sıvı vermek! • Pediatrik Septik Şok: A.B.D.’de retrospektif transport kayıtları incelemesi: – Yeterli sıvı verilmesi ve şok tablosunun erken sona ermesi mortaliteyi azaltan en önemli faktörler – DolaĢım yetmezliği-Ģok tablosunda geçen her saat için mortalite olasılığı 2 kat artıyor – Neden: Şok tanınmıyor ve/veya yetersiz tedavi ediliyor (Genellikle 20 ml/kg sonrası duruluyor) Han YY, ve ark. Pediatrics 2003; 112:793-99 52 KIBAS Her bilinci kapalı hastada KIBAS’ı düşün. KİBAS şüphesi varsa, BT’ ye göndermeden hemen tedaviye başla 53 PATOFİZYOLOJİ • Beyin parankimi (%80) • Beyin omurilik sıvısı (%10) • Kan (%10) Monro-Kelly Doktrini • Kafa içi hacim görece sabittir • Sıvı ve katı elemanlarla doludur • Elemanlardan birinin hacim artışı diğerlerinin azalması ve KİBAS ile sonuçlanır PATOFİZYOLOJİ İntrakraniyal Basınç Artışı Beyin Kan Akımının Azalması Yaygın İskemi Beyin Ölümü KİBAS Nedenleri • Travmatik beyin hasarı (en sık neden!) KİBAS Nedenleri • Kafa içi yer kaplayan normal elemanların hacim artışı – Beyin: Beyin ödemi – BOS: Hidrosefali – Kan hacminde artış • Yer kaplayan lezyonlar – Tümör – Abse • İdiyopatik - Hematom - Kist – Benign intrakraniyal hipertansiyon “Beyin ödemi (BÖ)” • Sitotoksik BÖ – – – – travmatik beyin hasarı diffüz aksonal hasar hipoksik-iskemik hasar su entoksikasyonu Vazojenik BÖ – – – – tümör kanama; enfarkt abse MSS enfeksiyonu İnterstisyel BÖ – hidrosefali “Kafaiçi hipertansiyon (KİH) - klinik yakınmalar” – Baş ağrısı •Gece uykudan uyandırma •Öksürük, miksiyon ve defekasyonla şiddetlenme •Yineleyen ve lokalize •Sıklık ve şiddetinde giderek artma – – – – – – Bilinç değişikliği Kişilik değişikliği Kusma Büyüme bozuklukları Ense sertliği Fokal nörolojik defisit “KİH - klinik bulgular” - papilödem - retinal kanama - makrosefali, sütürlerde açılma, fontanel bombeliği - kraniyal sinir felçleri en sık 3. kraniyal sinir (anizokori) - bilinç değişikliği irritabilite koma - Cushing triadı (geç dönem bulgusu): - sistemik hipertansiyon + bradikardi + düzensiz solunum Glasgow koma skoru Eye opening Spontaneous 4 Response to verbal command 3 Response to pain 2 No eye opening 1 Best verbal response Oriented 5 Confused 4 Inappropriate words 3 Incomprehensible sounds 2 No verbal response 1 Best motor response Obeys commands 6 Localizing response to pain 5 Withdrawal response to pain 4 Flexion to pain 3 Extension to pain 2 No motor response 1 Pediatrik Glasgow Koma Skoru Eye opening Spontaneous 4 Response to verbal command 3 Response to pain 2 None 1 Best motor response Spontaneous (obeys verbal command) 6 Withdraws in response to touch (Localizes pain) 5 Withdraws in response to pain 4 Abnormal flexion in response to pain (Decorticate posture) 3 Abnormal extension in response to pain (Decerebrate posture) 2 None 1 Best verbal response Smiles, oriented to sound, follows objects, interacts (Coos, babbles) 5 Cries, irritable 4 Cries in response to pain 3 Moans in response to pain 2 None 1 Pediatric GCS Total 3 to 15 Papil Ödemi GKS ≤ 8 Serebral BT: Diffüz lezyon veya ödem İKB Monitorizasyonu yap BPB > 40-60 mmHg (yaşa uyumlu) İKB ↑ İKB ↑ ? Düşük veya Normal İKB İlk Basamağı Uygula 1. 2. 3. 4. 5. Düşük/N İKB Dikkatli olarak İKB tedavisini azalt Bir tedavi ile devam et BOS drenajı Sedasyon (± paralizi) Başı yükselt PaCO2 35-38 mmHg O2 sat. ≥ 92 İKB ↑ BBT tekrarla Düşük/N İKB İKB ↑ BBT tekrarla Düşük/N İKB İkincil tedaviye geç 1. Mannitol (0.25-1 g/kg/İV 4-6, osmolarite 320-325’e kadar ver 2. HS (6-10 cc/kg bolus veya 0.1-1.0 cc/kg infüzyon) osmolarite 360-365’e kadar 3. Hafif hiperventilasyon (32-35 mmHg) 4. Barbitürat koma Artmış İKB Üçüncül Tedavi 1. Dekompresif kraniyektomi veya temporal lobektomi 2. Hiperventilasyon PaCO2 < 30 mmHg (geçici kullan) BBT tekrarla Düşük/N İKB TEŞEKKÜRLER Bilinç değiĢikliğinin derecelendirilmesi • Oryantasyon bozukluğu (konfüzyon) • A: Alert: Uyanık • Letarji (=somnolans) • P: Pain : Ağrılı • Deliryum • U: Unresponsive: • Obduntasyon • V: Verbal: Sözlü Cevapsız • Stupor • Koma 68 Tepeden-tırnağa muayene • Başlangıçta değerlendirilemeyen bölgelerin ve ısının kontrolü için gereklidir. Baştan ayağa muayene için çocuk soyulmalıdır. Özellikle sırt ve ilk etapta göze çarpmayacak yerlere bakılmalıdır. • Foley sonda yerleştirilerek idrar çıkartma durumu değerlendirildiği gibi idrar örneği de alınabilir. • Hastalar muayene için soyulduklarında; vücut yüzeyi / ağırlık oranı büyük olduğundan hızla soğurlar. Özellikle hastalık durumlarında homeostatik mekanizmalar da bozulabildiğinden, ısı azalması daha belirgin olarak ortaya çıkabilir. 69 Tepeden-tırnağa muayene • Hastalar muayene için soyulduklarında; vücut yüzeyi / ağırlık oranı büyük olduğundan hızla soğurlar. Özellikle hastalık durumlarında homeostatik mekanizmalar da bozulabildiğinden, ısı azalması daha belirgin olarak ortaya çıkabilir. 70
