XVII) Diğer Hasta” konsültasyonları

XVII) Diğer Hasta” konsültasyonları
Editör: Prof. Dr. Merih KUTLU
1) Sağ subklaviyan arter proksimalinde kritik darlık ve anevrizma formasyonu
olan hastanın, ekstremitede semptomu olmayıp aspirin ve klopidogrel alerjisi
vardır. Hastada tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?
Soru : Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
Cevap: Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Üst ekstremitelerde aterosklerotik lezyonlar en çok subklaviyan ve brakiyosefalik arterlerin
gövdesine yerleşmektedir. Asemptomatik hastalarda bu tıkayıcı damar hastalığına
rastlanması sık görülen bir durumdur. Bununla beraber, ana subklaviyan veya brakiyosefalik
atardamar lezyonu semptom verdiğinde, klinik tablo farklı olabilir. Subklaviyen darlığın doğal
seyri hakkında az bilgi sahibi olunmasına karşın prognozun oldukça iyi olduğu
görünmektedir. Asemptomatik hastalarda medikal tedavide antiagregan, statin, tansiyon
kontrolü için ACE inhibitörleri yada ARB verilmelidir
Bizim hasta örneğinde asemptomatik kritik subklaviyan arter darlığı mevcut olduğundan
medikal tedavi verilip yakın izlem gereklidir. Ancak aspirin ve klopidogrele allerji olduğundan
aspirin veya klopidogrel desensitizasyonu uygulanabilir. Diğer bir seçenek ise antikoagülan
ajanlar olan varfarin ya da düşük molekül ağırlıklı heparinler olabilir. Kanıtları bulunmayan
prasugrel veya tikagrelor ise hala tartışma konusudur. Semptomatik hale gelirse kritik darlığa
yönelik PTCA ve stent işlemi veya cerrahi revaskülarizasyon yapılmalıdır (anevrizmatik
genişleme de eşlik ettiğinden cerrahi revaskülarizasyon ön planda).
B) Genel Öneriler;
Üst ekstremite arter darlığı olan hastaların tümüne asemptomatik hastalar da dahil olmak
üzere artan bir ölüm riski altında olduklarından ateroskleroza ilişkin risk faktörlerinin kontrolü
yapılmalıdır. Semptomatik hastalarda ise revaskülarizasyon gereklidir. Üst ekstremitelerin
aterosklerotik lezyonları olan hastalarda revaskülarizasyon gerekliyse ilk olarak bir
endovasküler strateji önerilir. Cerrahi riski düşük hastalarda endovasküler tedavi başarısız
olduğunda cerrahi düşünülmelidir. Asemptomatik hastalarda meme atardamarı ile koroner
baypas yapılmış veya yapılacak olması veya her iki üst ekstremite damarı tıkanmasında kan
basıncını izlemek için revaskülarizasyon düşünülmelidir.
Yardımcı Editör Notu:
Asemptomatik üst ekstremite darlığı bulunan hastalarda revaskülarizasyon endikasyonları;
KAH bulunan ve KABG kararı verilen hastalarda IMA kullanılacaksa veya iki taraflı üst
ekstremite darlığı nedeniyle kan basıncı ölçülemiyorsa girişim yapılmalıdır. Hastada
subklaviyen darlığına anevrizmatik genişleme de eşlik ettiğinden arterit ayırıcı tanıda akılda
bulundurulmalıdır.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
2) Bilinen kronik hastalığı olmayan 43 yaşında erkek has bir haftadır olan,
progresif olarak artan nefes darlığı yakınması nedeni ile acil servise
başvurmuştur. FM'de takipne, taşikardi, kalp hızı:110/dk, ta:135/80 mm hg idi.
Kan gazında hafif hipoksemi ve hipokapni saptandı. d dimer >10.000
saptanması üzerine yapılan BT angiografi tetkikinde sağ ve sol pulmoner arter
proksimalinde sağda total okluzyon solda totale yakın okluzyon oluşturan
dolma defekti saptandı. Hastaya yapılan TTE’de
sağ ventrikül dilate, ileri
derecede hipokinetik. sağ atriyum dilate. Orta triküspit yetersizliği olup
tahmini pulmoner basınç 100mm Hg saptandı. Hastada RA içinde İAS' ye
yapışık semimobil 30*15mm boyutunda İAS aracılığı ile LA ya uzanan ve LA
içinde 25*12mm boyutuna ulaşan kapak hareketleri ile hareket eden semimobil
kitle imajları saptandı. Bundan sonraki yaklaşımınız ne olur?
Soru: Dr.Metin Çoksevim
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler ;
Hastamız yüksek riskli masif pulmoner emboli hastası. Klinik bulgular, laboratuar ve
görüntüleme tetkikleri sonucunda her iki pulmoner yatağı tıkayıcı, sağ atriyuma ve İAS
yoluyla sol atriyuma uzanan kitle mevcut. Şok veya hipotansiyon bulgusu olmamakla birlikte
sağ ventrikül yetersizliği olması hızla reperfüzyon tedavisini gerektirmektetir. Hasta
trombolitik tedavinin kontrendikasyonları yönünden dikkatlice sorgulanmalı ve hastadan
aydınlatılmış onam alınmalıdır. Sol atriyumda da trombüs olduğu için kalp damar cerrahisi ile
hasta konsulte edilmelidir. Cerrahi düşünülmezse ve trombolitik kontrendikasyonu olmayan
vakalarda alteplaz 100 mg/2saat dozda verilmeli, hastaya i.v UFH başlanmalı ve aPTT’ ye
göre doz ayarı yapılmalıdır. Trombolitik tedavi sırasında hastada nörolojik defisit gelişirse
trombolitik ve UFH acilen durdurulmalı ve kontrastsız BT ile kanama dışlanmalıdır. Eğer
nörolojik defisit kanamaya bağlı değil sol atriyal trombüse bağlı gelişmişse trombolitik ve UFH
tedavisine devam edilmesi önerilir. Bu durumda başka bir seçenek kateter yardımıyla
serebral arterde trombüs aspirasyonu yapılmasıdır.
Hasta DVT yönünden USG yapılmalı DVT mevcutsa damar cerrahisine konsulte edilmeli ve
bu yönden gerekli öneriler alınmalıdır (bacak elevasyonu, antibiyotik ve nonsteroid
antiinflamatuvar ilaç).
B) Genel öneriler;
Yüksek riskli PE vakalarında düşük kardiyak debi en önemli ölüm nedenidir. Bu nedenle PE
+ sağ ventrikül yetersizliği olan hastalarda destek tedavisi esastır. Deneysel çalışmalar
agresif sıvı tedavisinin faydalı olmadığı tersine sağ ventrikül fonksiyonlarını bozduğunu
göstermekte. Bu nedenle ılımlı bir sıvı desteği (500 ml) yapılmalıdır. Hipotansiyon ve şok
eşlik eden hastalarda vazopressör ajanlarla destek tedavisi gereklidir. Normal kan basıncı,
düşük kardiyak debisi olan PE hastalarında dopamin/dobutaminle inotropik destek verilebilir.
Hipoksinin ve solunum yetersiziliğinin derecesine göre oksijen desteğinden mekanik
ventilasyona kadar değişen yelpazede destek tedavisi uygulanır. Primer reperfüzyon kararı
verilen hastalarda aPTT ye göre doz ayarı yapılacak şekilde UFH başlanmalıdır. Cerrahi
embolektomi yüksek riskli PE hastalarında, trombolitik tedavinin başarısız olduğu veya
kontrendike olduğu orta-yüksek olasılıklı PE vakalarında endikedir. Cerrahi embolektomi
ayrıca PFO yoluyla sağ atriyumdan sol atriyuma uzanan trombüs varlığında da
endikedir.
Yardımcı Editör Notu:
Aşikar yatkınlaştırıcı risk faktörü bulunmayan pulmoner tromboemboli vakalarında hasta PTE
yönünden tedavisiyle birlikte hiperkoagübilite yönünden de araştırılmalıdır. Detaylı anamnez
bazen ailede erken yaşta miyokart öyküsü, SVH, DVT gibi tromboze bağlı patolojileri ortaya
çıkarabilir. Homosistein, Faktör V Leiden mutasyonu, Protein C ve S direnci, antitrombin
eksikliği, protrombin gen mutasyonu yönünden tetkik edilmelidir. Çekilen kontrastsız
torakoabdominal BT tanı almamış kitleyi ortaya koyabilir. Sol kalp boşluklarında trombüs
olduğunda kraniyel BT ile beyine emboli atıp atmaması değerlendirilmelidir.
Diğer bir önemli nokta bu hastada ileriki dönemde paradoksik tromboembolizmin karşısını
almak için PFO nun cihazla kapatılmasıdır.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok