PowerPoint Presentation - 26.Ulusal Patoloji Kongresi

Servikal Sitolojide Püf Noktaları
Bethesda 2014 ve Yeterlilik
Prof. Dr. Banu Bilezikçi
Ankara Güven Hastanesi
26. Ulusal Patoloji ve 7. Ulusal Sitopatoloji Kongresi
2-6 Kasım 2016, Antalya
Raporu kimler için yazıyoruz?








Hastayı takip eden doktor
Açık arayan
hekim kardeş
Biyopsi yapan doktor
Tıbbi onkolog, radyasyon onkoloğu
Çok okuyan hasta
yakını
Hasta ve yakınları
Komşu
patolog
Sigorta şirketleri
Çok hesaplı
onkolog
Diğer patologlar
sigorta şirketi
Kendimiz
Endokrin cerrah
En güzel raporunu
beğenen ben
…….
Meme cerrahı
Endokrinolog
Bethesda Sistemi neden önemli?
1988-2001-2014
Terminolojide standardizasyon
İkili raporlama sisteminin başlangıcı (LSIL/HSIL)
Yeterliliğin tanımlanması ve önemi
Servikal karsinogenezin anlaşılması
(HPV enfeksiyonu/gerçek prekanseröz lezyon)
 2012’de alt anogenital skuamöz lezyonlara adaptasyon
 Diğer organlar için prototip (tiroid, pankreas, idrar)
 HPV ilişkili anogenital lezyonların (kostefektif) yönetimi
(sitolojik takip, kolposkopi, HPV testi)




Neden 2014?
 Servikal kanser tarama, önleme ve takip
programlarında değişiklik
 Sıvı bazlı preparatların, HPV testlerinin, koruyucu
HPV aşısının kullanımının artması
 Servikal histopatolojik terminolojinin değişmesi, 2014
Bethesda 2014’de neler değişti?
 Benign görünümlü endometriyal hücreler 45 yaş ve üstü
rapor edilmeli
 Hastanın menstruel öyküsü, diğer hastalıkları (kby,
immünsüpresse…) ve endometriyal karsinom riski dikkate
alınmalı
Öneri Bethesda 2014
45 yaş ve üzeri kadınlarda endometriyal hücreler, benign
endometriyum, hormonal değişiklik ve daha az sıklıkla
endometriyal ve uterin anormallik ile birlikte olabilir.
Postmenopozal kadınlarda
endometriyal inceleme yapılmalıdır
ASCCP ile uyumlu
Bethesda 2014’de neler değişti?
 LSIL ancak HSIL’ı düşündüren özellikler
 LSIL/HSIL arası bulgular
28 y kadın, konvansiyonel, takipte HSIL/CIN2
Bethesda 2014’de neler değişti?
 Bethesda 2001 sonrasında ara morfolojik patern için
LSIL-H önerildi
 Ancak tekrarlanabilirlik az, aşırı kullanım, klinikte ve
hasta yönetiminde karışıklık
 Bethesda 2014’de önerilmiyor
 Yorum/LSIL+ASC-H kullanılabilir
 Takipler çok farklı
 Ara kategoriler bir bölümün vakalarının küçük bir
kısmını oluşturmalı
Bethesda 2014’de neler değişti?
Az sayıda ancak tanısal HSIL, zeminde baskın LSIL
Tanı: HSIL
Bethesda 2014’de neler değişti?
Yeterlilik-1
 Yeterliliğin değerlendirilmesi, Bethesda sisteminin en
önemli kalite değerlendirme komponentidir
 Konvansiyonel preparatlarda kişisel deneyim ve
referans resimler ile
 Sıvı bazlı preparatlar için daha objektif kriter
gerekliliği doğmuştur
 Herhangi bir atipi var ise hücreselliğe bakmaksızın
yeterli
 Ancak daha yüksek bir anormallik/malignite olabilir
 ASC-US’da olduğu gibi
 ‘Yeterli ancak sınırlı’ tercih edilmiyor
Yeterlilik-2
 Skuamöz hücre anormalliği için hücre az
*45 yaş ve üstü endometriyal hücre,
*glandüler hc anormalliği,
*enfeksiyon ajanı… bilgisi verilebilir
 Herhangi bir yaşta benign endometriyal hücre görülmesi
bir spesmeni yeterli kılmaz
Yeterlilik-3
Neler ile ilişkili?
 Örnekleme yöntemi
 Preparasyon tekniği
 Yorumlama
 Hasta populasyonu
geri bildirim
Yeterlilik-4
Yetersiz spesmende HPV testi
 Yanlış negatiflik olabilir
 hrHPV pozitif ise ve yüksek riskli hasta ise
prekanseröz lezyon riski yüksek
Yeterlilik-5
 Endoservikal hücre/transformasyon zon komponenti
yeterlilik kriteri değil
 Raporda belirtiyoruz
 Tek hücre veya grup halinde en az 10 iyi korunmuş
endoservikal veya metaplastik skuamöz hücre
 Örneğin alınma tekniği ile ilgili geri bildirim
Yeterlilik-6
 Konvansiyonel 8.000-12.000
 Sıvı bazlı 5.000 (5.000-20.000)
 Özel durumlarda (RT, KT, histerektomi,
trakelektomi sonrası) 2.000
RT, ThinPrep
RT, SurePath
Histerektomi,
ThinPrep
Konvansiyonel x4
75 hücre, tüm alanlar
aynı ise yetersiz
150 hücre, tüm alanlar
aynı ise yetersiz
Konvansiyonel x4
500 hücre
en az 16 alan
1000 hücre
en az 8 alan
1400 hücre
en az 6 alan
Bethesda protokolüne göre hücre sayımı
 Uzun aks boyunca en az 10 alan, x40
 Hiposellüler alan var ise dahil
 SurePath’de çap küçük, hücre yoğunluğu daha fazla
 b, Siebers’in ThinPrep için sayım protokolü
 Sıvı bazlı preparatlarda en az 5000 hücreye
ulaşabilmek için bir alanda sayılması gereken hücre
sayısı
 Kullandığınız prep çapı (SurePath 13 mm
ThinPrep 20 mm) ve mikroskobunuzun okülerinin
FN (20/22) ile ilgili
Gerekli hücre=5000/(prep area/field area)
Field area= (field number/objective)²x π
3.8 hücre=5000 hücre, x40 ThinPrep
9.0 hücre=5000 hücre, x40 SurePath
10 hücre=13000 hücre, x40 ThinPrep
http://www.microscopyu.com/articles/formulas/formulasfieldofview.html
Yetersiz
Sıvı bazlı preparat
Endoservikal hücreler (10x ThinPrep)
Her alanda 8’den az hücre içeriyor
(40x SurePath)
Yeterli
Sıvı bazlı preparat
Her alanda yaklaşık 11 hücre (40x SurePath)
Her alanda yaklaşık 11 hücre (10x ThinPrep)
Yetersiz sıvı bazlı preparat tekrar edilmeli mi?




Preparasyon ile ilgili teknik problem
ThinPrep için dilue glasiyal asetik asit
HPV testini etkileyebilir
Her bir preparat ayrı değerlendirilmelidir
ThinPrep, yetersiz
Engelleyici (obscuring) faktörler
Dikkat!
 Skuamöz hücrelerin %75’den fazlası
yüksek dereceli bir
değerlendirilemiyorsa yetersiz
lezyonu,
 Preparatın değil hücrelerin %75’i
maligniteyi
 Nükleusun korunması önemli
atlıyor olabiliriz
 Kısmi sitoliz ve sitoplazma kaybı değil
Yoğun inflamasyon, KP
Havada kuruma, KP
Lubrikan, ThinPrep
Örnekleme yöntemi, preparasyon tekniği, hasta
populasyonu ve mikroskopik yorum yeterliliği
etkiliyor
Bir örneğe vereceğimiz dikkat ve emek hem
yeterliliği, hem de kanser taramasında
başarıyı arttıracaktır